Download - koinfeksi TB dengan HIV
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
1/45
Ko-infeksi Tuberkulosis dengan
Human Immunodeficiency Virus (HIV) Pembimbing: dr. Santoso.S
Disusun Oleh:
Consistania Ribuan (2013.060.088)
Clarissa Theodora (2013.060.089)
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
2/45
Latar belakang
• Anga e!adian "#$ di #ndonesia (2013) % 90.000 dengan
&re'alensi terbesar &ada !enis elain lailai
• Health Foundation e&eriraan &ada tahun 2020 terda&at160.000 indi'idu terena "#$ di *aarta.
• Infeksi Tuberkulosis (TB) infeksi oportunistik utama
pada pasien HIV
•
Seitar 60+ orang dengan "#$,A#-S berebang en!adi Tati/ se&an!ang hidu&na
• T eru&aan &enebab eatian utaa &ada orang dengan
in/esi "#$
• Terda&at &erbedaan dala endiagnosis dan eberian
&enatalasanaan &enait T &ada &asien "#$
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
3/45
HIV
Definisi:
• $irus ang enerang siste eebalan tubuh anusia
aitu sel i/osit T hususna cluster of differentiation (C-4)
Epidemiologi:
• Tahun 2011 3 orang hidu& dengan "#$ diseluruh dunia• Se&teber 2012 92.251 asus "#$ di #ndonesia
• *ulah asus tertinggi di -# *aarta eudia *a7a Tiur
a&ua *a7a barat dan Suatra tara
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
4/45
HIV
Etiologi:
• "#$ eru&aan elo&o retro'irus sub/aili enti'irus
• eilii la&isan kapsid protein matriks dan inti !irus
• "apsid terdiri dari li&id dan 2 glio&rotein aitu
• ;lio&rotein esternal (;120)
• ;lio&rotein transebran (;1)
• Protein matriks terdiri dari &rotein 1<
• Inti !irus terdiri dari a&sul &rotein &2 en=i reverse
transcriptase ang ber/ungsi engubah R>A en!adi ->A
dan en=i integrase ang ber/ungsi enatuan ateri geneti
'irus e ->A sel ang terin/esi.
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
5/45
HIV
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
6/45
HIV
Patogenesis:
1. Taha& &erleatan 'irus2. easuan inti 'irus dan uncoating
3. Ati'asi enzim reverse transcriptase
. #ntegrasi edala ->A sel inang
5. Sintesis ->A 'irus
6. Translasi dan &rodusi &rotein 'irus
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
7/45
HIV
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
8/45
HIV
#ndi'iduterin/esi
"#$
Res&oniun
selular (selT) dan
huoral(sel )
$#R?#A
AT
(ati'asiC-84)
@indo7 &eriod
enurunan !ulahC-4sa&ai200
sel,3
ABute Retro'iral Sndroe(ARS), #n/esi "#$ &rier
"#$ di&rodusi dala !ulah
besar
2 inggu setelah terin/esi
Asi&toati,CliniBal atenB
"#$ teta& ati/
di&rodusi teta&i
dala !ulah
ang sangat
rendah
8 inggu setelah
terin/esi
A#-Sdengan
berbagai
in/esi
o&ortuni
sti
5 tahun
setelah
terin/esi
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
9/45
HIV
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
10/45
"lasifikasi (#HO):Infeksi HIV Primer
- Asitoati (tan&a ge!ala)
- Acute retroviral syndrome
Stadium Klinis 1
- Asitoati (tan&a ge!ala)
- i/adeno&ati generalisata &ersisten
Stadium Klinis 2
- ehilangan berat badan sedang tan&a alasan (10+ dari berat badan ang
di&eriraan atau diuur)
- #n/esi saluran na&as bagian atas berulang (sinusitis tonsilitis ototis edia dan
/aringitis)
- "er&es =oster
- heilitis angularis
- 9lus di ulut ang berulang
- ?ru&si &a&ular &ruritis
- -eratitis seboroi
- #n/esi !aur di uu
Stadium Klinis 3
- ehilangan berat badan berat tan&a alasan (%10+ dari berat badan ang
di&eriraan atau diuur)
- -iare roni tan&a alasan ang berlangsung lebih dari 1 bulan
- -ea bere&an!angan tan&a alasan ang berlangsung lebih dari 1 bulan
(%3eutro&enia (neutro/il 500 sel,E)
- Trobosito&enia roni (trobosit 50000 sel,E)
Stadium Klinis 4
- HIV wasting syndrome
- neuonia neuoBstis
- neuonia bateri berat ang berulang
- #n/esi her&es si&leF roni (orolabial elain atau anoretal lebih dari 1
bulan atau visceral &ada bagian tubuh ana&un)
- andidiasis eso/agus (atau andidiasis &ada traea bronus atau &aru)
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
11/45
HIV
Diagnosis:
-ibutuhan 7atu 312 inggu untu endetesi antibodi
"#$ &ada darah
1. Si&le, Ra&id test
2. Enzyme-linked immunosorbent assay (?#SA)
3. @estern lot
. olerase Bhain reaBtion (CR)
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
12/45
HIV
Diagnosis:
*ulah C-4 didala darah untu engetahui eadaaniun &asien
Kadar CD4+ total
Normal: *ulah sel C-4 &ada orang ang tida terin/esi "#$ biasana
berisar antara 600 1500 sel &er iroliter (µ).
Anormal: *ulah sel C-4 diantara 350 G 500 sel,µ enun!uan bah7a
siste eebalan tubuh ulai eleah. Tera&i antiretro'iral &ada
"#$ dian!uran etia !ulah sel C-4 500 sel,µ.
*ulah sel C-4 350 sel,µ enun!uan siste eebalan
tubuh ang eleah dan &eningatan risio untu engalai
in/esi o&ortunisti.
*ulah sel C-4 200 sel,µ enun!uan ter!adina acquired
immunodeficiency syndrome (A#-S) dan risio tinggi untu
engalai in/esi o&ortunisti.
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
13/45
HIV
Diagnosis:
A#-S ( Aquired immunodeficiency syndrome):
•
inial 2 dari riteria aor dan 1 dari riteria inor harus di&enuhi tan&aditeuanna &enebab lain dari &enurunan siste eebalan tubuh se&erti
aner dan alnutrisi berat.
• -iteuanna saroa a&osi generalisata atau ri&tooal eningitis sa!a
sudah Buu& untu diagnosis A#-S.
Kriteria !a"or
ehilangan berat badan %10+
-iare roni % 1 bulan
-ea roni % 1 bulan (interiten atau onstan)
Kriteria !inor
.atu &ersisten % 1 bulan
-eratitis generalisata
"er&es =oster reuren
andidiasis oro/aringeal
#n/esi 'irus her&es si&leF &rogresi/ roni dan diseinata
i/adeno&ati generalisata
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
14/45
HIV
Tatalaksana
• Nucleoside reverse transcriptase inhibitors ($%TIs)
enggantian substrat ang dibutuhan en=i reversetranscriptase dan aan enghabat &olierisasi ->A
Contoh: AbaBa'ir -idanosine ?triBitabine
• Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors ($$%TIs)
eriatan dengan en=i reverse transcriptase dan aan
enghabat re&liasi 'irus
Contoh: -ela'irdine ?/a'iren= ?tra'irine
• Protease inhibitors
enghabat ati'itas en=i &rotease
Contoh: Ata=ana'ir -aruna'ir o&ina'ir
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
15/45
HIV
Tatalaksana
• Integrase inhibitors"abat &enisi&an ->A 'irus e ->A sel inang
Contoh: Raltegra'ir
• Fusion inhibitor
enghabat ea&uan "#$ untu ber/usi dengan sel C-4
Contoh: ?n/u'irtide
• CCR5 antagonist
enghabat &easuan 'irus elalui rese&tor CCR5
Contoh: ara'iroB
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
16/45
TB
Definisi:
• eadaan diana satu atau lebih organ tubuh ang terin/esi baterituberulosa en!adi sait dan enun!uan tanda dan ge!ala linis
Epidemiologi:
• -i #ndonesia diteuan 235 asus setia& 100.000 &endudu &ada
tahun 2010
Etiologi:
• BobaBteriu tuberBulosis
•
ateri tahan asa berbentu batang lurus tida bers&ora dan tida bera&sul
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
17/45
TB
&aktor resiko:
1. Status gi=i buru
2. Sosioeonoi rendah
3. Tingat &endidian rendah. Tosin: eroo alohol
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
18/45
TB
Patogenesis dan Patofisiologi:
1. Tuberulosis &rier ' TB terhirup melalui saluran nafas
'ele*ati sistem pertahanan mukosilier
Tertimbun pada al!eolus terminal
Bersarang pada +aringan paru (,arang pneumoni- afek primer)
.imfangitis lokal dan limfadenitis regional
,embuh tanpa /a/at ,embuh dengan bekas 'en0ebar
Perkontinuatum
BronkogenHematogen
.imfogen
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
19/45
TB
Patogenesis dan Patofisiologi:
1. Tuberulosis &ost&rier
%eakti!asi- reinfeksi TB primer
,arang dini di apeks paru lobus superior- inferior
Diresorpsi kembalitanpa /a/at
'eluas dan ter+adiproses pen0embuhandengan pen0ebukan +aringan fibrosis
'eluas danmembentuk +aringan
kaseosa (dapatmembentuk ka!itas)
'eluas membentuksarang pneumoni baru 'emadat dan membungkus diri
membentuk tuberkuloma,embuh
Open healed/a!it0
"a!itastertutup
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
20/45
TB
"lasifikasi
erdasaran loasi &enait1. T aru
2. T ?stra&aru
erdasaran ri7aat &engobatan T sebeluna
1. asien baru
2. asien ang sudah ditera&i sebeluna
3. asien dengan ri7aat tera&i T sebeluna ang tida dietahui
erdasaran resistensi obat
1. onoresistanBe :
• Resisten terhada& 1 HAT lini &ertaa
2. oldrug resistanBe:
• Resisten terhada& lebih dari 1 HAT lini &ertaa selain terhada& #>" dan R
3. ultidrug resistanBe:• Resisten terhada& &aling tida isonia=id dan ri/a&isin
. ?Ftensi'e drug resistanBe:
• Resisten terhada& golongan /lorouinolon a&a&un dan setidana satu dari tiga obat sunti
lini edua (a&reoisin anaisin dan aiasin) selain ter!adi multidrug resistence.
5. Ri/a&isin resistanBe
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
21/45
TB
"lasifikasi
erdasaran &atogenesis
0: Tida ada ri7aat &a&aran terhada& T u!i tuberulin negati/ tidaterin/esi T.
#: Terda&at ri7aat &a&aran terhada& T u!i tuberulin negati/ tida adatanda aan in/esi T.
##: Terin/esi T (u!i tuberulin 4) teta&i tida enderita &enait T (butilinis T tida ada radiologi tida enduung dan bateriologi negati/).
###: ultur !ycobacterium tuberculosis &ositi/ atau u!i tuberulin &ositi/ danterda&at buti linis atau radiologi ang enduung.
#$: ernah enderita &enait T sebeluna teta&i saat ini tida ada &enait ati/ (bateriologi negati/ dan tida ada buti linis atau radiologi
T ati/).
$: Terda&at tanda dan ge!ala &enait T teta&i e'aluasi belu lenga&.
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
22/45
TB
'anifestasi "linis:
1 Infeksi a*al: Tan&a ge!ala-ea li/adeno&ati &aratraeal sesa
2 TB progresif primer: elelahan leas &enurunan berat badandea ringan enggigil bereringat alahari batu ang a7alna non&roduti/eudian da&at berebang en!adi batu
&roduti/ dengan s&utu &urulen hingga batudarah.
3 TB ekstrapulmonal: Tergantung organ ang terena >eri dada &ada &leuritis T sait e&ala dan &enurunan esadaran &ada eningitis dantuberuloa ota
4 TB .aten: Tida ada ge!ala a&a&un
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
23/45
TB
'anifestasi "linis
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
24/45
TB
Diagnosis
1. ani/estasi linis;e!ala Res&iratori: • atu %I 2 inggu
• atu berdaha • atu darah• >eri dada• Sesa >a/as
;e!ala Sistei: • -ea• alaise• eringat ala• Anoresia• enurunan
;e!ala ?stra&aru: • i/adenitis au udu neri dada
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
25/45
TB
Diagnosis
2. eerisaan Jisi T aru: • elainan sering diteuan &ada lobus
su&erior terutaa daerah a&es.• Suara na/as bronial, a/ori, eleah,
roni basah
3. eerisaan bateriologi
• -ida&atan dari daha (3 s&esien: SS), Bairan
&leura, serebros&inal
• -engan Bara
iroso&is (TA): Kiehl>ielsen iaan uan
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
26/45
#nter&retasi hasil dari 3 ali &eerisaan daha
3F &ositi/, 2F &ositi/dengan 1 negati/
1F &ositi/ dengan 2F negati/
lang TA3F
1F &ositi/ dengan 2Fnegati/
TA &ositi/
3F negati/
TA negati/
5lgoritma Pemeriksaan Dahak BT5
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
27/45
TB
. eerisaan Radiologi•
agian a&eF enun!uan baangan beru&a berBa atau noduler(satu atau 2 sisi)
• a'itas, lubang
• aangan titititi ang tersebar
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
28/45
TB
5. eerisaan Tuberulin• enuntian &rotein turunan .tuberBulosis &ada &eruaan
belaang lengan ba7ah seBara intraderal
• 8
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
29/45
TB
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
30/45
TB
Tatalaksana
rinsi& &engobatan T diberian dala 2 taha& aitu:
1. Taha& intensi/ • 2 R"K?
• Setia& hari
• asien en!adi tida enular dala 2 inggu
• on'ersi TA en!adi negati/ dala 2 bulan
2. Taha& lan!utan• ebunuh uan &ersisten sehingga enBegah ter!adi
eabuhan
• -urasi lebih &an!ang dengan oabt ang lebih sediit
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
31/45
TB
Tatalaksana
aduan HAT ang digunaan oleh rogra >asional enanggulangan Tuberulosis di
#ndonesia:
i "ategori 1 : 2("RK?),("R)3
anduan HAT ini diberian untu &asien baru.
ii# Kare$ori 2: 2("RK?)S,("RK?),5("R)3?3
aduan HAT ini diberian untu &asien TA &ositi/ ang telah diobati sebeluna.
Hbat lini 2 digunaan !ia obat lini 1 tida berhasil dala engobati T. Teta&i &engobatan
T dengan enggunaan obat lini 2 ebutuhan 7atu ang lebih laa dan eilii
tosisitas ang lebih tinggi dibandingan obat lini 1. ebera&a obat lini 2 adalah
kapreomisin kanamisin amikasin etionamid para-aminosalicylic acid sikloserin
siprofloksasin le!ofloksasin dan klofa6imin
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
32/45
KO-IN!K"I TB - HIV
Definisi
• ada &asien dengan "#$ diana siste &ertahanan tubuhna
enurun aa in/esi T laten tersebut dengan udah berebang en!adi T ati/
Epidemiologi
• 60+ &asien dengan "#$ terin/esi uan T aan en!adi T
ati/
• 3+ &asien T dengan eilii status "#$ &ositi/
• #n/esi &enerta terbana &ada &asien "#$,A#-S adalah T
aitu sebana 11.835 asus atau 9+ dari seluruh &asien
"#$,A#-S
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
33/45
KO-IN!K"I TB - HIV
Diagnosis
1. ani/estasi linis
• Tida s&esi/i • aling sering: dea &enurunan berat badan %10+ ge!ala
estra&aru se&erti diare bere&an!angan &ebesaran ; dll
• Si/at batu tida harus %I2 inggu
2. Radiogra/i
• Taha& a7al "#$: lesi ti&ial
• enurunan iun sedang: lesi estra&uloner li/adeno&ati
intratoraal atau ediastinal in/iltrasi bagian ba7ah lobus
&aru hingga gabaran T ilier aitu in/iltrat selain di a&es
&aru dengan atau tan&a a'itas
•
enurunan iun berat: gabaran tida berana, noral
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
34/45
KO-IN!K"I TB - HIV
7ambaran &oto Toraks TB pada ODH5
%i&ikal %idak %i&ikal
#n/iltrat di a&es &aru#n/iltrat di interstitial (selain a&es &aru)
#n/iltrat bilateral
a'itas i/adeno&ati intratoras
Jibrosis dan &engerutan, ateletasis Tida terda&at a'itas
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
35/45
KO-IN!K"I TB - HIV
Diagnosis
3. iroso&is bateri (TA)• "asil &ositi/ a&abila terda&at uan .TC sebana 105,
• Sulit eneuan hasil &ositi/ &ada H-"A
• eerisaan Buu& dilauan dengan 2 s&esien (se7atu dan &agi) !ia
terda&at sediitna 1 daha dengan TA &ositi/ aa diagnosis T da&at
ditegaan
. iaan• ;H- STA>-AR- untu diagnosis T &ada "#$
• 2 edia: o7estain G*enson dan iddlebroo
• aa biaan: 68 inggu
• Sangat dian!uran untu &asien dengan hasil &eerisaan &enun!ang lainna
enun!uan hasil negati/
5. Serologis
• Antibodi Antigen
• TuberBulin test sebagian besar H-"A enun!uan hasil negati/ arena adana
eadaan anergi
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
36/45
5lur Diagnosis TB Paru pada ODH5 dengan %a*at 8alan
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
37/45
5lur Diagnosis TB Paru pada ODH5 dengan ,akit Berat
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
38/45
KO-IN!K"I TB - HIV
Diagnosis Banding:• neuonia aterial
• Saroa a&osi
• neuonia neuoBstis *iro'eBii (C)
•BobaBteriu A'iu Co&leF (AC)
• #n/esi *aur (Cr&toBoBBus s& dan >oBardia s&)
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
39/45
'anifetasi "linis dan 7ambaran &oto Toraks PP dan TB Paru
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
40/45
KO-IN!K"I TB - HIV
Penatalaksanaan
1. re'ensi T &ada H-"A• entingna srining T &ada H-"A
• enggunaan #>" selaa 6 bulan (6") dengan dosis
5g,g atau 300 g berhasil enurunan insiden T &ada
2,3 H-"A
2. engobatan T &ada H-"A• engobatan T &ada &asien oin/esi T "#$ harus
diberian segera sedangan &engobatan AR$ diulai setelah
&engobatan T da&at ditoleransi dengan bai aitu &aling
Be&at 2 inggu dan &aling labat 8 inggu
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
41/45
KO-IN!K"I TB - HIV
Penatalaksanaan
HAT:
• asus baru: 2R"K?, R"• asus laa (rela&s, gagal &engobatan): 2R"K?S atau 1R"K? ,
5R"?
AR$
• @"H obinasi 2 >RT#s dengan 1 >>RT# sebagai lini &ertaa
•enggunaan Ri/a&isin dan AR$ seBara bersaaan da&atenurunan e/isiensi obat antiretro'iral dosis anti'iral harus
dinaian
• An!uran AR$ untu &asien "#$ dan T dengan HAT ?/a'iren=
dengan dosis 600 g, hari
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
42/45
KO-IN!K"I TB - HIV
Inisiasi Pengobatan 5%V dan TB
Kriteria Pen$oatan %' A(V
T. estra&uloer
(tan&a e&erhatian !ulah C-)
-iulai segera:ulai ART segera
setelah &engobatan T.telah tertoleransi
(2 inggu G 2 bulan)LT. aru(C- 200 sel,3)
-iulai segera
T. aru
(C- I 200 G 350 sel,
3)
-iulai segera
:ulai ART setelah
/ase tera&i insiasi T.selesai (ulai lebih
a7al !ia terda&at
&enurunan iun
&arah)
T. aru
(C- % 350 sel,3)-iulai segera
:onitor !ulah C-
ertibangan ART
!ia ulah C- turun
diba7ah 350 sel,3
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
43/45
KO-IN!K"I TB - HIV
3 Interaksi Tatalaksana 5%V dan O5T:
• Ri/a&iBin enstiulasi ati'itas en=i CtoBhroe 50 (CM) di
hati ang aan eetabolise >>RT#s dan is:
enurunan le'el >>RT#s dan is dala darah
engganggu su&resi dari re&liasi "#$
ahaa resistensi obat
• >>RT#s dan is !uga da&at eningatan atau enginhibisi CM dan
engganggu le'el Ri/a&iBin dala darah
• Ri/a&iBin tida eilii e/e &ada le'el seru >RT# (tidadietabolise oleh CM) tida ada dosis tabahan di&erluan untu
obat ini.
• Ri/a&iBin teta& eru&aan obat ang &aling di&ilih arena e!adian
rela&s T &ada "#$ &ositi/ en!adi rendah
• "mmune reconstitution inflammatory syndrome (#R#S) 8 inggu dari
&eberian AR$ &ertaa
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
44/45
KO-IN!K"I TB - HIV
. CotrioFa=ole riar ro/ilaFis•
enBegah eatian aibat in/esi o&ortunisti se&ertineuoBstiB *iro'eBii neuonia (C) atau ToFo&lasa gondii
enBe&halitis (T?)
• -osis reoendasi: 160800 g,hari
• asien dengan C- 200 Bel,3, BliniBal stage 3 (dengan
oro/aringeal Bandidiasis), BliniBal stage harus enda&atan
BotrioFa=ole bersaaan dengan &engobatan T sa&ai C-
stabil selaa 6 bulan atau setidana 3 bulan sa&ai %200
sel,3
-
8/21/2019 koinfeksi TB dengan HIV
45/45
K!"I#$%L&N
• ?&idei "#$ enun!uan &engaruhna terhada& e!adian T diseluruh dunia
dan engaibatan eningatna !ulah asus T di asaraat
• T eru&aan in/esi o&ortunisti terbana &ada orang dengan "#$, A#-S
• -iagnosis T &ada &asien "#$ berbeda arena ge!ala T &ada &asien "#$ tidas&esi/i.
• T estra&aru lebih sering diteuan &ada &asien dengan "#$,A#-S
• eerisaan biaan .tuberBulosis eru&aan standar bau eas untu
diagnosis T &ada &asien "#$
• ada &rinsi&na &engobatan T &ada &asien dengan oin/esi "#$ saa se&erti
&ada &asien T tan&a "#$
• engobatan T &ada &asien oin/esi T "#$ harus diberian segera sedangan
&engobatan AR$ diulai setelah &engobatan T da&at ditoleransi dengan bai
dian!uran diberian &aling Be&at 2 inggu dan &aling labat 8 inggu
• Terda&at e/e sa&ing &enurunan le'el obat didala darah hususna oleh
&enggunaan Ri/a&isin dan AR$ !enis &rotease inhibitors (#s) dan nuBleosidere'erse transBri&tase inhbitors (>>RT#s)