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Surveillance IDE du patient de neurochirurgie
crânienneLaffitte Rigaud Aurélia IDE Réanimation
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PLAN
1) La surveillance neurologique
2) La gestion des drains en neurochirurgie
3) Surveillance de la diurèse
4) Les conduites à tenir
![Page 3: Laffitte Rigaud Aurélia IDE Réanimation. PLAN 1)La surveillance neurologique 2)La gestion des drains en neurochirurgie 3)Surveillance de la diurèse 4)Les](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022070309/551d9d90497959293b8c65da/html5/thumbnails/3.jpg)
I) La Surveillance Neurologique
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La surveillance neurologique
1) Glasgow
2) Réflexes du tronc cérébral : réflexe photomoteur +++
3) Surveillance motricité, sensibilité, des troubles du langage et évaluation des sens
4) Conclusion
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1) Le Glasgow
![Page 6: Laffitte Rigaud Aurélia IDE Réanimation. PLAN 1)La surveillance neurologique 2)La gestion des drains en neurochirurgie 3)Surveillance de la diurèse 4)Les](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022070309/551d9d90497959293b8c65da/html5/thumbnails/6.jpg)
Rappel historique
• Glasgow coma scale
• Développé par Teasdale et Jennet à l’institut neurologique de Glasgow pour PEC pré hospitalière des TC
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Objectifs
• Evaluer la CONSCIENCE (connaissance de soi même et de son environnement)
• Coter la profondeur d’un coma
• Transmettre informations fiables d’examinateurs en examinateurs
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L’échelle
• Va de 3 (coma profond) à 15 (conscient)
• 3 critères:
– Ouverture des yeux– Réponse verbale– Réponse motrice +++
• On côte la meilleure réponse obtenue avec le plus petit stimulus possible
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SCORE DE GLASGOW
YEUX Spontanée 4
A l'appel 3
A la douleur 2
Nulle 1
VERBAL Orienté 5
Confus 4
Incohérent 3
Incompréhensible 2
Aucune réponse 1
MOTEUR A la commande 6
STIMULATION DOULOUREUSE
Orienté 5
Evitement 4
Stér. Flexion 3
Stér. Extension 2
Aucune réponse 1
Score total :
V5 Orienté: dans le temps et l’espace
V3 Incohérent: mots compréhensibles,
conversation impossible
V2 Incompréhensible: gémissements grognements
VERBAL
V4 Confus: conversation possible mais signe de confusion ou de DTS
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SCORE DE GLASGOW
YEUX Spontanée 4
A l'appel 3
A la douleur 2
Nulle 1
VERBAL Orienté 5
Confus 4
Incohérent 3
Incompréhensible 2
Aucune réponse 1
MOTEUR A la commande 6
STIMULATION DOULOUREUSE
Orienté 5
Evitement 4
Stér. Flexion 3
Stér. Extension 2
Aucune réponse 1
Score total :
M5 Orienté: le Mt de flexion tend à faire disparaitre la
cause de la douleur
M4 Evitement: pas de réponse orientée mais retrait rapide du coude avec éloignement face
à l’agression
M3 Flexion stéréotypée: MS réponse en flexion lente; MI:
extension = décortication
MOTEUR
M2 Extension stéréotypée: MS hyper extension et rotation
interne; MI: extension et flexion plantaire = décérébration
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En pratique
• On progressera dans cet ordre:
– Observation
– Stimulus verbal (bonjour, ouvrer les yeux)
– Stimulus sensitif (lui prend les mains)
– Stimulus douloureux (pression unguéale, manœuvre de Pierre Marie et Foix
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2) Les réflexes du tronc cérébral: réflexe
photomoteur +++
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Les réflexes du tronc cérébral
A. Le réflexe photomoteur +++
B. Les autres réflexes du tronc cérébral (testés par le médecin)
![Page 14: Laffitte Rigaud Aurélia IDE Réanimation. PLAN 1)La surveillance neurologique 2)La gestion des drains en neurochirurgie 3)Surveillance de la diurèse 4)Les](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022070309/551d9d90497959293b8c65da/html5/thumbnails/14.jpg)
14
Rappel: le réflexe photomoteur:
• = Contraction pupillaire par stimulation lumineuse
• Surveiller taille, symétrie et réactivité
• Le + important durant toute la prise en charge (TCS)
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C. Les autres réflexes
• De haut en bas on trouve:
– Réflexe cilio-spinal : dilatation pupillaire après stimulation sus-claviculaire
– Réflexe fronto-orbiculaire homolatéral : fermeture palpébrale après percussion glabellaire
– Réflexe oculo-céphalique vertical : mouvement conjugué des yeux dans le sens vertical dans le sens inverse du mouvement imprimé de flexion/extension de la tête
– Réflexe photomoteur
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C. Les autres réflexes
– Cornéen : fermeture de la paupière par stimulation cornéenne
– Réflexe massétérin : contraction du masséter par percussion mentonnière
– Réflexe oculo-céphalique horizontal : mouvement conjugué des yeux dans le sens horizontal dans le sens inverse du mouvement imprimé de rotation de la tête
– Réflexe toux
– Réflexe oculo-cardiaque: ralentissement cardiaque après compression des globes oculaires
– Ventilation spontanée
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C. Les autres réflexesCes réflexes disparaissent les uns après les autres en cas
d’engagement du tronc cérébral.
![Page 18: Laffitte Rigaud Aurélia IDE Réanimation. PLAN 1)La surveillance neurologique 2)La gestion des drains en neurochirurgie 3)Surveillance de la diurèse 4)Les](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022070309/551d9d90497959293b8c65da/html5/thumbnails/18.jpg)
3) Surveillance motricité, sensibilité, langage et évaluation des sens
![Page 19: Laffitte Rigaud Aurélia IDE Réanimation. PLAN 1)La surveillance neurologique 2)La gestion des drains en neurochirurgie 3)Surveillance de la diurèse 4)Les](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022070309/551d9d90497959293b8c65da/html5/thumbnails/19.jpg)
Surveillance motricité
• En même temps que le Glasgow
• Teste la motricité des MS et MI à la recherche d’un déficit, d’un retard, d’une négligence
• Teste la motricité de la face en faisant sourire son patient (PF)
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Surveillance sensibilité
• En même temps que le glasgow
• Questionner le patient : fourmillement, décharge électrique engourdissement …
![Page 21: Laffitte Rigaud Aurélia IDE Réanimation. PLAN 1)La surveillance neurologique 2)La gestion des drains en neurochirurgie 3)Surveillance de la diurèse 4)Les](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022070309/551d9d90497959293b8c65da/html5/thumbnails/21.jpg)
Troubles du langage et myoclonies
• Repérer les troubles du langage (aphasie d’expression, de compréhension …)
• Savoir repérer les myoclonies: brachio faciale, faciale signes épilepsie
![Page 22: Laffitte Rigaud Aurélia IDE Réanimation. PLAN 1)La surveillance neurologique 2)La gestion des drains en neurochirurgie 3)Surveillance de la diurèse 4)Les](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022070309/551d9d90497959293b8c65da/html5/thumbnails/22.jpg)
Les sens
• Tb audition (surdité)
• Tb vision : diplopie, hémianopsie, flou visuel
• Tb odorat
• Tb au niveau du goût : plus rare
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La moindre modification doit être signalée au médecin
![Page 24: Laffitte Rigaud Aurélia IDE Réanimation. PLAN 1)La surveillance neurologique 2)La gestion des drains en neurochirurgie 3)Surveillance de la diurèse 4)Les](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022070309/551d9d90497959293b8c65da/html5/thumbnails/24.jpg)
4) Conclusion
![Page 25: Laffitte Rigaud Aurélia IDE Réanimation. PLAN 1)La surveillance neurologique 2)La gestion des drains en neurochirurgie 3)Surveillance de la diurèse 4)Les](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022070309/551d9d90497959293b8c65da/html5/thumbnails/25.jpg)
Etat neurologique complet
• Evaluation conscience
• Surveillance pupillaire +++
• Surveille motricité, sensibilité, langage, des sens
![Page 26: Laffitte Rigaud Aurélia IDE Réanimation. PLAN 1)La surveillance neurologique 2)La gestion des drains en neurochirurgie 3)Surveillance de la diurèse 4)Les](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022070309/551d9d90497959293b8c65da/html5/thumbnails/26.jpg)
Etat neurologique complet
• Travail quotidien : horaire les 12 premières heures
• Importance de l’Etat neurologique de référence
• Risque vital et fonctionnel en jeux
• Savoir reconnaître les signes cliniques d’une HTIC: céphalée, vomissement, troubles de la conscience, tb visuels
• A tracer dans le dossier de soins
• Complémentaire des autres surveillances post op
![Page 27: Laffitte Rigaud Aurélia IDE Réanimation. PLAN 1)La surveillance neurologique 2)La gestion des drains en neurochirurgie 3)Surveillance de la diurèse 4)Les](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022070309/551d9d90497959293b8c65da/html5/thumbnails/27.jpg)
II) LA GESTION DES DRAINS EN NEUROCHIRURGIE
![Page 28: Laffitte Rigaud Aurélia IDE Réanimation. PLAN 1)La surveillance neurologique 2)La gestion des drains en neurochirurgie 3)Surveillance de la diurèse 4)Les](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022070309/551d9d90497959293b8c65da/html5/thumbnails/28.jpg)
Types de drainages
• 3 types de drains sont utilisés
– Drains de redons: limiter le risque d’hématome post opératoire
– DVE
– Drains sous duraux externes (même matériel que DVE)
![Page 29: Laffitte Rigaud Aurélia IDE Réanimation. PLAN 1)La surveillance neurologique 2)La gestion des drains en neurochirurgie 3)Surveillance de la diurèse 4)Les](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022070309/551d9d90497959293b8c65da/html5/thumbnails/29.jpg)
Rappel anatomie
Cortex
Dure Mère
Espace sous dural
Arachnoïde
Pie-mère
Drain sous dural
Drain de redon
![Page 30: Laffitte Rigaud Aurélia IDE Réanimation. PLAN 1)La surveillance neurologique 2)La gestion des drains en neurochirurgie 3)Surveillance de la diurèse 4)Les](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022070309/551d9d90497959293b8c65da/html5/thumbnails/30.jpg)
DRAIN SOUS DURAL EXTERNE
Utilise le système de drainage de la DVE
A positionner – 10 cm H20 du CAE
Pas de débit mini ou maxi
![Page 31: Laffitte Rigaud Aurélia IDE Réanimation. PLAN 1)La surveillance neurologique 2)La gestion des drains en neurochirurgie 3)Surveillance de la diurèse 4)Les](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022070309/551d9d90497959293b8c65da/html5/thumbnails/31.jpg)
La dérivation ventriculaire externe
![Page 32: Laffitte Rigaud Aurélia IDE Réanimation. PLAN 1)La surveillance neurologique 2)La gestion des drains en neurochirurgie 3)Surveillance de la diurèse 4)Les](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022070309/551d9d90497959293b8c65da/html5/thumbnails/32.jpg)
Drains de redons
• Siphonage: légèrement en déclive p/r au plan du lit et jamais au dessus de la tête
• Aspiration: nécessite une intégrité stricte des méninges
![Page 33: Laffitte Rigaud Aurélia IDE Réanimation. PLAN 1)La surveillance neurologique 2)La gestion des drains en neurochirurgie 3)Surveillance de la diurèse 4)Les](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022070309/551d9d90497959293b8c65da/html5/thumbnails/33.jpg)
Indications
• Redon en siphonage:
– Toute chirurgie crânienne ou rachidienne à dure mère ouverte (exception chirurgie de la fosse postérieure car risque de fistules de LCR post op)
– chirurgie du rachis sans brèche méningée
• Redons en aspiration: hématome extra-duraux, chirurgie du rachis (intégrité méningée)
• Drains sous duraux : le drainage des hématomes sous duraux d’allure liquidienne
![Page 34: Laffitte Rigaud Aurélia IDE Réanimation. PLAN 1)La surveillance neurologique 2)La gestion des drains en neurochirurgie 3)Surveillance de la diurèse 4)Les](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022070309/551d9d90497959293b8c65da/html5/thumbnails/34.jpg)
Principes fondamentaux
• Toute ouverture durale : siphonage
• En cas de chirurgie avec ouverture durale et arachnoïdienne le drain de redon doit être clampé – Apparition de liquide clair= LCR (crâne +
rachis)– Volume atteint 50cc (crâne)
![Page 35: Laffitte Rigaud Aurélia IDE Réanimation. PLAN 1)La surveillance neurologique 2)La gestion des drains en neurochirurgie 3)Surveillance de la diurèse 4)Les](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022070309/551d9d90497959293b8c65da/html5/thumbnails/35.jpg)
Principes fondamentaux
• Un redon aspiratif avec débit trop important (au bloc ou SSPI) sera mis en siphonage
• Toute modification importante du débit de drainage doit être signalée
• Si le drain se désadapte ou ressort : enlever le drain de manière anticipée après accord médical
• AAC : chir rachis cervical : – Redon aspiratif, élément de prévention prépondérant– Risque d’hématome compressif suffocant (signes: dyspnée d’allure
laryngée: urgence chirurgicale)
![Page 36: Laffitte Rigaud Aurélia IDE Réanimation. PLAN 1)La surveillance neurologique 2)La gestion des drains en neurochirurgie 3)Surveillance de la diurèse 4)Les](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022070309/551d9d90497959293b8c65da/html5/thumbnails/36.jpg)
Surveillance, pansement et ablation
• Débit de drainage et de la couleur du liquide (par heure les douze premières heures)
• Le changement des bouteilles de redons (chir rachidiennes) : asepsie stricte
• L’ablation des redons est réalisé à J+2 après accord chirurgien
• L’ablation du drain sous dural externe selon chirurgien
• Pansements : occlusifs +++ (bande jersey) , beta jaune , risques infectieux important : asepsie stricte et penser à protéger l’appui du redon sur le crâne … risque escarres
• Protocoles pst disponible pst
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III) LA SURVEILLANCE DE LA DIURESE
![Page 38: Laffitte Rigaud Aurélia IDE Réanimation. PLAN 1)La surveillance neurologique 2)La gestion des drains en neurochirurgie 3)Surveillance de la diurèse 4)Les](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022070309/551d9d90497959293b8c65da/html5/thumbnails/38.jpg)
Surveillance diurèse
• Pourquoi ?
• Risque de diabète insipide
• Si Diurèse 400 cc/h depuis 3 heures: prévenir médecin
• Diabète insipide ? (lésions post hypophyse arrêt sécrétion de l’ADH Polyurie)
• A différencier d’une polyurie osmotique (sérum hypertonique, hyperglycémie ?)
• CAT:– BU ou IONO U pour densité urinaire– Na K pour natrémie– Si DU < 1005 + aug. De la natrémie : diabète insipide
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IV) CONDUITES A TENIR
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Conduites à tenir
• Surveillance Neuro, drains et diurèse par heure les 12 premières heures
• Patient scopé pour surveillance HDM complète par heure les 12 premières heures (attention à l’HTA)
• Evaluation de la douleur par 2 heures par EVA (administration antalgique et antiémétique)
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Conduites à tenir
• Pose de CVI systématique (du bloc au retour au spé) au vue du risque thrombo-embolique
• Positionnement : inclinaison de la tête du lit à 30° (CI rachis) et 1er levée à J1
• Scanner de contrôle effectué au retour en service ou à J1 si complication
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Merci de votre attention