Download - Laporan Mg 2 Blok 3.5
LAPORAN TUTORIAL BLOK 3.5
GANGGUAN NEUROMUSKULOSKELETAL
MODUL 2
SKENARIO 2 : BENJOLAN PADA LUTUT SINTA
Oleh :
Kelompok 2A
Tutor : dr. Ida Rahman BurhanAnggota 2A : Harie Satria E.S 1110312030
Maulana M. Luthfi 1110312037 Atika Indah Sari 1110312103 Reski Anugrah Z. 1110312133 Rika Florensia 1110312158 Lusi Khairunnisa 1110313015 Gheni Alphali 1110313022 Cindy Amelia 1110313050 Rizky Abdillah 1110313085 Mahalecthmy 1110314011
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ANDALAS
PADANG2014
MODUL 2
SKENARIO 2: BENJOLAN PADA LUTUT SINTA
Sinta, 9 tahun sekarang baru kelas 3 SD dan merupakan anak bungsu dari empat bersaudara.Ayahnya bekerja sebagai buruh di salah satu perusahaan tekstil di kotanya, sedangkan ibunya seorang ibu rumah tangga.Hari-hari Sinta dilalui dengan penuh ceria dan kegembiraan.
Namun dalam sebulan ini, Sinta merasakan nyeri di lututnya dan terasa ada benjolan di bawah lututnya.Tiga hari yang lalu ketika berangkat ke sekolah Sinta terpeleset dan lututnya terasa semakin sakit dan bengkaknya terasa lebih besar. Orangtuanya merasa cemas karena hal yang sama juga terjadi pada sepupu Sinta yang tinggal di kota lain. Atas anjuran tetangganya Sinta segera dibawa ke Puskesmas. Di Puskesmas dokter menemukan adanya massa padat di bawah lutut, terfiksir, dan mengatakan ini kemungkinan suatu tumor tulang. Dokter Puskesmas merujuk Sinta ke RSUP M.Djamil.
Di RSUP M.Djamil dilakukan pemeriksaan. Pada x-ray terlihat adanya lesi di proksimal tibia, reaksi periosteal, sun burst appearance, dan codman triangle. Hasil laboratorium menunjukkan LED 100mm/jam, CRP (+), ALP 344 IU/L. Dokter mengatakan pada keluarga bahwa masih bisa dilakukan limb saving yang kemungkinan dilanjutkan dengan pemberian kemotherapi.
Bagaimana anda menjelaskan apa yang terjadi pada Sinta?
I. TERMINOLOGI
1. Reaksi periosteal : reaksi pembentukan tulang baru akibat respon terhadap cedera/stimuli dari periosteum di sekitar tulang
2. Sun brust appearance : gambaran pancaran sinar matahari yang ditemukan pada pemeriksaan radiologi
3. Codman triangle : daerah berbentuk segitiga yang terlihat secara radiologi; periosteum terangkat oleh suatu tumor tulang, menyambungkan kembali korteks tulang yang normal
4. CRP : C-reaktive protein, protein yang dihasilkan oleh hati pada kerusakan jaringan dan peradangan
5. ALP : enzim yang diproduksi terutama oleh epitel hati dan osteoblast (sel-sel pembentuk tulang baru), ditemukan pada penyakit hati/tulang
6. Limb saving : teknik alternatif pada pasien amputasi dengan cara tetap mempertahankan tulang anggota gerak
II. IDENTIFIKASI MASALAH1. Bagimana hubungan umur dan jenis kelamin Sinta dengan penyaktinya?2. Bagaimana hubungan pekerjaan ayah dan ibunya dengan penyakit sinta?3. Mengapa Sinta merasakan nyeri di lututnya dan terasa benjolan di bawah lutunya sejak sebulan
lalu?4. Apa hubungan terpeleset dengan nyeri?5. Apa hubungannya dengan sepupu Sinta?6. Apa saja kemungkinan yang menyebabkan nyeri pada lutut dan bengkak pada lutut?7. Mengapa benjolannya terasa semakin sakit dan bengkaknya terasa lebih besar?8. Bagaimana interpretasi dokter puskesmas?9. Mengapa Sinta dirujuk?10. Apa kemungkinan tumor tulangnya?11. Mengapa dokter puskesmas mengatakan itu adalah tumor tulang?12. Bagaimana interpretasi radiologi?13. Bagaimana interpretasi labor?14. Mengapa masih bisa dilakukan limb saving dan kemoterapi?15. Apa saja pemeriksaan lain yang mungkin dilakukan?\16. Apakah sinta bisa sembuh?17. Bagaimana tatalaksana Sinta?
III. ANALISA MASALAH
1. Bagimana hubungan umur dan jenis kelamin Sinta dengan penyaktinya?Usia 9 tahun infeksi (ada demam), neoplasma (ada jinak dan ganas : ewing sarkoma dan osteosarkoma)Ganas tumbuh cepatBengkak di lutut otot/ tulang
2. Bagaimana hubungan pekerjaan ayah dan ibunya dengan penyakit sinta?Secara langsung radiasiKeluarga keturunanMdm2 mutasi menekan menyebabkan proliferasi >>Gen mutasi (TP53 dan RB)
3. Mengapa Sinta merasakan nyeri di lututnya dan terasa benjolan di bawah lutunya sejak sebulan lalu?Nyeri lutut tumor prolierasi hipertrofi sel benjolanTumor menekan nyeri
4. Apa hubungan terpeleset dengan nyeri?Sda
5. Apa hubungannya dengan sepupu Sinta?Hubungan neoplasma multifaktorialOrtu dan saudara-saudaranya
6. Apa saja kemungkinan yang menyebabkan nyeri pada lutut dan bengkak pada lutut?- Trauma- Artritis juvenil- Infeksi- Kondrosarkoma
7. Mengapa benjolannya terasa semakin sakit dan bengkaknya terasa lebih besar?- Terpeleset makin nyeri- Besar neovaskularisasi cepat lebih gampang ruptur- Trauma sedikit nyeri >>>
8. Bagaimana interpretasi dokter puskesmas?- Masa padat di bawah lutut ganas- Mobile - Letak, jumlah, nyeri tekan
9. Mengapa Sinta dirujuk?- Tumor curiga SKDI 1- Untuk diagnosa pasti
10. Apa kemungkinan tumor tulangnya?Osteosarkoma, DD: ewing sarkoma
11. Mengapa dokter puskesmas mengatakan itu adalah tumor tulang?Bengkak tulang- Jenis kelamin- Usia wanita , 9 tahun, anak2- Nyeri lutut tulang panjang semakin sakit, fraktur patoogi, terfiksasi- Dokter tumor tulang rujuk
- Fisik inflamasi benjolan keras padat tumor
12. Bagaimana interpretasi radiologi?- Proximal tibia osteolitik, destruksi, osteoblastik tulang baru
13. Bagaimana interpretasi labor?- LED meningkat inflamasi, infeski, anemia hemolitik- ALP meningkat n: 40-115 bayi/ anak. Hati : sirosis, ca. Tulang : tumor, osteomalacia,
hiperparatiroidisme- CRP : ganas
14. Mengapa masih bisa dilakukan limb saving dan kemoterapi?- Limb saving - neovaskuler- Reaksi periosteal osteosarkoma
15. Apa saja pemeriksaan lain yang mungkin dilakukan?- CT Scan : untuk melihat metastasis, perkembangan osteosarkoma- MRI- Bone scan- Angiografi- Biopsi- X-ray- PET- Scan untuk beda primer/ metastasis- 90% metastasis
16. Apakah sinta bisa sembuh?- Baik- Survival rate : 5 tahun
17. Bagaimana tatalaksana Sinta?- Kemo MTX- Operasi- radioterapi
IV. SKEMA
Mutasi gen
Genetik dan radiasi
Sinta, 9 tahun, wanita
Nyeri lututTeraba benjolanjatuh
Puskesmas
Nyeri meningkatBenjolan makin besar
AnamnesisPemeriksaan fisik
DX: osteosarkoma osteoblas
Dx : tumor tulangrujuk
Biopsi LaborRadiologi
Tatalaksana Prognosis OperasiKemoterapiPaliatif
DD: trauma, fraktur, dislokasi, infeksi
V. LEARNING OBJECTIVES
1. TUMOR JINAK NEUROMUSKULOSKELETAL
Terdiri dari:a. Tulang : Bone Cyst, Osteoma, osteoid osteoma, b. Tulang rawan :Enchondroma c. Campuran tulang & tl rawan : Osteochondroma,d. Jaringan lunak : Myoma dll e. Sendi : Synovioma f. Syaraf : Neuroma
Insiden: Lebih banyak dari ganas Keluhan : Umumnya. Benjolan yang tidak nyeri Diagnosa: Mudah, apalagi dengan radiologis Penanganan operasi Jika:
Sudah ada Komplikasi Nyeri Mengganggu gerakan sendi Menekan perdarahan dan syaraf
Kosmetik
Bone Cyst (Kista Tulang) Tumor jinak tulang yang membentuk rongga didalam atau dari luar tulang
Simple bone cyst Fibrous dysplasia Aneurysmal bone cyst
Diagnosa Asymptomatik Bengkak dll Radiologis Fraktur Patologis
Pengelolaan Eksisi , kalau kecil Eksisi + Bone Graft, kalau besar
Aneurysmal bone cyst Kysta tulang yang didalam berlobus lobus dan sering mengandung cairan Sering pada umur muda pada diaphysis tulang
Gambaran radiologis Rx : spt cysta spt gambaran honeycamb shape M.R.I: tampak cairan
Pengelolaan : Curettage & bone grafting Recurrence approx. 25%
Osteoid Osteoma Tumor jinak ukuran < 2 cm dari sel osteoid Umur 10-20 Lokasi 50% pada femur / tibia Th Konservatif
Hilang dengan aspirin Ekterpasi .
Gejala utama : Nyeri dimalam hari karena peningkatan prostaglandin E2 yang dihasilkan dari proliferasi osteoblasts.
Rontgen Foto Penonjolan batas tegas dipermukaan tulang Th Konservatif
Hilang dengan aspirin Ekterpasi .
Osteochondroma
Sering disebut : (Eksostosis Osteokartilaginous) Adalah tumor jinak dari tulang & tulang rawan yang tumbuh diluar kortek tulang Lokasi Pada tempat pertumbuhan aktif tl panjang distal femur, proximal tibia & proximal
humerus dl Cenderung terjadi pada pria, anak remaja yang biasanya berusia 10-20 tahun. Keluhan adanya benjolan yang keras dan tidak terasa sakit dan tumbuh sangat lambat Prognosis : Baik, komplikasi degenarasi ganas (menjadi Kondrosarkoma) lebih kurang 1%. Bentuk
Single bertangkai dan dasar lebar Bila multiple diaphyseal achalasia kongenital Degenerasi maligna : 1 %
Pengobatan : eksisi
Multiple osteochondromatosis Disebut Juga : OLLIER disease Adalah tumor jinak tulang dan tulang rawan yang sebenarnya berasal dari anomali
pertumbuhan tulang Jika disertai hemangiomas disebut MAFFUCCI disease: Lokasi paling sering lutut, ankle, scapula Rontgen foto : Berpotensi jadi ganas
Olier disesase : lebih kurang 10 % Mafuci Disease : 50 %
Therapi Observasi Pembedahan pada
Jika nyeri hebat Mengganggu pergerakan sendi Memperbaiki deformitas
Osteoclastoma
Osteoclast + Oma Giant Cell Tumor (GCT)
Tumor primer dari sel dari osteoclast (giant cell) Ditemukan: Makroskopik oleh Cooper 1818 & mikroskopik oleh Lebert 1845
Insiden 5-10% dari seluruh tumor tulang Sex L : W = 1.5 : 1 70-80% umur 20-40 th (ssd efifisis menutup) Lokasi Umumnya distal tulang panjang
> 50% sekitar lutut, distal femur Distal radius Proksimal tibia
Sifat Tumor Sifat tumor : Jinak tapi Destruksi lokal hebat & Recurrence rate é Potensi jadi ganas < 1%, Metastase paru 1-2%
Anamnesa Pembengkakan
Sering insidental & Bertambah dengan manipulasi /urut Nyeri umumnya (-) Fraktur patologis 10-15% Neuro defisit jika pada spine Gejala umum biasanya (-)
Pemeriksaan fisik Umum : std awal : normal Lokal : Pembengkakan
Derajat I : belum terlihat , tapi teraba Derajat II : ballooning (sudah terlihat) Derajat III : perforasi
Kel Lymp regional metastase ?
Pemeriksaan Radiologis Rontgen Foto
Penipisan kortek (cortical thinning), batas tegas Gambaran “multi locus & septa” (Soap bubble appearance)
CT Scan / MRI Angiography
Pemeriksaan PA Multinucleated giant cells Mononuclear stroma Multiple mitoses
Pengelolaan1. Tentukan dulu stage tumor
A. Tindakan operatif B. Tindakan operativ + Th Adjuvant
2. Operatif
A. Curetage B. Eksisi total C. Rekonstruksi + bone graft D. Amputasi
3. Th/ AdjuvantA. Radioterapi ? B. Sitostatika
Curettage Menguretase & mengeluarkan seluruh isi tumor
Rongga kecil dibiarkan Rongga besar diisi dengan bone cement atau bone graft
Recurrence 35-42%
Wide Eksisi Mengangkat secara total tumor Gap tulang diisi dengan
Autograft tulang sendiri Allograft tulang orang lain Xenograft tulang binatang
Fiksasi graft dengan plate skrew
Rekonstruksi + bone autograft Contoh: GCT pada distal radius Tumor diangkat Diambil caput fibula Tanamkan fibula ke radius Operasinya disebut: Fibula Pro Radius
DDTergantung umur & lokasi tumor
1. Osteosarcoma 2. Osteomyelitis 3. Multiple Myeloma4. dll
2. TUMOR GANAS NEUROMUSKULOSKELETAL
Osteosarcoma Tumor ganas tulang primer pada regio metafise tulang panjang dewasa muda Tumor terbentuk karena akumulasi pembentukan osteoid (tulang muda ) langsung dari
osteoblast (Sel mesenchyme primitiv) tanpa melalui fase chondroblast. (Dis: Osteogenic Sarcoma)
Insiden Tumor ganas primer terbanyak pada anak dan dewasa muda Usia terbanyak 15-19 th, makin muda makin ganas.
Urutan nomor 2 dari tumor ganas ssd multiple myeloma (Plasma sel myeloma) Kejadian pada African-Americans >> kulit putih Pria > wanita Pada usia tua hanya sebagai komplikasi Paget diseaseLokasi Tumor Metafisis tl panjang atau pada tempat pertumbuhan tulang aktif (Active epiphysis growth) 50 % pada daerah lutut (Mendekati lutut dan menjahui siku)
Distal femur 52% Proksimal tibia fibula 39 % Proksimal humerus 9%
Etiology Masih unknown Diduga :
Carsinogenic agent like : berylinnium oxyde Paparan Radiasi. Virus. Trauma. Paget disease terutama dewasa
Diagnosa Riwayat Penyakit Pemeriksaan Fisis : Umum dan lokal Pemeriksaan penunjang Laboratorium Radiologi BiopsiRiwayat Penyakit Keluhan utama: Bengkak dan Nyeri (Terutama malam hari). Biasanya sering diketahui penderita (Famili) setelah adanya trauma ringan. Pembesaran makin cepat apalagi kalau dimanipulasi (diurut). Jarang datang dengan fraktur pathologis. Pemeriksaan Umum : KU jelek pada Std akhir Lokal
Pembengkakan dengan batas tidak tegas, venectasi (+), kulit mengkilat (Shinny) dan bisa ada ulcus
Perabaan lunak, panas dan sering ada bising pembuluh darah Bisa disertai pembesaran kel lymfe regional. Bahagian distal : atrofi & ggn neurovaskuler
RadiologiAda 3 kemungkinan gambaran
a. Osteolitik : terlihat gambaran destruksi tulang b. Osteoblastik : terlihat gambaran tulang baru c. Campuran Osteolitik dan Osteoblastik
b. Pemeriksaan Radiologi laina. Angiografi : Mendeteksi penyebaran
b. CT Scan : Mendeteksi luas jar lunak yang terkena c. MRI : Mendeteksi syaraf dan p darah
Secara umum akan didapat kelainan berupa: Soft tissue swelling. Reaksi tulang : Osteolitik /osteoblastik Perforasi kortek tulang Elevasi periosteum (Codman triangle) Sunrays appereance (tumpukan osteoid sekitar p.darah ) Metastase Metastase : Lebih banyak hematogen Metastase dapat ke :
Hepar Paru (Coin Lesion): Diduga saat D/ ditegakkan sudah ada mikrometastase ke Paru Tulang lain : pelvis, vertebra , cranium dll
DD Infection (Osteomyelitis Akut) Myosistis ossifican Ewing sarcoma Parosteal osteosarcoma (umur > 40 th) Chondrosarcoma Pengobatan Umum : Perbaiki KU pasien :Gizi, Darah dll Pembedahan
Wide eksisi Amputasi, Limb salvage procedure
Terapi Adjuvant treatment. Imunoterapi Radioterapi Chemoterapi
Imunoterapi & Radioterapi1. Imunoterapi
BCG, & Allogenik Sarcoma cell vaccine im 1X 1-2/ mg selama 2 th 2. Radioterapi
Biasanya radioresistent, tapi minimal dapat mengurangi lesi. Dosis 1000 – 1700 Rad pasca operasi. Standford Code Protocol 6500-7500 R selama 7 minggu kemudian tunggu 6
bulan. Jika tak ada metastase ke paru operasi Chemoterapi Bekerja sebagai menghambat replikasi DNA sel tumor sehingga pertumbuhannya terhenti. Obat Chemo
Single Drug MTX or adriamycin in high dose Multi Drug Kombinasi Cyclophosphamid, vancristine , adriamycin &
phenillanamine mustrad. Dosis / Cara Pemberian
0,5 -1mg/kgBW/days for 3 hari dextrose 5% 200cc with interval 4-6 weeks.(satu kali kur)
Diberikan 6-7 Kur Prognosa Jelek sekali 5 years survival: 10-20%. If ptient still alive
In one year, kemungkinan 90% free In 2 years may be free of the disease or wrong diagnose
Multipel mielomaMultiple myeloma adalah suatu kanker sel plasma dimana sebuah clone dari sel
plasma yang abnormal berkembangbiak, membentuk tumor di sumsum tulang dan
menghasilkan sejumlah besar antibodi yang abnormal, yang terkumpul di dalam darah atau
air kemih. Multiple myeloma (myelomatosis, plasma cell myeloma, Kahler's disease)
merupakan keganasan sel plasma yang ditandai dengan penggantian sumsum tulang,
kerusakan tulang , dan formasi paraprotein. Myeloma menyebabkan gejala-gejala klinik dan
tanda-tanda klinis melalui mekanisme yang bervariasi. Tumor menghambat sumsum tulang
memproduksi cukup sel darah. Hal ini dapat menyebabkan masalah kesehatan pada ginjal,
saraf, jantung, otot dan traktus digestivus. Meskipun myeloma masih belum bisa diobati,
perkembangan terapi yang terbaru, termasuk penggunaan thalidomide dan obat-obatan lain
seperti bortezomib dan CC-5013 cukup menjanjikan.1,2,3,4
INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI
Di Amerika Serikat, insiden multiple myeloma sekitar 4 kasus dari 100.000 populasi.
Pada tahun 2004, diperkirakan ada 15.000 kasus baru multiple myelosis di Amerika Serikat.
Insidennya ditemukan dua kali lipat pada orang Afro Amerika dan pada pria. Meskipun
penyakit ini biasanya ditemukan pada lanjut usia, usia rata-rata orang yang didiagnosis adalah
62 tahun, dengan 35% kasus terjadi di bawah usia 60 tahun. Secara global, diperkirakan
setidaknya ada 32.000 kasus baru yang dilaporkan dan 20.000 kematian setiap tahunnya.5,6
ETIOLOGI
Penyebab multiple myeloma belum jelas. Paparan radiasi, benzena, dan pelarut
organik lainnya, herbisida, dan insektisida mungkin memiliki peran. Multiple myeloma telah
dilaporkan pada anggota keluarga dari dua atau lebih keluarga inti dan pada kembar identik.7
Beragam perubahan kromosom telah ditemukan pada pasien myeloma seperti delesi 13q14,
delesi 17q13, dan predominan kelainan pada 11q.8
PATOFISIOLOGITahap patogenesis pertama pada perkembangan myeloma adalah munculnya sejumlah
sel plasma clonal yang secara klinis dikenal MGUS (monoclonal gammanopathy of
undetermined significance). Pasien dengan MGUS tidak memiliki gejala atau bukti dari
kerusakan organ, tetapi memiliki 1% resiko progresi menjadi myeloma atau penyakit
keganasan yang berkaitan.6
Patogenesis dan gambaran klinis pada multiple myeloma8
Temuan Penyebab yang mendasari Patomekanisme
Hipercalsemia, fraktur
patologi, kompresi saraf,
lesi litik tulang,
osteoporosis, nyeri tulang
Destruksi tulang Ekspansi tumor; produksi
osteoclast activating
factors OAF) oleh sel-sel
tumor
Gagal ginjal Light chain proteinuria,
hiperkalsemia, urate
nephropathy,
glomerulopati amiolodi
(jarang)
Pielonefritis
Efek toksik produk tumor,
light chain, OAF, akibat
kerusakan DNA
hipogammaglobulinemia
Infeksi Hipogammaglobulinemia,
penurunan migrasi
neutrofil
Penurunan produksi yang
berkaitan dengan tumor
induced suppression,
peningkatan katabolisme
IgG
Gejala neurologic Hiperviskositas,
krioglobulin, deposit
amiloid, hiperkalsemia,
kompresi saraf
Produk tumor ; sifat
protein M ; light chain
OAF
Perdarahan Berhubungan dengan
factor pembekuan,
kerusakan amiloid
endothelium, disfungsi
platelet
Produk tumor ; antibody
terhadap factor pembekuan
; light chain, lapisan
antibody platelet
Massa lesi Ekspansi tumor
Tabel patomekanisme dan gambaran klinis pada multiple myeloma (dikutip dari kepustakaan 8)
DIAGNOSIS
Diagnosis multiple myeloma dapat ditegakkan melalui gejala klinis, pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan radiologi, dan pemeriksaan patologi anatomi.
a. Gejala klinis
Gejala yang umum pada multiple myeloma adalah lemah, nyeri pada tulang, dan
infeksi yang berulang. Anemia terjadi pada sekitar 70% pasien yang terdiagnosis. Nyeri pada
tulang merupakan gambaran paling sering pada multiple myeloma dengan persentasi sekitar
70%. Lokasi yang paling sering terjadi pada tulang vertebra lumbalis. 13
Fraktur patologis sering ditemukan pada multiple myeloma. Kompresi tulang
belakang terjadi pada 10- 20% pasien. Gejala-gejala yang dapat dipertimbangkan kompresi
tulang belakang berupa nyeri punggung, kelemahan, mati rasa, atau disestesia pada
ekstremitas.
Kadang ditemukan pasien datang dengan keluhan perdarahan yang diakibatkan oleh
trombositopenia. Gejala-gejala hiperkalsemia berupa somnolen, nyeri tulang, konstipasi,
nausea, dan rasa haus dapat ditemukan pada 30% pasien.
Imunitas humoral yang abnormal dan leukopenia dapat berdampak pada infeksi yang
melibatkan infeksi pneumococcus, shingles dan Haemophilus11
Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan :14
Pucat yang disebabkan oleh anemia
Ekimosis atau purpura sebagai tanda dari thrombositopeni
Gambaran neurologis seperti perubahan tingkat sensori , lemah, atau carpal tunnel
syndrome.
Amiloidosis dapat ditemukan pada pasien multiple myeloma.
b. Laboratorium
Anemia normositik normokrom ditemukan pada hampir 70% kasus.Jumlah leukosit
umumnya normal . Thrombositopenia ditemukan pada sekitar 15% pasien yang terdiagnosis.
Adanya sel plasma pada apusan darah tepi jarang ; proporsi plasma sel jarang mencapai 5%,
kecuali pada pasien dengan leukemia sel plasma. Formasi Rouleaux ditemukan pada 60%
pasien. Hiperkalsemia ditemukan pada 30% pasien saat didiagnosis. Sekitar seperempat
hingga setengah yang didiagnosis akan mengalami gangguan fungsi ginjal dan 80% pasien
menunjukkan proteinuria, sekitar 50% proteinuria Bence Jones yang dikonfirmasi dengan
imunoelektroforesis atau imunofiksasi.6,8
c. Gambaran radiologi
1) Foto polos x-ray
Gambaran foto x-ray dari multiple myeloma berupa lesi multiple, berbatas tegas, litik,
punch out, dan bulat pada tengkorak, tulang belakang, dan pelvis. Lesi terdapat dalam ukuran
yang hampir sama. Lesi lokal ini umumnya berawal di rongga medulla , mengikis tulang
cancellous, dan secara progresif menghancurkan tulang kortikal. Sebagai tambahan, tulang
pada pasien myeloma, dengan sedikit pengecualian, mengalami demineralisasi difus. Pada
beberapa pasien, ditemukan gambaran osteopenia difus pada pemeriksaan radiologi.6,8,11,15,16
Saat timbul gejala sekitar 80-90% di antaranya telah mengalami kelainan tulang. Film polos
memperlihatkan :
Osteoporosis umum dengan penonjolan pada trabekular tulang, terutama tulang
belakang yang disebabkan oleh keterlibatan sumsum pada jaringan myeloma.
Hilangnya densitas tulang belakang mungkin merupakan tanda radiologis satu-
satunya pada myeloma multiple. Fraktur patologis sering dijumpai.11
Fraktur kompresi pada badan vertebra , tidak dapat dibedakan dengan osteoprosis
senilis.
Lesi-lesi litik “punch ou:” yang menyebar dengan batas yang jelas, lesi yang berada
di dekat korteks menghasilkan internal scalloping.
Ekspansi tulang dengan perluasan melewati korteks , menghasilkan massa jaringan
lunak.
Walaupun semua tulang dapat terkena, distribusi berikut ditemukan pada suatu penelitian
yang melibatkan banyak kasus : kolumna vertebra 66%, iga 44%, tengkorak 41%, panggul
28%, femur 24%, klavicula 10% dan scapula 10%.15
Gambar 3. Foto skull lateral yang menggambarkan sejumlah lesi litik yang khas pada myeloma.
(dikutip dari kepustakaan 9)
Gambar 4. Foto lumbal lateral menggambarkan deformitas pada CV lumbal 4 akibat plasmacytoma.
(dikutip dari kepustakaan 9)
Gambar 5. Gambaran radiologi pada os femur dekstra. Tampak gambaran khas suatu lesi myeloma
tunggal berupa gambaran lusen berbatas tegas pada regio interocanter. Lesi-lesi lebih kecil tampak
pada trocanter mayor.(dikutip dari kepustakaan 9)
2) CT-Scan
CT Scan menggambarkan keterlibatan tulang pada myeloma. Namun, kegunaan
modalitas ini belum banyak diteliti, dan umumnya CT Scan tidak dibutuhkan lagi karena
gambaran pada foto tulang konvensional menggambarkan kebanyakan lesi yang CT scan
dapat deteksi.9
Gambar 6. CT Scan axial pada plenoid yang menggambarkan lesi berbatas tegas , gambaran khas
myeloma pada CT scan. Korteks tampak intak.(dikutip dari kepustakaan 9)
3) MRI
MRI potensial digunakan pada multiple myeloma karena modalitas ini baik untuk
resolusi jaringan lunak. Secara khusus, gambaran MRI pada deposit myeloma berupa suatu
intensitas bulat , sinyal rendah yang fokus di gambaran T1, yang menjadi intensitas sinyal
tinggi pada sekuensi T2.8,9,15
Sayangnya, hampir setiap tumor muskuloskeletal memiliki intensitas dan pola
menyerupai myeloma. MRI meskipun sensitif terhadap adanya penyakit namun tidak
spesifik. Pemeriksaan tambahan untuk diagnosis multiple myeloma seperti pengukuran nilai
gamma globulin dan aspirasi langsung sumsum tulang untuk menilai plasmasitosis. Pada
pasien dengan lesi ekstraosseus, MRI dapat berguna untuk menentukan tingkat keterlibatan
dan untuk mengevaluasi kompresi tulang.9
Gambar 7. Foto potongan koronal T1 weighted-MRI pada suatu lesi myeloma di humerus. Gambaran
ini menunjukkan lesi dengan intensitas rendah. Batas korteks luar terkikis tetapi intak ; namun, lesi
telah melewati korteks bagian dalam.(dikutip dari kepustakaan 9)
Gambar 8. T1 weighted-MRI dari humerus. Gambaran ini memperlihatkan lesi myelomatosa yang
predominan hipointens hingga isointens pada medulla dari diafisis. Lesi tampak pada aspek anterior
korteks.(dikutip dari kepustakaan 9)
4) Radiologi Nuklir9
Myeloma merupakan penyakit yang menyebabkan overaktifitas pada osteoklas. Scan
tulang radiologi nuklir mengandalkan aktifitas osteoblastik (formasi tulang) pada penyakit
dan belum digunakan rutin. Tingkat false negatif skintigrafi tulang untuk mendiagnosis
multiple myeloma tinggi. Scan dapat positif pada radiograf normal, membutuhkan
pemeriksaan lain untuk konfirmasi.
5) Angiografi9
Gambaran angiografi tidak spesifik. Tumor dapat memiliki zona perifer dari
peningkatan vaskularisasi. Secara umum, teknik ini tidak digunakan untuk mendiagnosis
multiple myeloma.
d. Patologi Anatomi14,15
Pada pasien multiple myeloma , sel plasma berproliferasi di dalam sumsum tulang.
Sel-sel plasma memiliki ukuran yang lebih besar 2 – 3 kali dari limfosit, dengan nuklei
eksentrik licin (bulat atau oval) pada kontur dan memiliki halo perinuklear. Sitoplasma
bersifat basofilik.
Gambar 9. Aspirasi sumsum tulang memperlihatkan sel-sel plasma multiple myeloma. Tampak
sitoplasma berwarna biru, nukleus eksentrik, dan zona pucat perinuclear (halo).(dikutip dari
kepustakaan 14)
Gambar 10. Biopsi sumsum tulang menunjukkan lembaran sel-sel plasma ganas pada multiple
myeloma (dikutip dari kepustaan 14)
Kriteria minimal untuk menegakkan diagnosis multiple myeloma pada pasien yang
memiliki gambaran klinis multiple myeloma dan penyakit jaringan konektif, metastasis
kanker, limfoma, leukemia, dan infeksi kronis telah dieksklusi adalah sumsum tulang dengan
>10% sel plasma atau plasmasitoma dengan salah satu dari kriteria berikut :6
- Protein monoclonal serum (biasanya >3g/dL)
- Protein monoclonal urine
- Lesi litik pada tulang
Sistem derajat multiple myeloma6-8,14
Saat ini ada dua derajat multiple myeloma yang digunakan yaitu Salmon Durie system yang
telah digunakan sejak 1975 dan the International Staging System yang dikembangkan oleh
the International Myeloma Working Group dan diperkenalkan pada tahun 2005.
Salmon Durie staging :
a) Stadium I
Level hemoglobin lebih dari 10 g/dL
Level kalsium kurang dari 12 mg/dL
Gambaran radiograf tulang normal atau plasmositoma soliter
Protein M rendah (mis. IgG < 5 g/dL, IgA < 3 g/dL, urine < 4g/24 jam)
b) Stadium II
Gambaran yang sesuai tidak untuk stadium I maupun stadium III
c) Stadium III
Level hemoglobin kurang dari 8,5 g/dL
Level kalsium lebih dari 12 g/dL
Gambaran radiologi penyakit litik pada tulang
Nilai protein M tinggi (mis. IgG >7 g/dL, IgA > 5 g/dL, urine > 12 g/24 jam)
d) Subklasifikasi A meliputi nilai kreatinin kurang dari 2 g/dL
e) Subklasifikasi B meliputi nilai kreatinin lebih dari 2 g/dl
International Staging System untuk multiple myeloma
a) Stadium I
β2 mikroglobulin ≤ 3,5 g/dL dan albumin ≥ 3,5 g/dL
CRP ≥ 4,0 mg/dL
Plasma cell labeling index < 1%
Tidak ditemukan delesi kromosom 13
Serum Il-6 reseptor rendah
durasi yang panjang dari awal fase plateau
b) Stadium II
Beta-2 microglobulin level >3.5 hingga <5.5 g/dL, atau
Beta-2 microglobulin <3.5g/dL dan albumin <3.5 g/dL
c) Stadium III
Beta-2 microglobulin >5.5 g/dL
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis multiple myeloma seringkali jelas karena kebanyakan pasien memberikan
gambaran klinis khas atau kelainan hasil laboratorium, termasuk trias berikut :6
Protein M serum atau urin (99% kasus)
Peningkatan jumlah sel plasma sumsum tulang
Lesi osteolitik dan kelainan abnormal lain pada tulang.
Keadaan yang dapat menjadi diagnosis banding multiple myeloma berupa MGUS,
smoldering myeloma, amiloidosis primer, dan metastasis karsinoma.6
Perbedaan pasien MGUS (benign monoclonal gammanophaty) dengan pasien yang
mengalami MM sulit bila pada awalnya ditemukan protein M. pada pasien asimtomatik,
protein M < 3g/dL, kurang dari 10% plasma sel sumsum tulang, tidak ditemukan lesi
osteolitik, anemia , hiperkalsemia, atau gangguan ginjal merupakan ciri dari MGUS.6
Pada pasien asimptomatik dengan nilai protein M lebih dari 3 g/dL dan sel plasma
sumsum tulang lebih dari 10% sesuai untuk diagnosis smoldering myeloma. Pada pasien
asimptomatik dengan protein M lebih dari 3g/dL dan monoclonal light chain pada urine, MM
lebih dipertimbangkan. 6
Perbedaan antara amiloidosis dan MM sulit karena keduanya merupakan gangguan
proliferative sel plasma dengan gejala-gejala berbeda tetapi gambaran yang tumpang tindih.
Pada amiloidosis , proporsi sel plasma sumsum tulang biasanya kurang dari 20%, tidak
ditemukan lesi osteolitik, dan jumlah protein bence Johnson sedang. 6
Pada pasien tanpa komponen protein M dalam serum maupun urine, tetapi ditemukan
lesi osteolitik, suatu metastase kanker seperti hipernefroma, sebaiknya diekslusi sebelum
diagnosis nonsecretory myeloma dipertimbangkan. Pada pasien dengan gejala konstitusional ,
lesi osteolitik yang tersebar, komponen protein M sedang, dan kurang dari 10% sel plasma
sumsum tulang, metastase kanker dengan MGUS harus diekslusi.6
PENGOBATAN
Pada umumnya, pasien membutuhkan penatalaksanaan karena nyeri pada tulang atau
gejala lain yang berhubungan dengan penyakitnya. Regimen awal yang paling sering
digunakan adalah kombinasi antara thalidomide dan dexamethasone. Kombinasi lain berupa
agen nonkemoterapeutik bartezomib dan lenalidomide sedang diteliti. Bartezomib yang
tersedia hanya dalam bentuk intravena merupakan inhibitor proteosom dan memiliki aktivitas
yang bermakna pada myeloma. Lenalidomide , dengan pemberian oral merupakan turunan
dari thalidomide.4,6,8
Setelah pemberian terapi awal (terapi induksi) terapi konsolidasi yang optimal untuk
pasien berusia kurang dari 70 tahun adalah transplantasi stem sel autolog. Transplantasi ini
secara potensial menyembuhkan myeloma, namun peranannya terbatas karena tingkat
mortalitas yang tinggi sekitar 30 – 50%.6,9
Radioterapi terlokalisasi dapat berguna sebagai terapi paliatif nyeri pada tulang atau
untuk mengeradikasi tumor pada fraktur patologis. Hiperkalsemia dapat diterapi secara
agresif, imobilisasi dan pencegahan dehidrasi. bifosfonat mengurangi fraktur patologis pada
pasien dengan penyakit pada tulang. 6
Gambar 11. Pendekatan penatalaksanaan pada pasien baru terdiagnosis multiple myeloma(MM).
ASCT = autologous stem cell transplantation; CR = complete response; Dex = dexamethasone; MP =
melphalan plus prednisone; MPT = MP plus thalidomide; Rev/Dex = lenalidomide (Revlimid) plus
Dex; Thal/Dex = thalidomide plus Dex; VGPR = very good partial response. (dikutip dari
kepustakaan 8)
PROGNOSIS
Meskipun rerata pasien multiple myeloma bertahan kira-kira 3 tahun, beberapa pasien yang
mengidap multiple myeloma dapat bertahan hingga 10 tahun tergantung pada tingkatan
penyakit.13
Berdasarkan derajat stadium menurut Salmon Durie System , angka rerata pasien bertahan
hidup sebagai berikut :6
Stadium I > 60 bulan
Stadium II , 41 bulan
Stadium III , 23 bulan
Stadium B memiliki dampak yang lebih buruk.
Berdasarkan klasifikasi derajat penyakit menurut the International staging system maka
rerata angka bertahan hidup pasien dengan multiple myeloma sebagai berikut :6
stadium I , 62 bulan
stadium II, 44 bulan
Stadium III, 29 bulan.