-
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (lAIN) KERINCI
PANITIA PENJARINGAN SAKAL CALON REKTOR lAIN KERINCI
Jalan Kapten Muradi Desa Sumur Gedang Kec. Pesisir Bukit Sungai Penuh
Telp. (0748) 21065 Fax. (0748) 22114 Kode Pos 3711 2
Web : www.iainkerinci .ac.id Email : Qf.Ojarinaanrektor .ia inkeri ncilOlia inkerinci.ac.id KERINCI
PENGUMUMAN
Nomor: In.31jP-PBCRj004jIXj2020
Sehubungan dengan akan berakhirnya masa jabatan Rektor lAIN Kerinci periode 2017-2021, Panitia Penjaringan Bakal Calon Rektor lAIN Kerinci menerima pendaftaran Sakal Calon Rektor lAIN Kerinci masa jabatan 2021-2025. Merujuk pada Peraturan Menteri Agama RI Nomor 68 Tahun 2015 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Rektor dan Ketua pada Perguruan Tinggi Keagamaan yang Diselenggarakan oleh Pemerintah, dan Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 3151 Tahun 2020 Tentang'l " Pedoman Penjaringan, Pemberian Pertimbangan dan Penyeleksian Rektor/Ketua Perguruan Tinggi Keagamaan Islam Negeri pada Kementerian Agama, kami umumkan :
I. Persyaratan Bakal Calon a. Umum
1. Berstatus Pegawai Negeri Sipil yang memiliki penga!.aman jabatan sebagai dosen ; 2. Seriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 3. Memiliki Rekomendasi dari Pimpinan Perguruan Tinggi tempat bertugas; 4. Berusia paling tinggi 60 (enam puluh) tahun pada saat berakhirnya masa jabatan
Rektor yang sedang menjabat; 5. Memiliki pengalaman manajerial pada perguruan tinggi paling rendah sebagai Ketua
Jurusan atau sebutan lain paling singkat 2 (dua) tahun; 6. Menyerahkan Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah; 7. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan; 8. Tidak sedang dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang memiliki kekuatan
hukum tetap; 9. Mencalonkan diri menjadi Rektor secara tertulis; 10. Menyerahkan pernyataan tertulis meliputi :
a) Visi dan misi kepemimpinan;
b) Program peningkatan mutu lAIN Kerinci
b. Khusus 1. lulusan program Doktor (S3); dan 2. Memiliki jabatan fungsional paling rendah Lektor Kepala.
II. Prosedur Pendaftaran Mengisi formulir pendaftaran dan dikirimkan kepada Panitia Penjaringan yang dilengkapi
dokumen berikut sebanyak 3 (tiga) rangkap: 1. Surat pernyataan kesediaan menjadi Bakal Calon Rektor bermaterai Rp 6.000; 2. Surat Rekomendasi dari Pimpinan Perguruan Tinggi tempat bertugas; 3. Foto Copy Kartu Pegawai Negeri Sipil (KARPEG) ; 4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku; 5. Foto Copy Ijazah Doktor (S3) dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; 6. Daftar Riwayat Hidup; 7. Foto Copy Surat Keputusan Pengangkatan Jabatan Fungsional sebagai Lektor
Kepala/Guru Besar yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
http:Qf.Ojarinaanrektor.iainkerincilOliainkerinci.ac.idhttp:www.iainkerinci.ac.id
-
8. Foto Copy Surat Keputusan Kenaikan Pangkat dan Golongan terakhir; 9. Foto Copy Surat Keputusan Jabatan yang pernah diduduki (Pengalaman Manajerial); 10. Pas Foto terbaru berwarna dan berlatar biru ukuran 4 x 6 em sebanyak 5 lembar; 11. Naskah Visi Misi Kepemimpinan dan Program Kerja; 12. Surat pernyataan tertulis Beriman dan Bertaqwa kepada Tuhan yang Maha Esa
bermaterai Rp 6.000; 13. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalan', Hukuman Disiplin Tingkat Sedang bermaterai
Rp 6.000; 14. Surat Pernyataan Tidak Sedang Dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang
memiliki kekuatan hukum tetap bermaterai Rp 6.000; 15. Surat Pernyataan telah membuat dan menyerahkan LHKPN/LHKASN bermaterai Rp
6.000; 16. Surat Keterangan Sehat Jasmani dar, dokter pemerintah; ( 17. Surat Keterangan Bebas dari Narkoba, Prekursor, dan Zat Adiktif lainnya dari dokter
pemerintah; 18. Surat Pernyataan Bersedia Melepas Jabatan Tugas Tambahan bermaterai Rp 6.000; 19. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian sesuai domisili; 20. Surat Pernyataan Tidak Pernah Melakukan Plagiat bermaterai Rp 6.000; 21. Surat Pernyataan Bersedia Mengikuti Seluruh Proses Pemilihan Rektor bermaterai Rp
6.000; 22. Mengikuti tahapan berikutnya setelah dinyatakan lolos penjaringan Bakal Calon Rektor; 23. Semua berkas dimasukkan ke dalam Map Plastik Warna Biru dan flashdisk yang dikirim
ke alamat Panitia Penjaringan Bakal Calon Rektor lAIN Kerinci, Gedung Rektorat lAIN Kerinci ..II. Kapten Muradi Kecamatan Pesisir Bukit Kota Sungai Penuh Provinsi Jambi Kode Pos 37112, dan softcopy dikirim lebih awal ke email: [email protected] dan [email protected]
Formulir pendaftaran, jadwal penjaringan, dan format pernyataan dapat diakses dan diunduh melalui website: www.iainkerinei.ae.id
Contact person:
Eko Sujadi : +62 852-7222-2331
Muhammad Alfian : +62 812-2864-7782
'====:g;s~iI;ia_& M.Ag.
http:www.iainkerinei.ae.idmailto:[email protected]:[email protected]
-
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (lAIN) KERINCI
PANITIA PENJARINGAN BAKAL CALON REKTOR lAIN KERINCI
Jalan Kapten Muradi Desa Sumur Gedang Kec. Pesisir Bukit Sungai Penuh
Telp. (0748) 21065 Fax. (0748) 22114 Kade Pas 37112
Web: www.iainkerinci .ac.id Email: [email protected] KERINCI
JADWAL PENJARINGAN BAKAL CALON REKTOR lAIN KERINCI
MASA JABATAN 2021-2025
NO NAMA KEGIATAN WAKTU 1 Pengumuman Pendaftaran dan Sosialisasi
14 - 28 September 2020 2
Pendaftaran serta Penerimaan Sukti Fisik dan Softfile
3 Verifikasi Persyaratan Administrasi 29 Septem6er - 2 Oktober 2020
4 Penetapan Hasil Verifikasi Sakal Calon yang Memenuhi Syarat
5-6 Oktober 2020
5 Pengumuman Hasil Verifikasi Penjaringan Sakal Calon
7 Oktober 2020
6 Penyampaian Hasil Verifikasi Penjaringan kepada Rektor 8 Oktober 2020 ~
Sungai Penuh, 4 September 2020 Ketua Panitia,
mailto:[email protected]:www.iainkerinci.ac.id
-
Lampiran-Iampiran:
DAFTAR RIWA YA T HIDUP
Diajukan untuk mengikuti pemilihan Rektor IAII\J Kerinci periode 1 (Daftar Hidup ukuranA4) Pas foto
Ukuran 4 x 6
I. DATA DIRI (Tempelkan pas photo 4 x 6 isikan data diri Anda secara lengkap. Data a/amat,
dan yang Anda isikan akan kami pergunakan sarana untuk perlu)
Nama •
~atITanggallahir . ................................................. .. ·NIP ........................................................ ,. iTelepon Seluler . .......................... .......... ................ . Email ............................................................................ .
. Alamat Rumah i Telpon Rumah IPekerjaan saat ini: .Instansi i . Jabatan Alamat kantor :
i Telepon Kantor/Fax .................... 1
II. PENDlDIKAN a. Pendidikan (tufiskan pendidikan tinggi te/ah mulai pen didika n
terakhir)
Tahun Keterangan Lulus TinggiMasuk
b. Pendidikan Non Formal (tufiskan mulai dar; pendidikan terakhir)
Tahun Institusi Masa Gelar Penyelenggara Pendidikan (jika ada)
I
i
Keterangan I
-
III. PENGALAMAN KERJA/PROFESIONAL (tuliskan mulai dari yang terkini, dan berkaita n dengan pendidikan tinggi)
Tahun Instansi/Organisasi/U n it Jabatan Masa kerja
Prestasi Keterangan
IV. PENGALAMAN ORGANISASI (tuliskan mulai dari yang terkini, dan,perkaitan dengan pendidikan tinggi)
Tahun Organisasi Jabatan Prestasi Keterangan
-
V. KURSUS PELATIHAN (tuliskan mulai dari yang terkini, dan berkaitan dengan pendidikan tinggi)
Tahun Institusi Penyelenggara Jenis Keterangan Kegiatan/Pelatihan
VI. SERTIFIKAT/PENGHARGAANITANDA JASA (tuliskan mulai dari yang terkini)
Tahun Penghargaan I Tanda Organisasill nstitusi Keterangan Jasa yang Diterima Pemberi
PenghargaanlTanda Jasa
-
VII. PUBLIKASI (tuliskan mula; dari yang terkini)
VlII. LAIN-LAIN
(Tuliskan hal-hat lain yang dianggap penting dan relevan terkait penca/onan Anda da/am Pemilihan Rektor lAIN Kerinci periode
NIP.
-
PANITIA NJARINGAN BAKAL CALON KTOR lAIN KERINCI
P 2021-2025
FORrv1 1
SURAT KESEDIAAN MENJADI BAKAL CALON REKTOR
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Agama
Tempatltgllahir
NIP
PangkatlGol
Jabatan Fungsional
ikan Terakhir
Unit kerja
sungguh-sungguh tanpa paksaan mencalonkan diri sebagai Calon Rektor IAI N Kerinci Periode , sesuai persyaratan dan ketentuan
perundang-undangan berlaku.
Demikian surat ini dibuat dengan sesungguh untuk dipergunakan na mestinya.
Mengetahui : ............... ,' ...... . .................... 2020 Pimpinan/Atasan Yang menyatakan Langsung,
NIP. NIP.
-
PANITIA PENJARINGAN BAKAL CALON REKTOR lAIN KERINCI
PERIODE 2021-2025
FORM 2
SURAT PERNYATAAN
PENGALAMAN MANAJERIAL
Yang bertanda tangan di bNama Lengkap Agama T empatltg I. lahir NIP PangkatlGol Jabatan Fungsional Pendidikan Terakhir Unit kerja
awah ini:
~ I
dengan ini menyatakan dengan benar memiliki pengalaman manajerial paling singkat 2 (dua) tahun berturut-turut sebagai berikut :
No Pengalaman Manajerial Periode SK pengangkatan
sebagaimana bukti-bukti terlampir.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk mengikuti proses sebagai Sakal Calon Rektor lAIN Kerinci 2021-2025. Silamana di kemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Mengetahui : ... .... .. . ........ , . ... .. ... .................... 2020 Pimpinan/Atasan Yang menyatakan Langsung,
Materai 6000
NIP. NIP.
-
PANITIA PENJARINGAN SAKAL CALON REKTOR lAIN KERINCI
PERIODE 2021-2025
SLiRAT PERNYATAAN
SEHA T JASMANI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
Agama
Tempatltgllahir
NIP
PangkatlGol
Jabatan Fungsional
Pendidikan Terakhir
Unit
dengan ini menyata dengan benar dalam keadaan jasmani sebagaimana bukti ngan Dokter teriampir.
surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk mengikuti proses Bakal Calon lAIN Kerinci 2021-2025. Bilamana di kemudian
dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya menerima sanksi hukum perundang-undangan yang berlaku.
•• , . . .. • ••..• I •• .•~ ~ ~ . ........2020 Yang menyatakan,
-
sesungguhnya untuk lAIN Kerinci 2021-2025. Bilamana di
proses hari dapat
hukum sesuai
PANITIA PENJARINGAN BAKAL R lAIN KERINCI PERIO
FORM 4
SURAT PERNYATAAN BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Leng "l(
Agama
Tempatltgllahir
NIP
PangkatlGol
ikan Terakhir
Unit kerja
dengan ini menyatakan bahwa saya beriman dan Tuhan yang Maha Esa. Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai Bakal Calon dibuktikan pernyataan ini tidak peraturan perundang-undangan yang
Yang menyatakan,
Materai 6000
-
PANITIA PENJARINGAN SAKAL CALON KTOR lAIN KERINCI PERIODE 2021
FORM 5
SURAT PERNYATAAN ILAIAN PRESTASI
tangan di bawah ini :
lahir
NIP
Pang
J Fungsional
Pendid
Unit
dengan unsur penilaian prestasi , paling rendah 2 (dua) tahun terakhir bukti terlampir.
pernyataan ini dibuat sesungguhnya untuk mengikuti proses Calon Rektor lAIN Kerinci 1-2025. Bilamana di kem ian hari dapat
ini tidak benar, ia menerima hukum ndang-undangan yang berlaku
Mengetahui :
Pimpinan/Atasan menyatakan
Langsung,
NIP. N
-
PANITIA PENJARINGAN SAKAL CALON REKTOR lAIN RINCI
PERIODE 2021-2025
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN PLAGIAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
Agama
TempaUtgllahir
NIP
Pang
Fungsional
idikan
Unit kerja
dengan ini menyatakan bahwa tidak melakukan plagiat sebagaimana dalam ketentuan peraturan perundang-undangan berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti i;l"'L"'Cloyai Calon lAIN Kerinci 2021 Bilamana di kem hari dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Mengetahui : ...... ..... ...... ...... ..... . .... 2020 ~~ ~~~~., ~~ ~ Pimpinan/Atasan Yang menyatakan Langsung,
NIP. NIP.
-
PANITIA PENJARINGAN BAKAL CALON KTOR lAIN KERINCI PERIODE 2021
ORM 7
PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN
bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
Agama
Tempatltgl lahir
NIP
PangkatlGol
Jabatan Fungsional
Pendidikan Terakhir
Unit kerja
dengan in! menyatakan dengan bahwa saya tidak menjalani hukuman disiplin tingkat
Demikian surat pernyataan in! dibuat dengan sesungguhnya untuk mengikuti Sakal Calon lAIN Kerinci 1-2025. Silamana di kemudian hari
dibuktikan pernyataan ini tidak benar, rnaka bersedia rnenerima sanksi hukurn rundang-undangan berlaku .
Mengetahui : .................. ,............................. 2020 Pimpinan/Atasan Yang menyatakan Langsung,
NI NIP.
-
PANITIA PENJARINGAN SAKAL GALON REKTOR lAIN KERINGI
PERIODE 2021-2025
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIPIDANA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
Agama
Tempatltgllahir
NIP
PangkatlGol
Jabatan Fungsional
Pendidikan Terakhir
Unit kerja
dengan ini menyatakan dengan benar bahwa saya tidak pernah dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan perbuatan yang diancam pidana paling rendah pidana kurungan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses sebagai Bakal Calon Rektor lAIN Kerinci 2021-2025. Bilamana di kemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Mengetahui : ... .. ... ....... ... , ..... . ......... .. .. . .... .. ... 2020 Pimpinan/Atasan Yang menyatakan Langsung,
Materai 6000
NIP. NIP.
-
PANITIA PENJARINGAN SAKAL CALON REKTOR lAIN KERINCI
PERIODE 2021-2025
FORM 9
SURAT PERNY ATAAN
NARKOTIKA, PREKURSOR, DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap
Agama
Tempatltgllahir
N
PangkatiGol
Jabatan Fungsional
Pendidikan Terakhir
Unit kerja
dengan ini menyatakan bahwa dari h narkotika, prekursor, iktif lainnya, sebagaimana bukti terlampir.
Demikian surat pernyataan ini d dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti sebagai Sakal Calon Rektor lAIN Kerinci 1-2025. Silamana di kemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak maka saya menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku .
Mengetahui : .................. ,............................ 2020 Pimpinan/Atasan Yang menyatakan Langsung,
NIP. Nl
-
PANITIA PENJARINGAN BAKAL CALON KTOR lAIN KERIN I PERIODE 2021-2025
SURAT PERNYATAAN
MEMBUAT DAN MENYERAHKAN LHKPN/LHKASN
Yang bertanda tangan di bawah
'It Nama Lengkap
Agama
TempaUtgllahir
NIP
'PangkaUGol
Fungsional
id Terakhir
Unit kerja
dengan ini saya telah membuat dan Laporan H Kekayaan Pejabat (LHKPN)/Laporan Harta Kekayaan Aparatur Negara (LHKASN) ke Komisi Pemberantasan Korupsi, sebagaimana bukti terlampir.
Demikian surat In! dengan sesungguh untuk dapat mengikuti proses ai Bakal Calon Rektor lAIN Kerinci 2021-2025. di kemudian hari dapat
dibuktikan pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi hukum peraturan perundang-undangan yang berlaku .
Mengetahui : .................. ,............................. 2020 Pimpinan/Atasan menyatakan Langsung,
NI NIP.
-
PANITIA PENJARINGAN SAKAL CALON REKTOR lAIN KERINCI
PERIODE 2021-2025
FORM 11
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MELEPAS JABATAN TUGAS TAM BAHAN
bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
"'Agama
Tempatltgllahir
NIP
PangkatlGol ,
Jabatan Fungsional
Pendidikan Terakhir
Unit kerja
dengan ini menyatakan bahwa ia melepaskan jabatan tugas tambahan
terpilih Institut Agama Islam Negeri
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses Bakal Calon Rektor lAIN -2025. Bilamana di kemudian hari dapat
dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka bersedia menerima hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku
Mengetahui :
Pimpinan/Atasan Yang menyatakan
Langsung,
NIP. NI