HAL Id: dumas-02328054https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-02328054
Submitted on 23 Oct 2019
HAL is a multi-disciplinary open accessarchive for the deposit and dissemination of sci-entific research documents, whether they are pub-lished or not. The documents may come fromteaching and research institutions in France orabroad, or from public or private research centers.
L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL, estdestinée au dépôt et à la diffusion de documentsscientifiques de niveau recherche, publiés ou non,émanant des établissements d’enseignement et derecherche français ou étrangers, des laboratoirespublics ou privés.
La prise en charge des troubles de la déglutition despersonnes âgées par les internes de médecine générale de
la faculté de médecine de CaenLouise Sorel
To cite this version:Louise Sorel. La prise en charge des troubles de la déglutition des personnes âgées par les internesde médecine générale de la faculté de médecine de Caen. Médecine humaine et pathologie. 2019.�dumas-02328054�
UNIVERSITÉdeCAEN-NORMANDIE-------
FACULTÉdeMÉDECINE
Année2019
THÈSEPOURL’OBTENTION
DUGRADEDEDOCTEURENMÉDECINE
Présentéeetsoutenuepubliquementle10juillet2019
par
MadameLouiseSORELNéele14mars1992àCHERBOURG(50)
Président: MadameleProfesseurPIQUETMarie-Astrid
Membres: MadameleProfesseurLESCUREPascale
MadameleDocteurDEJAEGHERSophie
MonsieurleDocteurDELBERGHEDany,Directeurdethèse
UNIVERSITE DE CAEN · NORMANDIE
UFRDE SANTE– FACULTEDE MEDECINE
AnnéeUniversitaire2018/2019
DoyenProfesseurEmmanuelTOUZÉ
Assesseurs
ProfesseurPaulMILLIEZ(pédagogie)ProfesseurGuyLAUNOY(recherche)
ProfesseurSoniaDOLLFUS&ProfesseurEvelyneEMERY(3èmecycle)
DirectriceadministrativeMadameSarahCHEMTOB
PROFESSEURSDESUNIVERSITÉS-PRATICIENSHOSPITALIERS
M. AGOSTINIDenis Biophysiqueetmédecinenucléaire
M. AIDENicolas Biophysiqueetmédecinenucléaire
M. ALLOUCHEStéphane Biochimieetbiologiemoléculaire
M. ALVESArnaud Chirurgiedigestive
M. AOUBAAchille Médecineinterne
M. BABINEmmanuel Oto-Rhino-Laryngologie
M. BÉNATEAUHervé Chirurgiemaxillo-facialeetstomatologie
M. BENOISTGuillaume Gynécologie-Obstétrique
M. BERGERLudovic Chirurgievasculaire
M. BERGOTEmmanuel Pneumologie
M. BIBEAUFrédéric Anatomieetcytologiepathologique
Mme BRAZOPerrine Psychiatried’adultes
M. BROUARDJacques Pédiatrie
M. BUSTANYPierre Pharmacologie
Mme CHAPONFrançoise Histologie,Embryologie
Mme CLIN-GODARDBénédicte Médecineetsantéautravail
M. COQUERELAntoine Pharmacologie
M. DAOManhThông Hépatologie-Gastro-Entérologie
M. DAMAJGhandiLaurent Hématologie
M. DEFERGilles Neurologie
M. DELAMILLIEUREPascal Psychiatried’adultes
M. DENISEPierre Physiologie
M. DERLONJean-MichelÉméritatjusqu’au31/08/2020 Neurochirurgie
Mme DOLLFUSSonia Psychiatried'adultes
M. DREYFUSMichel Gynécologie–Obstétrique
M. DUCHEYRONDamien Réanimationmédicale
Mme ÉMERYEvelyne Neurochirurgie
M. ESMAIL-BEYGUIFarzin Cardiologie
Mme FAUVETRaffaèle Gynécologie–Obstétrique
M. FISCHERMarc-Olivier Anesthésiologieetréanimation
M. GÉRARDJean-Louis Anesthésiologieetréanimation
M. GUILLOISBernard Pédiatrie
MmeGUITTET-BAUDLydia Epidémiologie, économie de la santé et
prévention
M. HABRANDJean-Louis CancérologieoptionRadiothérapie
M. HAMONMartial Cardiologie
Mme HAMONMichèle Radiologieetimageriemédicale
M. HANOUZJean-Luc Anesthésiologie et réa. médecine péri-
opératoire
M. HULETChristophe Chirurgieorthopédiqueettraumatologique
M. HURAULTdeLIGNYBrunoÉméritatjusqu’au31/01/2020Néphrologie
M. ICARDPhilippe Chirurgiethoraciqueetcardio-vasculaire
M. JOIN-LAMBERTOlivier Bactériologie-Virologie
Mme JOLY-LOBBEDEZFlorence Cancérologie
M. JOUBERTMichael Endocrinologie
Mme KOTTLERMarie-Laure Biochimieetbiologiemoléculaire
M. LAUNOYGuy Epidémiologie, économie de la santé et
prévention
M. LECOUTOURXavier Epidémiologie, économie de la santé et
prévention
M. LEHELLOSimon Bactériologie-Virologie
Mme LEMAUFFBrigitte Immunologie
M. LEPORRIERMichelÉméritatjusqu’au31/08/2020Hématologie
M. LEROYFrançois Rééducationfonctionnelle
M. LOBBEDEZThierry Néphrologie
M. MANRIQUEAlain Biophysiqueetmédecinenucléaire
M. MARCÉLLIChristian Rhumatologie
M. MARTINAUDOlivier Neurologie
M. MAURELJean Chirurgiegénérale
M. MILLIEZPaul Cardiologie
M. MOREAUSylvainAnatomie/Oto-Rhino-Laryngologie
M. MOUTELGrégoireMédecinelégaleetdroitdelasanté
M. NORMANDHervé Physiologie
M. PARIENTIJean-Jacques Biostatistiques,info.médicaleettech.decommunication
M. PELAGEJean-Pierre Radiologieetimageriemédicale
Mme PIQUETMarie-Astrid Nutrition
M. QUINTYNJean-Claude Ophtalmologie
M. RAVASSEPhilippe Chirurgieinfantile
M. REZNIKYves Endocrinologie
M. RODJulien Chirurgieinfantile
M. ROUPIEEric Médecined’urgence
Mme THARIATJuliette Radiothérapie
M. TILLOUXavier Urologie
M. TOUZÉEmmanuel Neurologie
M. TROUSSARDXavier Hématologie
Mme VABRETAstrid Bactériologie–Virologie
M. VERDONRenaud Maladiesinfectieuses
MmeVERNEUILLaurence Dermatologie
M. VIADERFausto Neurologie
M. VIVIENDenis Biologiecellulaire
PROFESSEURDESUNIVERSITÉS
PROFESSEURASSOCIÉDESUNIVERSITÉSATEMPSPLEIN
M. VABRETFrançois Addictologie
PROFESSEURSASSOCIÉSDESUNIVERSITÉSAMI-TEMPSM. delaSAYETTEVincentNeurologie
MmeDOMPMARTIN-BLANCHÈREAnneDermatologie
MmeLESCUREPascaleGériatrieetbiologieduvieillissement
M. SABATIERRémiCardiologie
PRCE
MmeLELEUSolveigAnglais
AnnéeUniversitaire2018/2019
DoyenProfesseurEmmanuelTOUZÉ
Assesseurs
ProfesseurPaulMILLIEZ(pédagogie)ProfesseurGuyLAUNOY(recherche)
ProfesseurSoniaDOLLFUS&ProfesseurEvelyneEMERY(3èmecycle)
DirectriceadministrativeMadameSarahCHEMTOB
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITÉS - PRATICIENSHOSPITALIERS
M. ALEXANDREJoachim Pharmacologieclinique
MmeBENHAÏMAnnie Biologiecellulaire
M. BESNARDStéphane Physiologie
MmeBONHOMMEJulie Parasitologieetmycologie
M. BOUVIERNicolas Néphrologie
M. COULBAULTLaurent Biochimie et Biologie
moléculaire
M. CREVEUILChristian Biostatistiques, info. médicale et
tech.decommunication
M. DEBOYSSONHubert Médecineinterne
MmeDEBRUYNEDanièleÉméritatjusqu’au31/08/2019 Pharmacologiefondamentale
MmeDERLON-BORELAnnieÉméritatjusqu’au31/08/2020 Hématologie
MmeDINAJulia Bactériologie-Virologie
MmeDUPONTClaire Pédiatrie
M. ÉTARDOlivier Physiologie
M. GABERELThomas Neurochirurgie
M. GRUCHYNicolas Génétique
M. GUÉNOLÉFabian Pédopsychiatrie
M. HITIERMartin Anatomie - ORL Chirurgie
Cervico-faciale
M. ISNARDChristophe BactériologieVirologie
M. LEGALLOISDamien Cardiologie
UNIVERSITE DE CAEN · NORMANDIE
UFRDE SANTE– FACULTEDE MEDECINE
MmeLELONG-BOULOUARDVéronique Pharmacologiefondamentale
MmeLEPORRIERNathalieÉméritatjusqu’au31/10/2020 Génétique
MmeLEVALLETGuénaëlle CytologieetHistologie
M. LUBRANOJean Chirurgiegénérale
M. MITTREHervé Biologiecellulaire
M. REPESSÉYohann Hématologie
M. SESBOÜÉBruno Physiologie
M. TOUTIRAISOlivier Immunologie
M. VEYSSIEREAlexis Chirurgie maxillo-faciale et
stomatologie
MAITRESDECONFERENCESASSOCIÉSDESUNIVERSITÉSAMI-TEMPS
MmeABBATE-LERAYPascale Médecinegénérale
M. COUETTEPierre-André(fin31/08/19) Médecinegénérale
MmeDEJAEGHER-NOELSophie(fin31/08/2021) Médecinegénérale
M. LEBASFrançois(fin31/08/19) Médecinegénérale
M. SAINMONTNicolas(fin31/08/19) Médecinegénérale
REMERCIEMENTS
Auxmembresdujury,Alaprésidentedujury,
Madame le Professeur PIQUET, je vous remercie d'avoir accepté de présidercettethèse.
Aumembredujury,
MadameleProfesseurLESCURE,jevousremercied'avoiracceptédejugercettethèse.
Aumembredujury,
MadameleDocteurDEJAEGHER,Sophie,mercideparticiperàmonjurydethèse.Mercipourcesuperstagedemédecinegénérale,Mercipourtadisponibilité,tesconseilsavisésettonécoute.
Audirecteurdethèse,MonsieurleDocteurDELBERGHE,Dany,mercidem'avoirguidédanslaréalisationdecetravaildethèse.Mercid'aimertonmétieretdenouslefairepartagerdepuiscesannéestoujours
avechumour.Turestesunexemplepourmoi,vieilleinterneetfuturedocteur.AuxmembresduDMGparticipantsauxséminairesderecherche,
etenparticulieràThibautRAGINEL,mercipourtonsuiviettonaidestatistique.Amestesteusesettesteurdequestionnaire,
SolenetPaulineH.mercidevotresoutiennantais.Noémie,VanessaetGuillaumepour vos critiquesàproposduquestionnaireet
mercidefaireaimerlagériatrie.
Atouslesinternesayantrépondusauquestionnaire,
Ungrandmerci Amesco-internes,
Lucie,Marianne,Manon,Andréas,Merci dem'avoir supportée pendant 6mois chacun, ce n'était pas unemince
affaire.
Amonentourage,Amesparents,
Papa et maman, merci pour votre amour inconditionnel, votre disponibilitépermanente,vosencouragementsàtouteépreuve(privéeouprofessionnelle)etpourcefameuxdicton: «Laréussiteestlefruitdutravail».
Amesfrèresetsœurs,MerciMariond'avoirétémonmodèledepuis toutepetiteetAugustind’être le
diplomateentrenousdepuistoujours.Sacrétrio!Amesgrands-parents,
Mercidevotre fiertéànoségardsetdesvaleurs familialesquevousnousaveztransmises.
MerciMamiepourcetappétitcontagieuxpourlacuisineetPapipourlesdessinsdecettethèse.Amessoutiensetrelectrices(deprèsoudeloin)pourquileterme«dysphagie»étaitencoreinconnuilyaquelquesmois,
Sophie,PaulineP.etChrichriAPaulineF.,
Mercipourtesconseilsbienveillants,teshistoirestoujourspalpitantesettajoiedevivre.Amafamille,amiesetamis,
LafamilleSamsonetlafamilleDelanaugrandcomplet,Charline,Anne-HélèneetAdrien,mercid'êtrelà,queçaailleoupas,Les«copainsdeRennes»quim'ont toujours connus«enexams»... voilà c'est
fini!AAdrien,
Mercipourtonénergieettagaietécontagieuses,tamotivationautravailetdanslaviedetouslesjours,
Mercipourtonouvertured'espritdanscedomainequin'étaitpasletienetpourtonsoutieninfaillibledurantcesannéesd'étude,destagesetcetravaildethèse,
Mercipourcettevieépanouieàdeux...àtroisdepuispeu...etplusencore...
ABREVIATIONS
AVC:AccidentVasculaireCérébral
APHP:AssistancePublique–HopitauxdeParis
CLAN:ComitédeliaisonenAlimentationetNutrition
EAT10:EatingAssessmentTool.Questionnairededépistagedeladysphagieen10questions
IDDSI:InternationalDysphagiaDietStandardisationInitiative.
INPES:Institutnationaldepréventionetd'éducationpourlasanté.
mL:millilitre
MNA: Mini Nutritional Assessment. Questionnaire pour évaluer la dénutritiondespersonnesâgées
ORL:Oto-rhino-laryngologie
VVST:Volume-ViscositySwallowTest. Testdedépistage cliniquedes troublesdeladéglutition
INDEXDESFIGURESETTABLEAUXIndexdesfiguresFigure1:Anatomieducarrefouraéro-digestif.....................................................................1Figure2:Phaseoraledeladéglutition(bolalimentaireenvert)..........................................2Figure3:Phasepharyngéedeladéglutition.......................................................................2Figure4:Phaseoesophagiennedeladéglutition................................................................2Figure5:Fausse-route........................................................................................................4Figure6:Verreàencochenasale........................................................................................8Figure7:DiagrammeIDDSI.Traductionfrançaise..............................................................9Figure8:Diagrammedefluxetpopulationdel'étude........................................................15Figure9 :Diagrammerépondantà laquestion : "Voussentez-vouscompétent(e) faceaux
troublesdeladéglutitiondespersonnesâgées?".......................................................16Figure10:Diagrammerépondantàlaquestion:"Quel(s)verre(s)préconisez-vousencasde
troublesdeladéglutition?"........................................................................................17Figure 11 : Moyenne du score permettant l'évaluation des compétences des internes en
fonctiondeleursentimentdecompétence.................................................................20IndexdestableauxTableau1:Principalesétiologiesdestroublesdeladéglutition............................................5Tableau 2 : Classification des textures. (Recommandation de bonnes pratiques CLAN
CentralAP-HP,mars2011)..........................................................................................9Tableau3:Alimentsàrisqueaugmentédetroublesdeladéglutition(Recommandationsde
bonnespratiquesCLANCentralAP-HP,mars2011)....................................................10Tableau4:Sentimentdecompétencedesrépondantsparrapportà leurannéed'internat.
...................................................................................................................................16Tableau 5 : Réponses aux questions : "Quels traitements seraient à réévaluer chez un
patientayantdestroublesdeladéglutition?"............................................................19Tableau6:Comparaisondes"sentimentsdecompétence"desinternesdenotreétudeavec
les"niveauxdeconnaissance"desmédecinsdelathèsedeN.PIERRE-LOUIS............22Tableau 7 : Proportion des répondants connaissant les effets délétères des classes
thérapeutiquessuivantesdanslestroublesdeladéglutition.......................................24
TABLEDESMATIERES
INTRODUCTION.....................................................................................................11. Pré-requis.....................................................................................................1
Ladéglutition...............................................................................................................1Lapresbyphagie...........................................................................................................3Ladysphagieoro-pharyngée.......................................................................................4Adaptationsposturalesetenvironnementales.............................................................8Adaptationsalimentaires............................................................................................8
2. Lamédecinegénéraleetlestroublesdeladéglutition....................................123. Objectifdel'étude.......................................................................................12
MATERIELETMETHODE.......................................................................................131. Périodeetpopulationdel'étude...................................................................132. Supportdel'étude:lequestionnaire.............................................................13
Thèmesabordés.........................................................................................................13Casclinique................................................................................................................13
3. Supportd'information.................................................................................134. Protocoledel'étude....................................................................................145. Recherchedocumentaire.............................................................................146. Analysestatistiquedesdonnées...................................................................14
RESULTATS..........................................................................................................151. Diagrammedefluxetpopulationdel'étude..................................................152. Analysedescriptive.....................................................................................16
Sentimentdecompétenceetexpérience....................................................................16Adaptationsenvironnementalesetposturales............................................................17Adaptationsalimentaires...........................................................................................17Autresélémentsdepriseencharge............................................................................18Autrespropositionsouautrespriseenchargedécouvertslorsdesstages...................19Communication..........................................................................................................19
3. Lienentrecompétenceset«sentimentdecompétence»...............................20
DISCUSSION........................................................................................................211. Résultatprincipal........................................................................................212. Commentairessurl'échantillon....................................................................213. Comparaisonaveclalittérature....................................................................21
Sentimentdecompétenceetformation.....................................................................22Compétencesévaluées...............................................................................................22Educationthérapeutiquedessoignantsetdesaidants..............................................26
4. Limitesdel'étude........................................................................................275. Forcesdel'étude.........................................................................................276. Perspectivespourl'avenir............................................................................27
CONCLUSION.......................................................................................................29
BIBLIOGRAPHIE...................................................................................................30
ANNEXES.............................................................................................................38
1
INTRODUCTION
Simangerc'estserassembler,désirer,goûter,c'estaussidéglutirplusde300foisparheurelorsd'unrepas.Etsisenourrirestunenécessitépourtous,unplaisirpourbeaucoup,unpêchépourcertains,c'estaussiundangerpourd'autres(1).
La déglutition, malgré sa fréquence et son caractère familier, est un mécanisme hautementsophistiquéetétroitementliéàd'autresfonctionsvitales(2).
1. Pré-requis
Ladéglutition
Ladéglutitionestlemécanismecomplexepermettantdeconduirelesalimentsetlasalive de la cavité buccale vers l'estomac à travers le pharynx, tout en isolant les voiesrespiratoires(3).
Figure1:Anatomieducarrefouraéro-digestif
La déglutition, phénomène physiologique estun processus sensitivo-moteur semi-réflexecomplexeetparfaitementcoordonné(4).
Ladéglutitionsedérouleentroisphasessuccessives(5)(6).
- La phase orale comporte tout d'abord le temps de préparation du bol alimentaire quipermetdedonnerauxalimentsdespropriétésphysico-chimiquesappropriéesàunebonnedéglutition. Elle nécessite une dentition stable. Le plaisir de l'acte de nutrition estessentiellementliéàcetemps.
Les aliments sont rassemblés sur le dos de la langue puis sont ensuite propulsésvolontairementenarrièrepar l'accolementd'avantenarrièredela languecontrelepalais.Levoiledupalaisremonteetfermelerhinopharynx.
2
Figure2:Phaseoraledeladéglutition(bolalimentaireenvert)
-Laphasepharyngéeestrapideetréflexe.Lebolalimentaireestpropulséversl'œsophagegrâce à une contraction des muscles pharyngés constricteurs. La protection des voiesaériennescomprendl'élévationlaryngée,labasculepostérieuredel'épiglotte,lafermetureglottique,ets'accompagned'uneinhibitioncentraledelarespiration.
Figure3:Phasepharyngéedeladéglutition
- La phase œsophagienne permet la migration alimentaire jusqu'à l'estomac grâce aupéristaltismeœsophagien.Lessphincterssupérieuret inférieurde l'œsophages'ouvrentàsonpassage.
Figure4:Phaseoesophagiennedeladéglutition
3
Lapresbyphagie
SelonBenjaminFRANKLIN«Toutlemondeveutvivrelongtempsmaispersonneneveutvieillir».Levieillissementestunprocessuscomplexeetmultifactoriel.Lesdifférentesstructuresetfonctionsdelasphèreoro-pharyngéen'échappentpasauvieillissement(7)(8).
Lapresbyphagiepeutsedéfinirchezlesujetâgéparunralentissementglobalduprocessusdedéglutition(9).
Levieillissementestà la foismécanique (affaiblissementmusculaire, rigiditésarticulaires,arthrosedelacolonnecervicale)etneurologique(commandemotricepluslente,sensibilitéetréflexesdiminués,troublescognitifs)(10).
La musculature s'atrophie avec une perte de force allant jusqu'à 40% après 70 ans. Lesmusclesmasticatoiresetlalanguesontparticulièrementconcernés.Laproductionsalivaireest altéréeavec l'âgeetenviron25%des sujetsâgés seplaignentdexérostomie (bouchesèche). Cela peut entraver la descente du bolus et entrainer une rétention pharyngée ouœsophagienne.
Ilestconseilléderendrelesalimentsplusonctueuxethomogènesparadjonctiondesauceoudecorpsgraspourfaciliterlaformationd'unboluscohésifetainsiempêcherdespetitesparticulesd'entrerdanslesvoiesrespiratoires(11).
Ladentitionestsouventaltéréedanscettepopulation.L'édentationouleportdeprothèsemal adaptée ne permet pas une mastication efficace et aggrave des troubles de ladéglutition(12)(13)(14).
Par ailleurs, le vieillissement s'accompagne d'une diminution des capacités sensoriellesnotamment legoûtet l'odoratparunediminutiondunombredepapillesgustatives,ainsiqu'uneréductiondelasensibilitédesrécepteursdelasoif.(15)
Selon PEPERSACK et al (16), la dysphagie peut être considérée comme un syndromegériatriquecar laprévalencede ladysphagieaugmenteavec l'âge,elleaun impact sur laqualitédevieetestsouventd'origineplurifactorielle.
De plus, la prévalence des maladies augmente avec l'âge et la dysphagie est unecomorbiditédenombreusesmaladiesliéesàl'âgeetoudeleurstraitements.
Cependant,enl'absencedecomorbidités,cesmodificationssontlentesetpeupénalisantes(17). En effet, une étude vidéofluoroscopique réalisée chez des patients sans plaintedysphagique, d'âge moyen 83 ans n’a retrouvé une déglutition normale que chez 16%d'entre eux. La phase orale était touchée dans 63% des cas (bavages, mouvements delanguesaugmentés)etlaphasepharyngéedans25%(18).
Les troubles de la déglutition des personnes âgées se manifestent par des symptômessouventvagues,restentnondiagnostiquésdurantplusieursannées.Ilsdeviennentévidentsàl'occasiondecomplications(19).
4
Ladysphagieoro-pharyngée
• Définitionetanatomie
Letermedysphagieestuntermegénériquequicorrespondàunevariétéd'atteintesoudemaladies.
Les troubles de la déglutition ou dysphagie oro-pahryngée, peuvent se définir par unedifficultéouuneimpossibilitéd'avalerdesliquides,dessolidesoudesmédicaments(4).
Lorsqueladéglutitionestperturbée,ellepeutengagerlepronosticfonctionneletvital.
Eneffet,enprésenced'undéfautdeprotectiondesvoiesaériennes,lebolalimentairepeuts'engagerdanslatrachée,constituantune«fausse-route»(20).
Figure5:Fausse-route
• Prévalence
La prévalence des troubles de la déglutition varie fortement selon les études enfonction du type de population choisie, à domicile ou en institution, de l'âge et descomorbidités ainsi que de la méthodologie choisie: dépistage par questionnaire, testcliniqueouparaclinique.
Selon une méta-analyse réalisée en 2016 (21), environ 15% des sujets âgés à domicilesouffrent de dysphagie. Ce chiffre augmente entre 30 à 40% pour les patientsinstitutionnalisésouhospitalisés.(Annexe1)
• Etiologies
Les principales pathologies responsables de troubles de la déglutition sontneurologiquesetORL(22).Ellessontprésentéesdansletableau1(23).
AprèsunAVC,environunpatientsurdeuxsouffrededysphagieetquatrepatientssurcinqaucoursdelamaladiedeParkinson(24)(25).
5
Tableau1:Principalesétiologiesdestroublesdeladéglutition
Neurologiques AccidentVasculairecérébral(AVC)
MaladiedeParkinson
Maladied'Alzheimer
Autresdémences
Traumatismecrânien
Tumeurdusystèmenerveuxcentral
Scléroselatéraleamyotrophique
Scléroseenplaque
Musculaires Myasthénie
Myopathies
ORLetdigestive Obstaclemécanique Tumeurs de la cavité buccale, du pharynx, du larynx, del'œsophage
Compressionextrinsèque(tumeurmédiastinale,thyroide,adénopathies)
Ostéophytescervicaux
Autres DiverticuledeZenker
Achalasiedel'œsophage
Candidoseoro-phanryngée
Sténoseœsophagienne Œsophagitecaustique,infectieuse,médicamenteuse
Iatrogéniques Chirurgicale Cancersdesvoiesaéro-digestivessupérieures,thyroïde...
Radiothérapiecervicale
Médicamenteuse
Autres Diabète
Dénutrition
Certainsmédicamentspeuvent induiredestroublesde ladéglutitionappelésalorsdysphagieiatrogénique(26).
Tous les médicaments susceptibles d'entrainer une xérostomie peuvent induire unedysphagie. Plus de 200 médicaments sont dénombrés. Ils sont répertoriés par classe,surtoutparleurpropriétésanticholinergiques:anti-parkinsoniens,anti-histaminiques,anti-dépresseurs,anti-spasmodiques...(9).
6
Les médicaments altérant le système nerveux central, en particulier les agentspsychotropescommelesbenzodiazépines,entrainentunretardduréflexededéglutitionetnuisentàlasécuritédeladéglutition.
Deplus,laprévalenced'utilisationdesbenzodiazépinesestdeplusde35%chezlesfemmesâgéesde80ansetplus(27).
En outre, les antipsychotiques, au-delà de leurs propriétés sédatives, peuvent causer destroublesde ladéglutitionpar leurseffetsextra-pyramidauxavecdyskinésiesauniveauduvisage(28).
• Diagnostic
Le diagnostic des dysphagies oro-pharyngées est facile si les symptômes sontd'emblée évocateurs: gêne pour avaler, fuites buccales, reflux nasal, fausses routesévidentes, touxoumodificationde la voix après le repas. Il est plus complexe face à unepertedepoids,unealtérationdel'étatgénéraloudesépisodesfébrilesinexpliqués.
L'interrogatoire recherche la notion de dysphagie, de prise de médicaments, lesantécédentsneurologiques,digestifs,ORLetchirurgicaux.
L'examen clinique est général, à la recherche d'anomalies morphologiques locales, maisaussi endobuccal pour éliminer les facteurs favorisants de dysphagie oro-pharyngée.L'examenneurologiquevérifiel'intégritédesnerfscrâniens.
Les tests de dépistage clinique sont une option efficace dans l'approche destroubles de la déglutition. Ils ont l'avantage de pouvoir être réalisés par unmédecin nonspécialisteouunpara-médical(infirmier,kinésithérapeute,orthophoniste...).Ilspermettentd'identifieruntroubleetd'adapterlaréponsethérapeutiqueoud’orienterlepatient(29).
Ilenexistedeuxprincipauxle«3-OzWaterSwallowTest»quiconsisteàfaireboire90mLd'eau froide sans interruption. Le test est positif si le patient s'arrête, tousseou a la voixmouilléedans laminute suivant la déglutition.Ce test est rapidemais nedétectepas lesfausses-routessilencieuses(30).
D'autrepart, le«VolumeviscositySwallowingTest»(V-VST)a lesavantagesdevarier lesconsistances (nectar, liquide, pudding) et les volumes (5, 10, 20 mL) ainsi que de testerl'efficacitéetlasécuritédeladéglutition.Cependantilnécessiteunepréparationantérieureetuneduréepluslonguederéalisation.Lasécuritédeladéglutitionestaltéréesilepatienttousse,alavoixmodifiéeouunedésaturationenoxygènesupérieureà3%.L'efficacitédeladéglutitionestcorrecteenl'absencedebavage,derésiduoral,pharyngéeoudedéglutitionmultiple(3)(31).
Lesexplorationsfonctionnelles,commelanasofibroscopie,visentàcomprendrelesphasesdeladéglutitionquisontperturbéesetnesontréalisésques'iln'existepasdecausescliniquement évidentes aux fausses routes (32). La vidéo-fluoroscopie, aussi appeléeradiocinéma pharyngo-œsophagien, est considérée comme le Gold Standard pour lediagnostic des troubles de la déglutition (12). Elle réalise une étude radiologiquemorphologiqueetdynamiquedel’ensembledeladéglutition.Ellevisualiselestroisphases
7
deladéglutitionetpeutêtreproposéeaucoursdelarééducationafind’adapterlapriseencharge.
• Complications
Lesconséquencesdeladysphagieoro-pharyngéesontnombreuses:organiquesetpsychologiques.
L'altérationde lasécuritéde ladéglutitionpeutentrainerdespneumopathiessecondairesauxfausses-routes(33).Dansuneétudeespagnole,l'incidencedespneumopathiesétaitde40% chez des sujets âgés avec des troubles de la déglutition diagnostiqués par le V-VSTcontre22%chezlespatientsayantunV-VSTphysiologique(34).
Le risque d'hospitalisation répétée est 2 à 4 fois supérieur chez des patients atteints detroublesdeladéglutition(35).
L'altérationdel'efficacitédeladéglutitionentraineunedénutritionetunedéshydratation.Selon une étude finlandaise (36), les troubles de la déglutition sont considérés commefacteursprédictifsdedénutritiondiagnostiquéeparleMNA(P<0,001).
Ladysphagieetladénutritions'aggraventmutuellement(37)(38).
Leretentissementpsychologiqueetsocialdestroublesdeladéglutitionestimportant.(39–41) Dans une étude réalisée dans différents pays européens (42), 41% de patientsdysphagiquesressentaientde lapaniqueoude l'anxiétépendant les repas.Unpatientsurtroisavaitdéclaréqu'ilévitaitdemangeravecd'autrespersonnesàcausedesadysphagie.
• Priseencharge
Lapriseenchargedupatientdysphagiquenécessitelacollaborationdansletempsdeplusieursprofessionnelsdeformationsdifférentes,ayantdesobjectifscomplémentaires(17,43). Elle englobe les personnels médicaux spécialistes (ORL, gériatre, rééducateur,neurologue...) et généralistes, mais aussi les para-médicaux comme les infirmiers, aidessoignants,orthophonistes,ergothérapeutes,kinésithérapeutes...
Par sadéfinitionmême, laprofessiond'orthophoniste auneplaceprépondérantedans lapriseenchargedestroublesdeladéglutition(44)(45).
Ilexistepeudepossibilitédetraitementcuratifdeladysphagiehormislachirurgietraitantlescauseslocalesdedysphagie.
Laprise en chargede la presbyphagie est parfois réadaptative à l'aidede l'orthophonistemais est toujours compensatoire, en visant à éviter ou réduire les effets des facultésaffaibliesgrâceauxadaptationsenvironnementalesetalimentaires(11).
8
Adaptationsposturalesetenvironnementales
Lesfausses-routessont favoriséesparcertainespositionsenparticulier lapositionallongéeoulementonrelevé(46–48).Lapositionassiseà90degréspermetd'orienter lesforcesdegravitationversl'œsophage.
La position «menton-replié» permet une réduction de la taille de l'entrée du larynx etréduit la vitesse de passage du bolus, donnant ainsi au système neuronal le tempsnécessairepourdéclencherlesévènementsdeprotectiondesvoiesaériennes(49,50).Par ailleurs, l'alimentation orale par un tiers augmente fortement le risque d'infectionrespiratoire(29).Ilestdoncconseilléauxaidantsetauxsoignantsdes'assoirpouraiderlespatientsdysphagiquesàmangerenprésentantlanourritureencontre-bas.
Les patients dysphagiques prennent plus de temps à manger et la fatigue aggrave lestroublesdeladéglutition.Ilestrecommandédemangerplusrégulièrementmaisdefaçonmoinsimportanteetd'éviterlesdistractionstelquelatélévision(11).
Des équipements simples comme les verres à encoche nasale ou des verres évasés,empêchent une inclinaison de la tête en arrière lorsque l'on boit le fond d'une tasse etaméliorentainsiladéglutition(51).
Figure6:Verreàencochenasale
L'utilisationdepaillesoudeverresàbecévitelesbavagesmaisl'aspirationnécessaireinduitundébitrapidededéglutitionpropiceauxfausses-routes(52).
Adaptationsalimentaires
L’intervention compensatoire la plus courante est la modification du régime enfavorisantlesliquidesépaissisetlestextureshomogènes(53,54).Eneffet,unalimentépaiss'écoule plus lentement qu'un aliment fluide dans le carrefour aérodigestif, facilitant laprotectiondesvoiesaériennessupérieuresetdiminuelespneumopathiesd'inhalation.
Un aliment homogène fournit une information sensitive simple et sa cohésion induit unécoulementuniformefacilitantsapropulsion(38).
Lesdifférentestexturessontprésentéesdansletableau2etlesdifférentesboissonsdanslafigure7.
9
Tableau2:Classificationdestextures.(RecommandationdebonnespratiquesCLANCentralAP-HP,mars2011)
Figure7:DiagrammeIDDSI.Traductionfrançaise.
La prévalence de régime à texture modifiée est d'environ 25-30% et celle des liquidesépaissisde10%dansdesunitésdesoinsdelonguedurée(55–59).
Cependant, les modifications de texture et d'épaississement des liquides sontcontroversées, par leurmanquedepreuves d'efficacité (60,61) et de nombreuses étudesdemandentdesrecherchescomplémentaires(62–65).
D'autre part, les modifications de régime augmentent le risque de dénutrition et dedéshydratation(59,63,66).
10
Les terminologies des différentes consistances n’ont été harmonisées internationalementqu’en2015(67)ettraduiten2017paruneéquipederechercheenorthophoniedirigéeparV.RUGLIO(68).
Parailleurs, ladécisiond'unetexturen'estsouventpasprécédéed'uneévaluationprécise.En effet selon GROHER et al (56), 91% des patients avec un régime à texture modifiéepourraienttolérerunetexturemoinslisse.
Deplus,lesmodificationsdetexturealtèrentlaqualitédeviedespatientsaumomentdesrepas (60,69). Dans une étude (48), les patients sans troubles cognitifs avaient préférémodifier leur posture plutôt que de boire un liquide épaissi. De ce fait, l'observance despatientsvisàvisdesadaptationsalimentairesestrelativementmauvaise.Selonuneméta-analyse(70),elleseraitcompriseentre20et50%.
Leconseildiététiquedevantdes troublesde ladéglutitiondoitêtred'aborduneaideà lasélectiondesalimentsauseind'unealimentationnormale,enfonctionde leurtexture,enexcluant certains aliments ou en améliorant leur préparation grâce à des recettesadéquates.L'objectifestsipossibledeconserveràl'alimentationsoncaractèreplaisir.
Certains types d'aliments, par leurs propriétés physiques sont à risque augmentés detroublesdeladéglutition.Ilssontprésentésdansletableau3.
Tableau3:Alimentsàrisqueaugmentédetroublesdeladéglutition(RecommandationsdebonnespratiquesCLANCentralAP-HP,mars2011)
11
Lescaractéristiquesphysiquesdessubstancesàdéglutirsontd'uneimportanceessentielledanslasurvenueounondetroublesdeladéglutition.
Les températures et les saveurs apportent des informations sensitives plus ou moinsstimulantes;ainsipluslatempératuredesalimentsdiffèredecelleducorpshumain,plusilssont stimulants. Validé par de nombreuses études (71–74); le froid, la présence de goûtagrume,acideouépicéamélioreladéglutitiondepatientssainsoudysphagiques.
L'eau gazeuse comparée à l'eau plate diminue le nombre de pénétrations laryngéespermettantd'évitersipossiblelerecoursauxliquidesépaissis(75).
• Nutritionentérale
La nutrition entérale est une méthode d'alimentation artificielle utilisée pourpréveniroucorrigerunedénutritionsiunealimentationoraleestimpossibleouinsuffisantealors que le système digestif est fonctionnel (76). La sonde est placée par voie naso-gastriqueougastrostomie(77).
Lanutritionentéraleestindiquéedanslestroublessévèresdeladéglutition(38).
Lavoienaso-gastriqueestutiliséeenprioritépoursasimplicitédepose.Cependant,elleneprévient pas totalement le risque d'inhalation. Si elle empêche l'inhalation directed'aliments ou de boissons, elle n'évite pas celle de la salive. De plus, elle induit uneincompétence des sphincters supérieur et inférieur de l'œsophage, favorisant ainsi lasurvenuedurefluxgastro-œsophagienetl'inhalationgastrique(29).
La pose d'une gastrostomie est plus complexe etmoins utilisée. Elle nécessite un abordendoscopiqueoupercutanéradiologique.
UnesynthèseCochraneen2017(78)acomparél'efficacitéet lasécuritédelasondenaso-gastriqueversuslagastrostomiechezdesadultesdysphagiques.Laprocédured'installationdelagastrostomieétaitassociéeàmoinsd'échecsquelaposed'unesondenaso-gastriqueetletauxdemortalitén'étaitpasstatistiquementdifférententrelesdeuxgroupes.
Par ailleurs, la mise en place d'une alimentation entérale chez un sujet âgé doit êtreprécédée d'une réflexion bénéfice-risque. Les termes des lois relatives aux droits desmalades du 4 mars 2002 et du 22 avril 2005 s'appliquent aux décisions d'alimentationentérale.Ledébatéthiquedoitprendreencomptelessouhaitsdumalade,lepronostic,lesdifficultéstechniquesdutraitementproposé,lerésultatescompté,leconfortdumaladeetsaqualitédevie.
Uneméta-analyse(79)aconcluàuneabsenced'effetbénéfiquedel'alimentationentéraleentermedesurviechezdespatientssouffrantdedémenceàunstadeavancé.
12
2. Lamédecinegénéraleetlestroublesdeladéglutition
Depuis 2004, avec la déclaration obligatoire du médecin traitant, le médecingénéraliste est le maillon central de la prise en charge du patient. Il est le soignant depremierrecoursetl'acteurprincipaldenombreuxdépistages.
Lagériatrieoccupeunegrandeplacedans l'activitédemédecinegénérale.Lapopulationvieillit;au1er janvier2018 (80), lespersonnesde65ansetplus représentent19,6%de lapopulationfrançaise.
Les troubles de la déglutition s'expriment par des symptômes frustres au sein de lapopulationâgéequ'ilfautapprendreàrepérer.
La prise en charge gériatrique des troubles de la déglutition englobe la prévention de lasurvenuedecomplications,lemaintiend'apportsnutritionnelscorrectstoutenpromouvantunequalitédevieoptimale.
Auvudelaprévalenceimportantedestroublesdeladéglutitiondanscettepopulation,lesinternes de médecine générale soignent régulièrement des patients souffrant dedysphagiesoro-pharyngées,lorsdesstagesenhospitalierouenlibéral.
Laformationthéoriquedurantl'externatestréaliséeenparallèledurantlescoursd'ORLetdegériatrie.Laformationpratiques'acquiertdurantlesstagesd'externatetd'internat.
Les internes demédecine générale étant lesmédecins généralistes de demain, il sembleimportantdes’intéresseràleurpriseenchargefaceàdespatientssouffrantdedysphagieoro-pahryngée.
3. Objectifdel'étude
L'objectifprincipaldecetteétudeétaitd'évaluerlapriseenchargedestroublesdela déglutition chez la personne âgée exprimée par les internes demédecine générale deCaen.
Leurpriseenchargeétait-elleconformeavecleurappréciationd’avoirunepriseenchargeadaptéeparrapportauxélémentsretrouvésdanslalittérature?
13
MATERIELETMETHODE
Ils'agissaitd'uneétudeprospective,quantitativeetdescriptiveportantsur lapriseenchargedestroublesdeladéglutitiondespersonnesâgéesparlesinternesdemédecinegénéraledelafacultédemédecinedeCAEN,enNormandie.
1. Périodeetpopulationdel'étude
L'étudeaétéréaliséedeseptembreàoctobre2018.
La population visée était constituée de tous les internes de médecine généraleinscritsàlafacultédemédecinedeCAENenaoût2018,quiavaientacceptéderépondreauquestionnaireetpourlesquelsondisposaitdel'ensembledesréponses.
2. Supportdel'étude:lequestionnaire
Lequestionnaireétaitconstituéde38questions:(Annexe2)
• 35questionsà choix simplesoumultiples. Lesquestionsétaientmajoritairementdes questions fermées afin de faciliter les réponses au questionnaire et lesstatistiques.
• 3questionsouvertesoùlerépondantpouvaitlibrementproposeruneréponse
Thèmesabordés
Lequestionnaire interrogeait les internessur leursrapportsavec lestroublesde ladéglutition des personnes âgées: sentiment de compétence, réalisation de test dedéglutition,informationdel'entourageetorientationdupatient.
Il existait des questions précises concernant les facteurs de risques de troubles de ladéglutitionainsiquelesadaptationsàmettreenplacefaceàunedysphagieoro-pharyngée.
Lescinqdernièresquestionsportaientsurl'identitédesrépondants:sexe,annéed'internat,formationsurlesujetetactivitésprofessionnelleschoisies.
Casclinique
Le questionnaire a été intégré au sein d'un cas clinique permettant unemise ensituationetunquestionnairemoinsacadémique.Lerécitétaitpurementimaginatif.
3. Supportd'information
Laplaquette «Détection et prise en chargedes troubles de la déglutition chez lesujet âgé hospitalisé» réalisée par l'AP-HP en août 2013, était disponible à la fin duquestionnaire.(Annexe3).
L'autorisationd'utilisationetdediffusiondecedocumentaétéobtenueparmailauprèsdel'auteureV.RUGLIO.
14
4. Protocoledel'étude
Lequestionnaireaétévalidépar3gériatresduCENTREHOSPITALIERdeLISIEUXpuistestéavantdiffusionpardeuxinternesdelafacultédemédecinedeNANTES.
Le questionnaire a ensuite été envoyé par courrier électronique sous la forme d'un lienpermettant d’accéder directement au questionnaire hébergé sur la plate-formeLIMESURVEY.
Lesréponsesontétéenregistréesdemanièreanonymesurunserveurinternet.
Le questionnaire en ligne comportait des réponses obligatoires, c'est à dire qu'il étaitimpossibledepasseràlaquestionsuivantesansavoirréponduàlaquestionaffichée.
Auparavant,uneautorisationdeconformitéavaitétésignéeaveclafaculté.
5. Recherchedocumentaire
La recherche documentaire initiale a été effectuée sur des bases de donnéesbibliographiques par l'intermédiaire de sites internet des sociétés savantes compétentesdans le domaine (Medline/Pubmed, Cismef, Lissa, Sudoc...), la lecture de revues etdemandedethèsesoud'articlesàlabibliothèqueuniversitairedelafacultédemédecinedeCAEN.
6. Analysestatistiquedesdonnées
L'ensemble des réponses a subi une analyse statistique descriptive. Les résultatssontexprimésenvaleurabsolueetparfoisenpourcentage.
Afin d'évaluer la compétence des répondants par rapport à leur sentiment decompétence,unesélectionde10questionsduquestionnairedontlesréponsesnesontpascontroverséesaétéréalisée.Lalisteestdisponibleenannexe4.
Unenotesur10aétéattribuéeàchaqueinterneayantréponduauquestionnaireenentier.Uneréponsefausseouuneréponse«nesaitpas»enlevaitunpoint.
Unemoyenneaétéréaliséepargroupede«sentimentdecompétence»afindepouvoirlescomparersurunlogicieltableur.
Afin d'évaluer s'il existait unedifférence significative entre les scores des internes classésparniveaudecompétence,un test statistiqueWILCOXON-MANN-WHITNEYaété réalisésurlesite«BiostaTGV»endivisantlesinternesen2catégoriesdistinctes:
• Sentimentd'être«Compétents»ou«Plutôtcompétents» • Sentimentd'être«Assezcompétents»,«Peucompétents»ou«Pascompétents»
Leseuildesignificationchoisiétaitp<0,05.
15
RESULTATS
1. Diagrammedefluxetpopulationdel'étude
Figure8:Diagrammedefluxetpopulationdel'étude
L'analysestatistiqueincluaituniquementles72répondantscomplets.
Les répondants inclus dans l'analyse statistique étaient 42 femmes (58%) et 30hommes(42%)etcorrespondaientà28%desinternesinscritsàlafaculté.
La formation des répondants étaitmajoritairement l'expérience en stage pour 62d'entreeux(86%),puislaformationenstageparunséniorouunpara-médical(n=27),maisaussilescoursàlafaculté(n=12)etleDESCdegériatrie(n=1).
Les répondants souhaitaient s'orienter pour 58 d'entre eux (80%) vers de lamédecinelibérale,9versdel'activitémixtesalariée-libérale,6verslesurgences,5dansunservicehospitalier,3engériatrie,1verslaPMIoumédecinescolaireet2répondantsétaientsansavis.
16
2. Analysedescriptive
Sentimentdecompétenceetexpérience
• Compétence
Parmi les 72 internes ayant répondu complètement au questionnaire, 1 seul sesentait«compétent»faceauxtroublesdeladéglutitiondespersonnesâgées(1,4%),11sesentaient «plutôt compétents » (15%), 30 «assez compétents» (42%), 26 «peucompétents»(36%)et4noncompétents(5,6%).(Figure9)
Figure9:Diagrammerépondantàlaquestion:"Voussentez-vouscompétent(e)faceauxtroublesdeladéglutitiondespersonnesâgées?"
Lesinternesrépondantscomprisdansl'analysestatistiqueontétéclassésselonleurannéed'internatetleurniveaudesentimentdecompétencedansletableau4.
Tableau4:Sentimentdecompétencedesrépondantsparrapportàleurannéed'internat.
Année d'internat ! 1e année 2e année 3e année Sentiment de compétence n % n % n %
Oui compétent 0 0,0
0 5,6
1 28,9
Plutôt compétent 0 1 10
Assez compétent 5 31,3 12 66,7 13 34,2
Peu compétent 10 68,8
5 27,8
11 36,8
Non pas compétent 1 0 3
Total 16 18 38
• Testsdedéglutition
Aumoins un test de dépistage clinique de la déglutition était connu par 28 internes(39%)mais55n'enavaientjamaisvuniréalisé(76%).
17
Adaptationsenvironnementalesetposturales
Mangerdevant latélévisionaugmentait lesfausses-routespour55 internessur les72analysés(77%).
Lapositionassiseaveclatêtepenchéeenavantn’étaitpasunfacteurderisquedefausses-routespour40répondants(56%).
Lapositionallongéeaugmentaitlesfausses-routespour68desrépondants(94%).
Quatre-vingtdixpourcentdesrépondants(n=65)pensaientquelesoignantdevaitêtreassispourfairemangerlepatient.
Bienremplir lesverresnefaisaitpaspartiedesconseilsdonnéspar55répondants(76%).
Lesverres canardsétaientpréconiséspar50 répondants (69%)contre32pour lesverresàencochenasale(44%).
Figure 10 : Diagramme répondant à la question : "Quel(s) verre(s) préconisez-vous en cas de troubles de ladéglutition?"
Adaptationsalimentaires
• Lesrecommandations
Unrepascopieuxaugmentaitlesfausses-routesselon40répondants(56%).
Trenteneufsrépondantsanalysésnesupprimaientpaslaviandeauprofitdesœufsetdupoisson(54%),34conseillaientdelier lesalimentsavecdessaucesetdescorpsgras(47%), 60 ne conseillaient pas de privilégier les coquillettes et les petits pois (83,5%) etseulement14conseillaientdecuisinerplusépicé(20%).
L'appareil dentaire au moment des repas était toujours nécessaire pour 51 desrépondantsanalysés(70%).
18
• Lestextures
Pour55répondantsanalysés(76%),moulinertouslesrepasétaitlapremièreactionàmettreenœuvrefaceàdestroublesdeladéglutition
Lapropositionquiclassaitlestexturesd'unrepasduplussolideaupluslisse«Haché> Mouliné > Mixé» a été sélectionnée par 35 répondants dont les réponses ont étéanalysées(49%)et34répondants(47%)ontinversélestextures«mixée»et«moulinée».
• L'hydratation
Soixante-trois répondants inclus dans l'analyse statistique (87%) conseillaient defavoriserl'eaupétillanteencasdetroublesdeladéglutition.
Quarante-huit répondants inclus dans l'analyse statistique (67%) pensaient quel'eaupouvaitêtreàtempératureambiante.
Seulement26répondantsinclusdansl'analysestatistique(39%)savaientquediluerdusirop(typegrenadine)dansl'eauétaitutile
Vingt-huit répondants inclus dans l'analyse statistique (39%) ne conseillaient pasd''épaissirlesliquides(café,soupe)avecdupainalorsque16leconseillaient(22%).
• L'eaugélifiée
L'eaugélifiéen'étaitpaslepremierchoixenmatièred'hydratationfaceauxfausses-routesselon54répondants(75%).Ilsétaient64(89%)àsavoirquel'eaugélifiéepouvaitêtrearomatisée.
Autresélémentsdepriseencharge
• Lasondenaso-gastrique
Cinquante répondants dont les résultats ont été analysés (69%) savaient qu'unesondenaso-gastriquen'évitaitpaslesfaussesroutes.
• Conduiteàtenirfaceàunefausse-route
Quatre-vingtdouzepourcentdes répondantsencourageaient lepatientà tousserlorsd'unefausse-routeet86%neconseillaientpasdelefaireboire.
19
• Lesthérapeutiquesàréévaluer
Tableau5:Réponsesauxquestions:"Quelstraitementsseraientàréévaluerchezunpatientayantdestroublesdeladéglutition?"
OUI NON Nesaitpas
PAROXETINE n=35 48,5% n=17 23,5% n=20 28%
TOLDERODINE n=22 31% n=14 19% n=36 50%
ROPINIROLE n=30 42% n=8 11% n=34 47%
ALPRAZOLAM n=67 93% n=2 3% n=3 4%
Autrespropositionsouautrespriseenchargedécouvertslorsdesstages
Une question ouverte permettait aux internes de proposer d'autres éléments depriseencharge.
Lesréponsesquin'étaientpasauparavantévoquéesdanslequestionnaireétaient:
• «Selon le cotéde l'AVC, sepositionnerdu cotéopposé (permetque l'oropharynxsoitmieuxenplacepourladéglutition)»
• «ConsultationORLdéglutition»
• «Fractionnementdesrepaspourdiminuerlafatigue
Solliciterl'alimentationparsoi-mêmepouraugmenterl'attention
Privilégierlesrepasenfonctiondesgoûts»
• «Toujoursvérifierlestraitements»
Communication
• Information
Tous les répondants jugeaient utile d'informer les soignants de la présence destroublesdeladéglutition,lorsdel'entréeenEHPADouchangementdeservicehospitalier.En pratique, 60 répondants (84%) pensaient «souvent» (31%) ou «toujours» (53%) àinformerlessoignants.
20
• Priseenchargemultiprofessionnelle
Cinquante-quatre internes répondants (75%) orientaient en priorité vers unorthophoniste, 10 vers un gériatre (14%), 4 vers un kinésithérapeute (4%), 3 vers unediététicienne(4%),aucunversl'ergothérapeuteoulepharmacien.
Unrépondantalaisséuncommentaire:«L'accèsleplussimpleest ladiététicienne,délaistroplongpourorthophonisteouergothérapeute,impossibleàtrouver».
3. Lienentrecompétenceset«sentimentdecompétence»
L'internequisesentait«compétent»faceauxtroublesdeladéglutitiondespersonnesâgéesaréponducorrectementà9des10questionschoisiespourl'évaluation.IlétaitforméparleDESCdegériatrie.
Lesautresrésultatssontprésentésdanslafigure11.
Figure11:Moyenneduscorepermettantl'évaluationdescompétencesdesinternesenfonctiondeleursentimentdecompétence.
Le test de Wilcoxon-Mann-Whitney a montré une différence statistiquementsignificative (p=0,004) du score entre les internes se considérant comme compétents(sentiments d'être « Compétents » ou« Plutôt compétents ») et les autres (sentimentsd'être «Assez compétents», «Peu compétents» ou «Pas compétents») lorsqu'on lesregroupeendeuxclassesdistinctes.
21
DISCUSSION
1. Résultatprincipal
L'objectifprincipaldecetteétudeétaitd'évaluersi lapriseenchargedestroublesdeladéglutitionchezlapersonneâgéeexpriméeparlesinternesdemédecinegénéraledeCaen était conforme avec leur appréciation d’avoir une prise en charge adaptée auxélémentsretrouvésdanslalittérature.
Lerésultatprincipaldecetteétudesuggéraitquelesinternes,dontlesréponsesontétéanalysées,avaientunebonneappréciationdeleurcompétenceenrapportaveclapriseenchargedestroublesdeladéglutitiondespersonnesâgées.Eneffet,lesrépondantsquisesentaient «Compétents» ou «Plutôt compétents» avaient obtenu une moyennedifférente, statistiquement significative, de ceux ayant répondu «Assez compétents»,«Peucompétents»ou«Pascompétents».
2. Commentairessurl'échantillon
Sur les 95 répondants au total, 20 ont abandonné avant la 4e question. Leshypothèsesdevantcetauxd'abandonimportantsontquelequestionnaireétaittroplong,lesquestionsmalposées, lemanqued'intérêtou la sensationdemanquedecompétencepourlesujet.
Cependant,danslesquestionnairesnonentièrementcomplétés,10internesontréponduàla question du «sentiment de compétence», 3 se sentaient «Plutôt compétents», 4«Assezcompétents»et««Peucompétents»cequiestglobalementcomparableàceuxayantréponduauquestionnairedefaçonglobale.
Lesrépondantsanalysésétaientenmajoritéen3eannéed'internat (53%). Ilssontplus conscients de l'importance de répondre aux questionnaires de thèses car ils sontconcernéseuxaussiàcetteproblématiquedefindecursus.Parailleurs,celacréeunbiaiscarétantendernièreannéed'internatdemédecinegénérale,ilssontplusexpérimentésdefaçon générale et dans le domaine des troubles de la déglutition. Comme le montre letableau 4, leur sentiment de compétence est meilleur. Nous n'avons pas fait de teststatistique sur la correspondance entre leur sentiment de compétence et leur niveau decompétenceévaluésurcecritèred'annéed'internatcarcen’étaitpasl’objectifprincipaldecetteétude.
3. Comparaisonaveclalittérature
Ilexistepeudelittératuresurlescompétencesetlapriseenchargedestroublesdeladéglutitiondespersonnesâgéespar les internesdemédecinegénéraleou lesmédecinsgénéralistes.
En2016,unethèsed'exercicedemédecineétaitintitulée«Priseenchargedestroublesdeladéglutition chez les patients âgés par les médecins généralistes picards» (81). Elle étaitcomposéede132répondantsdont45%étaientâgésdemoinsde35ans.
Plusieurs mémoires en vue de l'obtention du certificat de capacité d'orthophonistepossédaient des informations sur la prise en charge des troubles de déglutition par les
22
soignants, principalement les infirmiers et aides-soignants. La plupart de ces mémoiresavaientdeseffectifsdepopulationpeuimportants.
Le mémoire de Léa PINEAU (82), réalisé en 2014, s'intitulant «Elaboration d'un livretd'informationsur les troublesde ladéglutitionde lapersonneâgéeetsur lesaménagementspossibles,àdestinationdessoignantsdeservicesdegériatrie»comportaituneévaluationde108soignants(62%d'aides-soignantset31%d'infirmiers).
Sentimentdecompétenceetformation
Dans la thèse demédecine de N. PIERRE-LOUIS (81), le niveau de connaissancedéclaré des médecins à propos des troubles de la déglutition semblait comparable auxchiffresretrouvésdansnotrequestionnaire.Ilssontreprésentésdansletableau6.
Tableau 6 : Comparaison des "sentiments de compétence" des internes de notre étude avec les "niveaux deconnaissance"desmédecinsdelathèsedeN.PIERRE-LOUIS.
Sentiment de compétence % Niveau de connaissance % Compétent 1,4 Très bon 1
Plutôt compétent 15 Bon 10 Assez compétent 42
Moyen 71 Peu compétent 36 Pas compétent 5,6 Mauvais 18
Les médecins généralistes picards expliquaient leur niveau de connaissance insuffisantsurtoutparl'absencedeformationsurlesujetpour33%d'entreeux.
Lasourcedeconnaissanceprincipaleétait lapratiqueet l'expérienceprofessionnelleselon56%desmédecins,c'étaitaussi laformationprincipaledanscedomaineselonlesinternesdenotrequestionnaire(86%).
Parailleurs,dans lemémoirepour l'obtentionducertificatdecapacitéd'orthophonistedeP.RAPIN(69)s’intitulant«Démarched’éducationpourlasantéconcernantlestroublesdeladéglutition», les soignants expliquaient que leur expérience professionnelle palliait lesdéfautsdeformationinitialedansledomainedestroublesdeladéglutition.
Compétencesévaluées
Le questionnaire comportait 33 questions de prise en charge concrète en rapportavec les troubles de la déglutition des personnes âgées. Aucun interne n'a réponducorrectementàtouteslesquestions.
Cependant les notes obtenues aux 10 questions sélectionnées étaient satisfaisantes etsupérieuresàlamoyenne.
23
• Adaptationsenvironnementalesetposturales
DanslathèsedeN.PIERRE-LOUIS,lapostureprévenantlemieuxlestroublesdeladéglutitionpour67%desmédecinsgénéralistesétait«assisbustedroit,mentonfléchisurlapoitrine».DanslemémoiredeL.PINEAU,89%dessoignantsestimaientquelapositionaveclatêtepenchéeenavantétaitadaptéeauxtroublesdeladéglutition.
Cela était discordant avec notre étude. En effet, seulement 53% des internes dont lesréponses ont été analysées avaient répondu correctement à la question: «La positionassise tête penchée en avant augmente-t'elle les fausses routes?». La rédaction de laquestionétaitpeut-êtretrompeusecaronnecherchaitpaslesfacteursévitantslesfausses-routesmaislesfacteursfavorisantslesfausses-routes.
Cependant, dans le mémoire de P. RAPIN, seulement 3 soignants sur 22 proposaientspontanémentlapositiondeflexiondelatêteenavantlorsdedysphagieoro-pharyngée.
On remarque des connaissances erronées des soignants en général à propos desaidesinstrumentalesdansledomainedestroublesdeladéglutition. Concernantlesverres,l'utilisationdeverreàencochenasalefaisaitpartidesmesuresàmettreenplaceaucoursd'un repas en cas de difficulté à avaler les liquides pour seulement 21% des médecinsgénéralistespicardsinterrogésalorsqueplusde46%desinterneslerecommandaient.
Malheureusement,43%desmédecinsgénéralistesrecommandaient lesverresàbec,69%desinternesdenotreétudeet22%dessoignantsdegériatriedansletravaildeL.PINEAU. Deplus,lespaillesétaientrecommandéespar46%desmédecinsgénéralistespicards,38%dessoignantsdegériatrieet24%desinternesdenotreétude.
Enpratique,lesverresàbecetlespaillessontencoreproposésdansdenombreuxserviceshospitalierspardesparamédicauxnon formésdans ledomaine,cequiapu influencer lesréponsesdesinternesdel’étude.
Laquestiondenotreétudeconcernantledentierétaitdiscutable.Eneffet,70%desinternespensaientqu'ilétaittoujoursnécessaireaumomentdesrepas.Cependant,lorsquel'appareildentairen'estplusadaptéàladentitiondupatient,celui-ciestplusdélétèrequebénéfique.Laquestionneprécisaitpasl'étatd'adaptationdudentierdupatient.
• Adaptationsalimentaires
Pour 18% des médecins picards répondants, les aliments qui stimulaient lasensibilitébuccale (épicé, salé, poivré, acide...) sont à risquede troublesde ladéglutitionalors que 20% des internes de notre étude conseillaient de cuisiner plus épicé afin dediminuer les troubles de la déglutition. On note un manque de connaissance dans lesadaptationsalimentairesàmettreenplace lorsdedysphagiesoro-pharyngéesetquisontgénéralementbienacceptéesparlespatients(83).
Les aliments en grains ou de petite taille faisaient parti des aliments à risque detroublesde ladéglutitionpour75%desmédecinsgénéralistespicards répondantsetpour86% des internes de notre étude. Cependant, seulement 49% des internes répondantconseillaientdelierlesalimentsavecdessaucesoudescorpsgras.
24
Par ailleurs, on remarque que la décision de modifier la texture des repas despatientsestinitiéedefaçonassezsystématiqueparlesinternes.Soixante-treizepourcentconseillaientdemouliner les repasenpremière intention,alorsquecettedécisiondevraitêtrepriseaprèsévaluationde ladéglutitiondupatientetnecomportepasquedeseffetsbénéfiques(84).DanslathèsedemédecinedeV.NUSS(85),analysantlescaractéristiquesdepatientsengériatrieenfonctiondeleurrégimealimentaire,33%despatientssubissaientunealimentationàtexturemodifiéesansindicationclaire.
Concernantl'hydratation,lesmesuresàmettreenplaceencasdedifficultéàavalerétaient un épaississant pour 80% des médecins picards alors que 75% des internesrépondants ne considéraient pas l'eau gélifiée comme premier choix en matièred'hydratation.Or,noussavonsquecetteadaptationn'estsouventpasbienacceptéeparlespatients (59) et que l'épaississement de l'eau à domicile représente un coût pour lespatients.
Les internes semblaientmieux informés enmatière d'eau pétillante. Ils étaient 87% à lafavorisercontreseulement28%desmédecinspicards.
Latempératuredesliquidesn'étaitpasconnuecommefacteurlimitantlestroublesdeladéglutition,eneffet,16%desmédecinspicardsconseillaientdesliquidestempéréeet67%des internesacceptaient l'eauàtempératureambiante.Tandisquedansunmémoired'orthophoniste(86),5soignantsdegériatrieinterrogéssur6conseillaientunetempératuredeliquidefroideafindefaciliterladéglutition.
Le classement des différentes textures était erroné pour la moitié des internesrépondants.Celaestprobablementdûàunproblèmedeconnaissancemaissurtoutàuneabsencedegénéralisationdestermes.Eneffet,lestermes«mouliné»et«mixé»peuventvarier d'une structure accueillant des personnes âgées à une autre. L’harmonisation trèsrécentedestermesdevraitaideràbiendifférencierlesrégimesalimentaires(68).
• Lestraitements
La connaissancedesmédecins pour les thérapeutiques interférant la déglutition était
variable selon les classes de médicaments. Onze pour cent des médecins généralistespicardsdisaientignorerquelleclassepouvaitaggraverdestroublesdeladéglutition,contre42%desinternesdenotreétudepourdifférentesclasseshormispourlesbenzodiazépinesoùilsn'étaientque4%àl'ignorer.Nos résultats étaient relativement comparables avec ceux retrouvés dans la thèse de N.PIERRE-LOUIS.Ilssontprésentésdansletableau7.
Tableau7 :Proportiondes répondantsconnaissant leseffetsdélétèresdesclassesthérapeutiquessuivantesdanslestroublesdeladéglutition
Médecinspicards InternesdeCaen
Antispasmodiques 12% 31%
Anti-dépresseurs 63% 48,5%
Neuroleptiques 89% 93%
25
L’effetsédatifdesneuroleptiques,pouvantentrainerdestroublesdeladéglutition,est bien connu par les répondants. Par contre, les propriétés anti-cholinergiques decertainesclassesde traitements semblentmoinsévidentespour lesmédecinsou internesdesdeuxétudes.
• Lapluridisciplinarité
Les spécificités de chacun des professionnels de santé ne sont pas toujours bienappréhendées par les autres corps demétiers, et, en l’absence de coordination, peuventapparaîtredivergentesourivales(87).
De nombreux travaux de recherche sont réalisés par les orthophonistes dans ledomaine des troubles de la déglutition.Dans unmémoire de l'un d'entre eux (88), sur lacoordination des patients dysphagiques à domicile, 47% des médecins généralistesrépondantsadressentlespatientsàd'autresthérapeutesdont96%àdesorthophonistes.
Dans la thèse demédecine deN. PIERRE-LOUIS, 95%desmédecins généralistesestimentavoirleurplacedanslapriseenchargedestroublesdeladéglutitionet97%fontappelàd'autresprofessionnelsdesantédontl'orthophonistedans28%descas.
Dans notre étude, 75% des internes orientaient en priorité le patient versl'orthophonisteavecpour réservedesdélais longsdepriseenchargeparcesderniers.Cefreinàtrouverunorthophonistedisponibleetacceptantdeprendreenchargeàdomicileouenhospitalier,unpatientavecunedysphagieoro-pharyngéeavaitétéaussi relevépar lessoignantsd'HADlorsdumémoiredeV.DELBART-BRIEDEN(89).
Dans un autre mémoire réalisé par une orthophoniste (86), contrairement augroupesuiviparl'orthophonisteseul,lapriseenchargedepatientsayantdestroublesdeladéglutition par l'orthophoniste en association avec les soignants d'une unité de gériatrieavaitpermis l'améliorationdes ingestasdespatients,de leur ressentinégatif àproposdeleur trouble de la déglutition, de la diminution de la texture «mouliné fin» et de l'eaugazeuseremplacéepardel'eauplate.
Letravailpluridisciplinaireestdoncàvaloriserdansledomaineetlerôledechaqueprofessionneldesantédevraitêtrerepréciséauxsoignantsdefaçongénérale.
• Lacommunication
La prise en charge des troubles de la déglutition est globale. Elle nécessite unéchanged’informationentresoignantsmaisaussienverslepatientetsonentourage.
Cettecommunication semblait correctedansnotreétudeoù84%des répondantsinformaient«souvent»ou«toujours»lessoignantsdupatientconcerné.
Par ailleurs, dans le mémoire de L. PINEAU, 68% des soignants informaient«toujours»ou«souvent»lespatientsdelaprésencedestroubles.S'ilsnelesinformaientpas,lacauseévoquéeétaitlemanquedetemps(46%)oudeconnaissance(33%).
Dans un autremémoire d'orthophoniste (88), 68%des patients disaient avoir étébieninformésdestroublesdeladéglutitionensortantd'hospitalisation.
26
Educationthérapeutiquedessoignantsetdesaidants
Dans notre étude, 56 répondants sur les 72 analysés se sentaient «assez» ou«peu»compétents.Laformationthéoriqueetprobablementpratiquedesinternessembleêtreinsuffisante.
DanslathèsedeN.PIERRE-LOUIS,92%desmédecinsinterrogéspensaientquedesrecommandations étaient nécessaires sur le sujet en terme de prise en charge afin destandardiserlespratiquesetpallieraumanqued'information.
Dans le mémoire d'orthophoniste de V. DELBART-BRIEDEN, 96% des soignants
d'HADduNord-PasdeCalais interrogés, voyaientun intérêt àparticiperàune formationdans le domaine des troubles de la déglutition et 100%étaient satisfaits de la formationreçueparl'orthophonisteàpostériori.
Lesorthophonistesontleurplacedanslaformationdessoignantsdansledomainedes troubles de la déglutition et plusieurs mémoires d'orthophonistes proposaientl'élaborationd'outils informatifsàviséedessoignantsoudesaidantsdans ledomainedestroublesdeladéglutition(69,82,89).
Les infirmiers et aides soignants, sont les soignants de première ligne face auxtroubles de la déglutition dans les services hospitaliers et les résidences pour personnesâgéesetleurformationsembleimportante(29).
DanslemémoiredeP.RAPIN,lespatientssouffrantdetroublesdeladéglutitionetleursfamillesinterrogéesjugeaient«utile»laréalisationdesupportd'informationquileursoitdestinédansledomainedestroublesdeladéglutition.De multiples réalisations dont le livre «Vivre au quotidien avec des troubles de ladéglutition» (90) rédigéparMme.RUGLIOsontàdestinationdesaidantsetdespatientsdysphagiques.
Danssonmémoirepourl'obtentiondelacapacitéd'orthophoniste,H.LEGRAS(91),aréalisédesateliersd'informationpourlespatientssouffrantdedysphagieoro-pharyngéeet leurs aidants. Elle a remarqué sur l'échantillon de 7 familles, une amélioration duquestionnaire EAT10 (dépistage de la dysphagie) dans 67% des cas et du ressenti desaidantsdans43%descas,unmoisaprèsl'intervention.Unautremémoired'orthophoniste(40) a également montré une amélioration de la qualité de vie des patients après unprogrammed'éducationthérapeutique.
Au vu du sentiment de manque de connaissance et de l'efficacité ressentie desformations par les soignants et aidants, il semble important de continuer à éduquer lapopulationconcernéedansledomainedestroublesdeladéglutition.L'INPES, a créé plusieurs livrets informatifs (92,93) destinés aux aidants des personnesâgéesoudesprofessionnelsdesanté.L'article du Dr PUISIEUX (29), sous forme de dossier, est à destination des médecinsgénéralistes françaisdansLaRevueduPraticienMédecineGénérale.De façoncomplèteetsynthétique,ildétaillelediagnostic,lescomplications,lapriseenchargeaveclesustensilesàutiliseret lesstratégiesdecompensationàmettreenplace.Nousn'avonspastrouvédethèsenid'articlesvisantàformerlesinternesdanscedomaineprécis.
27
4. Limitesdel'étudeCetteétudeétaitdescriptivedoncàfaibleniveaudepreuve.
Lespersonnesâgéesnesontpasungroupehomogènedepatients.Deplus,lechoix
ducascliniqueapuinfluencercertainsrépondants.
La population n'était pas représentative des internes demédecine générale de lafacultédeCaencarletauxderéponsesauquestionnairecompletestde28%etlesinternesdetroisièmeannéeétaientsur-représentés.Laduréedurecueilétaitrelativementcourte.
Les résultats étaient analysés à partir de réponses à un questionnaire. Il existait
probablementunedifférenceentrelapratiqueréelleetdéclarée.L'écritureduquestionnaireapuinfluencerdesréponses.Eneffet,lesquestionsferméesetàchoixmultiplesinduisaientpardéductiondesréponsesquisemblaientlesplusacceptables.
Lechoixdes10questionspour la réalisationde scoreparniveaude sentimentdecompétenceétaitdiscutable.
A postériori, le choix de la catégorie «assez compétent» aurait dû être enlevé. Ilseraitresté4catégories,cequiauraitobligélesrépondantsàseclasserdansces4groupes.Eneffet,aveccecinquièmegroupe,larépartitiondesrépondantscorrespondàunecourbedeGaussetnousn'avonspasremarquédedifférencedemoyenneentrelesgroupes«Assezcompétents»et«Peucompétents».
Laplaquetteinformativedisponibleàlafinduquestionnaireauraitpuêtreréaliséeparnossoins.
5. Forcesdel'étudeCetravaildethèseestoriginaletinédit,nousn'avonstrouvéaucuneautrethèseou
article concernant la compétence des internes demédecine générale en rapport avec lestroublesdeladéglutitiondespersonnesâgées.
Le questionnaire était réalisé sur le site LIMESURVEY. Celui-ci permettait laréalisationduquestionnairedefaçonofficielleetréalisaitlesstatistiquessansinterventionhumaine.
Lestestsstatistiquesconcluaientàdesdifférencessignificatives.
Laficheexplicativeàlafinduquestionnairepermettaitd'encouragerlesrépondantsà poursuivre jusqu'à la fin du questionnaire et surtout de leur donner les réponses auxquestionssoulevées.Ilpermettaituneinformationclaireetrapideafind'améliorerleurpriseenchargefuture.Lesinternesrépondantsétaientsatisfaitsdecettefichefinale.
6. Perspectivespourl'avenirUn travail de thèse similaire pourrait étudier les compétences des médecins
généralistesnormands,afindevoirsil'expérienceprofessionnelleaméliorelesentimentdecompétenceet/ou les compétences réellesetde les compareravec cellesdes internesde
28
notreétude.Laréalisationd'uneétudedansuneautrefacultépermettraitdecomparerlesinternesenfonctiondeleurformationdurantleurcursus.
Au vue du sentiment de faible compétence des répondants et le manque de
formationinitialedansledomaine,ilsembleraitintéressantd'organiseruneinterventiondeformation auprès des internes durant leur cursus ou des médecins généralistes lors deformations médicales continues. Cette formation devrait être pluridisciplinaire avecl'intervention d'un orthophoniste. Elle permettrait de présenter les adaptations lesmoinsconnues des professionnels comme les aides instrumentales. Elle permettrait égalementd'initier ou de consolider une relation entre médecins et orthophonistes libéraux afind'améliorerlesprisesenchargedespatientsdysphagiquesàdomicile.Untravailderecherchepourraitêtrel'évaluationdescompétencesàpriorietàpostérioridecetteformationafindesavoirsiladiffusiondel'informationpermetuneaméliorationréelledesconnaissancesdesmédecinsetdelapriseenchargedespatients.
Parailleurs,untravailderecherchepourraitaussiconsisteràévaluer lafiabilitéduscore construit avec la sélection des 10 questions de prise en charge les moinscontroversées.
Enfin, la réalisation d'études quantitatives sur les différentes adaptationsalimentaires (textures, positions...) semblent licites afin de valider ou non les prises enchargesactuellesencorecontroversées.
29
CONCLUSION Compte-tenudel’espérancedevieetdelaprésencedepoly-pathologiesdansnospopulations,laprévalencedestroublesdeladéglutitionestamenéeàs’accroître.Lesinternesdemédecinegénéraleétantlesfutursacteursprincipauxdelacoordinationdessoinsdespatientsàdomicile, ilsdoiventêtrecompétentsdans lapriseenchargedecettepathologie.
Les internes de médecine générale ayant répondu au questionnaire avaient unebonneestimationdeleurniveaudecompétencedanslapriseenchargedestroublesdeladéglutition des personnes âgées. Les connaissances globales étaient relativementsatisfaisantesmaisuneformationdansledomaineparaîtintéressante.
L’expérience au cours de l’internat semble être bénéfique sur le niveau decompétencedansledomainedestroublesdeladéglutition.
Les adaptations alimentaires sont l'élément principal de la prise en charge destroubles de la déglutition à l'hôpital et en institution. Cependant, les adaptationsinstrumentalesetposturales,moinsrépandues,sontaussiimportantesàmettreenplace.
Deplus,lesobjectifsdepriseenchargedesdysphagiesoro-pharyngéesengériatrieenglobentdepréserver la sécuritéalimentaireet l'équilibrenutritionneldespatientsmaisaussi leur qualité de vie. Il est essentiel de leur proposer des adaptations optimales etpersonnalisées.
Professionnellement, ce travail de recherche nous a permis d'approfondir undomaine de connaissance qui attirait notre curiosité. Humainement, cette thèse nous apermisderéfléchirsurlevécudespatientsetlaplacedechacunparrapportauxtroublesdeladéglutition.
30
BIBLIOGRAPHIE1. Xavier Hebuterne, Alix E, Raynaud-Simon A, Vellas B. Traité de nutrition de la
personneâgéeNourrirl’Hommemalade.Springer.
2. Cot F, Desharnais G. La dysphagie chez l’adulte. Evaluation et traitement. Edisem.1985.
3. MichelA.Prévalence,dépistageetcaractéristiquesdestroublesdeladéglutitiondansunepopulationâgéeambulatoiresuivieenconsultationmémoire.7sept2015;96.
4. Forster A, Samaras N, Notaridis G,Morel P, Hua-Stolz J, Samaras D. Évaluation etdépistage des troubles de la déglutition en gériatrie. NPG Neurol - Psychiatr -Gériatrie.1avr2013;13(74):107‑16.
5. Woisard-BassolsV,PuechM.Laréhabilitationdeladéglutitionchezl’adulte.Lepointsurlapriseenchargefonctionnelle.Solal.(Lemondeduverbe).
6. Desport J-C, Jésus P, FayemendyP,DeRouvrayC, Salle J-Y. Évaluation et prise enchargedestroublesdeladéglutition.NutrClinMétabolisme.1déc2011;25(4):247‑54.
7. Collègenationaldesenseignantsdegériatrie.Gériatrie.3eéd.ElsevierMasson;2014.(Lesréférentielsdescollèges).
8. RobbinsJ,HamiltonJW,LofGL,KempsterGB.Oropharyngealswallowing innormaladultsofdifferentages.Gastroenterology.sept1992;103(3):823‑9.
9. PuisieuxF,d’AndreaC,BaconnierP,Bui-DinhD,Castaings-PeletS,CrestaniB,etal.Troublesde ladéglutitiondu sujetâgéetpneumopathiesen14questions/réponses.RevMalRespir.1juin2009;26(6):587‑605.
10. Netgen. Troubles de la déglutition de la personne âgée [Internet]. RevueMédicaleSuisse. [cité 9 févr 2018]. Disponible sur: https://www.revmed.ch/RMS/2010/RMS-265/Troubles-de-la-deglutition-de-la-personne-agee
11. NeyDM,Weiss JM, KindAJH, Robbins J. Senescent swallowing: impact, strategies,and interventions. Nutr Clin Pract Off Publ Am Soc Parenter Enter Nutr. juill2009;24(3):395‑413.
12. Lacau St Guily J, Périé S, Bruel M, Roubeau B, Susini B, Gaillard C. Troubles de ladéglutition de l’adulte. Prise en charge diagnostique et thérapeutique. EMC - Oto-Rhino-Laryngol.1févr2005;2(1):1‑25.
13. Oral statusandnutrition in the institutionalizedelderly. -PubMed -NCBI [Internet].[cité 16 avr 2019]. Disponible sur:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Oral+status+and+nutrition+in+the+institutionalized+elderly.+lamy
14. InterClanGeri_Recos Detection & pec trs deglut suj age etabl sante_2011_03.pdf[Internet]. [cité 7 mai 2019]. Disponible sur:http://www.linut.fr/sites/default/files/files/Outils/InterClanGeri_Recos%20Detection%20%26%20pec%20trs%20deglut%20suj%20age%20etabl%20sante_2011_03.pdf
31
15. Lestroublesdeladéglutitionchezlapersonneâgée :physiologie,pathologieetpriseen charge. [Internet]. Farmaka. [cité 27 juin 2018]. Disponible sur:http://www.farmaka.be/fr/formulrinfo/contenu/les-troubles-de-la-deglutition-chez-la-personne-agee-physiologie-pathologie-et-prise-en-charge
16. PepersackT,MaesG,AllègreS,Praet J-P.Dysphagia:ageriatric syndrome?GeriatrPsycholNeuropsychiatrVieil.1déc2016;14(4):371‑6.
17. AllepaertsS,DelcourtS,PetermansJ.Personnesâgéesettroublesde ladéglutition:uneapprochepluridisciplinaire.RevMédicaleLiège.juin2014;69(5‑6):349‑56.
18. Ekberg O, Feinberg MJ. Altered swallowing function in elderly patients withoutdysphagia: radiologic findings in 56 cases. Am J Roentgenol. 1 juin1991;156(6):1181‑4.
19. ALLEPAERTSS,DELCOURTS,PETERMANSJ.Lestroublesdeladéglutitiondusujetâgé :unproblèmetropsouventsous-estimé.RevMédicaleLiège.2008;63:715‑21.
20. Landrin I, Capet C, Menager C. 21 - Fausses routes: Dépistage des troubles de ladéglutition et prévention des pneumopathies d’inhalation. In: Trivalle C, éditeur.GérontologiePréventive(3eédition)[Internet].Paris:ContentRepositoryOnly!;2016[cité 9 févr 2018]. p. 317‑30. Disponible sur:https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9782294746147000210
21. MadhavanA, LaGorio LA, CraryMA,DahlWJ, CarnabyGD. Prevalence of and RiskFactors for Dysphagia in the Community Dwelling Elderly: A Systematic Review. JNutrHealthAging.2016;20(8):806‑15.
22. Allepaerts S, Delcourt S, Wislez S, Boman X, Magne J, Petermans J. [Promotingfactors of laryngeal penetrations in elderly]. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil.mars2011;9(1):45‑50.
23. Roden DF, Altman KW. Causes of Dysphagia Among Different Age Groups: ASystematic Review of the Literature. Otolaryngol Clin North Am. 1 déc2013;46(6):965‑87.
24. Guyomard V, Fulcher RA, RedmayneO,Metcalf AK, Potter JF,Myint PK. Effect ofDysphasia and Dysphagia on Inpatient Mortality and Hospital Length of Stay: ADatabaseStudy.JAmGeriatrSoc.57(11):2101‑6.
25. Kalf JG, de Swart BJM, Bloem BR, Munneke M. Prevalence of oropharyngealdysphagia in Parkinson’s disease: a meta-analysis. Parkinsonism Relat Disord. mai2012;18(4):311‑5.
26. MARTELJ.Dysphagieiatrogénique.janv2001;34(1):11‑5.
27. Etat des lieux de la consommation des benzodiazépines - Point d’Information -ANSM : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé[Internet]. [cité 18 juill 2018].Disponible sur: http://ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Etat-des-lieux-de-la-consommation-des-benzodiazepines-Point-d-Information
32
28. ForsterA,SamarasN,GoldG,SamarasD.Oropharyngealdysphagiainolderadults:Areview.EurGeriatrMed.1déc2011;2(6):356‑62.
29. PuisieuxF.Troublesde ladéglutitiondusujetâgé. Informeretguider lesaidantsestcrucial.janv2016;30(954):65‑70.
30. DePippo KL, Holas MA, Reding MJ. Validation of the 3-ozWater Swallow Test forAspirationFollowingStroke.ArchNeurol.1déc1992;49(12):1259‑61.
31. ClavéP,ArreolaV,RomeaM,MedinaL,PalomeraE,Serra-PratM.Accuracyof thevolume-viscosity swallow test for clinical screeningof oropharyngeal dysphagia andaspiration.ClinNutr.1déc2008;27(6):806‑15.
32. BertrandF,PrasP,TardieuxP-M.Urgencesdusujetâgé.Masson.(Chapitre19).
33. LoebM,McGeerA,McArthurM,WalterS,SimorAE.RiskFactorsforPneumoniaandOther Lower Respiratory Tract Infections in Elderly Residents of Long-term CareFacilities.ArchInternMed.27sept1999;159(17):2058‑64.
34. Serra-Prat M, Palomera M, Gomez C, Sar-Shalom D, Saiz A, Montoya JG, et al.Oropharyngealdysphagiaasariskfactorformalnutritionandlowerrespiratorytractinfectioninindependentlylivingolderpersons:apopulation-basedprospectivestudy.AgeAgeing.1mai2012;41(3):376‑81.
35. Cabré M, Serra-Prat M, Force L, Almirall J, Palomera E, Clavé P. OropharyngealDysphagiaisaRiskFactorforReadmissionforPneumoniaintheVeryElderlyPersons:ObservationalProspectiveStudy.JGerontolSerA.1mars2014;69A(3):330‑7.
36. Suominen M, Muurinen S, Routasalo P, Soini H, Suur-Uski I, Peiponen A, et al.Malnutrition and associated factors among aged residents in all nursing homes inHelsinki.EurJClinNutr.avr2005;59(4):578‑83.
37. VeldeeMS, Peth LD. Can protein-caloriemalnutrition cause dysphagia? Dysphagia.1992;7(2):86‑101.
38. VolkertD,BeckAM,CederholmT,Cruz-JentoftA,GoisserS,HooperL,etal.ESPENguidelineonclinicalnutritionandhydration ingeriatrics.ClinNutr [Internet].18 juin2018 [cité 20 juill 2018]; Disponible sur:http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0261561418302103
39. MartinM. Étude de la qualité de vie à domicile de patients souffrant de dysphagieneurologique [Internet]. 2011 [cité 24 juill 2018]. Disponible sur:https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01307124/document
40. Pronost L. Impactd’unprogramme spécifiqued’éducation thérapeutiquedupatientsur la qualitéde viedespersonnes âgéesdysphagiques [Internet]. 2011 [cité 24 juill2018].Disponiblesur:https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01307024/document
41. ChenP-H,Golub JS,HapnerER, JohnsMM.PrevalenceofPerceivedDysphagiaandQuality-of-Life Impairment in a Geriatric Population. Dysphagia. 1 mars2009;24(1):1‑6.
33
42. EkbergO,HamdyS,WoisardV,Wuttge–HannigA,OrtegaP.SocialandPsychologicalBurden of Dysphagia: Its Impact on Diagnosis and Treatment. Dysphagia. 1 avr2002;17(2):139‑46.
43. TrivalleC.Fausses-routes :quefaireavant,pendant,après ?NPGNeurol-Psychiatr-Gériatrie.août2007;7(40):24‑6.
44. LogemannJA.EvaluationandTreatmentofSwallowingDisorders.AmJSpeechLangPathol.1sept1994;3(3):41‑4.
45. Code de la santé publique | Legifrance [Internet]. [cité 7mai 2019]. Disponible sur:https://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do?idSectionTA=LEGISCTA000006171319&cidTexte=LEGITEXT000006072665
46. Rasley A, Logemann JA, Kahrilas PJ, Rademaker AW, Pauloski BR, Dodds WJ.Preventionofbariumaspirationduringvideofluoroscopicswallowingstudies:valueofchangeinposture.AmJRoentgenol.1mai1993;160(5):1005‑9.
47. Evidence-basedsystematic review:Oropharyngealdysphagiabehavioral treatments.PartIII--impactofdysphagiatreatmentsonpopulationswithneuro...-PubMed-NCBI[Internet]. [cité 15 avr 2019]. Disponible sur:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Evidence-based+systematic+review%3A+Oropharyngeal+dysphagia+behavioral+treatments.+Part+III--impact+of+dysphagia+treatments+on+populations+with+neurological+disorders
48. Logemann JA, Gensler G, Robbins J, Lindblad AS, Brandt D, Hind JA, et al. ARandomized Study of Three Interventions for Aspiration of Thin Liquids in PatientsWith Dementia or Parkinson’s Disease. J Speech Lang Hear Res. 1 févr2008;51(1):173‑83.
49. Welch MV, Logemann JA, Rademaker AW, Kahrilas PJ. Changes in pharyngealdimensionseffectedbychintuck.ArchPhysMedRehabil.1févr1993;74(2):178‑81.
50. Chin-down posture effect on aspiration in dysphagic patients. - PubMed - NCBI[Internet]. [cité 16 avr 2019]. Disponible sur:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=chin-down+posture+effect+on+Aspiration+in+Dysphagic+Patients
51. Détection et prise en charge d’un trouble de déglutition neurologique - RevueMédicale Suisse [Internet]. [cité 26 sept 2018]. Disponible sur:https://www.revmed.ch/RMS/2016/RMS-N-508/Detection-et-prise-en-charge-d-un-trouble-de-deglutition-neurologique
52. RUGLIOV.Dysphagiesoropharyngéedusujetâgé.Janvier2015.Tome29(933).
53. Groher ME. Bolus management and aspiration pneumonia in patients withpseudobulbardysphagia.Dysphagia.1déc1987;1(4):215‑6.
54. BobillierC,MorinièreS.Etudedesmodificationsdusignalacoustiquedeladéglutitionselonlatexturedesalimentsaucoursd’unrepas.Tours,France:SCDdel’universitédeTours;2015.
34
55. CormierD,HarperDW,O’HaraPA,BrillantC,CaissieD,DubeauJ,etal.Puréeddiet:prevalenceandreportedreasonsforuseinalong-termcarehospital.JCanDietAssoc.1994;55(3):121‑4.
56. GroherME,McKaigTN.DysphagiaandDietaryLevels inSkilledNursingFacilities. JAmGeriatrSoc.43(5):528‑32.
57. BAPTISTE A, GINDRE POULVELARIE L, BONNABAU H, MASSOULARD A,VILLEMONTEIX C, JAVERLIAT V, et al. ANALYSE DE LA CONSOMMATIONALIMENTAIREDE87PERSONNESÂGÉESRÉSIDANTENMAISONDERETRAITEENFONCTIONDESTEXTURESDEL’ALIMENTATION.AgeNutr.2011;22(3):128‑33.
58. Namasivayam-MacDonald AM, Slaughter SE, Morrison J, Steele CM, Carrier N,LengyelC,etal. Inadequate fluid intake in long termcare residents:prevalenceanddeterminants.GeriatrNur(Lond).t;39(3):330‑5.
59. Sura L,MadhavanA, CarnabyG, CraryMA.Dysphagia in the elderly:managementandnutritionalconsiderations.ClinIntervAging.2012;7:287‑98.
60. PainterV, LeCouteurDG,Waite LM.Texture-modified food and fluids in dementiaandresidentialagedcarefacilities.ClinIntervAging.2017;12:1193‑203.
61. Comparison of 2 interventions for liquid aspiration on pneumonia incidence: arandomized trial. - PubMed - NCBI [Internet]. [cité 15 avr 2019]. Disponible sur:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Comparison+of+2+interventions+for+liquid+aspiration+on+pneumonia+incidence%3A+A+randomized+trial.
62. AlagiakrishnanK,BhanjiRA,KurianM.Evaluationandmanagementoforopharyngealdysphagiaindifferenttypesofdementia:Asystematicreview.ArchGerontolGeriatr.1janv2013;56(1):1‑9.
63. Cook IJ, Kahrilas PJ. AGA technical review on management of oropharyngealdysphagia.Gastroenterology.1févr1999;116(2):455‑78.
64. Loeb MB, Becker M, Eady A, Walker-Dilks C. Interventions to Prevent AspirationPneumonia in Older Adults: A Systematic Review. J Am Geriatr Soc. 1 juill2003;51(7):1018‑22.
65. HinesS,McCrowJ,AbbeyJ,GledhillS.Thickenedfluidsforpeoplewithdementiainresidentialagedcarefacilities.IntJEvidBasedHealthc.8(4):252‑5.
66. Flynn EP, Smith CH, Walsh CD, Walshe M. Modifying the consistency of food andfluidsforswallowingdifficultiesindementia.In:TheCochraneLibrary[Internet].JohnWiley & Sons, Ltd; 2014 [cité 17 juill 2018]. Disponible sur: http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD011077/full
67. What is the IDDSI Framework? – IDDSI [Internet]. [cité 9mai 2019].Disponible sur:https://iddsi.org/framework/
68. RUGLIO V, GIRORD-TOUXM. Projet IDDSI pour une standardisation internationaledestexturesadaptéesauxdysphagies.Traductionfrançaisedesoutilsdel’IDDSI2015.271:191‑217.
35
69. Rapin P, Linay J. Démarche d’éducation pour la santé concernant les troubles de ladéglutition.[France];2009.
70. KrekelerBN,BroadfootCK,JohnsonS,ConnorNP,Rogus-PuliaN.PatientAdherencetoDysphagiaRecommendations:ASystematicReview.Dysphagia.30sept2017;
71. Modulationof human swallowingbehaviour by thermal and chemical stimulation inhealthandafterbraininjury.-PubMed-NCBI[Internet].[cité15avr2019].Disponiblesur:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12588471
72. ORTEGA O, ROFES L, MARTIN A. A Comparative Study Between Two SensoryStimulation Strategies After Two Weeks Treatment on Older Patients withOropharyngeal Dysphagia | SpringerLink. [cité 16 avr 2019]; Disponible sur:https://link.springer.com/article/10.1007/s00455-016-9736-4
73. SciortinoKF,LissJM,CaseJL,GerritsenKGM,KatzRC.EffectsofMechanical,Cold,Gustatory, and Combined Stimulation to the Human Anterior Faucial Pillars.Dysphagia.1févr2003;18(1):16‑26.
74. Pelletier CA, Lawless HT. Effect of Citric Acid and Citric Acid–Sucrose Mixtures onSwallowing in Neurogenic Oropharyngeal Dysphagia. Dysphagia. 1 oct2003;18(4):231‑41.
75. SdravouK,WalsheM,DagdilelisL.EffectsofCarbonatedLiquidsonOropharyngealSwallowing Measures in People with Neurogenic Dysphagia. Dysphagia. 1 juin2012;27(2):240‑50.
76. Larousse É. Encyclopédie Larousse en ligne - alimentation entérale ou gavage ounutrition entérale [Internet]. [cité 12 août 2018]. Disponible sur:http://www.larousse.fr/encyclopedie/medical/alimentation_entérale/11057
77. Abrégé d’Hépato-gastro-entérologie et de chirurgie digestive | SNFGE.org - Sociétésavante médicale française d’hépato-gastroentérologie et d’oncologie digestive[Internet].[cité12août2018].Disponiblesur:https://www.snfge.org/content/abrege-dhepato-gastro-enterologie-et-de-chirurgie-digestive
78. Gomes Jr CA, Andriolo RB, Bennett C, Lustosa SA, Matos D, Waisberg DR, et al.Percutaneousendoscopicgastrostomyversusnasogastrictubefeedingforadultswithswallowingdisturbances.In:TheCochraneLibrary[Internet].JohnWiley&Sons,Ltd;2015 [cité 27 juin 2018]. Disponible sur: http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008096.pub4/full
79. SampsonEL,CandyB,JonesL.Enteraltubefeedingforolderpeoplewithadvanceddementia.CochraneDatabaseSystRev.15avr2009;(2):CD007209.
80. Lerecensementdelapopulation2018|Insee[Internet].[cité18juill2018].Disponiblesur:https://www.insee.fr/fr/information/3311155
81. Pierre-LouisN.Prise en chargedes troublesde ladéglutition chez lespatients âgéspar lesmédecins généralistes picards [Internet]. 2016 [cité 27 juin 2018].Disponiblesur:https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01398063/document
36
82. PineauL,GiraultN,GerentesF.Elaborationd’unlivretd’informationsur lestroublesde la déglutition chez la personne âgée et sur les aménagements possibles, àdestinationdessoignantsdesservicesdegériatrie.[France];2014.
83. Okkels SL, Saxosen M, Bügel S, Olsen A, Klausen TW, Beck AM. Acceptance oftexture-modified in-between-meals among old adults with dysphagia. Clin NutrESPEN.1juin2018;25:126‑32.
84. SakashitaR,TakamiM,OnoH,NishihiraT,SatoT,HamadaM.PreventingAspirationPneumoniaAmongtheElderly:AReviewFocusedontheImpactoftheConsistencyofFoodSubstances. In: InterfaceOralHealthScience2014 [Internet].Springer,Tokyo;2015 [cité 25 juill 2018]. p. 335‑51. Disponible sur:http://link.springer.com/chapter/10.1007/978-4-431-55192-8_29
85. Nuss V. Analyse des caractéristiques des patients hospitalisés en court séjourgériatriqueouensoinsdesuiteetderéadaptationgériatriqueselonletypederégimealimentaire : étude monocentrique prospective et descriptive de 65 cas [Internet].[Dijon]; 2016 [cité 26 sept 2018]. Disponible sur:http://www.sudoc.abes.fr/xslt/DB=2.1/SET=2/TTL=1/SHW?FRST=1
86. Briand C,Marquis F. La Dysphagie enmilieu hospitalier gériatrique: importance dupartenariat orthophoniste-personnel soignant. [Paris, France]: Université Pierre etMarieCurie.UFRdemédecinePierreetMarieCurie;2014.
87. Guatterie M, Lozano V. Problématiques de l’évaluation et du traitement de ladysphagie.KinésithérapieRev.1mars2008;8(75):24‑9.
88. Pastré B, Verpeaux L. Le patient dysphagique à domicile : parcours de soins,interventionsthérapeutiques,coordinationdesprisesencharge[Internet].2014[cité24juill2018].Disponiblesur:https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01081627/document
89. Delbart BriedenV.Dépistage et prise en charge pluridisciplinaire des troubles de ladéglutitiondupatientâgéetrôledel’orthophoniste :actiondepréventionauprèsdesprofessionnels de l’Hospitalisation A Domicile en Nord Pas-de-Calais [En vue del’obtentionduCertificatdeCapacitéd’Orthophonie].Lille;2016.
90. RuglioV.Vivreauquotidienavecdestroublesdeladéglutition:unguidepratiquepourlapersonneâgéeetsonentourage :livret-guide.Marseille,France:Solal;2012.61p.
91. LeGrasH,TessierC,TessierC,MartinL,SaulnierO,UniversitédePoitiers.UFRdemédecineetdepharmacie.Elaborationd’unatelieràdestinationdespatientsayantunedysphagied’origineneurologiqueetde leuraidant informelpourune formationsurlestroublesdeladéglutitiondanslecadred’unevieàdomicile.[France];2015.
92. Inpes-Catalogue-Leguidenutritionpour lesaidantsdespersonnesâgées-Édition2015 [Internet]. [cité 25 juill 2018]. Disponible sur:http://inpes.santepubliquefrance.fr/CFESBases/catalogue/detaildoc.asp?numfiche=941
93. Inpes - Catalogue - Livret d’accompagnement destiné aux professionnels de santé.2006.(Programmenationalnutritionsanté).
37
94. Roy N, Stemple J, Merrill RM, Thomas L. Dysphagia in the Elderly: PreliminaryEvidence of Prevalence, Risk Factors, and Socioemotional Effects. Ann Otol RhinolLaryngol.1nov2007;116(11):858‑65.
95. CabreM, Serra-PratM, Palomera E, Almirall J, Pallares R, Clavé P. Prevalence andprognosticimplicationsofdysphagiainelderlypatientswithpneumonia.AgeAgeing.1janv2010;39(1):39‑45.
96. Nogueira D, Reis E. Swallowing disorders in nursing home residents: how can theproblembeexplained?ClinIntervAging.2013;8:221‑7.
97. Bloem BR, Lagaay AM, van BeekW, Haan J, Roos RA,Wintzen AR. Prevalence ofsubjective dysphagia in community residents aged over 87. BMJ. 17 mars1990;300(6726):721‑2.
98. Serra-PratM, Hinojosa G, López D, JuanM, Fabré E, Voss DS, et al. Prevalence ofOropharyngeal Dysphagia and Impaired Safety and Efficacy of Swallow inIndependentlyLivingOlderPersons.JAmGeriatrSoc.59(1):186‑7.
99. Kawashima K, Motohashi Y, Fujishima I. Prevalence of Dysphagia AmongCommunity-Dwelling Elderly Individuals as Estimated Using a Questionnaire forDysphagiaScreening.Dysphagia.1nov2004;19(4):266‑71.
38
ANNEXES
Listedesannexes
• Annexe1:Tableauprésentant lesprévalencesdestroublesde ladéglutitionselondifférentesétudes
• Annexe2:Questionnairedestinéauxinternes,postésurlesiteLIMESURVEY • Annexe3:Ficheexplicativedisponibleàlafinduquestionnaire • Annexe 4: Liste des questions sélectionnées pour la réalisation du score
d'évaluation des compétences des internes ayant répondu totalement auquestionnaire.
• Annexe5:Tableauxaveclesréponsesaux10questionsdesrépondantsclassésparsentimentdecompétence.
Annexe1:Tableauprésentantlesprévalencesdestroublesdeladéglutitionselondifférentesétudes.
LiensBibliographiques:
1. ROY(94)2. CABRE(95)3. MADHAVEN(21)4. NOGUEIRA(96)5. BLOEM(97)6. SERRA-PRAT(98)7. KAWASHIMA(99)8. CHEN(41)9. MICHEL(3)10. ALLEPAERTS(22)11. KALF(25)12. GUYOMARD(24)
40
Annexe2:Questionnairedestinéauxinternes,postésurlesiteLIMESURVEY
Lorsd'uneconsultationenautonomieaucoursdustagedanslecabinetmédical,vousrecevezEdmond P. 88 ans, accompagné de son épouse Paulette P. 78 ans. Le principal antécédentd'EdmondestunAVCilya2ansetilsouffredetroublescognitifsdébutants.Safemmevoussignalequ'il«avalesouventdetravers».
1) Voussentez-vouscompétent(e)faceauxtroublesdeladéglutitiondespersonnesâgées? Ouinon
2) Connaissez-vousun(oudes)test(s)dedépistagecliniquedestroublesdeladéglutition? Ouinon
3) Avez-vousdéjàréaliséouobservéuntestdedépistagecliniquedestroublesdeladéglutition? Ouinon
Paulettevousdemandecequiaugmentelesfausses-routesd'Edmondaumomentdurepas.
4) Lapositionallongée? Ouinon5) Lapositionassiseaveclatêtepenchéeenavant? Ouinon6) Unrepascopieux? Ouinon7) Mangeraveclatélévisionpendantlerepas? Ouinon
Paulettevousinterpelleàproposdudentierd'Edmond.
8) Faut-iltoujoursmettrel'appareildentaireaumomentdesrepas?Ouinon
Paulettealudanssonmagazinequ'ilfaudraitqu'elle«moulinetouslesrepas».
9) Enpremièreintention,êtes-vousd'accordaveccetteproposition?Ouinon
Cuisinièrehorspair,Paulettesedemandecequ'ellepeutproposeràEdmondafindelimiterlestroubles.
10) Supprimerlaviandeauprofitdesœufsetdupoisson? Ouinon11) Lierlesalimentsavecdessaucesetdescorpsgras? Ouinon12) Seméfierdescoquillettesoudespetitspois? Ouinon13) Cuisinerplusépicé? Ouinon
L'étéarriveenNormandie,ilfaitchaudetEdmondasoif.Pauletteestinquiètecariltoussebeaucoupaprèsavoirbu.
14) Quel(s)verre(s)préconiset-onpourEdmond?QCM*verrecanard*verreàencochenasale*verrehautetfin*verreévasé*aucuneimportancedumomentqu'ilyaunepaille*autre:
Quelsconseilsdonnez-vousàPauletteàproposdel'hydratationdesonépoux?
15) L'eaugélifiéeest-ellelepremierchoixfaceauxfausses-routes? Ouinon
41
16) L'eaupeutelleêtreàtempératureambiante? Ouinon17) Diluerdusirop(typegrenadine...)dansl'eauestilutile? Ouinon18) Doit-ellefavoriserl'eaupétillante? Ouinon19) Luiconseillez-vousdebienremplirlesverres? Ouinon20) Peut-elleépaissirlesliquides(café,soupe...)avecdupain? Ouinon
Quelquesmoisplustard,devantlaperted'autonomied'Edmondetl'épuisementdesonépouse,Edmondestentréàl'EHPADduvillage.
21) Pensez-vousàinformerlessoignantsdelaprésencedestroublesdedéglutition?OuiToujoursOuisouventOuiDetempsentempsRarementJamais
Quelsautresconseilsdonnez-vousauxsoignantsàsonentrée?
22) Lesoignantdoitêtreassispourfairemangerlepatient Ouinon23) L'eaugélifiéepeutêtrearomatisée Ouinon
L'apprenticuisinierdel'EHPADvousdemandeladifférenceentrelestextures.
24) Quellepropositionclasselestexturesd'unrepasduplussolideaupluslisse:(QRU)
• mouliné>haché>mixé• mouliné>mixé>haché• mixé>haché>mouliné• mixé>mouliné>haché• haché>mouliné>mixé• haché>mixé>mouliné
Leurfille,Claudine,infirmièredecetEHPAD,vousappelleenurgencesà12h15carEdmondfaitunefausse-routeavecunmorceaudepamplemousse:
«iln'arrêtepasdetousser,ilesttoutrouge!!!Qu'est-cequejefais?»
25) Faut-ilencouragerEdmondàtousseretàseraclerlagorge? Ouinon26) Faut-illefaireboire? Ouinon
Grâce à vos instructions, Edmond a évacué le pamplemousse. Le lendemain, après s’êtreremisedesesémotions,Claudinevientvousvoiraucabinetpourdiscuterdestroublesdesonpapa.Lasondenaso-gastriquearrivedansladiscussion.
27) Mettreunesondenaso-gastriqueévitelesfausses-routes? Ouinon
Claudinedemandesicertainsmédicamentsd'Edmondfavorisentlestroublesdedéglutitiondesonpapa.
Quelstraitementsseraientàré-évaluerdevantlestroublesdedéglutitiondupatient?
42
28) LaPAROXETINE(DEROXAT°)poursadépression(ISRS)? Ouinon29) LaTOLDERODINE(DETRUSITOL°)poursoninstabilitévésicale
(antispasmodique)? Ouinon30) FENTANYLpatch(DUROGESIC°)poursonarthrosedegenou(opiacé)?
Ouinon31) ROPINIROLE(REQUIP°)pourlesyndromedesjambessansrepos(anti-
parkinsonien)? Ouinon32) ALPRAZOLAM(XANAX°)poursoninsomnieaucoucher(benzodiazépine)?
Ouinon
Claudinevousdemandequipeutcontribueràlapriseenchargedestroublesdedéglutitiond'Edmond.
33) Versquelprofessionneldesantéluiconseillez-vousdesetournerenprioritédanscecontexte?(QRU)
• Ladiététicienne• L'orthophoniste• L'ergothérapeute• Lakinésithérapeute• Lapharmacienne• Lagériatre
Mercid'avoirprisenchargelafamilleP.5petitesquestionsàproposdevousetc'estfini
34) Vousêtes:Unhomme Unefemme
35) Enquelleannéed'internatêtesvous?(QRU)Première Deuxième Troisième36)Quelle a été votre formation sur le sujet? C'est à dire: Comment avez-vousdécouvert les adaptations alimentaires à mettre en place face à des troubles dedéglutitiondelapersonneâgée?(QCM)-coursàlafac-formationenstageparunsénior-formationparunpara-médical:kinésithérapeute,orthophoniste...-l'expérienceenstage-recherchebibliographique-autres:37) Avez-vous découvert lors de vos stages d'autres propositions ou adaptationsconcernantlestroublesdeladéglutition?Sioui,lesquelles?Réponselibre
38)Versquelle(s)activité(s)vousorientez-vous?(QCM)• Médecinelibérale• Gériatrie• Médecincoordinateurd'EHPAD• Médecingénéralistedansunservicehospitalier• MédecindePMIouscolaire• Urgences• Autres:
44
Annexe 4: Listedesquestionssélectionnéespour la réalisationduscored'évaluationdescompétencesdesinternesayantrépondutotalementauquestionnaire.
1. Qu'est-cequiaugmentelesfausses-routes:lapositionallongée?2. Qu'est-cequiaugmentelesfausses-routes:lapositionassiseaveclatêtepenchée
enavant?3. Qu'est-cequiaugmentelesfausses-routes:mangerdevantlatélévision?4. Queproposerafindelimiterlestroublesdeladéglutition:lierlesalimentsavecdes
saucesetdescorpsgras?5. Queproposerafindelimiterlestroublesdeladéglutition:privilégierles
coquillettesetlespetitspois?6. Quelverrepréconiset'on:verreàencochenasal?7. Quelconseilsdonnez-vous:favoriserl'eaupétillante?8. Quelconseilsdonnez-vous:lesoignantdoitêtreassispourfairemangerlepatient?9. Quellepropositionclasselestexturesduplussolideaupluslisse?
mouliné>haché>mixémouliné>mixé>hachémixé>haché>moulinémixé>mouliné>hachéhaché>mouliné>mixéhaché>mixé>mouliné
10. Mettreunesondenaso-gastriqueévite-t'illesfausses-routes?
45
Annexe 5: Tableaux avec les réponses aux 10 questions des répondants classés parsentimentdecompétence.
OUI COMPETENT Question → 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total
1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 9
PLUTOT COMPETENT Question → 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 9 2 1 0 1 1 1 0 1 1 1 0 7 3 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 8 4 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 9 5 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 8 6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 7 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 9 8 1 0 1 0 1 0 1 1 0 1 6 9 1 1 0 0 1 1 1 1 0 1 7
10 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 8 11 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 8
8,1 Moyenne ASSEZ COMPETENT
Question → 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total
1 1 0 0 1 1 1 1 1 0 0 6
2 1 0 1 0 1 1 1 1 0 1 7
3 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 7
4 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 7
5 1 1 0 0 1 0 1 1 1 1 7
6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
7 1 0 1 0 1 1 1 0 1 0 6
8 0 0 1 0 1 1 1 0 1 0 5
9 0 0 1 0 1 0 0 1 1 1 5
10 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 8
11 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 8
12 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 9
13 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 7
46
14 1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 7
15 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 8
16 1 0 0 0 1 0 1 1 1 0 5
17 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 8
18 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 7
19 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 7
20 1 1 0 0 1 0 1 1 0 1 6
21 1 1 1 0 1 0 1 1 0 0 6
22 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2
23 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 8
24 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 8
25 1 0 1 0 1 0 0 1 0 1 5
26 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 8
27 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 8
28 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 8
29 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 3
30 1 1 0 0 0 1 1 1 0 0 5
6,7 Moyenne
PEU COMPETENT
ID 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total 1 1 1 1 0 1 1 1 0 0 0 6 2 1 1 1 0 1 0 1 1 0 0 6 3 1 0 0 1 0 1 1 1 0 0 5 4 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 8 5 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 8 6 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 8 7 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 9 8 1 0 1 0 1 0 1 1 0 0 5 9 1 1 1 0 1 0 1 0 0 1 6
10 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 8 11 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1 7 12 1 0 1 1 1 0 0 1 0 0 5
47
13 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 9 14 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0 4 15 1 0 1 0 1 0 1 1 1 1 7 16 0 0 1 1 1 0 1 1 1 1 7 17 1 1 0 0 1 1 1 1 1 0 7 18 1 0 1 0 0 1 1 0 1 5 19 1 1 0 1 1 0 1 1 0 0 6 20 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 9 21 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 8 22 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 8 23 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 9 24 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 3 25 1 1 1 0 1 0 1 1 0 1 7 26 1 0 1 0 1 0 0 1 1 1 6
6,8 Moyenne PAS COMPETENT
ID 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 9 2 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 4 3 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 7 4 1 1 1 1 1 0 0 1 0 1 7 6,75 Moyenne
«PardélibérationdesonConseilendatedu10Novembre1972,l’Université
n’entenddonner aucune approbation ni improbation aux opinions émises dans
lesthèsesoumémoires.Cesopinionsdoiventêtreconsidéréescommepropresà
leursauteurs».
VU,lePrésidentdeThèse
VU,leDoyendel’UFRSanté
VUetpermisd’imprimer
enréférenceàladélibération
duConseild’Université
endatedu14Décembre1973
PourlePrésident
del’UniversitédeCAENetP.O
LeDoyendel’UFRdeSanté
ANNÉEDESOUTENANCE:2019NOMETPRÉNOMDEL’AUTEUR:SORELLOUISE
LapriseenchargedestroublesdeladéglutitiondespersonnesâgéesparlesinternesdemédecinegénéraledelafacultédemédecinedeCaen.RESUME:Introduction:Lestroublesdeladéglutitionsontfréquents,augmententavecl’âgeetlaprésencedepoly-pathologies. Les symptômes ne sont pas toujours typiques dans la population âgéemais lescomplications sont nombreuses,organiques et psychologiques. La prise en charge est pluri-professionnelle et compensatoire avec des adaptations posturales et alimentaires comme lamodificationdestexturesalimentaires.L'objectifdecetteétudeétaitd'évaluerlescompétences,enmatièredepriseenchargedestroublesdeladéglutitiondespersonnesâgées,desinternesdemédecinegénéraledelafacultédeCaenparrapportàleursentimentdecompétencedansledomaine.Méthode:L'étudedescriptiveaétéréaliséeavecunquestionnairecomposéde33questionsdont10ontétésélectionnéespourlaréalisationd'unscoredecompétence.Seulslesinternesayantréponduauquestionnaireenentierontétéinclusdansl'analysestatistique.Résultats:Soixante-douzeinternesontrépondutotalementauquestionnaire.Douzerépondantssesentaient«Compétents»ou«Plutôtcompétents»etleurcompétenceévaluéeétaitstatistiquementdifférentedesinternessesentant«Assezcompétents»,«Peucompétents»ou«Pascompétents»(p=0,004).Lapositionallongéeaugmentait lesfausses-routespour94%desrépondants.Lesverresàencochenasaleétaientpréconiséspar32internes.Pour76%desrépondants,moulinertouslesrepasétaitlapremièreactionàmettreenœuvredevantdestroublesdeladéglutition.Conclusion:Lapriseenchargedestroublesdeladéglutitionparlesinternesdemédecinegénéraleestplutôtcorrecteetcorrespondàleursentimentdecompétencedansledomaine.MOTS-CLÉS: Troubles de la déglutition,Personnes âgées, Prise en charge, Internedemédecinegénérale
Managing swallowing disorders for elderly people by the generalmedicine interns ofCaenMedicalFaculty.ABSTRACT:Introduction: Swallowing disorders are common and increase with age or with the presence ofmultiple pathologies. Symptoms are not always typical for elderly people but there are numerousorganicalandpsychological complications.There isaneedofmultiprofessionalandcompensatorymanagementwith postural and nutritional adaptations such as themodification of food textures.This study aimed to asses the skills of the Caen Faculty general medicine interns, in terms ofswallowingdisordersmanagementforelderlypeopleincomparisonwiththeirfeelingofcompetenceinthatfield.Material and method : This descriptive study was conducted with a questionnaire made of 33questions amongwhich 10were chosen to build a skill score.Only the internswho answered theentirequestionnairewereincludedinthestatisticalanalysis.Results : Seventy-two interns entirely answered to the questionnaire. Twelve respondents felt"Competent" or "Rather competent" and their assessed competency was statistically differs frominternsfeeling"Prettycompetent","Littlecompetent"or"Notcompetent"(p=0.004).Therecliningpositionincreasedwrongwayfor94%ofrespondents.Glasseswithnasalnotcheswererecommendedby32interns.For76%ofrespondents,millingallmealswasthefirstactiontofaceofswallowingdisorders.Conclusion:Themanagementofswallowingdisordersbygeneralmedicineinternsisrathercorrectandmatcheswiththeirfeelingofcompetenceinthatfield.KEYWORDS:Swallowingdisorders,elderly,dysphagiamanagement,generalmedicineintern