Download - Kasus Kecil Dr Yulyani Werdaningsih
-
7/28/2019 Kasus Kecil Dr Yulyani Werdaningsih
1/16
Laporan Kasus Kecil
SEORANG ANAK LAKI-LAKI 18 TAHUN DENGAN
DEMAM 4 HARI DAN PANSITOPENIA
Oleh:
Aviaddina Ramadhani (G99122022)
Sumayyah Syahidah (G99122106)
Fanny Aprilia Savitri (G99122041)
Residen: Pembimbing:
dr. Dian H dr. Yulyani Werdaningsih, Sp.PD
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2013
-
7/28/2019 Kasus Kecil Dr Yulyani Werdaningsih
2/16
DAFTAR MASALAH
No. Masalah Tanggal Selesai Terkontrol Tetap
1. DHF Grade 1 27/04/2013 2. Tonsilofaringitis
akut
27/04/2013
3 Anemia ringan 27/04/2013
LAPORAN KASUS
-
7/28/2019 Kasus Kecil Dr Yulyani Werdaningsih
3/16
I. ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 27 April 2013 di bangsal Melati 3 Wing
RSUD Dr. Moewardi Surakarta.
A. Identitas penderita
Nama : Tn. B
Umur : 18 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar Alamat : Pasar Kliwon, Surakarta
No RM : 00-62-17-41
Masuk RS : 26 April 2013
Pemeriksaan : 2 Mei 2013
B. Keluhan utama
Demam
C. Riwayat penyakit sekarang
Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh demam.
Demam tinggi mendadak. Demam dirasakan di seluruh tubuh. Demam
menurun terutama malam hari. Pasien sulit beraktivitas karena demamnya.
Demam berkurang dengan pemberian obat demam.
Demam disertai dengan nyeri kepala. Keluhan nyeri kepala
dirasakan di bagian depan dan belakang kepala. Nyeri kepala terjadi terus-menerus. Nyeri kepala dirasakan seperti cekot-cekot hingga mengganggu
aktivitas. Nyeri bertambah ketika bangun dari posisi tidur. Nyeri berkurang
dengan pemberian anti nyeri dan istirahat.
-
7/28/2019 Kasus Kecil Dr Yulyani Werdaningsih
4/16
Pasien juga mengeluh mual. Keluhan mual hilang timbul. Mual tidak
disertai dengan muntah. Keluhan mual menyebabkan nafsu makan pasien
menurun. Mual semakin bertambah jika makan. Mual berkurang dengan
pemberian obat.Pasien juga mengeluh perutnya sebah. Keluhan dirasakan sejak 3
hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan bertambah jika makan. Perut
sebah berkurang setelah BAB. Pasien hanya BAB 1 kali dalam 3 hari kurang
lebih - gelas belimbing, warna kuning kecoklatan, konsistensi keras,
darah (-), lendir (-). Pasien BAK 3-6 kali sehari masing-masing - 1 gelas
belimbing warna kuning jernih. BAK merah (-), nyeri saat BAK (-).
Pasien tidak mengeluh adanya gusi berdarah, mimisan, maupunkeluar bintik-bintik merah di kulit. Di sekitar lingkungan pasien tidak ada
yang menderita demam berdarah, hanya saja ada yang menderita
Chikungunya dan tifoid. Pasien juga mengeluh nyeri telan. Keluhan
bertambah terutama saat makan. Pasien sering mengeluh nyeri telan
sebelumnya. Batuk (-), pilek (-), telinga berdenging (-). Pasien tidak pernah
berkunjung ke luar Jawa atau daerah endemik malaria.
D. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat sakit serupa : (-)
Riwayat sakit gula : (-)
Riwayat tekanan darah tinggi : (-)
Riwayat maag : (+)
Riwayat alergi : (-)
Riwayat sakit asma : (+)
Riwayat mondok : (-)
E. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat sakit serupa : (+) ibu dan adik pasien demam tetapi sudah
sembuh
-
7/28/2019 Kasus Kecil Dr Yulyani Werdaningsih
5/16
-
7/28/2019 Kasus Kecil Dr Yulyani Werdaningsih
6/16
panas (-), perut sebah (+), BAB 1x selama 3
hari, konsistensi keras, warna kuning
kecoklatan, darah (-), lendir (-), nyeri perut
saat BAB (-) Sistem musculoskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-),
badan lemas (+), kejang (-)
Sistem genitouterina : BAK 3-6 x sehari - 1 gelas belimbing,
warna kuning jernih, nyeri ketika buang air
kecil (-), anyang-anyangan (-), panas saat
BAK (-)
System neuropsikiatri : kejang (-), emosi tidak stabil (-), kesemutan(-), gelisah (-), mengigau (-).
Ekstremitas :
Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-),
ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-),
lemah (-/-).
Bawah : luka (-/-), kesemutan(-/-), tremor (-/-), ujung
jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-).
II. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : compos mentis, pasien tampak lemas, kesan gizi cukup
Vital sign :
- Tekanan darah: 110/60 mmHg
- Nadi : 76 x/menit
- Nafas : 16 x/menit
- Suhu : 38,1 C
Status gizi :
- Berat badan : 55 kg
-
7/28/2019 Kasus Kecil Dr Yulyani Werdaningsih
7/16
- Tinggi badan : 165 cm
- BMI : 20,20
- Kesimpulan : normoweight
Kulit : ikterik (-), eritema (-), kulit kering (-), hematoma (-),rumple leed
(+), hematoma (-)
Kepala : mesocephal, rambut hitam, luka (-)
Wajah : moon face (-), sianosis (-), atrofi muskulus temporalis (-),
Mata : konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm,
reflek cahaya (+/+) normal, oedem palpebra (-), strabismus (-/-)
Hidung : epistaksis (-), napas cuping hidung (-), secret (-)Telinga : secret (-), darah (-), nyeri tekan tragus (-), nyeri ketuk mastoid (-)
Mulut : sianosis (-), papil lidah atrofi (-), tonsil T2-T2, detritus (+/+),
faring hiperemis (+), lidah kotor (-), papil lidah atrofi (-), luka
sudut bibir (-),
Leher : JVP R+2 cm, trakea di tengah, simetris, KGB tidak membesar
Thorax : retraksi (-), normochest, simetris
Jantung :
- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : ictus cordis teraba pada SIC IV 1 cm linea midclavicularis
sinistra
- Perkusi :
Batas kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
Batas kiri bawah : SIC IV 1 cm linea midclavicularis sinistra
Batas kanan bawah : SIC IV linea sternalis dextra- Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)
Paru :
- Inspeksi
Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, tanda inflamasi
-
7/28/2019 Kasus Kecil Dr Yulyani Werdaningsih
8/16
(-)
Dinamis : pengembangan dada kanan-kiri simetris, retraksi interkostalis
(-), retraksi supraklavikula (-)
- Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus raba kanan=kiri- Perkusi : sonor/sonor
- Auslkultasi : suara dasar vesikuler seluruh lapang paru, suara tambahan (-)
Abdomen :
- Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, distensi (-)
- Ausklutasi : bising usus (+) normal
- Perkusi : timpani, undulasi (-), pekak alih (-), liver span 16 cm, area
troube pekak- Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar teraba 5 cm bawah arcus
costae dextra, 3 cm bawah processus xyphoideus, lien
schuffner 1
Integumentum:
Petekie rumple leed
+ -
- -
Oedem
- -
- -
Akral dingin
- -
- -
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
7/28/2019 Kasus Kecil Dr Yulyani Werdaningsih
9/16
Pemeriksaan 27/05/2013 29/05/2013 Satuan Rujukan
-
7/28/2019 Kasus Kecil Dr Yulyani Werdaningsih
10/16
Hematologi rutin
Hemoglobin 16,1 13,3 g/dl 14,0-17,5Hematokrit 47 44 % 33-45Leukosit 1,7 3,3 Ribu/ul 4,5-14,5
Trombosit 63 55 Ribu/ul 150-450Eritrosit 5,69 5,21 Juta/ul 4,50-5,90Index eritrosit
MCV 82,7 /um 80.0-96.0MCH 28,2 Pg 28.00-33.00MCHC 34,1 g/dl 33.00-36.00RDW 14,0 % 11.6-14.6HDW 2,8 g/dl 2.2-3.2MPV 7,5 fl 7.2-11.1PDW 53 % 25-65Hitung jenis
Eosinofil 2,00 % 1.00-2.00Basofil 0 % 0.00-1.00Netrofil 40,00 % 55.00-80.00Limfosit 48,00 % 33.00-48.00Monosit 8,00 % 0.00-6.00LUC/AMC 2,00 % -Kimia klinik
SGOT 61 u/l 0-35SGPT 23 u/l 0-45Lain-lain
Dengue IgG + -Dengue IgM + -
IV. RESUME
Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh demam tinggi
mendadak. Demam disertai dengan nyeri kepala, mual, nafsu makan menurun, perut
sebah, sakit menelan. Pasien memiliki riwayat sakit maag dan asma. Keluarga pasien
juga mengalami demam, tetapi sudah sembuh.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan suhu 38,1 C, rumple leed (+), tonsil T2-T2,
detritus (+/+), faring hiperemis, liver span 16 cm, area troube pekak, hepar teraba 5
cm di bawah arcus costae dextra dan 3 cm bawah bawah processus xyphoideus, lien
schuffner 1.
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan leukosit 1,7 103/ul, trombosit 63
103/ul, SGOT 61 u/l, dengue IgG (+), dengue IgM (+).
-
7/28/2019 Kasus Kecil Dr Yulyani Werdaningsih
11/16
V. DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesis:
1. Demam 4 hari mendadak tinggi2. Nyeri kepala
3. Mual
4. Nafsu makan turun
5. Perut sebah
6. Sakit menelan
7. Keluarga pasien juga mengalami demam
Pemeriksaan fisik:8. Suhu 38,1 C
9. Rumple leed (+)
10. Tonsil T2-T2
11. Detritus (+/+)
12. Faring hiperemis
13. Liver span 16 cm
14. Area troube pekak
15. Hepar teraba 5 cm di bawah arcus costae dextra dan 3 cm bawah bawah
processus xyphoideus
16. Lien schuffner 1
Pemeriksaan penunjang:
17. Hemoglobin 13,1 g/dl
18. Hematokrit 47%
19. Leukosit 1,7 103/ul
20. Trombosit 63 103
/ul21. SGOT 61 u/l
22. Dengue IgG (+)
23. Dengue IgM (+)
-
7/28/2019 Kasus Kecil Dr Yulyani Werdaningsih
12/16
VI. ANALISIS DAN SINTESIS
1. Poin 1,2,3,4,5,7,8,9,13,14,15,16,17,18,19,20,21, 22,23 DHF grade 1
2. Poin 1,6,10,11,12 Tonsilofaringitis akut
3. Poin 3,4,6,13,14,15,16,17,18 Anemia ringan
VII. PROBLEM DAN PEMECAHAN MASALAH
Problem 1 : DHF grade 1
Ass : Demam mendadak, nyeri kepala, mual, nafsu makan turun, perut sebah,
keluarga pasien juga mengalami demam, suhu 38,1 C, rumple leed (+),
hepatosplenomegali, SGOT 61 u/l, Hb 13,1 g/dl, Hematokrit 47%, leukosit
1,7 10
3
/ul, trombosit 63 10
3
/ul, Dengue IgG (+), dengue IgM (+)IpTx : - Bed rest total
- O2 3 lpm
- Diet lunak TKTP
- Infus NaCl 0,9 % 30 tpm
- Injeksi Metoklopramid 1 ampul (k/p)
- Antasid Syr 3 x CI
- Paracetamol 3 x 500 mg
Ip Mx: - KUVS
- DR 3/24 jam
Ip Ex : Edukasi tentang penyakit dan komplikasi
Problem 2 : Tonsilofaringitis Akut
Ass : Demam mendadak, sakit menelan, tonsil T2-T2, detritus (+/+), faring
hiperemis
IpTx : - Injeksi Ceftriaxon 2 gr/24 jamIp Mx: Konsul THT
Ip Ex : Edukasi tentang penyakit dan komplikasi
Problem 3 : Anemia Ringan
-
7/28/2019 Kasus Kecil Dr Yulyani Werdaningsih
13/16
Ass : mual, nafsu makan turun, sakit menelan, hepatosplenomegali, Hb 13,1 g/dl,
Hct 47%,
DD : - Anemia defisiensi besi
- Anemia penyakit kronis- Anemia hemolitik
IpDx : - GDT
- Feritin
- SI
- TIBC
IpTx : - Vitamin B Plex 3 x 1
- Asam folat 400 mg 3 x 1Ip Mx : Awasi tanda perdarahan
Ip Ex : Edukasi tentang anemia dan diet makanan yang banyak mengandung zat
pembentuk Hb darah serta istirahat yang cukup.
TUGAS
Algoritma Diagnosis Demam Dengue dan DBD
-
7/28/2019 Kasus Kecil Dr Yulyani Werdaningsih
14/16
Algoritma Tatalaksana DBD Derajat II
-
7/28/2019 Kasus Kecil Dr Yulyani Werdaningsih
15/16
Algoritma Tatalaksana BDB Derajat III/IV atau SSD
-
7/28/2019 Kasus Kecil Dr Yulyani Werdaningsih
16/16