Download - Jurnal Ortho
Latar Belakang: Osteosarcoma adalah neoplasma ganas primer pada tulang yang
paling umum ditemui. Prosedur ortopedi merupakan komponen penting dalam
pengobatan multidisiplin osteosarkoma. Prosedur penyelamatan anggota badan
menawarkan pengendalian penyakit yang cukup sebanding dengan hasil yang
diperoleh dari amputasi. Ulasan ini membahas keuntungan dan kerugian dari
berbagai jenis amputasi dan teknik menyelamatkan anggota badan untuk
pengobatan osteosarkoma.
Metode: Para penulis menganalisis karakteristik prosedur limb-salvaging
(menyelamatkan anggota badan) dan amputasi untuk osteosarkoma. Studi
kualitatif dan kuantitatif yang diterbitkan dalam bahasa Inggris yang tercantum
dalam National Library of Medicine digunakan sebagai dasar untuk ulasan ini.
Selain itu, disertakan juga peninjauan mengenai perkembangan prostesis.
Hasil: Teknik limb-salvaging (menyelamatkan anggota badan) memiliki angka
pengendalian penyakit yang dapat diterima. Namun, amputasi tetap merupakan
prosedur yang valid pada kasus-kasus osteosarkoma tertentu di sebagian besar
dunia. Ahli bedah onkologi ortopedi memiliki berbagai macam bahan, prosedur,
dan teknik yang tersedia untuk mengendalikan penyakit dan meningkatkan fungsi
pasien dengan osteosarkoma.
Kesimpulan: Manajemen bedah pada pasien dengan osteosarkoma memang
sangatlah menantang. Tidak ada perbedaan dalam hal kelangsungan hidup antara
amputasi dan prosedur limb-salvaging (menyelamatkan anggota badan) yang
dilakukan secara memadai. Reseksi tumor optimal dan sisa anggota badan yang
fungsional dengan peningkatan kelangsungan hidup pasien adalah tujuan ortopedi
onkologi modern.
Introduksi
Osteosarcoma adalah neoplasma ganas pada tulang yang paling umum
ditemui.1 Paling sering terjadi pada tulang-tulang ekstremitas bawah dan humerus
pada pasien muda.2 Karena sifat penyakit ini cepat dan agresif, maka pengobatan
standar untuk osteosarcoma adalah amputasi pada anggota tubuh yang terkena.3, 4
Namun, selama 3 dekade yang lalu prognosis pasien dengan osteosarkoma telah
berubah secara dramatis.5 Pengembangan agen kemoterapi yang efektif telah
mengurangi insiden metastasis dan mortalitas penyakit.6 Beberapa penelitian telah
melaporkan evolusi adjuvant kemoterapi dan korelasinya terhadap peningkatan
kelangsungan hidup.4 Selain itu, kemajuan teknologi pencitraan dan bahan-bahan
baru dan prostesis membantu ahli bedah menyusun rencana pra operasi lebih
akurat dan berbagai alternatif operasi yang lebih luas. Kemajuan ini mendorong
pengembangan teknik bedah yang lebih baik dengan intervensi radikal dan
definitif yang lebih sedikit. Bedah ortopedi dan beberapa spesialisasi bedah
lainnya baru-baru ini mengusulkan pelaksanaan pendekatan invasif minimal,
pembedahan dengan bantuan komputer, dan obat-obatan molekuler sebagai
pilihan pengobatan yang tepat. Prosedur seperti disartikulasi pinggul dan amputasi
radikal bertentangan dengan tren saat ini dan ini telah menjadi subyek penelitian
mengenai hasilnya secara fungsional dan psikologis.
Selama beberapa tahun terakhir, beberapa studi telah menunjukkan hasil
limb-sparing excision dibandingkan dengan radikal amputasi.7-13 Kesalahan
penyelamatan anggota badan pada pasien muda termasuk kompleks, besar,
kerusakan jaringan lunak, perbedaan panjang tungkai (limb length discrepancies),
dan kesulitan rehabilitasi dan hasil fungsional dari prosedur. Tinjauan ini
melaporkan keuntungan dan kerugian dari berbagai jenis amputasi dan teknik
limb-salvaging untuk pengobatan osteosarkoma. Kami menganalisis karakteristik
osteoarticular allografts dan prostesis yang berbeda dan bahan yang digunakan
setelah eksisi radikal luas selama prosedur limb-salvaging. Selain itu, kami
mengusulkan beberapa kriteria inklusi dan eksklusi ketika mempertimbangkan
prosedur limb-salvaging pada populasi pasien yang sulit diterapi.
Amputasi Tungkai untuk Osteosarkoma
"Solusi ekstrim ini sangat sesuai untuk penyakit yang ekstrim. " Hippocrates
Osteosarkoma memiliki kecenderungan untuk berada di metafisis tulang
panjang disekitar sendi lutut dan ekstremitas atas (Gambar 1).
Gambar 1. Osteosarkoma pada Distal Femur
Gejala utama yang sering ditemukan berupa keterbatasan fungsional dan
nyeri saat melakukan kegiatan sehari-hari. Osteosarkoma dapat terjadi di semua
usia dan didominasi oleh wanita muda.1 Untuk alasan ini, tujuan dari modalitas
pengobatan yang tersedia, di samping membatasi perluasan penyakit dan
terjadinya metastasis, juga untuk mengembalikan tingkat fungsional pasien.
Pembedahan merupakan komponen fundamental dari setiap algoritma pengobatan
untuk osteosarkoma. Jaffe et al14 menunjukkan bahwa hanya 10% pasien dengan
osteosarkoma (3 dari 31 pasien), sembuh secara eksklusif dengan kemoterapi.
Mereka menyimpulkan bahwa secara keseluruhan diharapkan tingkat kesembuhan
50% - 65% dengan strategi konvensional (operasi ditambah kemoterapi),
penggunaan kemoterapi sebagai pengobatan eksklusif untuk osteosarkoma saat ini
tidak dibenarkan. Demikian juga studi yang dilakukan sebelumnya, kemoterapi
menunjukkan hasil sub-optimal dari operasi saja pada pengobatan osteosarkoma.
Friedman dan Carter15 menyatakan bahwa jenis amputasi bedah tidak
berpengaruh terhadap kelangsungan hidup tetapi mempengaruhi kekambuhan
pasien dengan osteosarkoma. Tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan
dengan pembedahan saja adalah 5% sampai 23% pada 5 tahun.
Secara historis, disartikulasi pinggul dan amputasi bagian atas dan bawah
lutut (AKA dan BKA) telah menjadi terapi andalan untuk pasien osteosarkoma.
Kemajuan terbaru dalam obat-obatan molekular, konstruksi dan biomaterial
prostesis yang lebih baik dan tahan lama, serta meluasnya penggunaan teknik
diagnostik yang akurat memiliki dampak yang pasti pada prognosis dan
pendekatan terapi untuk osteosarkoma pada pasien yang tinggal di negara-negara
industri. Prosedur limb-salvage dengan megaprostesis dan penggunaan bahan
allograft menyebabkan pasien muda terhindar dari keterbatasan psikologi,
anatomi, dan fungsional yang berhubungan dengan amputations.16 Namun, karena
80% dari populasi dunia tinggal di negara-negara berkembang menurut WHO
(World Health Organization), ketersediaan tekhnik ini menjadi terbatas dan
mahal.17, 18
Pasien muda memiliki cara yang berbeda untuk mengatasi hilangnya
anggota tubuh akibat kanker. Kagen19 melaporkan bahwa anak-anak dengan
amputasi mampu menerima kehilangan anggota tubuh lebih cepat dibandingkan
dengan rehabilitasi yang berkepanjangan dan kompleks secara emosional pada
pasien dengan prosedur limb-salvage. Felder-Puig et al20 menganalisis kualitas
hidup dan penyesuaian psikososial pasien muda setelah pengobatan kanker tulang.
Mereka menyatakan bahwa penyesuaian psikososial ditentukan oleh usia saat
pasien di diagnosis dan bukan oleh jenis prosedur bedah yang dilakukan
(amputasi atau limb-sparing surgery) atau fungsi fisik yang dihasilkan. Maturitas
skeletal juga telah diusulkan sebagai penentu potensial tambahan dari gejala sisa
psikososial karena pentingnya dalam menentukan luas dan jenis prosedur bedah
yang dilakukan (misalnya, amputasi, rotationplasty, expanding prosthesis). Secara
keseluruhan, beberapa studi telah berusaha untuk menggambarkan tingkat
fungsional psikososial pasien pediatric dengan tumor tulang.20, 21 Selanjutnya,
penelitian yang tersedia dalam literatur menunjukkan hal yang bertentangan atau
hasil yang tidak meyakinkan, dan tidak ada konsensus yang telah dicapai
mengenai dampak psikologis yang nyata baik teknik amputasi atau limb-salvage.
Di negara berkembang, pilihan untuk amputasi daripada limb-salvage
sangatlah jelas. Operasi limb-salvage membutuhkan infrastruktur tingkat tinggi
seperti tim multidisiplin ahli bedah dan ahli kanker yang berpengalaman, prostesis
yang berkualitas tinggi, bank jaringan yang baik untuk allografts, bank darah dan
protocol produk transfusi darah yang memadai, dan fasilitas perawatan intensif.
Kondisi ini sulit untuk ditemukan di beberapa daerah di dunia. Dari catatan,
beberapa upaya telah dilakukan untuk menyediakan obat-obatan berbasis bukti
untuk melayani populasi pasien. Agarwal et al22 mendeskripsikan kompleksitas
prosedur limb-salvage di negara-negara berkembang.
Di negara-negara industri, insiden amputasi karena keganasan telah
menurun dari 0,62 per 100.000 orang pada tahun 1988 menjadi 0.35 per 100.000
orang di 1996.23 Dalam sebuah studi multicenter besar, Bielack et al24 melaporkan
bahwa penggunaan operasi ablatif (didefinisikan sebagai amputasi,
disarticulations, dan rotationplasties) menurun dari 60,1% (455 dari 757) pada
tahun 1980 menjadi 31,4% (265 dari 844) pada tahun 1990. Standar perawatan
dalam onkologi ortopedi telah untuk menyediakan amputasi untuk tumor dengan
keterlibatan neurovaskular yang signifikan dan fungsi ekstremitas bagian distal
yang buruk. Indikasi tambahan untuk amputasi mencakup gagal melakukan limb-
salvage dan / atau kekambuhan lokal yang persisten. Kontaminasi jaringan lunak
karena fraktur patologis atau biopsi yang buruk juga mungkin merupakan indikasi
yang memadai untuk dilakukannya amputasi, khususnya dengan adanya sekunder
hematoma ekstensif.4, 11,25
Terdapat kontroversi mengenai keuntungan dan kerugian dalam melakukan
AKA dan BKA.
AKA dapat dilakukan melalui distal femur (Supracondylar), midfemur
(diaphyseal), atau dibawah trochanter minor (AKA tinggi). Level yang ideal
untuk AKA akan memberikan puntung cukup lama untuk bertindak sebagai tuas
lengan untuk bergerak sementara memungkinkan clearance lutut yang memadai
untuk prostesis sendi. Biasanya, segmen tulang 15 cm di atas tibialis plateu atau
25 cm di bawah trokanter mayor telah digambarkan sebagai optimal.26 Puntung
terpendek yang direkomendasikan dalam literatur yang tersedia ukuran 15 cm dari
trokanter mayor ke level osteotomi femoralis. Namun, sebagian besar studi
tentang AKA dan BKA melibatkan pasien dengan infeksi dan/ atau insufisiensi
vaskular. Populasi pasien menjalani amputasi untuk osteosarkoma membutuhkan
tulang yang luas dan reseksi jaringan lunak, dan beberapa parameter yang
disebutkan di atas tidak selalu layak. Dalam kasus tertentu, disartikulasi panggul
lebih disukai daripada AKA tinggi.
Dibandingkan dengan orang yang sehat, pasien yang menjalani AKA akan
berjalan 43% lebih lambat dan akan menghabiskan 52% - 124% kJ per menit.27
Kehilangan sendi lutut menyebabkan gaya berjalan yang tidak efisien, dan pasien
dengan sedikit atau tanpa cadangan fisik mungkin kehilangan kemampuan untuk
berjalan lagi. Yang berkontribusi untuk masalah ini adalah abduksi femur. Dalam
gerak bipedal, sumbu mekanik ekstremitas bawah berjalan dari caput femoris
melalui pusat lutut ke titik tengah ankle.30 Adduksi normal femur ini
memungkinkan stabilisator pinggul (gluteus medius dan minimus) dan abduktor
(gluteus medius dan tensor fasciae latae) untuk berfungsi secara normal dan
mengurangi gerakan lateral tubuh, mengakibatkan gaya berjalan yang hemat
energi. Pasien dengan AKA memiliki perubahan yang jelas dari keselarasan
mekanik dan anatomi, tulang paha sisa tidak lagi selaras dengan tibia,
meninggalkan sumbu poros femoralis dalam abduksi. Abduksi femur ini
merupakan hasil dari tidak adanya lawanan dari mekanisme abduktor dan
menjelaskan peningkatan pengeluaran metabolik dan ketidakseimbangan
fungsional pasien yang menjalani AKA. Kompromi metabolik dan biomekanik
tampaknya merupakan perangkap utama prosedur ini.
Pemeliharaan mekanisme ekstensor dan fungsi sendi lutut merupakan
keuntungan yang sangat jelas dari BKA. Tingkat amputasi berbanding terbalik
dengan tingkat hidup fungsional independen setelah pembedahan.31 Idealnya, 12
sampai 18 cm dari tibia diperlukan untuk prostetik yang optimal, tetapi bahkan
BKA sangat singkat yang mempertahankan tuberkulum tibialis akan
mempertahankan ekstensi lutut melalui otot quadriceps. Dibandingkan dengan
AKA, di mana fleksi hip dan kontraktur abduksi seringkali terlihat, BKA
memiliki kejadian kontraktur fleksi lutut yang relatif umum.32 Pasien BKA juga
memiliki peningkatan pengeluaran energi dan gaya berjalan yang lambat
dibandingkan dengan orang normal. Namun, perubahan ini tidak signifikan pada
pasien dengan AKA. Semakin rendah biaya energi dan kecepatan berjalan yang
lebih besar pada pasien BKA lebih mendukung pentingnya menghemat sendi lutut
bila memungkinkan.32
Sebelum memulai diskusi tentang teknik limb-salvage,
diperlukan deskripsi singkat tentang prosedur klasik. Van Nes rotationplasty,
merupakan prosedur yang diuraikan pada tahun 1950 untuk pengobatan defisiensi
proksimal femur fokal,33 kadang-kadang diindikasikan untuk pengobatan
rekonstruksi tumor femoralis distal yang gagal.
Van Nes rotationplasty merupakan alternatif bagi individu yang skeletalnya
imatur di mana tujuannya adalah untuk mempertahankan fungsi. Ketika AKA
diindikasikan, anggota tubuh yang "lebih fungsional " akan bertindak sebagai
BKA dapat diperoleh dengan prosedur ini. Selama rotationplasty, semua kecuali
aspek yang paling proksimal femur direseksi. Tibia kemudian diputar secara
eksternal pada axis neurovaskular bundle, dan akhirnya arthrodesis dari
bagian proksimal femur dan tibial plateu dilakukan. Hasilnya adalah ekstremitas
dengan penampilan, dimensi, dan potensi fungsional BKA. Untuk mencapai
tujuan ini, pergelangan kaki diputar 180° sehingga dapat berfungsi sebagai "sendi
lutut" baru dan kaki dempet, sekarang menunjuk pada arah yang "salah",
bertindak sebagai puntung untuk pemasangan prostesis (Gambar 2).34
Gambar 2. Hasil dari Van Nes Rotationplasty
Lindner et al35 mempelajari 136 pasien dengan osteosarcoma grade tinggi
diobati dengan limb-salvage (79), Van Nes rotationplasty (21), atau amputasi
(33). Pasien tersebut ditindaklanjuti selama ± 43 bulan. Penulis menyimpulkan
bahwa hasil fungsional dari Van Nes rotationplasty lebih tinggi dari amputasi
ataupun limb-salvage. Dari 32 rekonstruksi endoprosthetic, 20 diikuti komplikasi
utama, dan 6 dari prothesa dilepas. Dua puluh dari 39 allografts dikaitkan dengan
komplikasi utama, dan 6 harus dilepas, terutama karena fraktur atau infeksi. Dari
21 pasien dengan rotationplasty, 10 mengalami komplikasi mayor, tetapi tidak
diperlukan amputasi. Hasil fungsionalnya memadai, dan tidak ada pengukuran
hasil psikologis yang merugikan.
Prosedur Limb-salvage untuk Osteosarcoma
"Berjalan adalah obat terbaik manusia." Hippocrates
Sebelum pertengahan 1970-an, pasien high grade osteosarkoma diobati
dengan pembedahan saja, yang biasanya amputasi. Keterbatasan dalam modalitas
pencitraan dan kemajuan pengobatan molekuler dan farmakologi membuat yang
baru dimulai menyebabkan sulitnya menilai ukuran nyata dari tumor dan kelas
ekstensi luar korteks. Campanacci dan Laus36 mengusulkan tingkatan
dilakukannya amputasi untuk presentasi umum osteosarkoma, menekankan
bahaya margin bedah konservatif. Bahkan dengan pendekatan bedah radikal ini,
mortalitas pasien sebelum munculnya kemoterapi dan pencitraan serta teknik
bedah yang lebih maju mendekati 80% pada 5 tahun.36 Beberapa studi terbaru
menunjukkan bahwa prosedur limb-salvage lebih disukai daripada amputasi
radikal di negara-negara industri. Simon et al25 menerbitkan studi berbasis bukti
pertama yang mendukung manfaat prosedur limb-salvage untuk pengobatan tumor
tulang. Penelitian multicenter mereka, yang mencakup 227 pasien dengan
osteosarkoma akhir distal femur, melaporkan tingkat kekambuhan lokal,
metastasis, dan kelangsungan hidup. Tiga kelompok pasien yang dipelajari: pasien
kelompok 1 dilakukan prosedur limb-sparing, pasien kelompok 2 dilakukan AKA,
dan kelompok 3, disarticulation pinggul merupakan prosedur pilihan. Kaplan-
Meier membuat kurva dari pasien yang selamat dan persentase pasien tanpa
penyakit berulang menunjukkan tidak ada perbedaan secara statistik antara tiga
kelompok tersebut setelah di lakukan tindak lanjut selama ± 5,5 tahun (Uji
Mantel-Cox: P = 0,8). Operasi limb-salvage seaman amputasi dalam pengelolaan
pasien dengan osteosarcoma grade tinggi.
Salah satu aspek penting dalam prosedur limb-salvage adalah
mencapai reseksi lengkap dari tumor dengan margin yang memadai. Dalam
sebuah studi klasik yang dilakukan di Istituto Ortopedico Rizzoli, Gherlinzoni et
al37 mengkarakteristikkan margin relevan yang berbeda dalam pengobatan
osteosarkoma. Margin bedah didefinisikan sebagai intralesi, marjinal, lebar, dan
radikal. Margin intralesi dibuat jika tumor yang di setiap titik selama operasi.
Sebuah margin marjinal tercipta ketika pembedahan meluas atau melalui zona
reaktif yang mengelilingi tumor. Sebuah margin yang lebar dibuat ketika tidak
memasuki zona reaktif dan seluruh diseksi dilakukan melalui jaringan yang sehat.
Sebuah margin radikal dibuat ketika seluruh kompartemen tulang atau myofascial
atau kompartemen yang mengandung tumor direseksi.
Terdapat kontroversi tentang apa yang mendasari margin yang adekuat.38
Untuk sarkoma grade tinggi, margin yang lebar dianggap memadai dan akan
mencapai kontrol sukses dari tumor primer pada hampir 95% kasus. Marginal dan
margin intralesi berhubungan dengan seringnya kekambuhan lokal, dan
rekonstruksi dengan pilihan limb-salvage harus dipertimbangkan dengan cermat.
Namun, inkonsistensi dalam definisi dan pelaporan data ini dapat membuat
keputusan sulit, meskipun beberapa penelitian didukung oleh Musculoskeletal
Tumor Society membahas pentingnya bedah margin dalam pengobatan sarkoma.
Virkus et al39 mengunjungi kembali studi klasik Enneking dan Maale40 mengenai
relevansi margin bedah dalam insiden kekambuhan tumor tersebut dan
kelangsungan hidup secara keseluruhan. Penulis itu menyimpulkan bahwa
walaupun kontaminasi sengaja dari jaringan yang tersisa dengan tumor
suboptimal, hasil oncologic baik masih dapat dicapai. Selain itu, mereka
menekankan bahwa belum terbukti secara definitif bahwa kekambuhan lokal
memiliki efek pada kelangsungan hidup pasien secara keseluruhan. Dari hasil
penelitian mereka, pasien dengan reseksi terkontaminasi (margin suboptimal)
belum tentu memerlukan amputation.39 Prosedur limb-salvage dapat dibagi
menjadi dua kelompok: arthrodesis atau arthroplasty.41, 42 Arthrodesis biasanya
diperoleh dengan menggunakan allografts tulang, 41,43,44 vascularized autografts, 45
atau keduanya. Arthrodesis memberikan hasil yang stabil, rekonstruksi tahan
lama, tahan terhadap stres fisik dan aktivitas yang terbatas dan membutuhkan
tindak lanjut pasca operasi. Selain itu, setelah allograft menyembuh, pasien jarang
memerlukan prosedur bedah tambahan. Kelemahannya termasuk hilangnya
ekstensi lutut dengan perubahan dalam kiprah dan fungsi seperti bangun dari kursi
dan duduk (misalnya, pesawat, bus, teater), meningkatkan pengeluaran energi, dan
tambahan stres mekanik abnormal pinggul dan tulang belakang.
Artroplasti mampu mempertahankan sendi. Hal ini dapat dicapai dengan
allograft43, 44,46,47 atau prosthesis logam.48-50 Penggunaan strukur allografts kadaver
untuk rekonstruksi cacat tulang yang besar setelah reseksi tumor adalah pilihan
pengobatan yang umum. Lewis6 menyatakan bahwa bagi dokter yang tidak
memiliki pasokan allografts, opsi yang valid adalah reimplant sebuah tumor-
bearing bone yang diautoklaf. Khattak et al51 melaporkan 19 pasien dengan excisi
lebar diikuti oleh reimplantasi dari tulang yang di reseksi setelah di autoklaf pada
suhu 120°C selama 10 menit. Komplikasi yang paling umum adalah infeksi.
Segmen osseus yang diautoklaf bersatu dengan tulang normal pada 11 dari 12
pasien dengan rata-rata 24,2 bulan. Tidak ada pasien yang mengalami fraktur
atau resorpsi fragmen diautoklaf. Pendekatan ini merupakan alternatif biaya yang
efektif untuk allografts. Rekonstruksi Tradisional dengan allografts avaskular dan
penutup jaringan lokal telah menghasilkan morbiditas yang signifikan.52, 53
Komplikasi dari allografts termasuk tingginya infeksi, nonunion, dan patah yang
menyebabkan kegagalan pada sekitar 50% kasus kanker.54 Beberapa penelitian
telah menunjukkan bahwa transfer fibula mikrovaskuler bebas adalah metode
yang memadai untuk rekonstruksi cacat tulang panjang setelah reseksi wide en
bloc untuk sarcoma tulang panjang.55, 56
Sebuah teknik tambahan untuk menyelamatkan bagian proksimal dari
femur, bagian proksimal tibia, dan/ atau aspek proksimal humerus adalah
penggunaan prosedur alloprosthetic composite. Prosedur ini mengembalikan
persediaan tulang, dan menyediakan jangkar biologis untuk lampiran dari tendon
host. Rekonstruksi ini memiliki potensi untuk meningkatkan hasil fungsional bila
dibandingkan dengan rekonstruksi dengan endoprosthesis sendiri. Farid et al57
mempelajari 52 pasien yang menerima endoprosthesis femoralis proksimal dan
membandingkan 20 pasien dengan rekonstruksi alloprosthetic composite. Temuan
yang paling signifikan yaitu lebih besarnya kekuatan abduksi pada pasien dengan
rekonstruksi allograft-composite prosthetic. Selain itu, banyak pasien yang
menerima alloprosthetic composite mampu berjalan tanpa bantuan dan tanpa
lemas dibandingkan dengan pasien yang menerima endoprosthesis. Beberapa
penelitian material dan perangkat baru telah menunjukkan bahwa allograft-
composite tidak selalu diperlukan untuk mencapai tendon-prosthesis interface.
Sifat porous tantalum sebagai logam osteoconductive efektif untuk mengobati
tulang nonvascularized ditinjau oleh salah satu dari kami (G.A.M.).58 Baru-baru
ini, Mencapai et al59 melaporkan resistant biologis ingrowth tendon ke permukaan
implan porous tantalum. Dalam model hewan terkontrol, hasil mereka
menunjukkan potensi utilitas logam sangat berpori sebagai biomaterial untuk
rekonstruksi jaringan lunak. Kemampuan untuk mencapai tendon dan
pertumbuhan tulang langsung ke perangkat logam akan mendukung
pengembangan baru dan implants onkologi yang lebih fisiologis.59
Rekonstruksi Endoprosthetic dilakukan dengan penggunaan prostesis
onkologi modular (Gambar 3).
Gambar 3. Gambaran Radiologis dari Expandable Prosthesis
Modularitas tersebut memberikan ahli bedah kesempatan untuk mengembalikan
panjang ekstremitas di ruang operasi, pencocokan jumlah tulang yang direseksi.
Modularitas mengakibatkan peningkatan ketersediaan dan penurunan biaya.
Desain metal awal yang dibuat seperti biasa, sehingga penundaan produksi yang
jelas antara diagnosis dan rekonstruksi, akibatnya, fleksibilitas intraoperatif
terbatas. Osteosarcomas adalah tumor dinamis yang berubah dengan waktu dan
perawatan. Prostesis metalik bisa diperbaiki ke tulang dengan polimetilmetakrilat
atau press-fit batang berpori dapat digunakan sebagai pengganti. Sendi penyangga
adalah engsel berputar yang memiliki beberapa kebebasan gerakan, tetapi selalu
akan lebih terbatas dari lutut.60 Kerugiannya meliputi kelonggaran, keausan yang
berlebihan, kegagalan material, dan kekakuan.
Sebuah teknik yang relatif baru dari limb-salvage, terutama pada pasien
yang skeletal immatur, adalah penggunaan expandable prosthesis untuk pasien
dengan osteosarkoma (Gambar 4).
Gambar 4. Gambaran Radiologis Expandable Prosthesis
Lokasi tumor ini tumbuh di daerah-daerah tulang yang umumnya
mempunyai kemampuan untuk penghapusan pertumbuhan plate yang dipengaruhi.
Pertumbuhan yang berkelanjutan selanjutnya pada ekstremitas kontralateral
menyebabkan panjang ekstremitas yang tidak sama. Lempeng pertumbuhan distal
femur menghasilkan 1,6 cm pertumbuhan memanjang per tahun. Dari sudut
pandang fungsional, ekstremitas bawah harus sama panjang jika mungkin. Jika
tidak diobati, perbedaan panjang tungkai dapat menyebabkan nyeri punggung
bawah dan scoliosis bahkan kompensasi. Gangguan pada gerakan tubuh juga
sering dijumpai.
Custom Expandable Prosthesis telah digunakan di seluruh dunia sejak tahun
1976 dan di Amerika Serikat sejak 1983. Sistem ini terdiri dari fixed stem dengan
sekrup atau mekanisme ekstensi beberapa plate yang telah dijelaskan elsewhere.16
Dari semua yang umum digunakan mekanisme perluasan, prosedur pembedahan
diperlukan untuk ekspansi berikutnya.
Phenix Growing Prosthesis (Phenix Medis, Paris, Prancis) dirancang pada
awal 1980-an. Wilkins dan Soubeiran61 melaporkan 21 ekspansi yang dilakukan
pada 6 pasien (rata-rata memanjang di setiap prosedur adalah 8 mm). Tidak ada
komplikasi akut disebabkan prosedur pemanjangan. Meskipun prostesis ini tidak
sering digunakan pada saat ini, hal itu membantu memicu minat dalam
expandable prostheses model saat ini.16
Stanmore expandable prosthesis (Stanmore Implan, Stanmore Middlesex,
United Kingdom) baru-baru ini diperkenalkan ke Amerika Serikat dengan
penerimaan administrasi obat dan makanan yang terbatas.62, 63 Ketika implan
prostesis ditempatkan di pusat dari medan elektromagnetik yang berputar, kutub
magnet dalam implan ditangkap, menyebabkan ia memutar selaras. Bidang
eksternal berputar pada kecepatan tetap, menyebabkan implan untuk memperluas
pada tingkat 0,23 mm per menit (1 mm setiap 4 menit). Indikasi kami untuk
prosedur ini yaitu anak-anak yang diharapkan dapat mengembangkan limb-length
discrepancy yang besar sekitar 4 cm setelah reseksi suatu osteosarkoma. Saat ini,
satu-satunya pasien seri Amerika sedang diikuti H. Lee Moffitt Cancer Center di
Tampa, Florida. Sampai saat ini, 18 pemanjangan telah dilakukan tanpa
komplikasi yang berhubungan dengan prosedur. Pemanjangan tambahan dari 0,4-
1,0 cm dicapai pada semua pasien. Setelah memanjang, kebanyakan pasien
berjalan keluar dari klinik dan mereka cepat kembali bergerak karena tidak ada
prosedur bedah dilakukan. Status neurovaskular dari semua pasien masih utuh
baik sebelum maupun setelah prosedur. Hasil fungsional mirip dengan sistem
modular tradisional.
Kesimpulan
Manajemen bedah pasien dengan tumor tulang ganas sangatlah menantang.
Ortopedi onkologi telah menjadi spesialisasi dinamis dengan jumlah modifikasi
tak terhitung yang sebelumnya diterima algoritma pengobatan. Satu perubahan
paradigma yang paling penting dalam industri negara adalah penerimaan teknik
limb-sparing sebagai alternatif yang sah untuk amputasi. Namun, amputasi tetap
sebagai prosedur yang berlaku dan di pilih pada kasus osteosarkoma dan pada
sebagian besar dunia.
Amputasi memiliki beberapa efek samping yang unik. sensasi "hantu", rasa
sakit "hantu", dan neuroma dapat terjadi setelah prosedur. Komplikasi tambahan
termasuk nekrosis luka, penonjolan tulang, pertumbuhan berlebih tulang anak, dan
pengeluaran metabolik tambahan.
Meskipun tingkat kelangsungan hidup dan interval bebas penyakit setelah
penyelamatan ekstremitas sebanding dengan orang-orang setelah amputasi,
penyelamatan ekstremitas tidak selalu menghasilkan fungsi dan kualitas hidup
yang lebih baik. Prosedur limb-salvage memiliki tingkat komplikasi tinggi seperti
infeksi, fraktur, delayed union atau nonunion, ketidakstabilan sendi, osteoarthritis,
dan longgarnya endoprosthetic dan dislokasi. Komplikasi ini mengakibatkan
tingginya tingkat revisi dan dalam beberapa kasus, dibutuhkan amputasi. Tujuan
dari operasi limb-salvage adalah untuk melestarikan fungsi anggota tubuh yang
masih berguna tanpa meningkatkan risiko untuk pasien. Hasil beberapa studi yang
tersedia di literatur mendukung penggunaan teknik limb-sparing jika diperoleh
margin reseksi yang memadai. Tidak ada perbedaan dalam kelangsungan hidup
antara penggunaan amputasi radikal dan prosedur limb-salvage yang dilakukan
secara memadai.
Preferensi pasien, lokasi tumor dan penyuluhan, komorbiditas, temuan
intraoperatif, dan variabel lainnya yang disebutkan dalam review ini harus
dipertimbangkan ketika menawarkan amputasi atau prosedur limb-sparing.
Reseksi tumor optimal dan residu tungkai fungsional dengan peningkatan
kelangsungan hidup pasien adalah tujuan onkologi ortopedi modern.