Download - LAPORAN JURNAL
LAPORAN JURNAL
Kamis, 21 JUNI 2012
Kombinasi Scleral Buckling dan Phacoemulsification
Oleh :
RULLY DWI SAPUTRA
G1A107082
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR
SMF/BAGIAN MATA RSUD RADEN MATTAHER/PSPD UNJA
JAMBI 2012
Kombinasi Scleral Buckling dan Phacoemulsification
Pukhraj Rishi, Tarun Sharma, Ekta Rishi, Soumendra P. ChaudharyShri Bhagwan Mahavir Vitreo Retinal Services, Sankara Nethralaya, Chennai, India
Tujuan: Untuk menganalisis hasil dari kombinasi scleral buckling dan
fakoemulsifikasi pada primary rhegmatogenous retinal detachment dan katarak
signifikan secara visual (katarak matur).
Setting dan Desain: Retrospektif, intervensional case series.
Bahan dan Metode: Ulasan secara retrospektif pada pasien dengan primary
rhegmatogenous retinal detachment dengan atau tanpa perubahan proliferative
vitreoretinopathy (PVR) dan katarak matur yang menjalani teknik operasi dengan
kombinasi scleral buckling dan phacoemulsification dengan atau tanpa intraokular
lens (IOL). Implantasi yang dilakukan antara tahun 1991 hingga 2006. Dari sepuluh
mata, semua menjalani phacoemulsification dan lima
mata menggunakan penanaman posterior chamber intraokular lens (PC IOL). Semua
mata yang menjalani buckling scleral dengan eksplan silikon padat dikombinasikan
dengan # 240 encircling band. Drainase Subretinal fluid (SRF) dilakukan pada lima
mata.
Hasil: Empat mata mengalami perbaikan visus lebih dari 6/12 rata-rata pada follow
up 9 bulan. Keberhasilan anatomis dicapai pada semua mata (100%).
Kesimpulan: Kombinasi buckling scleral dan phacoemulsification adalah prosedur
yang aman dan efektif untuk mencegah pasien mengalami operasi berulang. Ini dapat
dianggap sebagai pilihan pengobatan pada kasus pilihan rhegmatogenous retinal
detachment dengan
katarak dengan/tanpa PVR dini.
Kata kunci: Katarak, phacoemulsification, retinal detachment, scleral buckling
PENDAHULUAN
Ablasi retina dengan katarak menunjukkan situasi unik yang dihadapi oleh
ahli bedah vitreoretinal. Dalam kasus di mana detail fundus tidak dapat
divisualisasikan secara memadai karena adanya katarak, ekstraksi lensa dilakukan
secara bersamaan bersama dengan operasi retina atau vitreous. Operasi katarak telah
mengalami kemajuan yang besar dalam beberapa waktu dan phacoemulsification
telah menjadi modalitas bedah pilihan. Sayatan kecil yang digunakan dalam
phacoemulsification menyebabkan penyembuhan luka lebih awal dan stabilitas
struktural kontur mata tetap terjaga. Kombinasi phacoemulsification dan scleral
buckling untuk rhegmatogenous retinal detachment dan katarak pertama kali
dijelaskan oleh Lazar dkk[1] selanjutnya, Pierce dkk. dan Girard et al.,
Menggambarkan prosedur operasi triple, phacoemulsification, implantasi lensa
intraokular dan scleral buckling untuk ablasi retina rhegmatogenous dengan katarak
yang signifikan [2,3]. Mereka telah menggambarkan hasil keberhasilan anatomis dan
fungsional setelah prosedur ini.
Tujuan penelitian ini adalah untuk berbagi pengalaman kami, sementara
menganalisis hasil pengobatan, dengan kombinasi phacoemulsification dengan/tanpa
implantasi lensa intraokular dan scleral buckling.
Bahan dan Metode
Penelitian retrospektif menganalisa sepuluh mata dari sepuluh pasien yang
menjalani kombinasi phacoemulsification dengan atau tanpa lensa intraokular dan
implantasi scleral buckling untuk rhegmatogenous ablasi retina dan katarak solid
dari September 1991 sampai September 2006. Semua pasien dengan ablasi retina
rhegmatogenous tanpa PVR dan katarak (NS-III atau lebih dengan katarak PSC
signifikan). Detail pemeriksaan biomicroscopic dan evaluasi fundus (sejauh
mungkin) dilakukan. Pemeriksaan sistemik tidak menunjukkan tanda yang khas di
semua pasien. Untuk semua pasien, pra operasi kekuatan IOL dilakukan saat retina
terlepas, dengan mata yang lain berperan sebagai kontrol. Dalam semua kasus,
penambahan miopia diperkirakan sekitar -1.00 DS oleh scleral buckel dan -2,00 DS
oleh encircling band. Koreksi kekuatan IOL dihitung berdasarkan pertimbangan
tersebut di atas. Meskipun kami tidak mengukur panjang aksial post-operative, kami
percaya bahwa itu akan menjadi teknik yang baik untuk 'memperbaiki' perhitungan
kekuatan IOL, menggabungkan faktor dokter bedah.
Semua pasien menjalani pembedahan dengan anestesi lokal, peribulbar
anestesi. Phacoemulsification dilakukan melalui tunnel sclerocorneal ditempatkan
sekitar 2 mm belakang limbus superior. Anterior Chamber (AC) dibentuk dengan
substansi viskoselastik. vitrectomy anterior terbatas dilakukan dalam satu kasus
dengan kehilangan vitreus. Dilatasi pupil yang baik dan media yang jernih
dipertahankan selama prosedur, memfasilitasi pemeriksaan intraoperatif dari detail
fundus . retina yang rusak dilokalisasi dengan binokular indirect optalmoskop dan
cryopexy dilakukan. Scleral buckel kemudian ditempatkan dan dilakukan drainase
cairan subretinal transscleral dengan jarum 10/0 jahitan, pada lima dari sepuluh mata.
Intraokular saline disuntikkan untuk mengatasi hypotony, ketika diperlukan. Gas
intravitreal disuntikkan dalam satu mata. Terakhir, rigid polimetilmethacrilat
intraocular lens (5,5 mm ukuran optik) ditempatkan dalam kantong kapsuler.
Viskoelastik dicuci dan scleral tunnel dijahit tunggal, jahitan nilon 10-0 dalam semua
kasus. Pada akhir prosedur, efek tamponade eksternal yang baik diperoleh pada
semua mata.
Semua pasien menerima steroid topikal dan agen cycloplegic, pasca operasi.
Karbonat anhidrase inhibitor digunakan untuk mengontrol peningkatan tekanan
intraokular pasca operasi, jika diperlukan. Semua pasien follow up secara ketat pada
minggu pertama pasca operasi, diikuti sekali kontrol setelah enam minggu. Hasil
pengobatan dianalisis pada follow up terbaru. Follow up pasca operasi antara dua
bulan sampai tiga tahun dengan satu pasien hilang dari followup.
Hasil
Sepuluh mata dari 10 pasien menjalani operasi kombinasi. Semua pasien
adalah laki-laki dan usia rata-rata adalah 45,5 tahun (Range: 17-77 tahun). Durasi
dari terjadinya detachment untuk intervensi bedah berkisar antara sembilan hari
hingga satu tahun. Lima dari sepuluh pasien mengalami katarak traumatik; sisanya
terkait sklerosis nukleus karena faktor usia (grade II hingga III) dan katarak sub-
kapsul posterior. Pra-operasi, visus dengan koreksi terbaik berkisar antara persepsi
cahaya sampai 6/36 (Snellen `s).
Tujuh dari sepuluh pasien mengalami ablasi retina terdapat perpanjangan
lebih dari dua kuadran dan makula yang terpisah dalam lima kasus (50%). Tiga
pasien memiliki dialisis retina traumatis dan sisanya kerusakan yang berkaitan
dengan posterior vitreous detachment. Hanya satu pasien memiliki kisi degenerasi
dengan lubang yang berhubungan dengan miopia tinggi. Satu pasien, telah terkait
perdarahan vitreous (ringan), non retinopati diabetik proliferatif dan glaucoma primer
sudut terbuka. Dua pasien memiliki resesi sudut pasca trauma. Tiga mata masing-
masing kelas A dan kelas B perubahan PVR [Tabel1].
Semua pasien yang menjalani phacoemulsification, satu pasien mangalami
ruptur kapsul posterior vitreous dengan kehilangan viterous dan kemudian dilakukan
vitrectomy anterior terbatas. Selama operasi retina, ada kesulitan yang berhubungan
dengan luka katarak yaitu ditemui anterior chamber collapse atau prolaps iris. Dalam
semua kasus, eksplan silikon solid dikombinasikan dengan pengggunaan # 240
encircling band. cairan Sub-retina didrainase pada lima mata. Satu pasien telah
dilokalisasi perdarahan Choroid dan satu pasien menglami vitreous incarceration di
lokasi drainase SRF (20%). Sisanya pasien tidak memiliki operasi yang berhubungan
dengan komplikasi. Pada satu pasien, 0.3cc dari 100% C3F8 digunakan sebagai
endotamponade.
Setelah prosedur retina, lima mata menjalani implantasi posterior ruang IOL.
Kelima mata di mana implantasi IOL tidak mungkin karena perubahan rencana
operasi, pre-operasi untuk beralih dari operasi vitreous saja ke operasi scleral buckel
dan katarak. Semua pasien tersebut diberi pilihan untuk implantasi IOL sekunder
dibandingkan penggunaan lensa kontak.
Empat pasien dengan lensa kontak ini terus memakai sementara satu hilang
dari follow up. Kami tidak menangani subluksasi atau dislokasi lensa intraokular.
Pada satu pasien dengan glaukoma primer sudut terbuka yang sudah ada sebelumnya,
trabeculectomy (dengan Kelly `s punch) dilakukan setelah phacoemulsification dan
scleral buckel, pada tempat yang sama. Sembilan dari sepuluh pasien mencapai
retinal re-attachment, enam minggu pasca operasi. Satu pasien dengan retinal
reattachment pada dua minggu periode pasca operasi kemudian hilang pada follow
up. Empat pasien diperlukan obat untuk peningkatan tekanan intraokular pasca
operasi yang juga termasuk pasien dengan pra operasi glaukoma sekunder (40%).
Ketajaman visual meningkat dalam delapan kasus sementara satu pasien
bertahan pada penglihatan pra operasi. Empat pasien mencapai ketajaman visual
terbaik dikoreksi (BCVA) lebih dari 6/12, N10 dan satu pasien hilang untuk follow
up [Tabel 2]. Semua pasien dengan attached macula mengalami pemulihan visual
yang baik.
Diskusi
Kombinasi ablasi retina dan katarak solid menunjukkan situasi yang unik
untuk dokter bedah vitreoretinal. Sulit untuk mengelola dengan teknik konvensional
karena ketidakstabilan (operasi katarak ekstrakapsular) luka dan kesulitan dalam
mempertahankan kontur bola mata. Kombinasi operasi katarak dan retina telah
digunakan untuk meningkatkan hasil anatomi dan fungsional. Di antara tersedia
pilihan operasi reattachment retina, keberhasilan operasi tunggal scleral buckling
membuatnya menjadi pilihan menarik dalam (khususnya) situasi bedah yang
diberikan. [4,5] Sebagian besar kasus scleral buckling tidak memerlukan
endotamponade, sehingga tidak mengganggu stabilitas dari IOL. Juga tidak
diperlukan operasi kedua untuk menghilangkan endotamponade, sehingga menjadi
prosedur yang mengurangi morbiditas untuk mata. Dalam hal demikian, kombinasi
phacoemulsification dengan scleral buckling dari vitrectomy mungkin menjadi
keputusan bedah yang lebih optimal. Namun, pilihan kasus yang tepat (fresh
rhegmatogenous retinal detachment dengan PVR minimal) dan dokter bedah lebih
familiar dengan teknik operasi yang menjadi faktor dalam mencapai tingkat
keberhasilan yang lebih tinggi.
Operasi katarak konvensional dengan sayatan yang besar tidak dapat
dikombinasikan dengan scleral buckling karena ketidakstabilan dari luka dan
ketidakmampuan untuk mempertahankan kontur bola mata karena fluktuasi tekanan
intraokular [6] Juga, ada peningkatan risiko kehilangan vitreous dan aggravasi kondisi
retina. Phacomulsification memberikan stabilitas luka yang lebih baik selama
prosedur karena ukuran sayatan yang kecil.
Pada tahun 1977, Lazar et al., Pertama melaporkan kasus kombinasi prosedur
phacoemulsification dan scleral buckling pada wanita 30 tahun dengan
keterbelakangan mental dengan hasil berupa keberhasilan anatomis [1] Pierce dkk,
awalnya dilaporkan secara simultan phacoemulsification dengan Implantasi IOL
ruang posterior dan scleral buckel [2] Setelah itu. beberapa studi telah menunjukkan
hasil baik keberhasilan anatomis dan fungsional dengan beberapa modifikasi pada
prosedur [3,7].
Girard dkk. melaporkan serangkaian kasus 15 pasien yang menjalani tiga
prosedur: phacoemulsification, IOL implantasi, dan scleral buckel untuk
rhegmatogenous retinal detachment yang baru sama halnya dengan yang recurrent
dengan katarak yang signifikan [3] Mereka mencatat peningkatan TIO pasca operasi
hanya terajdi pada salah satu dari kasus mereka, yang disebabkan penggunaan
viskoelastik. Secara keseluruhan tingkat keberhasilan anatomi adalah 87% dan
keberhasilan fungsional (ketajaman visual yang lebih baik dari 20/40) adalah 54%.
Mereka menyimpulkan bahwa kombinasi phacoemulsification dan scleral buckling
adalah prosedur yang aman dan efektif. Tsai et al. melaporkan kombinasi
phacoemulsification dengan implantasi IOL ruang posterior dan scleral buckling
dengan keberhasilan anatomi 100%, namun, ukuran sampel kecil (enam kasus).
Mereka tidak menemui kasus tekanan intraokular tinggi (TIO) pasca operasi [7].
Dalam seri kami, 50% kasus memiliki trauma dan 50% mengalami ablasi
retina yang lama. Kami melokalisasi kerusakan pada kondisi afakia (pasca-
phacoemulsification) dan ditanamkan IOL setelah scleral buckling, sebuah metode
yang juga diikuti dengan Tsai et al [7] Bahwa Girard et al melakukan scleral buckling
setelah implantasi IOL, menempatkan IOL sebelum scleral buckling dapat
menghambat visualisasi perifer dan juga mempengaruhi hasil akhir. Kami
menggunakan rigid polimetilmethacrylate intraokular lens (5,5 mm) seperti yang
digunakan oleh Girard dkk. sementara Tsai et al. menggunakan foldable intraokular
lens.
Dalam satu kasus, kami juga melakukan penyaringan operasi untuk glaukoma primer
sudut terbuka yang sudah ada. Namun, pasca operasi TIO meningkat sehingga
diperlukan obat antiglaucoma lagi. Viskoelastik dicuci pada akhir operasi dalam
semua kasus karena meninggalkan viscoelastics meningkatkan risiko peningkatan
TIO pasca operasi. [8] Meskipun demikian, tiga kasus kami mengalami peningkatan
TIO pasca operasi, sehingga dikendalikan dengan obat antiglaucoma topikal. Salah
satu pasien mengalami sudut resesi pra-operasi, yang mungkin telah berkontribusi
terhadap peningkatan TIO post operasi. Scleral buckel itu sendiri telah dilaporkan
meningkatkan TIO sampai setinggi 36 mmHg [9]. Kami juga menganalisis bias
kesalahan pasca operasi, terutama pada pasien yang menjalani implantasi IOL untuk
memeriksa akurasi dari kriteria yang kita digunakan untuk perhitungan kekuatan
IOL. Ini berkisar antara 0 dan -3.5 D spheris yang setara, pasien memiliki
penerimaan yang baik tanpa keluhan diplopia.
Secara keseluruhan tingkat keberhasilan anatomi di seri kami adalah 100%, yang
mirip dengan yang dilaporkan pada penelitian sebelumnya [7]. Ketajaman visual
meningkat dalam 8 kasus. Empat pasien mencapai BCVA lebih dari 6/12, N10
sedangkan 1 pasien bertahan dengan ketajaman visual pra operasi karena bekas luka
makula dan satu pasien hilang dari follow up. Telah dilaporkan bahwa pemulihan
visual setelah retinal reattachment sangat tergantung pada keterlibatan makula pra-
operasi [10]. Dalam seri kami, hasil visual yang buruk pada kasus detached macula
dianggap menjadi kerusakan fotoreseptor karena retinal
detachment yang lama.
Kombinasi Phacoemulsification dan scleral buckling adalah prosedur aman
dan efektif, yang meningkatkan keberhasilan anatomis dan fungsional pada kasus
retinal detachment dan katarak signifikan. Namun hasil visual tergantung pada durasi
detachment dan terkait kondisi okular. Ini berbeda dengan pasien yang menjalani
operasi berulang dan juga mengurangi risiko detachment berulang. Ini dapat
dianggap sebagai alternatif bedah di dipilih kasus dengan katarak yang signifikan
dan rhegmatogenous retinal detachment dengan/tanpa PVR minimal.