Download - Laporan Kasus Laringitis Kronik
Laporan Kasus Laringitis Kronik
Fahada Indi 1102007106
KEPANITERAAN KLINIK THTRS. TK II MOHAMMAD RIDWAN MEURAKSA
KESDAM JAYAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
IDENTITAS
•NAMA : Tn. A•JENIS KELAMIN : Laki-Laki•USIA : 21 tahun•AGAMA : Islam•PEKERJAAN : Pengamen•STATUS : Belum Menikah•PENDIDIKAN : STM•ALAMAT : Jln. Kramat Pulo dlm II•TGL PEMERIKSAAN: 12 Juni 2014
ANAMNESA Autoanamnesa
Suara serak
Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik THT RS Muh.Ridwan Meuraksa pada tanggal 12 Juni 2014 dengan keluhan suara serak sejak 3 bulan yang lalu. Keluhan disertai dengan adanya batuk dan pilek.Pasien juga mengeluh tenggorokannya sakit dan terasa kering sejak 2 bulan yang lalu. Pasien mengaku sering berdehem dan jika batuk tidak disertai dengan sekret. Sebelumnya pasien pernah merasakan hal yang sama (nyeri tenggorokan ), tetapi hilang dengan sendirinya.Pasien menyangkal adanya riwayat pengobatan intensive selama 6 bulan. Pasien juga menderita maag, sering kambuh ± 1 kali seminggu dan merasakan cairan naik dari perut ke tenggorokan dan terasa asam. Pasien memiliki kebiasaan merokok dari sejak kelas 1 SMP 1-2 bungkus/hari. Pasien mengaku tidak pernah berobat sebelumnya. Saat ini pasien datang dengan keadaan sudah tidak demam, tetapi suara serak dan tenggorokan sakit masih dirasakan.
Riwayat Penyakit DahuluSebelumnya pasien pernah merasakan hal yang sama ( nyeri tenggorokan ), tetapi hilang dengan sendirinya.
Riwayat asma, diabetes melitus, hipertensi dan asma disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki riwayat asma, diabetes melitus,hipertensi dan alergi.
Riwayat Kebiasaan
Riwayat sosial ekonomi
Pasien memiliki kebiasaan merokok dari sejak
1 SMP , 1-2 bungkus/hari
• Pasien memiliki pekerjaan sebagai pengamen
• Status pasien belum menikah dan tinggal hanya sendirian.
• Pasien berobat menggunakan BPJS
PEMERIKSAAN FISIK
•KEADAAN UMUM : Baik•KESADARAN : Compos Mentis•TANDA VITAL
Tekanan darah : 110/70 mmHgFrekuensi nadi : 82x/menitPernafasan : 22x/menitSuhu : Afebris
STATUS GENERALIS
•Kepala•Mata•Leher•Thorax•Extrimitas •Neurologis•Genitalia
DBN
STATUS LOKALIS
TELINGA
Bagian Kelainan Kanan Kiri
Preaurikuler Bentuk
Warna
Massa
Nyeri tekan tragus
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Aurikuler Bentuk
Warna
Massa
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Retroaurikuler Edema
Nyeri Tarik
Hiperemis
Sikatriks
Fistula
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
CAE Bentuk
Kulit
Sekret
Cerumen
Edema
Jaringan granulasi
(-)
(-)
(-)
(-)
(-) (-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-) (-)
MEMBRAN TIMPANI
Warna
Intak
Refleks Cahaya
GAMBAR
Putih perak
(+)
(+) pukul 5
Putih perak
(+)
(+) pukul 7
CAVUM TIMPANI Tidak dapat dinilai
TES PENDENGARAN KANAN KIRI
TES RINNEPositif Positif
TES WEBER Tidak ada lateralisasi
Tidak ada lateralisasi
TES SWABACH Sama dengan pemeriksa
Sama dengan pemeriksa
STATUS LOKALIS
HIDUNG
PEMERIKSAAN KELAINAN KANAN KIRI
Keadaan luar Bentuk dan ukuran
normal normal
Rhinoskopi Anterior
Mukosa Tidak hiperemis Tidak HiperemisSekret (-) (-)Krusta (-) (-)Konka inferior Normal NormalSeptum deviasi (-)Polip tumor (-) (-)
Pasase udara + baik + baikGambar Septum
ditengah MukosaKonka tidakInferior hiperemisnormal
PEMERIKSAAN KELAINAN KANAN KIRI
Rhinoskopi Posterior
Mukosa Hiperemis (+) Hiperemis (+)
Sekret (-) (-)
Choana normal normal
Fossa Rossenmuller
Normal Normal
Massa/tumor (-) (-)
Os.tuba eustachius
Normal Normal
STATUS LOKALIS
Cavum oris dan Faring
CAVUM ORIS DAN OROFARINGBAGIAN KETERANGAN
Mukosa Lembab
Lidah Normal
Gigi geligi Normal
Uvula Tenang, Ditengah
Pilar simetris +/+
Halitosis (-)
TonsilMukosaBesar KriptaDetritusPerlengketan
Hiperemis (-/-)T1 – T1Tidak melebar-/--/-
FARING
Mukosa
Granula
Post nasal drip
Hiperemis
(-)
(-)
LARING1. Epiglotis 2. Kartilago
arytenoid3. Plika vestibularis4. Plika vokalis5. Plika aryepiglotika6. Rima glotis7. Trakea
Bentuk normal, HiperemisHiperemis, edema (+)(-)(-)Putih, massa (-), hiperemis (+)Massa (-) Normal
BAGIAN KETERANGAN
Maxillofacial
Bentuk
Parese
N.Cranialis
Simetris
(-)
MAXILLOFACIAL
LEHER
BAGIAN KETERANGAN
Leher
Bentuk
Massa
Simetris, tidak ada
deviasi trakea
(-)
PEMERIKSAAN PENUNJANGTidak dilakukan
•RESUME•RESUME•RESUME•RESUME
RESUMEDari ANAMNESIS didapatkan :•Suara serak sejak 3 bulan yang lalu•Tenggorokan sakit dan terasa kering sejak 2 bulan yang lalu•Sering berdehem dan jika batuk tidak disertai dengan sekret.•Pasien menyangkal adanya riwayat pengobatan intensive selama 6 bln.
•Pasien juga menderita maag, sering kambuh ± 1 kali seminggu dan merasakan cairan naik dari perut ke tenggorokan dan terasa asam.•Pasien memiliki kebiasaan merokok 1-2 bungkus/ hari.•Pasien mengaku tidak pernah berobat sebelumnya
Dari PEMERIKSAAN FISIK didapatkan :Faring : hiperemisEpiglotis : tenang, massa (-),
hiperemis (+)Aritenoid : hiperemis (+), edema(+)
Plica anterior : massa (-), hiperemis (+)
Plica vocalis : putih, massa (-), hiperemis (+)
Rima glotis : massa (-)
DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja
Laringitis Kronik
Laringitis TuberkulosisKarsinoma Laring
Diagnosis Banding
RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto rontgen leher AP : agar tampak pembengkakan jaringan subglotis (Steeple sign).
Pemeriksaan laboratorium : jika disertai infeksisekunder, leukosit dapat meningkat.
PENATALAKSANAAN Medikamentosa
▫Antibiotik; Amoxicilin 3 x 500 mg tablet▫Ambroxol 3 x 30 mg tablet
Non-Medikamentosa:▫Vocal Rest▫Mengobati peradangan di hidung, faring,
serta bronkus bila itu factor penyebabnya.▫Diberikan antibiotik bila terdapat tanda
infeksi dan ekspektoran.▫Menghentikan kebiasaan merokok.
MONITOR
•Subjektif : Memantau keluhan apakah
sudah berkurang atau belum•Objektif :
Memantau hasil pemeriksaan Lab apakah ada peningkatan leukosit atau tidak.
EDUKASI
•Menganjurkan pasien untuk tidak banyak bicara
•Menganjurkan pasien untuk menjauhi faktor pemicu seperti kebiasaan merokok
•Makan makanan bergizi untuk meningkatkan daya tahan tubuh dan mempercepat proses penyembuhan.
•Kontrol ke poliklinik THT jika obat sudah habis
PROGNOSIS
•QUO AD VITAM : ad bonam •QUO AD FUNCTIONAM : ad bonam
•SINUSITIS KRONIK•BRONKHITIS KRONIK
•KOMPLIKASI