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LE POINT SUR LES INTERACTIONS
ENTREINFECTION VIH PALUDISME
Olivier Bouchaud (Marie Gousseff)
CHU Avicenne, Bobigny et IMEA
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Les différentes interactions
Impact du VIH sur le paludisme Impact du paludisme sur le VIH Impact VIH et paludisme sur la grossesse Impact pharmacologique des
antipaludiques et anti-rétroviraux • Efficacité croisée• Interactions pharmacocinétiques
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Epidémiologie
Prévalence : 40 millions• PVD : 95%
Incidence : 4,3 millions/an
Mortalité : 3 millions • Afrique sub-Sahara : 60%• Enfants <15 ans : 380 000
(UNAIDS 2006)
Incidence : 350-500 millions/an
• Afrique sub-saharienne : 90%
Mortalité : 1 à 2,5 millions/an • Afrique sub-Sahara : 80% • Enfants <5ans : 75%
(WORLD MALARIA REPORT 2005)
VIH/SIDA PALUDISME
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paludisme
Réponse immunitaire complexe humorale et cellulaire (Ly T4)
2 faciès de transmission• Stable endémique
Prémunition – Fragile et difficile à acquérir– Portage asymptomatique – Clairance parasitaire
• Instable épidémiquePas de prémunition Morbi-mortalité
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1. Impact du VIH sur le paludisme
Premières études : avant 2000
• La plupart : absence de lien significatif, discordances
• Nombreux biais
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études avant 2000
Référence
Période
d'étude
Lieu
Type
Population
Taille de
l'échantillon
Prévalence
parasitémie
VIH + VIH - VIH + VIH -
Nguyen-Dinh 87
1986
Zaïre/RDC
(urbain)
Transversale
< 13 ans
consultants à l'hôpital
40
1006
37.5%
52.2%
Simooya 88
1987
Zambie
(urbain)
Transversale
>11 ans
sympt. évocateurs paludisme
28
142
29%
42%
Muller 90
87-89
Ouganda
(urbain)
Revue de cas
< 8ans
testés pour le VIH
202
216
17.3%
18.5%
Muller 90
87-89
Ouganda
(urbain)
Revue de cas
13ans
testés pour le VH
737
372
19.3%
15.6%
Colebunders 90
86-87
Zaïre/RDC
(urbain)
Cohortes
Transfusés de tout âge
438
702
14.8%
10.5%
Allen 91
86-87
Rwanda
(urbain)
Transversale
Femmes 18-35 ans,
cs prénatale ou pédiatrique
955
2371
9.1%
9.3%
Greenberg 91
87-88
Zaïre/RDC
(urbain)
Cohortes
Enfants 5-21 mois
838
4134
4.7%
3.3%
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Impact du VIH sur le paludisme
Etudes après 2000
• Moins de biais ?? mais persistance du problème de la définition de « cas »
(surclassification en palu des fièvres dont l’incidence liée à l’ID)
• Tendance à un lien significatif• Etudes pivots :
zone endémique (faciès stable Ouganda)– Whitworth, Lancet 2000
– French, AIDS 2001
zone épidémique (faciès instable Afrique du Sud )– Grimwade Ped Infect Dis J 2003, Grimwade AIDS 2004, Cohen
CID 2005,
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études pivots (?)
Référence WHITWORTH FRENCH Période 1990-1998 oct 95-juin 98 Lieu Ouganda (rural, endémique) Ouganda (rural +urb, hyper endémique) Type Prospectif (VIH+ vs VIH-) Prospectif (selon taux de CD4) Population 15-81 ans; 250h/234f; 25 séroconv 19-67 ans; 70%f; 835 VIH1 suivis
VIH- VIH+ CD4 (VIH+) VIH- CD4 (VIH+) 237 pat. 247 pat. >500 200-500 <200 n = ? >500 200-500 <200
Visites routines (asymptomatique) Nb total visites
4097
3123 (-30%)
1134
680
288
368
477
557
568
Parasitémie + (%) 6,3 11,8 10,8 13,4 13,5 9,5 10,5 10,4 8,8 OR 1 1.81 1 1.37 1.48
p <0.0001 0.089 ns ns ns ns Accès Clin. (%) 0,7 2 0,08 2,4 4,2
OR 1 2.56 1 3.23 6.12 p 0.0003 0.0002
Cut off parasit. 1,25 plasm X10.9L Tous frottis + Visites intermédiaires (évènement fébrile) Nb visites (%PY) 155 235 203 281 525 n/a 76 215 465 Nb visites RR 1 1.54 1 1,44 2,63
p <0.001 <0.001 Accès Clin. (%PY) 2,8 8,6 5,8 9,5 20,6 2,24 5,33 8,97
OR 1 3,11 1 1,96 3,86 p <0.001 <0.001 <0,001
Cut off parasit. 50 plasm /200GB (2plasmX10.9L) 2,8 X 10.9/L (75ème percent. des sains)
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WHITWORTH 2000 : Ouganda VIH+ vs VIH-
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FRENCH 2001 : Ouganda (endémique), cohorte VIH+
Patients asymptomatiques
Patients symptomatiques
Densité parasitaire en fonction des CD4 et des manifestations palustres
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Grimwade 2004 : Afrique du Sud (épidémique),
VIH+ vs VIH-
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Impact du VIH sur le paludisme :
effet sur la réponse au traitement Efficacité des traitements antipaludiques
• Diminuée femmes enceintes VIH + vs VIH- (prévention)
Parise ME, Am J Trop Med Hyg 1998 SP (Kenya, VIH+ < 200 T4 vs VIH-) Shah JID 2006 mortalité plus élevée (< 5ans VIH + vs -, palu grave, Ouganda)
Malamba Malar J 2007
• Non influencée
efficacité et clairance (Malawi, SP) Laufer AJTMH 2007
voire meilleure (CQ+SP) Byakika Afr Health Sci 2007
• Réinfections plus fréquentes après TTT efficace Malamba Malar J 2007 (enfants <5 ans, palu graves) ; Kamya JID 2006
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Impact du VIH sur le paludisme :
effet sur la réponse au traitement
Résistance• Moins bonnes réponses en faciès stable sur souches
de Pf résistantes (?)Hewitt AIDS 2006, Shah
JID 2006
• Impact de la surconsommation en antipaludiques chez VIH+ (plus d ’épisodes fébriles) ??
• Impact du CMX sur la résistance au Fansidar® ??
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Impact du VIH sur le paludisme :
effet des TTT VIH sur le paludisme
CMX quotidien fréquence des épisodes fébriles (Ouganda)
Mermin Lancet 2006
• réduction de l’incidence du palu de 97% (+ bed-nets) (Enfants, Ouganda) Kamya AIDS 2007
HAART fréquence des accès palustres
Mermin Lancet 2006
• Impact négatif des IP ?? récepteurs CD36 (impliqués dans l’immunité antipalustre) par
diminution de la clairance des GR infectés Nathoo Lancet 2003
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Impact du VIH sur le paludisme
synthèse Une des premières causes de morbi-mortalité du
sujet VIH : TB, infections bactériennes, paludisme Seyler, Antivir Ther 2003; Holmes, CID 2003
Parasitémie Plus fréquente faciès instable/ épidémique
Plus élevée faciès stable/ endémique
Inversement corrélée au taux de CD4
Accès cliniques Plus sévères faciès instable/
épidémique
jeunes enfants et adultes
Plus fréquents faciès stable/ endémique
Réponse au traitement ??
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2. Impact du paludisme sur le VIH
Pourquoi se poser la question ?
• Charge virale : augmentée en cas d'IO (HSV, TB…) Goletti, J Immunol 1996
• Paludisme : stimule l'inflammation (Th1, TNFα) et la réplication virale dépend des cytokines inflammatoires
• Pronostic du VIH/SIDA : dépend de la charge virale
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Impact du paludisme sur le VIH :a. effet sur la charge virale
Etudes in vitro : culture cellulaire VIH-1 stimulée par Antigène de
P. falciparum
Élévation de la charge virale
Médiation TNF α +++, +/- IL 6
Xiao, J Infect Dis 1998
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Impact du paludisme sur le VIH : a. effet sur la charge virale
Etudes cliniques : charge virale augmentée
jusqu'à 7 fois de façon stable mais transitoire réversible sous antipaludique en lien avec les taux de TNFα, IL6
• Mais impact clinique et sur la transmission inconnu
Hoffman, AIDS 1999; Freitag, J Infect Dis 2001; Kublin, Lancet 2005
![Page 19: LE POINT SUR LES INTERACTIONS ENTRE INFECTION VIH PALUDISME Olivier Bouchaud (Marie Gousseff) CHU Avicenne, Bobigny et IMEA](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022051819/551d9d8c497959293b8c0e0f/html5/thumbnails/19.jpg)
HOFFMAN 1999 : Malawi (endémique)
Patients avec paludisme vs donneurs de sang (aparasitémique)
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Impact du paludisme sur le VIH :
b. effet sur le diagnostic du VIH
Risque de faux positifs des sérologies VIH
Watt CID 2000
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3. impact VIHpaludisme surla grossesse
Chez la mère• Parasitémie
Plus fréquente Plus élevée : sang / placenta / cordon
Bloland, AIDS 1995; Steketee, AJTMH 1996; Verhoeff TMIH 1999
• Manifestations cliniques du paludisme Moins de formes asymptomatiques Plus de formes sévères
Van Eijk, AIDS 2003
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impact VIHpaludisme surla grossesse
Chez la mère• Le risque de paludisme n'est plus dégressif avec la
parité si co-infection VIH
Van Eijk, Am J Trop Med Hyg 2001; Ladner, Am J Trop Med Hyg 2002
• Le traitement présomptif intermittent moins efficace?
nombre de prises ? : 3 voire mensuelle ?
Gill, JID 2007 ; Hamer, JID 2007
quelle molécule ? : fansidar, méfloquine, dérivés artémisinine?Verhoeff, Trop Med Int Health 1999
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impact VIHpaludisme surla grossesse
Chez la mère anémie gravidique
Van Eijk, Am J Trop Med Hyg 2001
• Charge virale : dans le sang jusqu'à 7 mois en post-partum sur placenta (liée à la parasitémie
placentaire)
Kapiga, J Acquir Immune Defic Syndr 2002; Mwapasa, AIDS 2004
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impact VIHpaludisme surla grossesse
Chez l'enfant• RCIU• Petits poids de naissance, prématurités• Mortalité post néonatale
Bloland, AIDS 1995; Ayisi AIDS 2003; ter Kuile, AJTMH 2004
transmission verticale du VIH : données discordantes Parasitémie faible activation immunitaire protecteur ?Parasitémie élevée altération barrière HP délétère ?
Ayisi, Emerg Infect Dis 2004 ; Meshnick JID 2006
risque transmission VIH transfusionnel c/° l’enfant Greenberg, JAMA 1988
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Efficacité croisée antipaludiquesantirétroviraux
• Effet antirétroviral des antipaludiques (chloroquine…)Sperber, Clin Ther 1997; Boelaert J Clin Virol 2001; Savarino, AIDS 2001
• Effet antipaludique des antirétroviraux antiprotéases
– saquinavir et lopinavir boostés
» inhibition de croissance parasitaire (55 et 70%*)Parikh AAC 2005; Andrews AAC 2006 (modèle murin);Redmond AIDS 2007*
– Synergie ritonavir et saquinavir avec CQ et MQ
Skinner-Adams AAC 2007
Implications cliniques ??
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conclusion Impact réciproque…bien long à démontrer
• en faciès instable surtout ?• population à risque surtout ?
enfants, grossesse, non immuns, CD4 <200/mm3
• manifestations parasitémie & manifestations cliniques inversement corrélées aux
CD4 charge virale VIH en cas d'accès palustre Influence délétère sur la grossesse :
mère / fœtus / nouveau-né Impact sur la transmission ???
8500 VIH et 980 000 palu en plussur une population de 200 000 h en 25 ans (modélisation, Kenya)
Abu Raddad LJ Science 2006
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Conclusion (2)
« …malaria infection and disease are less strongly associated with HIV-related immuno-suppression than are others OIs »
Laufer JID 2006 ; Karp CID 2007
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Bibliographie : 3 revues récentes
Slutsker L, Marston BJ. HIV and malaria : interactions and implications. Curr Opin Infect Dis 2007;20:3-10
Laufer MK, Plowe CV. The interaction between HIV and Malaria in Africa.Curr Infect Dis Rep 2007;9:47-54
Karp CL, Auwaerter PG. Coinfection with HIV and Tropical Infectious Diseases. I. Protozoal Pathogens. Clin Infect Dis 2007;45:1208-13
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