53
LAMPIRAN
Lampiran 1. Surat Ijin Penelitian
54
Lampiran 2. Ethical Clearance
55
Lampiran 3. Surat Sample Masuk
56
Lampiran 4. Hasil analisa penelitian
57
Lampiran 5. Surat penelitian dari Lab Teknik Lingkungan Undip
58
Lampiran 6. Analisis data penlitian
A. Tes normalitas kadar kalsium, fosfat dan bikarbonat
Tests of Normality
proband
us
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
kalsium sehat .152 21 .200* .936 21 .180
perio .137 21 .200* .926 21 .115
Tests of Normality
Proband
us
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
fosfat sehat .132 21 .200* .958 21 .471
perio .211 21 .015 .912 21 .061
proband
us
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
Bikarbonat sehat .161 21 .166 .910 21 .054
perio .115 21 .200* .967 21 .677
59
B. Tes homogenitas dan uji T-tes independen kadar kalsium, fosfat dan
bikarbonat
60
Lampiran 7. Alat dan Bahan Penelitian
A= Masker D= gunting
B=Handscoon E= Spidol permanen
C= Gelas ukur 15 ml F = Tabung eppendurfe tube 2 ml
G = kertas label H = solasi
I= Ice box
J = Rak Eppendurfe Tube
61
K = Pinset anatomis N= Probe WHO
L = Sonde O= Excavator
M = Kaca Mulut P=Nierbeken
Q= Spektrofotometri UV-Vis
R = Kuvet
spektrofotometri
62
S = Tempat Kuvet
T = Hasil analisis
63
Foto pelaksanaan praktikum di Lab
Pengisian lembar informed consent
Melakukan probing
64
Pengumpulan saliva dengan metode droll passive
Pemindahan saliva dari gelas ukur ke tube
65
Penyimpanan tube kedalam Ice pack
Proses mencampurkan ke dalam masing – masing reagent
66
Pengukuran kadar kalsium, fosfat dan bikarbonat
67
Lampiran 8. Formulir PSP dan Informed Consent
Informed Consent
Lembar Informasi dan Kesediaan
(Informed Consent)
Assalamualaikum wr.wb
Saya yang bernama Mahdalena Dwi Mutiara, mahasiswi Fakultas Kedokteran
Gigi Universitas Islam Sultan Agung Semarang akan melakukan penelitian
dengan judul “ANALISIS PERBEDAAN KADAR ION KALSIUM, FOSFAT,
DAN BIKARBONAT DALAM SALIVA PADA KELOMPOK PERIODONTAL
SEHAT DAN PENDERITA PERIODONTITIS”
Penelitian ini membutuhkan 42 subjek peneliti yang dibagi menjadi 2
kelompok yaitu 21 subjek peneliti dengan kategori kelompok periodontal yang
sehat sedangkan 21 subjek penelitinya merupakan penderita periodontitis, waktu
penelitian kurang lebih 1 jam. Oleh karena itu saya memohon kesediaannya
Bapak/Ibu untuk dapat berpartisipasi dalam penelitian ini.
A. Kesukarelaan berpartisipasi dalam penelitian
Bapak/Ibu bebas dalam penelitian ini, bebas dalam hal ini adalah
tanpa adanya suatu paksaan. Penelitian ini akan dilakukan dengan cara
mengambil saliva dari Bapak/ibu, maka diharapkan Bapak/ibu dapat
berpartisipasi dalam setip tahapan penelitian. Bapak/ibu juga bebas
mengundurkan diri setiap saat tanpa dikenai sanksi apaun. Bila Bapak/ibu
tidak bersedia berpasrtisipasi maka hal tersebut tidak akan mempengaruhi
dengan penelitian ini.
68
B. Prosedur penelitian
Apabila Bapak/Ibu bersedia untuk berpartisipasi, maka Bapak/Ibu
akan diminta untuk menandatangani lembar persetujuan dan mengisi identitas
pribadi sebagai kontak untuk proses penelitian. Lembar persetujuan dibuat
rangkap dua, satu untuk peneliti dan satu untuk Bapak/Ibu simpan. Penelitian
ini akan dilakukan pada pagi hari. Prosedur selanjutnya adalah :
1. Saya akan menilai indeks periodontal Bapak/Ibu dengan
menggunakan skor Indeks Periodontal modifikasi russel,
penilaian indeks ini juga dimaksudkan untuk mengelompokkan
2 subjek yang berbeda yaitu kelompok periodontal sehat
dengan periodontitis.
2. Pengambilan saliva dilakukan sekitar jam 9-11 dan
diinstruksikan untuk tidak makan /minum terlebih dahu
3. Subjek peneliti akan di instruksikan untuk meludah dengan
metode passive droll yaitu dengan cara posisi subjek duduk
dalam posisi tegak dengan kepala sedikit condong dan
mengalirkan saliva keadaan pasif dalam wadah sebanyak 3 ml,
bersamaan dengan hal tersebut peneliti akan mengukur laju
sekresi saliva dengan stopwatch.
4. Botol sampel dibungkus dengan plastik kemudian disimpan
dalam termos pendingin bersuhu -4oC untuk menghindari
terjadinya kontaminasi yang dapat menyebabkan terjadi
perubahan komposisi komponen anorganik saliva
5. Sampel akan langsung diproses untuk mengukur kadar kalsium,
fosfat dan bikarbonat pada laboratorium terpadu universitas
diponegoro.
6. Saya harapkan Bapak/Ibu dapat berpartisipasi dalam setiap
tahap penelitian.
7. Saya mengharapkan kerjasama Bapak/Ibu jika sewaktu – waktu
69
saya bisa menghubungi Bapak/Ibu untuk mendapatkan
informasi yang dibutuhkan
C. Kewajiban Subjek Penelitian
Sebagai subjek penelitian, Bapal/Ibu berkewajiban mengikuti
petunjuk dan prosedur penelitian seperti yang tertulis diatas, bila ada
hal yang belum jelas, Bapak/Ibu dapat menanyakan lebih lanjut kepada
peneliti.
D. Resiko
Resiko dalam penelitian ini adalah kemungkinan akan terjadi
sedikit perdarahan pada saat melakukan probbing, tetapi resiko ini tidak
mempengaruhi hal yang besar yang dapat mengakibatkan kesehatan
subjek peneliti terganggu.
E. Manfaat
Manfaat yang akan Bapak/Ibu dapatkan adalah mendapatkan
pengetahuan akan kondisi jaringan periodontal Bapak/Ibu, selain itu
Bapak/Ibu juga akan memperoleh laju sekresi saliva.
F. Kerahasiaan
Semua informasi yang berkaitan dengan hasil survey dari tiap
subjek penelitian akan dirahasiakan dan hanya akan diketahui oleh
peneliti.
G. Kompensasi
Subjek penelitian akan diberikan kompensasi berupa uang sebagai
ucapan terimakasih atas kesediannya dalam mengikuti penelitian ini.
70
H. Pembiayaan
Semua biaya yang timbul terkait dengan penelitian ini akan
ditanggung oleh peneliti.
I. Informasi tambahan
Bapak/ibu akan diberikan kesempatan untuk menanyakan semua
hal yang belum jelas, sehubungan dengan penelitian ini bila sewaktu –
waktu membutuhkan penjelasan dan informasi lebih lanjut dapat
menghubungi Mahdalena Dwi Mutiara di no hp 085725573223 atau
melalui email: [email protected]
Bapak/Ibu juga dapat menanyakan tentang penelitian ini kepada Komite
Etik Penelitian Fakultas Kedokteran Gigi UNISSULA.
71
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertandatangan dibawah ini adalah peserta penelitian:
“ANALISIS PERBEDAAN KADAR ION KALSIUM, FOSFAT, DAN
BIKARBONAT DALAM SALIVA PADA KELOMPOK
PERIODONTAL SEHAT DAN PENDERITA PERIODONTITIS”.
Nama:
Alamat:
Menyatakan telah membaca dan mendengar penjelasan tentang maksud dan tujuan
yang telah diberitahu oleh peneliti, untuk itu saya bersedia ikut serta dalam
penelitian sesuai prosedur yang telah dijelaskan. Saya dapat mengundurkan diri
sebagai peserta penelitian atau melaporkan pada penanggung jawab program
penelitian jika terapat hal yang tidak berkenan atau merugikan saat penelitian.
Demikian pernyataan ini disampaikan untuk dapat dipergunakan sebaik mungkin.
Semarang, 2018
Tanggal : ______________________
Tanda tangan saksi Tanda tangan subjek penelitian
(nama jelas)
(nama jelas)
72
Kami ucapkan terima kasih atas perhatian dan kerjasama peserta penelitian,
apabila Bapak/Ibu bersedia berpartisipasi dalam penelitian. Kami mohon untuk
menandatangani formulir persetujuan setelah penjelasan.
Wassalamu‟alaikum Wr. Wb