La nutrition du bébé prématuré:
de l’unité néonatale à la clinique externe
Dre Edith MasséNéonatologiste, CHUS
22 novembre 2013
Objectifs• À la fin de cette présentation, le
participant sera en mesure de:1-Identifier les besoins nutritionnels des
bébés nés prématurément durant l’hospitalisation et au congé.
2-Nommer les avantages et les inconvénients du lait maternel chez le nouveau-né prématuré.
3-Préciser les évidences dans l’utilisation des probiotiques chez l’enfant prématuré.
Plan • Particularités et les recommandations nutritionnelles
des prématurés <1500g.
• Les avantages et les limites du lait maternel dans l’alimentation du prématuré.
• L’arrivée prochaine des banques de lait et de leur fonctionnement.
• Recommandations nutritionnelles des prématurés au congé de l’hôpital.
• L’évidence scientifique supportant l’utilisation des probiotiques chez les prématurés.
Définitions
• Prématurité: <37 sem• PN:
• LBW <2500g• VLBW:<1500g• ELBW:<1000g
• RCIU• Existe chez le prématuré et le bébé à
terme• Notion de disproportion entre PC, la taille
et le PN
Définitions
• PN p/r AG:• Petit pour AG
(PAG):<10e perc• Approprié pour AG
(AAG):10-90 perc• Gros pour AG
(GAG):>90e perc
Cas#1• Bébé de 32+3 sem de gestation né
contexte de pré-éclampsie sévère.• Excellente adaptation en salle de
naissance, APGAR 8-9• PN :1490g (10e) , taille 41cm (15e),
PC 29cm (30e)• Admis dans votre UNN. Pas de
détresse respiratoire.
Cas#1• Question?
– Comment alimentez-vous cet enfant dans les heures à venir?1-NPO et soluté dextrosé?2-NPO et HAIV?3-Gavage et soluté dextrosé?4-Gavage et HAIV?
Nutrition du prématuré• Objectif:
– Reproduire l’apport nutritionnel in-utéro
• Obstacles:– Besoins
nutritionnels ne sont pas les mêmes
Nouvelles courbes Fenton 2013
Garçons Filles
Courbe plus adaptée?• Retour au poids de naissance < 2
sem
Particularités nutritionnelles du bébé prématuré
ELBW/VLBW• Demandes métaboliques ↑
• Instabilité cardio-respiratoire• Infection• Thermorégulation • Stress (bruit, lumière, douleur)
• Réserves ↓ • Graisse• Glucose
• Perte liquidienne ↑• Immaturité barrière cutanée
Nutrition du prématuré <1500g
• Urgence néonatale!!!– 90% des ELBW/VLBW présentent retard de
croissance extra-utérin à 36 sem AG
– Crainte des macronutriments élevés dans HAIV et l’alimentation entérale précoce• Faibles calories dans la 1ère semaine de
vie• Déficits nutritionnels
– Déficit nutritionnel est associé à un moins bon devenir neurologique à 18-24 mois
Torraza et al. Neoreviews 2013;14(7)Lapillonne et al. J Pediatr 2013;162:S91-100.
Besoins énergétiques• Dépense énergétique de base
• 50 kcal/kg/jr• Dépense métabolique :
• ?, variable d’un bébé à l’autre• Pertes fécales si pos:
• 10kcal/kg/jr• Énergie nécessaire pour maintenir
croissance:• 2 X dépense En base = 100 kcal/kg/jr
Torraza et al. Neoreviews 2013;14(7)
Besoins nutritionnels selon AG
Lapillonne et al. J Pediatr 2013;162:S91-100.
Pratico-pratique• Comment donner toutes ces
calories?– Soluté dextrosé 10% à 80ml/kg/jr
• 27 kcal/kg/jr
• Donc, il faut donner autre chose!– Alimentation parentérale souvent
nécessaire < 1500g– Alimentation entérale précoce– Progression alimentaire soutenue
Nutrition parentérale• Recommandations
– Débuter le plus tôt possible (dès la naissance si possible)
– Acides aminés: 3g/kg – Glucose: 8g/kg– Lipides: 3g/kg
1g AA= 4kcal1g glucose=3.4 kcal1g lipide=9kcal
66 kcal/kg/jr
Torraza et al. Neoreviews 2013;14(7)
Nutrition parentérale: accessible?
• Suggérée pour des soins néonatals spécialisés niveau IIa et plus selon la SCP
• Mais voie centrale souvent nécessaire vu osmolarité ↑.– Niveau IIb
Nutrition entérale• Apport nutritionnel physiologique • Débuter le plus tôt possible
– Effets positifs sur le système digestif:– ↑ croissance intestinale– ↓ atrophie muqueuse intestinale– ↑ activité enzymatique– ↓ colonisation bactérienne anormale
– ↓ durée de l’alimentation parentérale et ses complications (sepsis, cholestase)
Nutrition entérale• Quand?
– Le plus tôt ! Idéalement 1er 24h, max48h.
• Comment?– Débuter par 20 ml/kg/jr puis
augmenter de 20ml/kg/jr si bonne tolérance ad atteinte de 140-160ml/kg/jr
– Pour les ELBW• « Gut priming » 10-20ml/kg/jr les
premiers jours puis progression
≈ 20 kcal/jr
Parker et al. Neoreviews 2013:14(7)
Alimentation entérale• En pratique, les cliniciens ont peur
de l’intolérance digestive et de l’entérocolite nécrosante chez les prématurés
• Ils hésitent donc à:– débuter précocément– augmenter les quantités– fortifier le lait
Les faits…• Intolérance digestive
– Déf? Résidus gastriques, ballonnement, vomissement
– sont aussi des signes et symptômes d’entérocolite nécrosante
– Mais… résidus et ballonnement• Fréquent et physiologique chez les
prématurés car– ↓ vidange gastrique– ↓ motilité intestinale
– Pas étude n’a démontré de lien entre fortification et NEC
Parker et al. Neoreviews 2013:14(7)
Retour au cas#1• Question?
– Comment alimentez-vous cet enfant dans les heures à venir?1-NPO et soluté dextrosé?2-NPO et HAIV?3-Gavage et soluté dextrosé?4-Gavage et HAIV?
Cas#1• Question?
– Comment alimentez-vous cet enfant dans les heures à venir?1-NPO et soluté dextrosé?2-NPO et HAIV?3-Gavage et soluté dextrosé?4-Gavage et HAIV?2-3 ml q 3h = 10-20 ml/kg/jr80ml/kg/jr HAIVosmolarité max 850 si voie périphérique
Cas#1 suite• Question #2
– Quel type de lait allez-vous prescrire?1-Lait maternel exclusif?2-Lait maternel et/ou lait de formule hypo-allergène?3-Lait maternel et/ou lait de formule pour prématuré?4-Lait de formule pour prématuré?
Lait maternel (LM)• Source nutritionnelle exclusive ad
6 mois» AAP, WHO
• Présences de facteurs bioactifs• Croissance intestinale • Absorption des gras• Défense immunitaire
• Nombreux avantages démontrés• Croissance, développement neuro,
prévention infection, prévention allergie, attachement, économique…
LM et prématurité• Avantages du LM vs lait de formule
– ↓ infections– ↓ entérocolite nécrosante– ↓ colonisation intestinale par des
bactéries pathogènes– ↓ durée hospitalisation
LM et prématurité• Le principal enjeu:
• Obtenir du LM rapidement et en quantité suffisante
• Pourquoi?• La montée laiteuse n’arrive pas à jour 1• Plus faible production
– Contexte de césarienne– Contexte médicale maternelle (PES)– Contexte psychologique (anxiété)
• Fausse croyance que le nné prématuré ne sera pas alimenté
LM et prématurité• Idéalement, il faut alimenter dans
les premiers 48h les nnés prématurés.
• Comment obtenir du lait maternel?
Les banques de lait maternel
Les banques de lait• Pas récent: Autriche (1909), Boston
(1919)• Fermeture de nombreuses banques de
lait dans les années 80– Peur transmission du VIH
• Protocoles de dépistage et tests sérologiques resserrés
• De nombreuses recommandations en leur faveur dans les dernières années– Document de principes SCP 2010
Les banques de lait• Pas récent: Autriche (1909), Boston
(1919)• Fermeture de nombreuses banques de
lait dans les années 80– Peur transmission du VIH
• Protocoles de dépistage et tests sérologiques resserrés
• De nombreuses recommandations en leur faveur dans les dernières années– Document de principes SCP 2010Au Québec, objectif printemps 2014
Les banques de lait• Gestion par Héma-Québec• D’où provient ce lait
– Donneuse par pur altruisme– Entrevue, dépistage sérologique q
6mois– Pas de Rx, pas d’alcool, pas de tabac– Enseignement sur technique
expression du lait et d’entreposage
Banques de lait• À la banque de lait
– Mélange le lait de plusieurs donneuses
– Culture bactérienne– Pasteurisation – Culture bactérienne post
pasteurisation– Congèle de nouveau– En attente des commandes
• Consentement parental écrit nécessaire
La pasteurisationInactive Diminue Inchangé
Contaminants bactériens et virauxIgMVitamines hydrosolubles
Protéines (↓13%)IgA et IgG (↓30%)Lactoferrine (↓20%)Enzymes lysosomiales (↓25%)
GlucidesLipidesSelsVitamines liposolubles
Kim et Unger. Peadiatr Child Health 2010; 15(9):599-602.
Qui seront éligibles?Critères Indications
larges Banque pleine
Indications semi-restrictives
Indications restrictivesBanque quasi vide
AG ou PN <32 sem <1500gRCIU x 4 sem
<29 sem et/ou <1000g x 4 sem et 32 sem AC
Entérocolite nécrosante
Réalimentation post NEC ou entérite sévère x 4 sem
Réalimentation post NEC ou entérite sévère x 4 sem
Post chirurgie de pathologie intestinale
Post omphalocèle: 2sem alimentationPost gastrochisis ou volvulus: 4 sem d’alimentaion
Intestin grêle court: 4 semPost gastrochisis ou volvulus: 2 sem
Pathologie intestinale
Diarrhée, malabsorption
Référence: Groupe de travail Banques de lait au Québec
Centres hospitaliers cibles pour distribution
LM exclusif suffisant chez le prématuré?
• Malheureusement non – Ne répond pas aux besoins
nutritionnels• Mauvaise vélocité de croissance• Déficits nutritionnels (protéines, calcium,
phosphore,…)
• Besoin d’ajouter des fortifiants dès que le bébé tolère 90-100ml/kg/j
Tudehope. J Pediatr 2013;162:S17-25.
Comparaison entre les laits
Recommandé(32-33 sem)
Pour 1L
LM terme
LM [24] Lait hypo
Lait préma [20]
Lait transition
130 cal/kg/j Cal 650 (100)
790 (120) 676 676 744
3.5g/kg/j Prt 9 (1.4) 23 (3.4) 18 20 20120-140 mg/kg/j
Ca 250 (37) 1381 (208)
635 1217 781
60-90 mg/kg/j
Ph 130 (23) 777 (116) 352 676 461
400 UI /j Vit D 20 (5) 1180 (260)
338 1014 521
1500 UI/j Vit A 2252 (608)
9834 (2212)
2028 8454 2604
***Exemple 150 ml /kg/jr de lait pour un bébé de 1490g = 225ml /jr*** Faire des règles de 3 car valeurs pour 1000ml
Neofax 2011
Cas#1 suite• Question #2
– Quel type de lait allez-vous prescrire?1-Lait maternel exclusif?2-Lait maternel et/ou lait de formule hypo-allergène?3-Lait maternel et/ou lait de formule pour prématuré?4-Lait de formule pour prématuré?
Cas#1 suite• Question #2
– Quel type de lait allez-vous prescrire?1-Lait maternel exclusif? lorsque banque de lait et si nné éligible2-Lait maternel et/ou lait de formule hypoallergène?3-Lait maternel et/ou lait de formule pour prématuré?4-Lait de formule pour prématuré?
Cas #2• Jumeaux 31+5 sem nés dans un centre
tertiaire transférés chez vous à j7.• Jum A PN1660g, PA 1680g• Jum B PN1770g, PA 1800g• Hx similaires:
• MMH intubée<24h avec surfactant• A/B du préma sous LNHD et caféine• Suspicion infection infirmée (ATBx x48h)• HAIV ad hier, CVO retiré hier• Gavages débutés j#2, actuellement
LM/lait préma [20] 110ml/kg/jr.
Cas#2• Questions #1
– Qu’allez-vous prescrire comme alimentation pour ces jumeaux dans votre unité?1-LM/FP[20] car prématurés mais >1500g2-LM[24]/FP[24] car <1800g3-LM/lait de transition[22] car <1800g4-LM/lait N car >1500g
Comparaison entre les laits
Recommandé(32-33 sem)
Pour 1L
LM terme
LM [24] Lait hypo
Lait préma [20]
Lait transition
130 cal/kg/j Cal 650 (100)
790 (120) 676 676 744
3.5g/kg/j Prt 9 (1.4) 23 (3.4) 18 20 20120-140 mg/kg/j
Ca 250 (37) 1381 (208)
635 1217 781
60-90 mg/kg/j
Ph 130 (23) 777 (116) 352 676 461
400 UI /j Vit D 20 (5) 1180 (260)
338 1014 521
1500 UI/j Vit A 2252 (608)
9834 (2212)
2028 8454 2604
***Exemple 150 ml /kg/jr de lait pour un bébé de 1490g = 225ml /jr*** Faire des règles de 3 car valeurs pour 1000ml
Neofax 2011
Rachitisme du prématuré
• Incidence:– Biochimique
(ostéopénie)• 50% <1000g, 25%
<1500g• 40% si allaité, 16% si
lait de formule– radiologique
• 20%<1000g• 50% si LM non
enrichi
• Se manifeste entre 6-12 sem de vie
• Facteurs de risques– <27sem, <1000g– HAIV x4 sem– DBP sous diurétiques– Utilisation stéroides– Atcd NEC– Intolérance lait pour
préma ou aux fortifiants
– CholestasePediatrics 2013;131:e1676-1683Neoreviews Vol 10 No8 August 2009
Recommandations Ca/Ph/vit D
Pediatrics 2013;131:e1676-1683
Recommandations AAP 2013
• Nné <1800-2000g devrait recevoir du LM avec fortifiant ou FP enrichi
• Bilan phosphocalcique (PA et Ph) entre 4-6 sem de vie <1500g– PA >800-1000IU/L
• Radiographie R/O fracture– Phosphore < 1.3mmol/L x 1-2 sem
• Supplément phosphore (10-20mg/kg/j de Ph élémentaire)
• Au congé, si VLBW exclusivement allaité– bilan de contrôle 2-4 sem post congé
Abrams. Committee on nutrition. Pediatrics 2013;131:e1676-1683
Cas#2• Questions #1
– Qu’allez-vous prescrire comme alimentation pour ces jumeaux dans votre unité?1-LM/FP[20] car prématurés mais >1500g2-LM/FP[24] car <1800g3-LM/lait de transition[22] car <1800g4-LM/lait N car >1500g
Cas#2• Questions #1
– Qu’allez-vous prescrire comme alimentation pour ces jumeaux dans votre unité?1-LM/FP[20] car prématurés mais >1500g2-LM[24]/FP[24] car <1800g3-LM/lait de transition[22] car <1800g4-LM/lait N car >1500g
Cas#2 (suite)• Les jumeaux sont rendus à 38sem AC,
ils sont prêts à quitter.• La mère fait actuellement un
allaitement mixte avec biberon de FP [24].
• Question #2Quel lait lui suggérez-vous pour la sortie?
1-allaitement exclusif ad 6 mois.2-allaitement + FP [24].3-allaitement +lait de transition [22].
Quels types de lait pour le retour à la maison?
• Idéalement lait maternel exclusif• Mais…
– Approche individualisée selon courbe de croissance et résultats de bilans• ajout de fortifiants dans LM• 1-2 boires/jour de lait de transition
pendant quelques temps– Laits de transition
• Remboursé par la RAMQ pour les < 34 sem et/ou <1800g, Code VA 104
Avantages lait de transition
et lait maternel enrichi• Lait de transition vs formule
standard– Meilleure croissance à 4 et 12 mois– Meilleure minéralisation osseuse
• ½ qté LM/jr avec fortifiant x 12sem vs LM exclusif– Meilleure PC/taille/poids à 12 sem et
cette différence persiste à 12 moisLapillonne et al. J Pediatr 2013; 162:S90-100.
Quelles courbes utilisées?• Courbes de Fenton ad 50sem AC
• Par la suite les courbes OMS• Important de corriger pour AG ad 24-36
mois• Objectif:
• Croissance harmonieuse PC/taille/poids• Si poids>taille/PC…diminuer les calories
• Inquiétude d’un syndrome métabolique futur chez les prémas
• La plupart des études ne le démontre pasLapillonne J Pediatr 2013;162:S7-16.
Cas#2 (suite)• Les jumeaux sont rendus à 38sem AC,
ils sont prêts à quitter.• La mère fait actuellement un
allaitement mixte avec biberon de FP [24].
• Question #2Quel lait lui suggérez-vous pour la sortie?
1-allaitement exclusif ad 6 mois.2-allaitement + FP [24].3-allaitement +lait de transition [22].
Cas#2 (suite)• Les jumeaux sont rendus à 38sem AC,
ils sont prêts à quitter.• La mère fait actuellement un
allaitement mixte avec biberon de LP [24].
• Question #2Quel lait lui suggérez-vous pour la sortie?
1-allaitement exclusif x 6 mois selon son choix
2-allaitement + LP [24].3-allaitement +lait de transition [22].
Et les « late preterm »?• Défi de l’allaitement
• Bébé/mère séparés• Bébé immature (succion, éveil)• Présence de condition médicale
• Aussi…• Ne pas oublier que cerveau 2/3 d’un bébé
à terme• Connu que plus à risque de trouble
scolaire, trouble neurodéveloppemental
Et les « late preterm »?• Est-ce que déficit nutritionnel des
premières semaines peut être une explication?
• Études nécessaires• En attendant…
• Penser à leurs apports nutritionnels dans les premiers jours de vie.
• Soluté dextrosé probablement pas suffisant
– Gavages ad autonomie alimentaire est une bonne option
– HAIV rarement nécessaire
Cas #3• Une mère vient d’accoucher d’un prématuré
de 33sem dans un contexte de RPPM suivi d’un travail actif.
• L’Apgar 7-8 PN 1950g• Présente une détresse respiratoire sous CPAP
sous 21% oxygène.• Vous donnez des nouvelles à la mère et lui
demandé d’exprimer son lait car vous débuterez l’alimentation probablement demain.
• La mère a entendu parler de l’utilisation des probiotiques chez les prématurés et vous demande votre opinion.
LA PLACE DES PROBIOTIQUES EN NÉONATOLOGIE
Microbiome intestinal• > 100 espèces de
microorganismes dans notre tractus intestinal
• Fonctions:– Digestion des nutriments– Métabolisme des gras– Régulation immunologique– Limitation de la colonisation par
bactéries pathogènes
Microbiome intestinal• Nné terme
• acquisition via passage canal vaginal et contact avec les parents
• Nné prématuré• acquisition via contact avec
environnement de l’UNN, parfois prolongé• contexte césarienne• antiobiothérapie
Microbiome anormal
Probiotiques: définition • Comité de nutrition AAP:
– Microbe qui génère des produits moléculaires métaboliques qui excercent une influence bénéfique sur les fonctions biologiques de l’hôte et qui a des fonctions immunomodulatrices.
Probiotiques: bénéfices GI
• Maintien de l’intégrité de la barrière muqueuse
• Régule la colonisation bactérienne• Active la défense immunitaire• Module l’inflammation intestinale
Hickey et al Journal of Pediatrics and Child Health 48(2012) 777-83.
Plusieurs variables cliniques étudiées chez
le nnéPrématuré • Entérocolite
nécrosante• Taux mortalité• Incidence septis• Colonisation au
Candida• Infections nosocomiale• Motilité intestinale• Tolérance digestive• Durée de séjour• Devenir neuro• ….
Terme • Maladie atopique• Immunomodulation• Diarrhée infectieuse• Diarrhée associée aux
antibiotiques• Sepsis• …
Méta-analyses
• Résultats similaires– ↓ NEC– ↓ mortalité– Pas de différence a/n septicémie
Deshpande et al. Pediatrics 2010;125:921-930.Alfaleh et al. Neonatology 2010;97(2):93-99.Alfaleh et al. Cochrane 2011
Pediatrics 2010;125:921-930
Conclusions des méta-analyses
– Suppléments entérals de probiotiques préviennent la NEC et les mortalités chez les nouveau-nés prématurés.
– Des études sont nécessaires chez les <1000g.
– Des études sont nécessaires pour connaître les meilleurs doses et formules à utiliser.
– Utilisation justifiée < 1000g• ↓ NEC de 30%• Full pos plus rapide
– Sécuritaire• Utilisé depuis plusieurs années Japon,
Italie, Finlande, Colombie– Souches à utiliser
• Celles utilisées dans les RCT• Association Bifidobactérie et Lactobacille
Deshpande et al. BMC Medecine 2011,9:92
Recommandations
Deshpande et al. BMC Medecine 2011,9:92
Inquiétudes?• Généralisation des résultats aux
<1000g• Crainte de septicémie chez des
patients immunosupprimés• Devenir neurologique au long
terme• Sécurité du produit• Qualité du produit
Conclusions actuelles• Résultats prometteurs
• pour réduire NEC chez les prématurés• Pour réduire dermatite atopique chez nné
terme à risque
• ESPGHN + AAP 2010• Pas assez d’évidence pour recommander
leur utilisation à tous les nouveau-nés• Si probiotiques utilisés
• Devrait l’être dans le cadre d’études cliniques
Hickey et al. 2012 Journal of Pediatrics and Child Health
Études en cours• ProPrems Australie, Nouvelle-
Zélande• PiPs UK
Conclusions • La nutrition du prématuré est une
urgence néonatale car un déficit précoce peut avoir des conséquences au long terme.
• Le lait maternel est la meilleure source nutritionnelle pour le prématuré mais il faut ajouter des fortifiants pour mimer les apports in-utéro et prévenir des déficits nutritionnels.
• Les probiotiques sont prometteurs pour diminuer certaines morbidités néonatales mais ils ne sont pas encore un standard de pratique.
• Questions?• Commentaires?