Download - Kuesioner Pbl Dan Kkn Final
-
8/17/2019 Kuesioner Pbl Dan Kkn Final
1/17
Persetujuan Setelah Penjelasan
(INFORMED CONSENT)
Yang terhormat Saudara / Saudari.Kami adalah mahasiswa Strata 1 Program Studi Kedokteran Umum Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro. Saat ini kami sedang melakukan survei kesehatan balita
di …………………………………………………………….... Keikutsertaan Saudara/
Saudari dalam survei ini tidak ada unsur paksaan dan dilakukan dengan sukarela. Dalam
survei ini tindakan !ang akan kami lakukan adalah melakukan pengisian kuesioner mengenai
kesehatan balita di Kelurahan …………………………………. Sa!a akan men"elaskan
tu"uan tata #ara survei dan menan!akan kesediaan untuk berpartisipasi dalam survei ini.
Keuntungan apabila Saudara/Saudari turut berpartisipasi sebagai responden dalam
survei ini adalah dapat diketahuin!a deskripsi kesehatan balita di Kelurahan
……………………………….. dan permasalahan !ang ada sehingga dapat di#ari solusi dari
permasalahan tersebut. $esiko !ang timbul pada survei ini tidak ada dan sub"ek tidak akandikenakan bia!a tambahan.
%ika Saudara / Saudari mempun!ai pertan!aan mengenai penelitian ini dapat
menghubungi &
• ……………........... 'peneliti( & )o. *P ………………
• dr. ……………….. 'pembimbing( & )o. *P …………………….
Peneliti men"amin kerahasiaan identitas dan in+ormasi !ang akan diberikan. ,n+ormasi
tersebut han!a akan digunakan untuk kepentingan penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan dalam bidang kedokteran. -erima kasih atas perhatian saudara atau saudari.
Setelah mendengar dan atau memba#a mengenai maksud tu"uan dan man+aat survei
ini maka sa!a atas nama pribadi bersedia menandatangani pern!ataan ini se#ara sukarela dan
setu"u untuk berpartisipasi didalam penelitian ini.tas kesediaan Saudara / Saudari ikut serta dalam survei ini kami u#apkan terima
kasih.
SETUJU / TIDAK SETUJU
Untuk ikut sebagai responden / sampel penelitian.
…………………..……………........................
Saksi & )ama -erang &
)ama -erang & lamat &
lamat &
-
8/17/2019 Kuesioner Pbl Dan Kkn Final
2/17
KUESIONER KESEHATAN BALITASURVEI KESEHATAN BALITA
KELURAHAN .....................
KECAATAN .................... KABUPATEN.................
S! PENDIDIKAN DOKTER "AKULTASKEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONE#ORO
A. IDENTITAS AHASIS$A
)ama ahasiswa / ),
)ama Koordinator $0
B. DATA RESPONDEN
I%ent&tas Ke'ala Keluar(a )KK*
)o. $esponden
)ama 'gelar(
Usia -anggal lahir ...../...../.......
%enis Kelamin 1. 2aki3laki 4. Perempuan
lamat %alan
$- $0 Kelurahan........................... Ke#amatan........
)o -elp/*P
Pendidikan terakhir 1. -idak Sekolah4. -idak 2ulus SD
5. 2ulus SD/ Sedera"at
6. 2ulus SP/Sedera"at
7. 2ulus S/sedera"at8. 2ulus Perguruan -inggi
9. 2ainn!a sebutkan ...................
Peker"aan 1. -idak beker"a
4. P)S sebutkan
.......................... golongan
5. :$, / P;2$,
6. 0iraswasta sebutkan
7. Kar!awan sebutkan ..................
8. Petani / )ela!an
9. Pembantu rumah tangga / :uruh
-
8/17/2019 Kuesioner Pbl Dan Kkn Final
3/17
ditanggung oleh 4. Keluarga 6. 2ain3lain..............................
I%ent&tas I+u
)ama 'gelar(
Usia -anggal lahir ...../...../.......
%enis Kelamin 1. 2aki3laki 4. Perempuan
lamat %alan
$- $0 Kelurahan........................... Ke#amatan......................
)o -elp/*P
Pendidikan terakhir 1. -idak Sekolah
4. -idak 2ulus SD
5. 2ulus SD/ Sedera"at
6. 2ulus SP/Sedera"at
7. 2ulus S/sedera"at
8. 2ulus Perguruan -inggi
9. 2ainn!a sebutkan ...................
Peker"aan 1. -idak beker"a
4. P)S sebutkan
.......................... golongan
5. :$, / P;2$,
6. 0iraswasta sebutkan7. Kar!awan sebutkan ..................
8. Petani / )ela!an
9. Pembantu rumah tangga / :uruh
-
8/17/2019 Kuesioner Pbl Dan Kkn Final
4/17
€ Pernah ≥6 kali
€ -idak pernah
5. :ila ,bu pernah melahirkan sebelumn!a riwa!at
persalinan !ang pernah dialamiB€ )ormal
€ -indakan
€ operasi #aesar
€ va#uum
€ +or#ep
€ lainn!a ...........
6. Siapa !ang menolong pada saat persalinanB € -enaga medis
€ dokter
€ bidan
€ )on tenaga medis sebutkan……..
7. pakah ,bu pernah mengalami pen!akit selama
kehamilanB€ -idak menderita pen!akit
€ Diabetes manis 'ken#ingmanis(
€ Pen!akit kuning
€ Ke"ang€ -uber#ulosis paru
€ Pen!akit lainn!a sebutkan.....
8. Pada usia kehamilan berapakah saat anak ini
dilahirkanB€ term '59364 minggu(
€ Premature '>59 minggu(
€ Postterm 'A64 minggu(
9. Dimanakah proses persalinan anak ibuB € $umah Sakit
€ $umah Sakit :ersalin
€ Puskesmas
€ Praktek bidan
€$umah sendiri
€ 2ainn!a sebutkan.........................
47??g
€ 47??g 3 6???g
€ A6???g
=. pakah ba!i langsung menangis saat lahirB € Ya
€ -idak
€ -idak tahu
1?. :erapa "arak kelahiran dengan anak sebelumn!aB …………….. bulan
11. pakah ada kelainan bawaanB € Ya
€ -idak
Status #&2& %an Iun&sas&
14. pakah ba!i sering ,bu bawa ke Pos!anduB € -eratur
'usia ?358 bulan dilakukan 1 bulan
sekaliC usia 5838? bulan dilakukan 4
bulan sekali(
€ %arang ' pernah tapi tidak teratur(
€ -idak pernah
€ -idak tahu
15. pakah S, segera diberikan dalam waktu kurang
dari 1 "am segera setelah kelahiranB€ Ya
€ -idak
€-idak tahu16. :erapa usia terakhir anak ,bu han!a diberikan S, € >8 bulan
-
8/17/2019 Kuesioner Pbl Dan Kkn Final
5/17
sa"aB € 8 bulan
€ -idak tahu
17. Kapan pertama kali anak ,bu diberikan makanan
selain S,B 'tidak termasuk air putih(€ >8 bulan
€ 8 bulan
€ -idaktahu
18. Pada usia berapa anak mulai disapih 'berhentiminum S,(B
€ E4 tahun
€ A4 tahun
€ Sampai saat ini masih diberikan
'untuk anak usia >4 tahun(
€ -idak tahu
19. Padausia 8314 bulan makanan apa sa"a selain S,
!ang biasan!a diberikan pada anakB€ )asi/ubi3ubian/kentang/ roti
€ Daging a!am/sapi/ikan/telur
€ -ahu/tempe
€ Sa!uran 'ba!am/kangkung/ wortel/
……………………..(
€:uah 'pisang/"eruk/apel/ pepa!a /………………….…(
€ Susu +ormula
€ ir putih/teh
€ 2ain!a sebutkan..
…………………....
…………………………………….
…… ………….......................
€ -idakdiberikan PS,
14/ hari
€ 436/ hari
€ A6/ hari
€ :elum diberikan PS,
4?. ,munisasi
Umur %enis Sudah/ :elum/ -idak -ahu -epat 0aktu
Saat 2ahir *epatitis : 1
? :ulan Polio ?
-
8/17/2019 Kuesioner Pbl Dan Kkn Final
6/17
1 :ulan *epatitis : 4
?34 :ulan :GH
4 :ulan DP- 1
Polio 1
6 :ulan DP- 4
Polio 48 :ulan DP- 5
Polio 5
*epatitis : 5
= :ulan Gampak
41. %ika imunisasi tidak dilakukan mengapaB € -idak tahu
€ 2upa
€ $umah "auh dengan +asilitas
pela!anan imunisasi
€ ahal
€ -akut dengan e+ek samping€ 2ainn!a .............................................
.................................
Pere+an(an Ana
)D&&s& Sesua& %en(an Us&a Ana*
KUESIONER PRA SKRININ# PERKEBAN#AN )KPSP*
Us&a !3 +ulan
)o
.
Pertan!aan %awaban Skor
1. %ika anda bersembun!i di belakang sesuatu/di po"ok
kemudian mun#ui dan menghilang se#ara berulang3
ulang di hadapan anak apakah ia men#ari anda atau
mengharapkan anda mun#ul kembaliB
Sosialisasi dan
kemandirian
Ya -idak
4. 2etakkan pensil di telapak tangan ba!i. Goba ambil
pensil tersebut dengan perlahan3lahan. Sulitkah anda
mendapatkan pensil itu kembaliB
Herak halus Ya -idak
5. pakah anak dapat berdiri selama 5? detik atau lebih
dengan berpegangan pada kursi/me"aB
Herak kasar Ya -idak
6. pakah anak dapat mengatakan 4 suku kata !ang
sama misaln!a& Ima3maJ Ida3daJ atau Ipa3paJ.
%awab Y bila ia mengeluarkan salahsatu suara
tadi.
:i#ara dan
bahasa
Ya -idak
7. pakah anak dapat mengangkat badann!a ke posisi
berdiri tanpa bantuan andaB
Herak kasar Ya -idak
8. pakah anak dapat membedakan anda dengan orang
!ang belum ia kenalB la akan menun"ukkan sikap
malu3malu atau ragu3ragu pada saat permulaan
bertemu dengan orang !ang belum dikenaln!a.
Sosialisasi dan
kemandirian
Ya -idak
9. pakah anak dapat mengambil :enda ke#il seperti
ka#ang atau kismis dengan meremas di antara ibu "ari
dan "arin!a seperti pada gambarB
Herak halus Ya -idak
-
8/17/2019 Kuesioner Pbl Dan Kkn Final
7/17
-
8/17/2019 Kuesioner Pbl Dan Kkn Final
8/17
.
1. -anpa bantuan apakah anak dapat bertepuk tangan
atau melambai3lambaiB %awab -,DK bila ia
membutuhkan bantuan.
Sosialisasi dan
kemandirian
Ya -idak
4. pakah anak dapat mengatakan IpapaJ ketika ia
memanggil/melihat a!ahn!a atau mengatakanImamaJ "ika memanggil/melihat ibun!aB
:i#ara dan
bahasa
Ya -idak
5. pakah anak dapat berdiri sendiri tanpa berpegangan
selama kira3kira 7 detikB
Herak kasar Ya -idak
6. pakah anak dapat berdiri sendiri tanpa berpegangan
selama 5? detik atau lebihB
Herak kasar Ya -idak
7. -anpa berpegangan atau men!entuh lantai apakah
anak dapat membungkuk untuk memungut mainan di
lantai dan kemudian berdiri kembaliB
Herak kasar Ya -idak
8. pakah anak dapat menun"ukkan apa !ang
diinginkann!a tanpa menangis atau merengekB
%awab Y bila ia menun"uk menarik atau
mengeluarkan suara !ang men!enangkan.
Sosialisasi dan
kemandirian
Ya -idak
9. pakah anak dapat ber"alan di sepan"ang ruangan
tanpa "atuh atau terhu!ung3hu!ungB
Herak kasar Ya -idak
-
8/17/2019 Kuesioner Pbl Dan Kkn Final
9/17
7. %ika anda menggelindingkan bola ke anak apakah ia
menggelindingkan/melemparkan kembali bola pada
andaB
Herak halus Ya -idak
8. pakah anak dapat memegang sendiri #angkir/gelas
dan minum dari tempat tersebut tanpa tumpahB
Sosialisasi dan
kemandirian
Ya -idak
9. %ika anda sedang melakukan peker"aan rumah tangga
apakah anak meniru apa !ang anda lakukanB
Sosialisasi dan
kemandirian
Ya -idak
-
8/17/2019 Kuesioner Pbl Dan Kkn Final
10/17
sendiri atau membantu mengangkat piring "ika
dimintaB
bahasa
1?. Dapatkah anak menendang bola ke#il 'sebesar bola
tenis( ke depan tanpa berpegangan pada apapunB
endorong tidak ikut dinilai.
Herak kasar Ya -idak
Us&a 78 +ulan
)o
.Pertan!aan %awaban Skor
1.
Dapatkah anak melepas pakaiann!a seperti& ba"u rok
dan atau #elanan!aB 'topi dan kaos kaki tidak ikut
dinilai(
Sosialisasi dan
kemandirian
Ya -idak
4.
Dapatkah anak ber"alan naik tangga sendiriB %awab
Y "ika ia naik tangga dengan posisi tegak atau
berpegangan pada dinding atau pegangan tangga.%awab -,DK "ika ia naik tangga dengan merangkak
atau anda tidak membolehkan anak naik tangga atau
anak harus berpegangan pada seseorang.
Herak kasar Ya -idak
5.
-anpa bimbingan petun"uk atau bantuan anda
dapatkah anak menun"uk dengan benar paling sedikit
satu bagian badann!a 'rambut mata hidung mulut
atau bagian badan !ang lain(B
:i#ara dan
bahasa
Ya -idak
6.
Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa ban!ak
tumpahB
Sosialisasi dan
kemandirian
Ya -idak
7.
Dapatkah anak membantu memungut mainann!a
sendiri atau membantu mengangkat piring "ika
dimintaB
:i#ara dan
bahasa
Ya -idak
8.
Dapatkah anak menendang bola ke#il 'sebesar bola
tenis( Herak kasar ke depan tanpa berpegangan pada
apapunB endorong tidak ikut dinilai.
Herak kasar Ya -idak
9.
:ila diberi pensil apakah anak men#oret3#oret kertas
tanpa bantuan/petun"ukB
Herak halus Ya -idak
-
8/17/2019 Kuesioner Pbl Dan Kkn Final
11/17
'men!ebut dengan suara binatang tidak dinilai(
Us&a 79 +ulan
)o
.Pertan!aan %awaban Skor
1.
:ila diberi pensil apakah anak men#oret3#oret kertas
tanpa bantuan/petun"ukB
Herak halus Ya -idak
4.
Dapatkah anak meletakkan 6 buah kubus satu persatu
di atas kubus !ang lain tanpa men"atuhkan kubus ituB
Kubus !ang digunakan ukuran 47 3 7 #m.
Herak halus Ya -idak
5.
Dapatkah anak menggunakan 4 kata pada saat
berbi#ara seperti Iminta minumJC Imau tidurJB
I-erima kasihJ dan IDadagJ tidak ikut dinilai.
:i#ara dan
bahasa
Ya -idak
6.
pakah anak dapat men!ebut 4 diantara gambar3
gambar ini tanpa bantuanB
'men!ebut dengan suara binatang tidak dinilai(
:i#ara dan
bahasa
Ya -idak
7.
Dapatkah anak melempar bola lurus ke arah perut
atau dada anda dari "arak 17 meterB
Herak kasar Ya -idak
8.
,kuti perintah ini dengan seksama. %angan memberiis!arat dengan telun"uk atau mata pada saat
memberikan perintah berikut ini&
I2etakkan kertas ini di lantaiJ.
I2etakkan kertas ini di kursiJ.
I:erikan kertas ini kepada ibuJ.
Dapatkah anak melaksanakan ketiga perintah tadiB
:i#ara dan
bahasa
Ya -idak
9.
:uat garis lurus ke bawah sepan"ang sekurang3
kurangn!a 47 #m. Suruh anak menggambar garis lain
di samping garis tersebut.
Herak halus Ya -idak
-
8/17/2019 Kuesioner Pbl Dan Kkn Final
12/17
%awab Y bila ia menggambar garis seperti ini&
%awab -,DK bila ia menggambar garis seperti ini&
-
8/17/2019 Kuesioner Pbl Dan Kkn Final
13/17
%awab Y bila ia menggambar seperti ini&
%awab -,DK bila ia menggambar seperti ini&
9.
Dapatkah anak meletakkan < buah kubus satu persatu
di atas !ang lain tanpa men"atuhkan kubus tersebutB
Kubus !ang digunakan ukuran 47 3 7 #m.
Herak halus Ya -idak
-
8/17/2019 Kuesioner Pbl Dan Kkn Final
14/17
kertas kososng !ang tersedia. Dapatkah anak
menggambar lingkaranB
Gontoh &
%awab Y bila ia menggambar seperti ini&
%awab -,DK bila ia menggambar seperti ini&
8.
Dapatkah anak meletakkan < buah kubus satu persatu
di atas !ang lain tanpa men"atuhkan kubus tersebutB
Kubus !ang digunakan ukuran 47 3 7 #m.
Herak halus Ya -idak
9.
pakah anak dapat bermain petak umpet ular nagaatau permainan lain dimana ia ikut bermain dan
mengikuti aturan bermainB
Sosialisasi dan
kemandirian
Ya -idak
-
8/17/2019 Kuesioner Pbl Dan Kkn Final
15/17
sebagian naman!a atau u#apann!a sulit dimengerti.
7. ,si titik3titik di bawah ini dengan "awaban anak.
%angan membantu ke#uali mengulangi pertan!aan.
Mpa !ang kamu lakukan "ika kamu kedinginanBM
Mpa !ang kamu lakukan "ika kamu laparBM
Mpa !ang kamu lakukan "ika kamu lelahBM%awab Y biia anak mer"awab ke 5 pertan!aan tadi
dengan benar bukan dengan gerakan atau is!arat.
%ika kedinginan "awaban !ang benar adalah
MmenggigilM Mpakai mantelN atau Mmasuk kedalam
rumahN.
%ika lapar "awaban !ang benar adalah MmakanM
%ika lelah "awaban !ang benar adalah MmengantukM
MtidurM Mberbaring/tidur3tiduranM MistirahatM atau
Mdiam se"enakM
:i#ara dan
bahasa
Ya -idak
8. pakah anak dapat mengan#ingkan ba"un!a atau
pakaian bonekaB
Sosialisasi dan
kemandirian
Ya -idak
9. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. %ika perlu tun"ukkan #aran!a dan beri anak ands
kesempatan melakukann!a 5 kali. Dapatkah ia
mempertahankan keseimbangan dalam waktu 8 detik
atau lebihB
Herak kasar Ya -idak
-
8/17/2019 Kuesioner Pbl Dan Kkn Final
16/17
%awab -,DK bila ia menggambar seperti ini&
1?. ,kuti perintah ini dengan seksama. %angan memberi
is!arat dengan telun"uk atau mats pads saat
memberikan perintah berikut ini& M2etakkan kertas ini
di atas lantaiM.M2etakkan kertas ini di bawah kursiM.
M2etakkan kertas ini di depan kamuM
M2etakkan kertas ini di belakang kamuM
%awab Y han!a "ika anak mengerti arti Mdi atasM Mdi
bawahM Mdi depanM dan Mdi belakangJ
:i#ara dan
bahasa
Ya -idak
Us&a 98 +ulan
)o. Pertan!aan %awaban Skor
1. ,si titik3titik di bawah ini dengan "awaban anak.
%angan membantu ke#uali mengulangi pertan!aan.
Ipa !ang kamu lakukan "ika kamu kedinginanBJ
Ipa !ang kamu lakukan "ika kamu laparBJ
Ipa !ang kamu lakukan "ika kamu lelahBJ
%awab Y biia anak mer"awab ke 5 pertan!aan tadi
dengan benar bukan dengan gerakan atau is!arat.
%ika kedinginan "awaban !ang benar adalah
ImenggigilJ Jpakai mantelN atau Imasuk kedalam
rumahN.
%ika lapar "awaban !ang benar adalah ImakanJ
%ika lelah "awaban !ang benar adalah ImengantukJ
ItidurJ Iberbaring/tidur3tiduranJ IistirahatJ atau
Idiam se"enakJ
:i#ara dan
bahasa
Ya -idak
4. pakah anak dapat mengan#ingkan ba"un!a atau
pakaian bonekaB
Sosialisasi dan
kemandirian
Ya -idak
5. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. %ika
perlu tun"ukkan #aran!a dan beri anak ands
kesempatan melakukann!a 5 kali. Dapatkah ia
mempertahankan keseimbangan dalam waktu 8 detik
atau lebihB
Herak kasar Ya -idak
6. %angan mengoreksi/membantu anak. %angan
men!ebut kata Ilebih pan"angJ.
Perlihatkan gambar kedua garis ini pada anak.
-an!akan& Iana garis !ang lebih pan"angBJ
inta anak menun"uk garis !ang lebih pan"ang.
Setelah anak menun"uk putar lembar ini dan ulangi
pertan!aan tersebut.Setelah anak menun"uk putar lembar ini lagi dan
ulangi pertan!aan tadi.
pakah anak dapat menun"uk garis !ang
lebih pan"ang seban!ak 5 kali dengan benarB
Herak halus Ya -idak
7. %angan membantu anak dan "angan memberitahu
nama gambar ini suruh anak menggambar seperti
Herak halus Ya -idak
-
8/17/2019 Kuesioner Pbl Dan Kkn Final
17/17
#ontoh ini di kertas kosong !ang tersedia. :erikan 5
kali kesempatan. pakah anak dapat menggambar
seperti #ontoh iniB
Gontoh&
%awab Y bila ia menggambar seperti ini&
%awab -,DK bila ia menggambar seperti ini&
8 ,kuti perintah ini dengan seksama. %angan memberi
is!arat dengan telun"uk atau mats pads saat
memberikan perintah berikut ini& I2etakkan kertas
ini di atas lantaiJ.
I2etakkan kertas ini di bawah kursiJ.
I2etakkan kertas ini di depan kamuJ
I2etakkan kertas ini di belakang kamuJ
%awab Y han!a "ika anak mengerti arti Idi atasJ Idi
bawahJ Idi depanJ dan Idi belakangJ
:i#ara dan
bahasa
Ya -idak
9. pakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel
'tanpa menangis atau menggela!ut pada anda( padasaat anda meninggalkann!aB
Sosialisasi dan
kemandirian
Ya -idak