Komplikasyonları
önlemeye yönelik peroperatif stratejiler
DOÇ.DR.UMUT BARBAROS
İ.T.F. GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI, 2011
Komplikasyonlar
•Hipoparatiroidi•Kanama (Hematom)•Sinir yaralanması
(RLS,SLSED)
•Diğerleri (Yara yeri sorunları, damar, özofagus, trakea, ductus thoracicusyaralanmaları…)
Boyun bBoyun böölgesi ve tiroid anatomisilgesi ve tiroid anatomisi
RLN
İnferior paratiroid bezi
Süperior paratiroid bezi
Sağ
tiroid lobu
Süperior laryngeal sinir
Süperior laryngeal sinir
Tiroid bezi sol lobu
Süperior paratiroid bezi
İnferior paratiroid bezi
RLN
Üst paratiroid
Alt paratiroid
Artıran risk faktörleri
•
Kadınlarda risk 2.1 kat •
Graves hastalığı
2.8 kat
•
Nüks olgularda 1.9 kat •
Cerrahi ekibin deneyimsizliği 1.5 kat
•
Girişimin büyüklüğü
1.8 kat
Azaltan faktör
Ameliyat sırasında en az iki parathyroid bezinin görülmesi
2.5 kat
190 Hasta, tiroidektomi, paratiroidektomi ( 278 NAR)
% 1 Geçici, % 0 Kalıcı
Non-rekürren larengeal sinir• < % 1• Eşlik eden damar anomalileri• Sıklıkla sağda
RSY?RSY?
% 1 -
2 % 6-8
Dralle H, Sekulla C, Haerting J, et al.Risk factors of paralysis and functional outcome after recurrent laryngeal nerve monitoring in thyroid surgery. Surgery. 2004 Dec;136(6):1310-22.
Superior Larengeal Sinir
• Eksternal-
internal
• Dil kökünden supraglotikbölgeye kadar duyu
• Krikotiroid ve inferior konstriktörmotor
• Galli-Curci
C. Page, Laude M, Legars D, Foulon P, Strunski VThe external laryngeal nerve: surgical and anatomic considerations. Report of 50 total thyroidectomies. Surg Radiol Anat. 2004 Jun;26(3):182-5.
Sinir disseksiyonu şart !!!• Steurer M, Passler C, Denk DM
Advantages of recurrent laryngeal nerve identification in thyroidectomy and parathyroidectomy and the importance of preoperative and postoperative laryngoscopic examination in more than 1000 nerves at risk. Laryngoscope. 2002 Jan;112(1):124-33.
• Thermann M, Feltkamp M, Elies W,Windhorst T.Recurrent laryngeal nerve paralysis after thyroid gland operations. Etiology and consequences Chirurg. 1998 Sep;69(9):951-6.
• Grossenbacher R, Moser A .Thyroidectomy and the recurrent laryngeal nerve.Laryngorhinootologie. 1994 Apr;73(4):179-82.
•
Aytaç
B, Karamercan A.Recurrent laryngeal nerve injury and preservation in thyroidectomy. Saudi Med J. 2005 Nov;26(11):1746-9.
Lore JM Jr, Kim Di, Elias S..
•
Lore JM Jr, Kim Di, Elias S..
Preservation of the laryngeal nerves during total thyroid lobectomy.
Ann Otol Rhinol Laryngol. 1977 Nov-Dec;86(6 Pt 1):777-88.
RLNRLN
CACA
TİROİDTİROİD
TRAKEATRAKEA
SUPERIOR INFERIOR
Zor Disseksiyon ??
•
Tamamlayıcı
tiroidektomiler•
Substernal guatrlar
•
Grave’s Hastalığı•
Tiroid kanserleri
•
Radyoterapi almış
hastalar
RLS Monitorizasyonu
•
Endotrakeal tüp balonundaki basıncın ölçümü•
Ameliyat sırasında vokal kord hareketlerinin görüntülenmesi
•
Larengeal palpasyon•
Intramusküler elektrotlar
•
Yüzeyel elektrotlar•
NIM-2 Endotrakeal Tüp ile monitorizasyon
Endotrakeal Tüp İle Sinir Monitorizasyonu
•
Akım şiddeti: 0.01mA-
1.5 Ma•
Direnç: 1-10 kΩ
•
Eşik değeri: 80 Mv-200mV
Püf Noktaları
!!!
•
Kas gevşetici çok az•
Tüp görülerek yerleştirilecek
•
Elektrotların yeri ve teması
önemli•
Cerrahi alan kuru olmalı
1: Barwell J, Lytle J, Page R, Wilkins D. The NIM-2 nerve integrity monitor in thyroid and parathyroid surgery. Br J Surg. 1997 Jun;84(6):854.
2: Tschopp K, Probst R. [New aspects in surgery of the thyroid gland with intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve] Laryngorhinootologie. 1994 Nov;73(11):568-72.
3: Maloney RW, Murcek BW, Steehler KW, Sibly D, Maloney RE. A new method for intraoperative recurrent laryngeal nerve monitoring. Ear Nose Throat J. 1994 Jan;73(1):30-3.
Gözlemci
Hasta
Yüzey topraklama elektrotları
Uyarıcı elektrot probuETT elektrotları
Bağlantı Kutusu NIM-2 MONİTÖRÜ
ETT
Robertson ML, Steward DL, Gluckman JL, Welge J.Continuous laryngeal nerve integrity monitoring during thyroidectomy: does it reduce risk of injury? Otolaryngol Head Neck Surg. 2004 Nov;131(5):596-600.
Retrospektif, kohort, 165 hastaRSP
Control grup 120 NAR
% 6.7NIM grup 116 NAR
% 4.3
P > 0.05
FARK ANLAMSIZ !!!
4,382 hasta, 45 hastane prospektif
NIM + NIM-
Geçici
*
1.4
2.1
Kalıcı
‘ 0.4
0.8
* p<0.008
‘ p<0.004
Thomusch O, Sekulla C, Walls G, et al.Intraoperative neuromonitoring of surgery for benign goiter.Am J Surg.2002 Jun;183(6):673-8.
Tschopp KP, Gottardo C. Comparison of various methods of electromyographic monitoring of the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2002 Sep;111(9):811-6.
21 RLN-
16 Hasta.
1) intralaryngeal yüzeyel elektrotlar, % 762) Direk laringoskopi ile yerleştirilmiş
vokal kord elektrotları,
%1003) Ameliyat sırasında krikotiroit zar üzerine takılan iğne elektrotlar, % 100
6 Hasta,9 NRLN5 RLN
IRLNM
Brauckhoff M, Walls G, Brauckhoff K,et al.
288 Hasta, NIM Prospektif
% 0.6 RSY
Selim% 2.9 RSY
Kanser
% 7.7 RSY
Tamamlayıcı
Duyarlılık % 40, Özgüllük % 98,2/5 KSY, 4 /252NPV 99 %PPV 33 %
•
Yanlış
NegatifliklerCerrahi ve teknik faktörler•
Yanlış
pozitiflikler
Artmış
akım kullanmak Uyarıcı
elektrot polaritesi
Beldi G, Kinsbergen T, Schlumpf R Evaluation of intraoperative recurrent nerve monitoring in thyroid surgery. World J Surg. 2004 Jun;28(6):589-91.
Ne Zaman NIM-2 Endotrakeal Tüp Kullanalım ?
•Tiroid kanseri•Lenf nodu disseksiyonu yapılacak olan tiroid cerrahisi•Grave’s Hastalığı
ve tiroiditler
•Büyük servikal veya substernal guatrlar•Revizyon tiroidektomileri•Boyuna uygulanan radyoterapi sonrası•Daha önceden hasar görmüş bir sinir varlığında
Sinir Monitorizasyonu standart kullanılan bir teknik değildir !
Rekürren sinir yaralanmasının engellenmesinde
• Deneyim• Yetenek • Anatomi bilgisi• Teknik
Sinir Monitorizasyonu
•
Sahte bir güven duygusu•
Teknik bağımlılık
•
MALİYET !!! ( 400 Dolar)
Hemostazda yenilikler
•
Bipolar damar mühürleme
•
Ultrasonik dissektörler•
Fibrin yapıştırıcılar
Teşekkürl er