Download - Laporan Kasus Ckd Up
-
8/11/2019 Laporan Kasus Ckd Up
1/37
DAFTAR MASALAH
Tanggal AKTIF
24 Agustus 2014 1. CKD
2. CHF
3. DM Tipe II
4. Hipertensi
Tanggal INAKTIF
24 Agustus 2014 1. DM dan Hipertensi tidak terkontrol
2. Ria!at "inu" # "inu"an $er energ!
3. Kurang "en%aga pola "akan
1
-
8/11/2019 Laporan Kasus Ckd Up
2/37
STATUS PENDERITA
I. IDENTITAS PENDERITA
&a"a ' Tn. AM
("ur ' )4 ta*un
+enis kela"in ' laki,laki
Ala"at ' Mega -er"ai 2 &o 3 RT 04/II &gali!an
-eker%aan ' asta
Aga"a ' Isla"
angsal ' Da*lia 2
&o RM ' 4)2)
Tanggal Masuk ' 21 +uli 2014
II. ANAMNESA
Ana"nesis dilakukan di $angsal Da*lia 2 tanggal 24 +uli 2014 pukul
1.00 I se5ara autoana"nesis dan alloana"nesis.
a. Keluhan Utama ' esak &a6as
b. Riwayat Penyakit Sekaang
7 1 "inggu se$elu" "asuk ru"a* sakit pasien "engelu* sesak na6as8
aal "ula sesak na6as dirasakan se"akin la"a se"akin $erat. esak di
rasakan terus "enerus8 sesak tidak $erkurang saat istira*at8 sesak
$erta"$a* $erat saat akti6itas ringan seperti saat pasien $er%alan ke
ka"ar "andi8 dan saat posisi tidur terlentang8 $erkurang saat posisi
tidur setenga* duduk8 se*ingga untuk akti9itas pasien "e"erlukan
$antuan anggota keluarga !ang lain. -asien se"pat "e"eriksakan diri
kela$oratoriu" atas ke*endak pasien sendiri dan didapatkan *asil
ureu" dan 5reatinin !ang "eninggi8 akan tetapi pasien tidak
"eng*iraukan *asil pe"eriksaan terse$ut. Kelu*an se"akin la"a
se"akin dirasakan "e"$erat. -asien %uga "engelu* $adan le"es8
seluru* $adan $engkak8 AK *an!a keluar sedikit # sedikit8 A tidak
ada kelu*an8 tidak "ual8 tidak "unta*8 tidak pusing8 tidak de"a"8
pengli*atan ka$ur tidak dirasakan8 na6su "akan "asi* $aik. e*ingga
2
-
8/11/2019 Laporan Kasus Ckd Up
3/37
pasien $erinisiati6 untuk periksa ke ru"a* sakit dan disarankan opna"
ole* dokter dan disarankan untuk dilakukan *e"odialisa.
aat di $angsal8 setela* "en%alani *e"odialisa 8 pasien "asi* "engelu*
sesak8 na"un sesak suda* $erkurang8 sesak dirasakan saat tidur posisi
terlentang dan saat $er%alan ke ka"ar "andi. engkak "asi* ada tetapi
suda* $erkurang8 $engkak *an!a di daera* kaki sa"pai kela"in pasien.
-asien "asi* "erasakan le"as8 tidak "ual8 tidak "unta*8 tidak de"a".
AK "asi* sedikit8 A tidak ada kelu*an.
!. Riwayat Penyakit Dahulu
- Ria!at sakit serupa ' disangkal
- Ria!at Hipertensi ' diakui
- Ria!at Dia$etes Mellitus ' diakui se%ak ) ta*un !ang lalu8
%arang kontrol.
- Ria!at -en!akit %antung ' disangkal
- Ria!at as"a ' disangkal
-Ria!at -en!akit "aag ' disangkal
- Ria!at pen!akit gin%al ' disangkal
- Ria!at IK ' disangkal
- Ria!at Alergi o$at ' disangkal
- Ria!at operasi ' disangkal
- Ria!at in6eksi tenggorokan ' disangkal
- Ria!at kelainan kulit ' disangkal
". Riwayat Penyakit Keluaga
- Tidak ada keluarga !ang "engala"i kelu*an seperti ini
- Ria!at Hipertensi ' disangkal
- Ria!at Dia$etes Mellitus ' disangkal
- Ria!at As"a ' disangkal
- Ria!at -en!akit %antung ' disangkal
e. Riwayat kebia#aan $
-Ria!at "erokok ' diakui8 1 $ungkus/*ari
3
-
8/11/2019 Laporan Kasus Ckd Up
4/37
- Ria!at "inu" alko*ol ' disangkal
- Ria!at ola*raga ' disangkal
-Ria!at "inu" "inu"an $erenergi ' diakui8 "inu" e:tra %oss
dan kratindeng.
- Ria!at "akan ' se*ari 3 ;tiga< kali8 konsu"si "akanan "anis dan
asin ;=ritrosit ? 28))
12. He"oglo$in ? 830
13. He"atokrit ? 22820
14. >osino6il a$solute H 08
E
-
8/11/2019 Laporan Kasus Ckd Up
10/37
1). &eutro6il a$solute H 840
1. Monosit a$solute H 1832
1. >osino6il H 8101. ?i"6osit ? 12840
1E. Monosit H 108E0
20. (reu" H 180
21. Kreatinin H 10810
22. Kaliu" H 83
23. C*lorida H 11
24. erat +enis? 18010
2). Foto t*oraks kesan kardio"egali
2. (B *epar kesan *epato"egali
b. RESUME
eorang laki # laki $erusia )4 ta*un8 datang ke poli R(D Tugure%o
e"arang dengan kelu*an sesak na6as kurang le$i* 1 "inggu ini. sesak
na6as dirasakan se"akin la"a se"akin $erat. esak di rasakan terus
"enerus8 sesak tidak $erkurang saat istira*at8 sesak $erta"$a* $erat
saat akti6itas ringan seperti saat pasien $er%alan ke ka"ar "andi8 dan
saat posisi tidur terlentang8 $erkurang saat posisi tidur setenga* duduk8
-asien %uga "engelu*kan $adan le"as8 AK sedikit , sedikit.
-ada pe"eriksaan "ata didapatkan 5on%ungti9a palpe$ra ane"is.-ada
pe"eriksaan %antung didapatkan kesan kardio"egali. -ada pe"eriksaan
ekstre"itas terdapat oede" pada ekster"itas $aa*.
-ada dara* ?ekosit H 1280E8 >ritrosit ? 28))8 He"oglo$in ? 8308
He"atokrit ? 228208 >osino6il a$solute H 088 &eutro6il a$solute H
8408 Monosit a$solute H 18328 >osino6il H 8108 ?i"6osit ? 128408
Monosit H 108E08 (reu" H 1808 Kreatinin H 108108 Kaliu" H 838
C*lorida H 118 erat +enis ? 18010.
-ada *asil pe"eriksaan 6oto t*oraks di dapatkan kesan kardio"egali
serta usg *epar didapatkan ga"$aran *epato"egali.
A&A?II DA& I&T>I
10
-
8/11/2019 Laporan Kasus Ckd Up
11/37
1. A$nor"alitas 1848)88E811812820821822823 CKD
2. A$nor"alitas 18283882)82
CHF &IHA I@3. A$nor"alitas *ipertensi grade II
DAFTAR -R?>M
1. CKD
4. CHF &IHA I@
2. Hipertensi grade II
!. Ren!ana Peme!ahan Ma#alah
PR@LEM $ CKD- A##. Eti&l&gi
glo"erulone6ritis8 dia$etes "elitus8 *ipertensidan pen!akit gin%al
polikistik
- A##. K&m4lika#i
a. kelainan *e"opoeisis' ane"ia
b. saluran 5erna' gastritis akut
c. "ata'@isus *ilang
d. kulit' Kulit $iasan!a kering dan $ersisik8 tidak %arang
di%u"pai ti"$unan kristal urea pada kulit "uka dan
dina"akan urea frost
e. kelainan kardio9askular' *ipertensi8 aterosklerosis8
kalsi6ikasi siste" 9askular
- A##. Fakt& Re#ik&
Dia$etes "ellitus atau *ipertensi8 pen!akit autoi"un8 $atu gin%al8
se"$u* dari gagal gin%al akut8 in6eksi saluran ke"i*8 $erat $adan
la*ir renda*8 dan 6aktor so5ial dan lingkungan seperti o$esitas atau
perokok8 $eru"ur le$i* dari )0 ta*un8 dan indi9idu dengan ria!at
pen!akit dia$etes "elitus8 *ipertensi8 dan pen!akit gin%al dala"
keluarga8 $erpendidikan renda*8 dan terekspos dengan $a*an ki"ia
- I4DB$
a. "enentukan dera%at kerusakan gin%al dengan "enggunakan
la%u6iltrasi glo"erulus
Dera%at -en%elasan ?FB
;"?/"enit/183"26usi pleura
. -enurunan kapasitas 9ital 1/3 dari nor"al
. Takikardi ;G120/"enitKB ini dapat dite"ukan kelainan pri"er
%antung ; iske"ik8 *ipertro6i 9entrikel8 gangguan ira"a < dan tanda,
tanda 6aktor pen5etus akut ; in6ark "io5ard8 e"$oli paru k*okardiogra6i.
-e"eriksaan ini untuk "endeteksi gangguan 6ungsional serta
anato"is !ang "en%adi pen!e$a$ gagal %antung
- I4TB'
-6urose"id 1: 40 "g
- I4MB' K(8 9ital sign
- I4EB' istira*at8 $er*enti "erokok8diet
PR@LEM' Dia$etus Mellitus
- A## k&m4lika#i' ulkus8%antung8retinopati dia$etiku"8 gagal gin%al
- A##. Eti&l&gi $ kerusakan sel $eta pangkreas
- I4DB' BD8 BD-8 B2>-8 HA1C
- I4TB' &o9arapid unit
- I4MB' K(8 9ital sign
-I4EB' Diet
PR@'N@SIS
ad 9ita" ' du$ia ad "ala"
ad sana" ' du$ia ad "ala"
ad 6ungsiona" ' du$ia ad "ala"
". PR@'RESS N@TE
Tanggal 24 +uli 2014 ka"is
Keadaan u"u"
Kesadaran
TD
&
RR
T
?e"as ;=< sesak na6as ;=
-
8/11/2019 Laporan Kasus Ckd Up
16/37
Kepala
Mata
?e*er
T*ora:
Cor
-ul"o
A$do"en
>kstre"itas
A
-
"eso5*epal
Kon%ungti9sa pu5at ; =/=
-
8/11/2019 Laporan Kasus Ckd Up
17/37
Kepala
Mata
?e*er
T*ora:
Cor
-ul"o
A$do"en
>kstre"itas
A
-
"eso5*epal
Kon%ungti9a pu5at ; =/=
-
8/11/2019 Laporan Kasus Ckd Up
18/37
A$do"en
>kstre"itas
A
-
D@;=kstre"itas
A
-
?e"as ;=< sesak na6as ;=< A $iasa8 AK 7 1 $otol aLua $esar
Ta"pak sakit sedang
Co"pos "entis
140/0 ""Hg
4 :/"
24 :/"
38C"eso5*epal
Kon%ungti9a pu5at ; =/=
-
8/11/2019 Laporan Kasus Ckd Up
19/37
Keadaan u"u"
Kesadaran
TD
&
RR
T
Kepala
Mata
?e*er
T*ora:
Cor
-ul"o
A$do"en
>kstre"itas
A
-
?e"as ;,< sesak na6as ;=< "ini"al A $iasa8 AK 7 1 $otol
aLua $esar
Ta"pak sakit sedang
Co"pos "entis
140/0 ""Hg
4 :/"
20 :/"
38C
"eso5*epal
Kon%ungti9a pu5at ; =/=
-
8/11/2019 Laporan Kasus Ckd Up
20/37
sesak na6as kurang le$i* 1 "inggu ini. sesak na6as dirasakan se"akin
la"a se"akin $erat. esak di rasakan terus "enerus8 sesak tidak
$erkurang saat istira*at8 sesak $erta"$a* $erat saat akti6itas ringan
seperti saat pasien $er%alan ke ka"ar "andi8 dan saat posisi tidur
terlentang8 $erkurang saat posisi tidur setenga* duduk8 -asien %uga
"engelu*kan $adan le"as8 AK sedikit , sedikit.
-ada pe"eriksaan "ata didapatkan 5on%ungti9a palpe$ra ane"is.-ada
pe"eriksaan %antung didapatkan kesan kardio"egali. -ada pe"eriksaan
ekstre"itas terdapat oede" pada ekster"itas $aa*.
-ada dara* ?ekosit H 1280E8 >ritrosit ? 28))8 He"oglo$in ? 8308
He"atokrit ? 228208 >osino6il a$solute H 088 &eutro6il a$solute H
8408 Monosit a$solute H 18328 >osino6il H 8108 ?i"6osit ? 128408
Monosit H 108E08 (reu" H 1808 Kreatinin H 108108 Kaliu" H 838
C*lorida H 118 erat +enis ? 18010.
-ada *asil pe"eriksaan 6oto t*oraks di dapatkan kesan kardio"egali
serta usg *epar didapatkan ga"$aran *epato"egali.
Bagal gin%al kronik adala* kerusakan gin%al !ang ter%adi sela"a le$i* dari3
$ulan8 $erdasarkan kelainan patologis atau petanda kerusakan gin%al
sepertiproteinuria. +ika tidak ada tanda kerusakan gin%al diagnosis pen!akit gin%al
kronikditegakkan %ika nilai la%u 6iltrasi glo"erulus kurang dari 0
"l/"enit/183"N.atasan pen!akitgin%al kronik'1.2
1. Kerusakan gin%al G 3 $ulan8 !aitu kelainan struktur atau 6ungsi
gin%al8dengan atau tanpa penurunan la%u 6iltrasi glo"erulus $erdasarkan'
Kelainan patologik
-etanda kerusakan gin%al seperti proteinuria atau kelainan
padape"eriksaan pen5itraan radiologi
2. ?a%u 6iltrasi glo"erulus 0 "l/"enit/183"N sela"a G 3 $ulan
denganatau tanpa kerusakan gin%al.
-ada pasien dengan pen!akit gin%al kronik8 klasi6ikasi stadiu" ditentukan
ole*nilai la%u 6iltrasi glo"erulus8 !aitu stadiu" !ang le$i* tinggi "enun%ukkan
20
-
8/11/2019 Laporan Kasus Ckd Up
21/37
nilaila%u 6iltrasi glo"erulus !ang le$i* renda*. Klasi6ikasi terse$ut "e"$agi
pen!akitgin%al kronik dala" li"a stadiu". tadiu" 1 adala* kerusakan gin%al
dengan6ungsi gin%al !ang "asi* nor"al8 stadiu" 2 kerusakan gin%al dengan
penurunan6ungsi gin%al !ang ringan8 stadiu" 3 kerusakan gin%al dengan
penurunan !angsedang 6ungsi gin%al8 stadiu" 4 kerusakan gin%al dengan
penurunan $erat 6ungsigin%al8 dan stadiu" ) adala* gagal gin%al. Hal ini dapat
dili*atpada Ta$el 1 dan Ta$el 2 $erikut'1
Ta$el 1. Klasi6ikasi pen!akit gin%al kronik $erdasarkan la%u 6iltrasi
glo"erolus.183
Dera%at -en%elasan ?FB
;"?/"enit/183"2I8 AR8
8 CC8 atau
ko"$inasi
tage 2 HT G 10 Pa Ko"$inasi 2 %enis o$at
;$iasan!a t*iaid tipe
diuretik dan AC>I atau
AR atau atau
CCditorial. KDI Clini5al -ra5ti5e Buidelines 6or C*roni5 Kidne!
Disease' >9aluation8 Classi6i5ation8 and trati6i5ation. Diundu*
dari'*ttp'//.kidne!.org/pro6essionals/kdoLi/guidelinesU5kd/to5.*t"
BBK8 2)Mei 2013.
4. -er*i"punan Dokter pesialis -en!akit Dala" Indonesia. Hipertensi. Ais
R8 idartaa" 8 Anna PV8 Ika -8 &a6riadi8 Ari6 M8 editor. -anduan
-ela!anan Medik. +akarta' Fakultas Kedokteran (ni9ersitas IndonesiaQ
200. *l" 1,0.
). Murra! ?8 Ian 8 To" T8 C*ee KC. C*roni5 Renal 6ailure in 6:ord
Hand$ook o6 Clini5al Medi5ine. >d. t*. &e Pork' :6ord (ni9ersit!Q
200. 2E4,E.
. >ditorial. $at He"opoeti5. MIM Indonesia -etun%uk Konsultasi. >d. .
+akarta' CM- Medi5a Asia -te ?tdQ 200. Hl". 114.
http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_ckd/toc.htmhttp://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_ckd/toc.htm