LE CAS DE LA PETITE MARGAUX
Néonatologie, le 12.04.07
Margaux est née le 16.01.07Transfert d’Epernay à J0 pour hypotonie globale et mvse adaptation néonataleATCD :
- Mère née le 08.12.79 - G1P1, Gpe A+ - Asthme, aide-soignante - Père: jumeau homozygote,
ouvrier viticole, souffle mitral
Grossesse: - Suivi obstétrical sur Epernay - Terme le 25.01.07 - Sérologies: Toxo +, Rub +, HBV-, HIV -, HCV-, SYPH
- - ECBV négatif, RAI négative - ATCD: métrorragie 1er trim, glycosuries - - HT21: 1/1166
Accouchement Epernay le 16.01.07 - Césarienne programmée pour siège et bassin
étroit à 39SA - LA clair - Sous Rachianesthésie, extraction longue et difficile - Vomissement maternel pendant l’extraction
Etat à la naissance: - Terme: 39 SA - Apgar: 3.8.8 - PN: 2825g T: 50cm PC: 34.5cm - Extraction difficile - Ventilation par la SF, somnolence - Mis sous 3l/min O2
- Dextro: 0.41 g/L resucrée avec
des dextro restant bas - Semble algique au niv occipitale
dc mise sous Efferalgan - Reste somnolente, pas de cri
mais eupnéique - Pas de succion-déglutition - Transfert URIP
A l’URIP
Examen identiqueAlim: Régime enrichi n°1 pompe 1h/3Qq bradycardies et désaturations.Normalisation des dextros (limite inférieure)
HYPOTHESES - SFA +++ - IMF - Métabolique - Neurogéniques - Anomalies chromosomiques
Bilan Biologique: - Gpe A + coombs - - Periph stériles, HC stérile, CRP - - GDS N - Iono N, Bili N, ASAT 2N (hémolyse),
ALAT N - Calcémie N - Ac lactique 2.1 mmol/l N - Ammoniémie: 33 µmol/l N - CAA et CAO en cours
ETF: normaleEEGa: pas de décrochage, modulation positiveEEG: lent, discontinu, sans crise2e EEG : idemRx Crâne NEchocardiographie N
Conclusion: somnolence et hypotonie sur SFA modérée
EN NEONATOLOGIE
- Reste hypotonique et difficultés alimentaires
- RGO: Primperan et Gumilk- Echo de hanches: laxité et
instabilité hanche droite et hanche gauche luxable mais réductible
- Avis ortho: coussin d’abduction et suivi
EN NEONATOLOGIE
Echo vésicorénale normale1ère CAO: Hyperlactacidurie et Augmentation des ac Dicarboxyliques2è CAO: Hyperlactacidurie, discussion cycle oxydo-redoxCAA: normaleAc pyruvique et lactique sériques Nx
RESULTATS
Caryotype: 46 XX
FISH: délétion interstitielle du chrms 15 en position q11-q13 (locus du gène SNRPN)
CONCLUSION
SYNDROME DE PRADER-WILLI
En y regardant de plus près…
Argument en faveur: - Hypotonie néonatale +++ - Hypoplasie des grandes lèvres - Dysmorphie faciale - Troubles alimentaires
En y regardant de plus près…
Arguments en défaveur: - Augm des ac. dicarboxyliques - Hyperlactacidurie
Qu’est ce que le SPW ?
Décrit en 1956 par les Dr Prader, Willi et LabhartMie génétique rare svt accidentelleCas familiaux raresAnomalie du chromosome 15Affection très hétérogène
Qu’est ce que le SPW ?
Définition: - Dysfonctionnement hypothalamo-
hypophysaire - Associé à une hypotonie majeure en période
néonatale et les 2 premières années de vie - Puis se complique avec l’âge de troubles
alimentaires (hyperphagie et risque d’obésité morbide), du comportement, de l’apprentissage et parfois de troubles psychiatriques
Qu’est ce que le SPW ?
Epidémiologie: - Une des causes les plus
fréquentes d’obésité génétique - Incidence: 1/25000
CLINIQUEPériode néonatale:
- Hypotonie (axiale) sévère justifiant svt une hospit prolongée en néonat
- Tbles de la succion-déglutition - Difficulté de prise pondérale - Dysmorphie faciale discret mais
constant - Extrémités petites
CLINIQUEDans la petite enfance:
- Amélioration partielle de l’hypotonie mais qui persistera toute la vie
- Retard à la marche (moyenne 24 mois)
- Dysarthrie - Difficultés masticatoires - Faiblesses des muscles respiratoires:
infections respi récidivantes
CLINIQUEA partir de 2 ans:
- Constitution d’une obésité +++ (hyperphagie et baisses des dépenses énergétique de base)
Défaut de régulation de la satiété (non connu) - Retard statural par déficit en GH (50-100%) - Puberté incomplète par hypogonadisme partiel: * micropénis et cryptorchidie * développement mammaire et menstruation
retardés et irréguliers
CLINIQUE
Sur le plan neurodéveloppementale:
- Retard mental rarement majeur, très variable
- Difficulté d’apprentissage, tble oral
CLINIQUE
Sur le plan psychocomportemental: - névroses et psychoses rare chez
l’enfant - Evocateur: crise brutale de colère
incontrôlable, lors de frustration mineures, parfois violence physique, comportement obsessionnel, répétitions verbales, tendance dépressive
CLINIQUE
Complications liées à l’hypotonie: - Fatigabilité à l ’effort - Maladresse - Trouble de l’élocution - Orthopédiques: LCH, scoliose - Ophtalmo: strabisme, myopie,
astigmatie, hypermétropie
CLINIQUEAutres complications:
- Dermato: prurit (6 ans) asso baisse de sensibilité à la douleur
- Dysrégulation thermique - Neuro: épisodes convulsifs - Tble du sommeil, endormissement
diurne - SAOS même sans obésité - Dentaire: carie, ano émail (salive
épaisse)
CLINIQUE
Autres complications: - Digestives: fragilité intestinale,
difficultés de vomissement (tonus vagal déficient)
- Hémato: fragilité vasculaire et hématomes
MORBIMORTALITEConditionné par l’obésité:
- Diabète - Complications cardiorespiratoires - Lymphoedème et troubles
trophiques - Ménopause précoce et csq* A noter: de très rares cas de
grossesses ont été rapportés
ETIOPATHOGENIE
Etiologie génétique suspectée dès 1956 mais démontrée qu’en 1985Délétion de petite taille du chromosome 15 d’origine paternelle dans la région 15q11-q13
ETIOPATHOGENIETrois mécanismes:
- Délétions interstitielles (70%), plus rarement translocation déséquilibré (5%) svt de novo
- Disomie uniparentale maternelle (25%)
- Microdélétion indétectable (1-2%): mutation d’empreinte
ETIOPATHOGENIE
Anomalies accidentelles et sporadiquesPas de risque de récurrence lors prochaines grossessesSauf mutation empreinte et translocation transmise par le pèreCas familiaux rares
ETIOPATHOGENIEGènes impliqués dans le SPW = 2Mb soit 50% de la région 15q11-q133 sites de cassures: BP1, BP2 et BP3Pls gènes: SNRPN, Necdin, Magel 2, snoARNHétérogénéité phénotypique: délétions plus typiques que les disomies
PHYSIOPATHOLOGIE
Lien avec un dérèglement de la fonction hypothalamiqueMais pas d’ano majeurs sur l’imagerie sauf lègère hypotrophie antéhypophysaire (IRM)Pas de déficit ni de résistance à la leptineHyperghrelinémie produite par l’estomac et qui stimule l’appétit (inverse pour l’obésité commune)Lien ghreline et GH, sommeil, mémoire…
DIAGNOSTICLes critères de diagnostic du syndrome de Prader-Willi présentés ci-dessous sont inspirés de Holm et al. (Pediatrics 91, 398, 1993)
Critères majeurs (valeur : 1 point chacun)
1. Hypotonie centrale entraînant une difficulté à téter, s'améliorant progressivement avec l'âge.
2. Chez le NRS, difficulté à s'alimenter, recours au gavage, mvse prise de pds
3. Prise de pds excessive entre 1 et 6 ans +/- obésité centrale
DIAGNOSTICCritères majeurs (suite):
4. Visage caractéristique ; dolichocéphalie chez le NRS, visage ou diamètre bifrontal étroits, yeux en amande ; la bouche paraît petite, lèvre sup mince, les commissures tombantes. (mini 3 nécessaires).
5. Hypogonadisme, corresp à l'une des caract. selon l'âge :
• Hypoplasie génitale (hypoplasie scrotale, cryptorchidie, pénis et/ou testicules de petite taille, absence ou hypoplasie sévère des petites lèvres et/ou du clitoris)
• Maturation gonadale tardive ou incomplète ; apparition tardive des signes de puberté après 16 ans.
DIAGNOSTICCritères majeurs (suite):
6. Retard global du dvt avant 6 ans; chez les enfants
+ âgés, difficultés d'apprentissage ou RM léger à modéré.
7. Hyperphagie (appétit excessif): recherche constante, obsession
8. Délétion 15q11-13 (>650 bandes, confirmée de préférence par le test FISH ) ou autre ano moléculaire appropriée dans cette région du chrms, notamment une disomie maternelle.
DIAGNOSTICCritères mineurs (0.5 pts):
1. Diminution des MAF ou léthargie infantile ou faiblesse du cri chez le NRS, s'améliorant avec l'âge.
2. Pb de comportement caract. : crises de colère, accès de violence, persévération, comportement obsessif/compulsif, tendance à ergoter, à faire de l'opposition systématiq, à se montrer rigide, manipulateur, possessif et entêté, à voler, à mentir. (mini 5 nécess)
3. Trouble du sommeil ou apnée nocturne. 4. Petite taille à l'âge de 15 ans, comparée aux autres
membres de la famille (en l'absence de ttt par GH).
DIAGNOSTICCritère mineurs (suite):
5. Hypopigmentation : teint et cheveux clairs comparés à ceux des autres membres de la famille.
6. Mains petites (<25e p ) et/ou pieds petits (<10e p) pr la taille
7.Mains étroites à la tranche droite. 8. Anomalies oculaires (myopie, ésotropie). 9. Salive épaisse et visqueuse ayant tendance à
sécher aux commissures des lèvres. 10. Langage : problèmes d'articulation.
11. Tendance à se gratter.
DIAGNOSTIC
Autres indices: 1. Seuil de tolérance à la douleur élevé.
2. Moins de vomissements que la normale.3. NRS : instabilité de la T°c corporelle. Enfants + âgés ou adultes : sensibilité altérée de la thermorégulation.4. Scoliose ou cyphose.5. Développement précoce de la pilosité pubienne ou axillaire (avant 6 ans)6. Ostéoporose (déminéralisation ou amincissement des os).7. Capacité inhabituelle à assembler des puzzles.8. Investigations neuromusculaires normales
DIAGNOSTIC
Score avant 3 ans: 5 pts dont 4 majeursScore après 3 ans: 8 pts dont 5 majeurs
DIAGNOSTIC Etude cytogénétique par FISH ou l’étude en haute résolution de la bande 650 permet le diagnostic dans 70 % des cas
DIAGNOSTIC
Biologie Moléculaire: étude de la méthylation de la région 15q proximale
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
L’hypotonie néonat est aussi présente ds :Anomalie chromosomique (dup Xq27.2-ter, del 6q16.2, del 1p36, del 10q26)Syndrome de l'X fragileSyndrome de RettSyndrome d'AngelmanL’association retard de développement, obésité et hypogonadisme se rencontre dans :Syndrome de Borjeson-Forssman-LehmannSyndrome de Bardet-BiedlSyndrome de Cohen
ANNONCE DU DG
Meilleurs chances d’intégration si dg posé en période néonataleSe montrer optimisteL’obésité n’est pas inéluctablePréparer aux tbles apprentissagePréparer au suivi psychologiqueInsister sur le rôle des parents et les soutenir
PRISE EN CHARGEDe 0 à 2 ans: pluridisciplinaire
- Gavage, alimentation prudente, éducation à l’alimentation
- Ne pas sous-alimenter +++ - Kiné mobilisatrice 2/sem - Psychomotricité (CAMSP, CMPP) - Orthophonie (instrumentation,
communication verbale) - Prise en charge 100 %, aides admi
(AES…) - Endocrino: GH dès 6 mois, thyro +/-
PRISE EN CHARGEDe 2 à 12 ans: Hyperphagie +++
- Régime alimentaire adapté permanent - Soins dentaires - Orthophonie - Ttt lésion cutanées - Ttt complications orthopédiques - Suivi ophtalmo - Psychomotricité - Activité physique
PRISE EN CHARGE
De 2 à 12 ANS: - Chir abaissement testiculaire - Scolarisation: normale le plus lgtps
possible - Suivi psychologique voire psychiatrique - Endocrinologique +++: GH et suivi - Rôle des CAMSP, CMPP… - Aides administratives +++
PRISE EN CHARGE
A l’adolescence: - Endocrino: GH et puberté +/- THS - Nutrition +++ - Suivi psy +++: psychoth, soutien
fam
CONSEIL GENETIQUE
Majorité des cas: sporadiqueSi microdéletion interstitielle paternelle ou disomie mat de novo: rassurant mais dg prénatal peut être proposé du fait du risque de mosaïcisme germinal (risque de FCS)Risque élevée si translocation équilibré, ano d’empreinte:
Enquête familiale et dg prénatal +++
EVOLUTION3 mois Dernier poids: 3820 g (2mois ½)Hypotonie persistante Boit bienDépistage génétique des 2 parents