Kardiologie I. MVDr. Pavlína Melková
Klinika chorob koní, VFU Brno
Listopad 2014
EKG A PORUCHY SRDEČNÍHO RYTMU U KONÍ
ARYTMIE U KONÍ Vyskytují se velmi často!
Příčina?
Onemocnění srdce
(insuficience chlopní, kongenitální defekty, myokarditida, ischémie myokardu, perikarditida a další)
Jiné onemocnění
(endotoxémie, sepse, hypoxie, metabolická acidóza, elektrolytové dysbalance)
Mohou být fyziologické!
DIAGNOSTIKA ARYTMIÍ:
Klinické vyšetření:
• Auskultace srdce:
• Srdeční frekvence (28-40) – normální / bradykardie / tachykardie
• Intenzita ozev – normální /zeslabená / variabilní
• Rytmus – pravidelný/ nepravidelný / nepravidelně nepravidelný
• Srdeční ozvy / šelesty
• Palpace arteriálního pulzu – synchronní se srdeční činností / pulzový deficit
• Distenze a pulzace periferních žil
Elektrokardiografie EKG
Stěžejní význam pro diagnostiku funkčních změn na srdci
• X Echokardiografie - stěžejní význam pro diagnostiku morfologických změn na srdci
• Elektrokardiogram – časový záznam elektrické aktivity srdce
• měří změny elektrického potenciálu mezi dvěma elektrodami
Svodové systémy:
• Existuje celá řada svodových systémů
• Umístění elektrod ovlivňuje tvar ekg křivky
• Vektor elektrické srdeční osy – sumační potenciál všech buněk myokardu – má určitý směr a velikost, které se mění v průběhu srdeční periody
• Pokud umístění svodu je shodné s umístěním srdečního
vektoru, výchylka ekg bude největší
• Pokud je svod umístěn v určitém úhlu k vektoru – výchylka bude menší
• Svod umístěn kolmo na vektor – nulová výchylka
.
Průběh tzv. nulové linie u člověka a koně
Srdce jako generátor elektrických siločar na těle koně a člověka
Einthovenvy (bipolární) svody:
• E.W. Einthoven – holandský lékař, r. 1906 zavedl elektrokardiografii jako klinickou metodu
• Einthovenův trojúhelník – končetinové svody, měří se rozdíl potenciálů mezi dvěma elektrodami
Standardní bipolární svody:
• Svod I mezi žlutou (levá ruka) a červenou (pravá ruka) elektrodou
• Svod II mezi červenou (pravá ruka) a zelenou (levá noha)
• Svod III mezi žlutou (levá ruka) a zelenou (levá noha) elektrodou
Označení elektrod:
• Pravá ruka - red
• Levá ruka - yellow
• Levá noha - green
• Pravá noha - black (uzemnění)
PŘEHLED SVODŮ UŽÍVANÝCH V EKG V současné době se používá 12-svodové EKG, které sestává z: 3 bipolárních končetinových svodů - I, II, III 3 unipolárních zesílených svodů - aVR, aVL, aVF 6 unipolárních hrudních svodů - V1-6
Tetraedronový svodový systém
(Hanák a Jagoš, 1983)
Svod báze-apex (Base-apex lead):
• V současné době u koní nejčastěji používaný
• Velké a dobře čitelné komplexy
• Dobře tolerovaný
• žlutá elektroda (levá ruka) umístěna na oblast srdečního hrotu na levé straně
• červená (pravá ruka) vpravo na oblast spina scapulae (vpravo v dolní části jugulární rýhy)
• Třetí (zemnící) elektroda kdekoliv
• Svod I – záznam ekg
Svod báze-apex
Zátěžové EKG
• Diagnostika arytmií, které se vyskytují pouze při zátěži
• Součástí vyšetření koní se sníženou výkonností a zátěžovou intolerancí
• Telemetrické EKG
Telemetrický přenos signálu na vzdálený terminál (počítač, mobilní telefon), kde může být přímo vizualizován
Kontinuální EKG monitoring (Holter)
• Intermitentní arytmie
Modifikovaný báze-apex svod
Modifikovaný báze-apex svod
Převodní systém srdeční
• SA uzel
• Myokard předsíní
• AV uzel
• Hisův svazek
• Tawarova raménka
• Purkyňova vlákna
• Myokard komor
EKG
• P vlna : depolarizace předsíní
• PQ segment: převod vzruchu AV uzlem
• QRS komplex: depolarizace komor
• ST segment: refrakterní perioda komor
• T vlna: ventrikulární repolarizace
• „ECG principle slow“ od Kalumet – selbst erstellt = Vlastní dílo. Licencováno pod Creative Commons Attribution-Share Alike 3.0 via Wikimedia Commons - http://commons.wikimedia.org/wiki/File:ECG_principle_slow.gif#mediaviewer/File:ECG_principle_slow.gif
• P vlna u koní je velmi často dvouvrcholová (P1 and P2)
• Úsek ST i vlna T jsou nejlabilnějšími částmi EKG křivky. Změny úseku ST či vlny T (tzv. změny repolarizační fáze) mohou být způsobeny celou řadou příčin. Často jsou změny úseku ST a vlny T nespecifické
KLASIFIKACE ARYTMIÍ
• Poruchy tvorby vzruchu
• Poruchy vedení vzruchu
• Fyziologické arytmie
• Arytmie spojené s onemocněním srdce nebo jiným systémovým onemocněním
Specifické příčiny arytmií:
• Elektrolytové abnormality • Vyčerpání, závažné gastrointestinální onemocnění, onemocnění
ledvin • Draslík, vápník, sodík, hořčík
• Hyperkalémie: zpomaluje depolarizaci a zkracuje trvání
repolarizace, zpomaluje vedení vzruchu, AV bloky, komorová fibrilace, srdeční zástava
EKG: vysoké T vlny, rozšíření QRS • Hypokalémie: zrychlení depolarizace, zpomalení repolarizace –
síňové a komorové extrasystoly
• Hyperkalcémie: sinusové a komorové arytmie, AV bloky • Hypokalcémie: prodlužuje repolarizaci, snížená srdeční funkce,
tachykardie
BRADYARYTMIE
• U koní velmi časté – v důsledku zvýšeného tonu vagu (parasympatikotonie)
• Vyskytují se u koní v klidu a při vzrušení nebo zátěži vymizí (snížení parasympatického tonu / zvýšení sympatiku)
Sinusová arytmie
• V důsledku zvýšené parasympatikotonie
• U koní v klidu méně častá
• Vyskytuje se běžně v době bezprostředně po zátěži
• EKG: normální tvar křivky, zkracování a prodlužování RR intervalů
AV blok II. stupně
• Nejčastější vagově zprostředkovaná arytmie
• Blokáda vedení vzruchu v AV uzlu
• Auskultace: dlouhá pauza mezi srdečními údery
• EKG: P vlna, která není následovaná ORS komplexem , pravidelný P-P interval
Pokročilý AV blok II. stupně
• Patologická forma AV blokády
• Většinou spojený s vážnou zátěžovou intolerancí, riziko kolapsu
• TF velmi pomalá (8-24)
• EKG: dvě a více P vln, které nejsou následovány QRS komplexy
AV blok III. stupně (úplný) • Vedení vzruchu ze síní na komory je kompletně přerušeno, síně i
komory mají svůj vlastní, na sobě nezávislý rytmus
• EKG: většinou pravidelné P vlny, které nejsou následovány QRS komplexy, QRS komplexy mohou mít rozšířený až bizarní tvar – impulzy pocházejí z jiného pacemakeru (junkční nebo idioventrikulární rytmus), frekvence síní je většinou větší než frekvence komor
• Většinou důsledkem zánětlivých nebo degenerativních změn v oblasti AV uzlu
• Závažná zátěžová intolerance
• Časté synkopy
• Pomalá TF
• T: léčba primárního onemocnění
pacemaker
Sinusová zástava (SA blok, sinus arrest)
• Blokáda tvorby/ vedení impulzu v oblasti SA uzlu
• Důsledek zvýšené vagotonie
• EKG: dlouhá diastolická pauza bez elektrické aktivity
TACHYARYTMIE
• SUPRAVENRTIKULARNÍ
• VENTRIKULÁRNÍ
• Izolované supraventrikularní a ventrikularní extrasystoly lze nalézt v nízkém počtu i u normálních koní (24 hod záznam)
• Perzistentní nebo časté ektopické impulzy většinou souvisejí s onemocněním srdce příp. jinou patologií
Supraventrikularní extrasystoly
• Ektopické vzruchy vznikají v oblasti předsíní
• Auskultace: srdeční úder, který přichází předčasně
• EKG: normální tvar QRS komplexu – vyskytne se předčasně
• Vlna P může být skryta v předcházející vlně T
• Supraventrikulární tachykardie – více než čtyři SE v řadě
• Časté SE a ST jsou příznakem myokardiálního onemocnění
Atriální fibrilace
• Nejčastější patologická arytmie
• Auskultace: nepravidelně nepravidelný rytmus, variabilní intenzita ozev!!
• Může být přítomen pulzový deficit
• EKG: • Chybí P vlny – nahrazeny „f“ vlnami
• QRS normálního tvaru
• Nepravidelně nepravidelný RR interval
Komorové extrasystoly
• Ložisko ektopické tvorby vzruchu se nachází v oblasti komor
• Auskultace: srdeční úder přicházející předčasně
• EKG: abnormální QRS komplexy – často rozšířené, bizarního tvaru, P vlna nepředchází QRS
• Časté, polymorfní, vyskytující se často během zátěže – vždy abnormální
• Myokarditida, degenerativní změny, nekróza, fibróza, elektrolytové dysbalance, hypoxie, endotoxémie
Komorová tachykardie
• Čtyři a více komorových extrasystol po sobě
• Často příznak primárního onemocnění myokardu
• Auskultace: rytmus může být pravidelný i nepravidelný, většinou zvýšená srdeční frekvence (>60)
• EKG: abnormální tvar ORS komplexů, vlna P nepředchází ORS
• U koní s VT a srdeční frekvencí ≥ 120 tepů/min se mohou rozvinout příznaky srdečního selhání (venózní distenze, jugulární pulzace, ventrální edém, edém plic)
• Pokud srdeční frekvence vyšší než 150 tepů/min – riziko kolapsu, synkop
ATRIÁLNÍ FIBRILACE
• Nekoordinovaná ektopická tvorba vzruchů v myokardu předsíní
• Mechanismus re-entry
• Predispozice u koní: relativně velké předsíně, vysoký vagální tonus (nehomogenita buněk myokardu – refrakterní fáze)
• Poškození myokardu: hypoxie, elektrolytové imbalance, zánětlivé změny endokardu, toxiny, viry, bakterie, ischemie
AF
ATRIÁLNÍ FIBRILACE:
• I. („Lone“) AF: bez přítomnosti jiného onemocnění srdce
• II. Sekundární k onemocnění srdce (dilatace předsíní v důsledku selhávání srdce, závažné chlopňové vady, kongenitální defekty)
AF Klinické příznaky:
• Snížená výkonnost
• Tachypnoe, dyspnoe
• EIPH
AF může být náhodný nález během rutinního klinického vyšetření!
Klinické vyšetření:
• Klidová srdeční frekvence většinou v normálním rozmezí
• Nepravidelně nepravidelný srdeční rytmus
• Variabilní intenzita ozev
• Nepravidelný pulz, pulzový deficit
AF
AF v důsledku jiného srdečního onemocnění:
• Zvýšená klidová srdeční frekvence (> 50)
• Srdeční šelest +/-
• Příznaky srdečního selhání (plicní edém, tachypnoe, kašel, jugulární distenze a pulzace, periferní edémy)
Paroxysmální AF
• Většinou vzniká během intenzivní zátěže (dostih, závod)
• Predispoziční faktor může být přechodná deplece draslíku
• (kůň ztrácí velké množství draslíku potem)
• Může dojít ke spontánní konverzi na sinusový rytmus – většinou během 24-48 hodin
Diagnóza:
• EKG
• Echokardiografie
• Hematologické a biochemické vyšetření krve včetně troponinu
• Frakční exkrece draslíku a hořčíku
• Zátěžové EKG
Terapie:
• Vhodnými kandidáty na kardioverzi jsou pouze koně bez závažného srdečního onemocnění
• Faktory, které negativně ovlivňují úspěch terapie:
• Dilatace předsíní, chlopňová insuficience, primární onemocnění myokardu
• Délka trvání AF
• Echokardiografie!
• Kardioverze farmakologická
elektrická
Rizika léčby!
• Zvážit zejména u koní bez klinických příznaků a s dlouhou dobou trvání AF
• Zátěžové EKG – výskyt
komorových arytmií při zátěži (riziko pro jezdce)
Terapie:
Chinidin • Nejčastěji používaný, levný
• Arytmogenní, velké spektrum vedlejších nežádoucích účinků!
Před vlastní léčbou:
• Kompletní klinické vyšetření a laboratorní vyšetření krve
• Zavedení intravenózního katetru
• Kontinuální EKG monitoring během celé léčby!
• Chinidin glukonát
• Chinidin sulfát
Chinidin sulfát:
Dávka 22 mg/kg – aplikováno pomocí nasogastrické sondy
každé dvě hodiny – dokud nedojde ke konverzi na sinusový rytmus
Po čtyřech dávkách: pokud stále neproběhla konverze na sinusový rytmus – interval aplikace by měl být prodloužen na 6 hodin
AF !!Pacient by měl být pečlivě monitorován po celou dobu léčby z důvodu možného výskytu nežádoucích účinků a příznaků chinidinové toxicity!!
• Deprese (u všech léčených koní)
• Kopřivka, edém nosní sliznice
• Laminitida
• Ataxie, křeče
• Flatulence, průjem, kolika
• Tachykardie, hypotenze, náhlé úmrtí
Při zaznamenání závažných nežádoucích příznaků – okamžité ukončení podávání chinidinu a příp. léčba komplikací!!
AF
Elektrická kardioverze
• Interní technika – transvenózní elektrická kardioverze (TVEC)
• Dva katetry zavedeny přes jugulární žílu do pulm. arterie a pravé síně
• Uvedení do celkové anestezie – elektrický šok
• Vysoká účinnost (98 % koní s AF)
• Lepší úspěšnost u chronické AF
Klinický případ:
Nacionále:
• CASANDRA
• Klisna, ČT
• Hnědka
• 3 roky
• letos obsednutá, zatěžována pouze lehce
Anamnéza:
• Od ledna v nové stáji, majitelce se zdá abnormálně klidná
• Kašel, výtok z nozder, apatie, neochota k pohybu
• Ošetřena terénním veterinářem – jednorázová aplikace penicilinu, vakcinace Fluequin T (teplota normální, DF 38/min)
• Stále apatická, bez kašle a bez výtoku z nozder, intolerance zátěže (nevyjde kopec), zvýšená DF, krmivo přijímá
• Norodine sáčky (potenc.sulfonamidy) 7 dní 1xd
• Po týdnu opět vyšetřena terénním veterinářem – zvýšená DF, teplota normální, arytmie
Klinické vyšetření:
• Apatická, mírná inapetence
• DF 30
• TF 84
• Teplota 38,1
• Sliznice a spojivky růžové, MU nezvětšené, CRT 2s
• Auskultace srdce: rytmus nepravidelně nepravidelný, ozvy nestejné intenzity, systolický šelest zleva 2/6, zprava 4.ICP 3/6 cresc-decresc
• Plicní pole mírně zostřené dých. šelesty
• Ostatní bpn
Hematologické a biochemické vyšetření krve – bez patologického nálezu
Leu 7,5 x 109
Ery 8,72 x 1012
Hb 126 g/l
Ht 33 l/l
Trombo 155 x 109
Fibrinogen 2,76 g/l
Vápník 2,82 mmol/l
Hořčík 0,62
Fosfor 1,58
Sodík 140,3
Draslík 4,1
Chloridy 99,1
CB 62,1 g/l
Albumin 27,5 g/l
Bilirubin 15 µmol/l
Kreatinin 137,6 µmol/l
Urea 3,6 mmol/l
ALP 4,54 µkat/l
AST 4,33 µkat/l
CK 2,61 µkat/l
GGT 0,61 µkat/l
LDH 7,8 µkat/l
Troponin méně než 0,0030
EKG Casandra:
EKG Casandra: atriální fibrilace
Terapie a prognóza:
• Léčba VSD není možná
• Dilatace předsíní, tachykardie
• Kardioverze kontraindikována
• Prognóza infaustní