ASI DAN PERKEMBANGAN NEUROLOGIS PADA ANAK-ANAK DENGAN
BERAT LAHIR SANGAT RENDAH: SEBUAH TINJAUAN SISTEMATIS
Winston Koo1*, Surinder Tank1, Sandra Martin2 dan Runhua Shi3
Abstrak
Air Susu Ibu (ASI) mengandung berbagai nutrisi penting dan mungkin faktor
neurotropik lainnya yang dapat memberikan manfaat untuk otak yang kurang
berkembang pada bayi-bayi yang lahir secara prematur, terutama bayi dengan berat
lahir sangat rendah (BBLSR). Penelitian ini bertujuan untuk melakukan tinjauan
secara sistematis terhadap penelitian sebelumnya untuk menentukan apakah terdapat
efek independen dari pemberian makan ASI terhadap hasil perkembangan neurologis
pada bayi-bayi BBLSR yang lahir prematur. Pencarian dilakukan dari 7 basis data
(PubMed, Cochrane, CINAHL, Embase, Proquest Research Library, Google Scholar,
and Web of Science) diidentifikasi 24 penelitian yang asli. Masing-masing penelitian
dievaluasi oleh 2 penulis secara independen pada 8 non-nutritif (desain penelitian,
populasi sasaran, perhitungan kekuatan apriori, penyesuaian status pertumbuhan awal,
komplikasi postnatal, pembaur lain, pengamat yang menyamarkan status asupan
makan, efek ukuran) dan 5 nutrisi (definisi dan durasi asupan ASI, penggunaan
asupan tambahan ASI, sumber data ASI, Penggunaan susu formula pada bayi)
parameter metodologi dan konsistensi dan kelangsungan dari ukuran hasil. Tiga belas
laporan dari bayi prematur dengan kisaran berat lahir dikeluarkan dari penelitian
karena tidak tersedia data yang cukup untuk menggambarkan efek pemberian ASI
pada hasil perkembangan dari subyek dengan BBLSR. Sebelas laporan anak-anak
dengan BBLSR dan 7 penelitian ditinjau setelah eliminasi data awal dari kohort yang
sama atau kurangnya standar pengujian atau kelompok kontrol yang tidak tepat. 7
penelitian ini (n = 18 s.d. 704, median 219) dilakukan pada <3 tahun (3 penelitian)
dan pada usia 5 sampai 11 tahun (4 penelitian). 6 data dianalisis dari peneleitian lain.
Setiap penelitian cocok dengan 4-10 parameter metodologi. Anak dengan riwayat
BBLSR dengan atau tanpa kerusakan neurologis mendapatkan ASI dengan rentang
pencapaian normal atau rendah pada skor tes. Tidak terdapat uji klinis acak untuk
membandingkan hasil perkembangan neurologis dari ASI dengan susu formula atau
pemberian ASI minimal pada anak dengan BBLSR. Peran ASI dalam perkembangan
neurologis dan fungsi kognitif dari anak-anak dengan BBLSR membutuhkan
1
penilaian ulang dalam penelitian dengan kualitas yang tinggi dalam konteks formulasi
dari asupan tambahan ASI dan susu formula untuk bayi prematur.
Introduksi
Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR < 1,500 gram) memiliki risiko yang
tinggi untuk mengalami kegagalan pertumbuhan dank ko-morbiditas sebagai hasil
dalam keterlambatan perkembangan neurologis dan dalam pencapaian prestasi
akademik (1-3). Dukungan nutrisi dini dikenal sebagai sesuatu yang penting untuk
pertumbuhan dan perkembangan and pemberian ASI eksklusif secara universal
direkomendasikan sebagai sesuatu yang bermanfaat untuk kesehatan dan
kesejahteraan seluruh bayi (4-6). Bagaimanapun juga, Air Susu Ibu (ASI) saja tidak
mendukung pertumbuhan secara optimal untuk bayi-bayi BBLSR, jadi multinutrien
dalam asupan tambahan berfokus pada protein, mineral, vitamin dan nutrisi lainnya
direkomendasikan. Bayi-bayi BBLSR yang prematur lahir pada periode fase yang
signifikan dalam perkembangan di dalam organ uterus dan berisiko untuk mengalami
defisiensi nutrisi esensial dan faktor tropik yang penting untuk pertumbuhan dan
fungsi dari sistem saraf. Perkembangan otak yang kurang dari bayi-bayi prematur,
khususnya pada bayi BBLSR, secara teoritis mendapatkan keuntungan dari pemberian
air susu ibu karena mengandung nutrisi penting seperti rantai panjang asam lemak tak
jenuh ganda (LCPUFA) dan faktor neurotropik lainnya. Hal ini didukung oleh kajian
penelitian sebelumnya yang menunjukkan bahwa ASI memiliki manfaat untuk
perkembangan saraf yang lebih besar daripada susu formula sebagai makanan untuk
bayi prematur.
Isu-isu metodologis yang signifikan muncul dalam penentuan efek pemberian
ASI dalam hasil perkembangan neurologis. Karena tidak memungkinkan dan tidak
etis untuk menetapkan menyusui secara acak, menentukan efek dari menyusui selalu
berdasarkan observasi. Ini memiliki tantangan terutama dalam mengendalikan faktor
untuk meminimalkan risiko bias [10/08]. Satu percobaan quasi-acak pada bayi-bayi
prematur lahir dari berbagai berat lahir dan usia kehamilan menunjukkan manfaat
yang signifikan bagi perkembangan saraf bayi yang diberi ASI [11]. Hal ini dan
laporan lain [7], tidak adekuat mengontrol komplikasi perinatal dan postnatal, faktor
sosial dan faktor lingkungan dapat mempengaruhi perkembangan neurologis, dan
memiliki data yang terbatas dalam peran pemberian makanan ASI terhadap
perkembangan neurologis pada kelompok yang memiliki risiko lebih besar, yaitu pada
2
anak dengan riwayat BBLSR. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengkaji secara
sitematis penelitian sebelumnya untuk menentukan apakah terdapat efek independen
dari pemberian asupan dengan ASI terhadap hasil perkembangan neurologis pada
bayi-bayi BBLRS yang lahir prematur.
Metode
Identifikasi artikel
Sebuah pencarian sistematis dari literatur dilakukan untuk penelitian yang diterbitkan
dalam bahasa Inggris yang meneliti hasil efek pada perkembangan neurologis dan
kognitif dari pemberian ASI kepada bayi-bayi BBLSR. Pencarian literatur dari
database Medline (melalui PubMed) dari tahun 1988, Cochrane Library dari 1982,
Indeks Kumulatif untuk Keperawatan dan Sekutu Kesehatan Sastra (CINAHL) dari
tahun 1992, Embase dari 1988, Perpustakaan Penelitian Proquest dari 1990, Google
Scholar dari 1994, dan Web of Science dari tahun 1992 dilakukan pada beberapa
kesempatan dengan pencarian akhir dilakukan pada tanggal 11 Agustus 2014.
Strategi pencarian pada PubMed dilakukan melalui proses 5 langkah
menggunakan istilah judul medis subjek (mh) dan terkait subjek / kata kunci / kata
teks (tw). 4 pencarian pertama dilakukan secara independen diikuti oleh kelima
pencarian yang dikombinasikan hasilnya dari 4 pencarian pertama yang tiap-tiap data
dasar tersebut untuk mendapatkan artikel untuk dipindai dengan tujuan relevansi dan
peninjauan berikutnya. Pencarian pertama meliputi bayi, premature (mh) ATAU bayi,
Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR) (mh) ATAU Bayi Berat Lahir Sangat
Sangat Rendah (tw) ATAU bayi-bayi yang premature (tw). Pencarian kedua meliputi
menyusui (mh) OR susu, manusia (mh) ATAU ASI (tw) OR susu donor (tw) OR susu
donor manusia (tw) OR susu ibu (tw). Pencarian ketiga meliputi perkembangan anak
(mh) ATAU kognisi (mh) ATAU intelijen (mh) ATAU neurodevelopment (tw)
ATAU perkembangan kognitif (tw) ATAU perkembangan otak (tw) ATAU hasil
kognitif (tw) ATAU kognitif pembangunan (tw). Pencarian keempat mencakup hasil
(semua bidang) ATAU efek (semua bidang). Pencarian kelima menggabungkan hasil
dari pertama 4 pencarian. Prosedur ini diikuti untuk semua database kecuali untuk
beberapa variasi dalam istilah pencarian tertentu ke database.
Untuk tujuan ulasan ini, "ASI" didefinisikan sebagai ASI dari ibu (ASI ibu
kandung, OMM) atau satu atau lebih donor (susu donor, DM), apakah itu diberikan
oleh gavage atau puting dari botol atau payudara. "Hasil perkembangan neurulogis"
3
didefinisikan sebagai pencapaian tahap perkembangan sesuai dengan usia atau
pengujian spesifik kecerdasan atau prestasi pendidikan. Hasil studi terbatas pada sikap
perilaku / tes temperamen atau kemampuan motorik saja tidak dianggap karena nilai
mereka sebagai satu-satunya prediktor perkembangan neurologis jangka panjang atau
fungsi kognitif belum dikatakan mapan.
Judul dan abstrak yang tersedia dari semua penelitian disusun dari pencarian
elektronik database akhir disaring oleh peneliti untuk menentukan penelitian yang
memenuhi syarat. Kajian lebih teliti suatu penelitian asli secara independen menilai
hubungan antara ASI dan hasil perkembangan neurolgis diidentifikasi. Laporan dari
anak VLBW dipelajari sebagai bagian dari kelompok yang lebih besar dari anak-anak
dengan riwayat prematur dengan rentang yang lebih besar dari berat lahir dimasukkan
jika data jelas digambarkan untuk memungkinkan penilaian efek perkembangan
neruologis pada anak-anak dengan riwayat BBLSR dari makanan ASI. Bibliografi
dari artikel ini juga mencari studi penelitian publikasi, hanya publikasi dengan durasi
terpanjang perkembangan neurologis tindak lanjut termasuk dalam ulasan ini.
Evaluasi artikel
Kami mengevaluasi setiap artikel berikut prinsip-prinsip tinjauan sistematis [12] dan
mirip dengan laporan sebelumnya [8-10,13] tetapi dengan modifikasi yang berkaitan
dengan situasi BBLSR. Untuk meminimalkan bias pada tinjauan sistematis ini, setiap
penelitian dievaluasi secara independen oleh dua penulis (WK dan ST) menurut daftar
yang dihasilkan apriori, dan hasil akhir adalah konsensus yang dicapai oleh kedua
penulis.
Untuk meminimalkan bias dalam tiap-tiap penelitian dan penelitian lainnya,
setiap penelitian ditinjau menurut daftar parameter non-gizi dan parameter gizi.
Parameter non-gizi termasuk 1) desain penelitian dan apakah tujuan utama penelitian
tersebut adalah penentuan efek ASI pada perkembangan neurologis atau analisis
sekunder dalam proyek yang terkait non-ASI 2) populasi target, apakah bayi BBLSR
termasuk bagian dari populasi prematur dengan berat lahir lebih tinggi atau menjadi
sasaran tunggal, 3) penentuan dini ukuran sampel untuk kelompok yang diberi asupan
berbeda, 4) apakah penyesuaian dibuat untuk perbedaan garis dasar variabel lain
seperti adanya Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT), 5) dokumentasi tingkat
komplikasi postnatal yang dapat membahayakan perkembangan neurologis termasuk
luasnya perdarahan intrakranial, penyakit paru-paru kronis, enterokoloitis nekrosis,
4
retinopati prematuritas, gangguan neurosensorik berat, sepsis; bagaimana informasi
ini dikelola dan apakah bayi dengan komplikasi serius dikeluarkan dari analisis data,
6) kontrol untuk bias dalam perkembangan neurologis dan hasil kognitif, yaitu apakah
studi dikendalikan untuk status sosial ekonomi, kecerdasan ibu, dan membesarkan
lingkungan anak menggunakan Pengalaman Hidup Anak [ 14], Observasi rumah
untuk Pengukuran Lingkungan [15] atau alat penilaian yang sama, 7) apakah
pengamat hasil disamarkan untuk status asupan, 8) apakah penelitian melaporkan efek
ukuran atau beberapa strategi lain untuk menafsirkan dampak klinis hasil. Parameter
gizi pada ketersediaan data pemberian asupan termasuk 1) definisi dan 2) durasi
asupan ASI, 3) jenis dan jumlah asupan tambahan, 4) sumber data pemberian ASI,
dan 5) jenis dukungan asupan non-ASI. Untuk mengakomodasi usia dan keadaan
anak-anak yang bervariasi termasuk, semua data dari tes standar dari perkembangan
neurologis atau kecerdasan umum dimasukkan. Seluruh data kuantitatif dan statistik
yang disajikan didasarkan pada setiap publikasi tanpa asumsi atau modifikasi.
Kami juga menilai kualitas pada masing-masing penelitian [16] sesuai dengan
desain penelitian, apakah kriteria metodologis tersebut cocok, dan konsistensinya
serta kelangsungan dari ukuran hasil.
Hasil
Gambar 1 menunjukkan jumlah artikel yang dipindai dan jumlah akhir dari penelitian
yang ditinjau. Total dari 24 laporan penelitian sebelumnya yang menyertakan
pemberian ASI dan hasil perkembangan neurologis pada anak-anak dengan riwayat
BBLSR diidentifikasi. Tiga belas laporan dikeluarkan karena tidak ada publikasi ini
tersedia data yang cukup untuk menggambarkan efek pemberian ASI pada hasil
perkembangan dari subyek dengan BBLSR [11,17-28]. Dari 13 publikasi, enam
[11,22-26] dilaporkan dari himpunan yang terpilih (n = 50-438) dari populasi
penelitian sebelumnya yang sama dari 926 subyek yang dipilih. Kelahiran berat rata-
rata adalah ~ 1400 g dan 26-38% dari subyek yang kecil untuk usia kehamilan (SGA).
Dua berbasis populasi kohort [17,28] dari negara yang sama termasuk> 1400 bayi
prematur di setiap kelompok. Rata-rata (SD) berat lahir dari kelompok yang diberi
asupan ASI 1.430 (SD 280) g dan 1460 (SD 400) g masing-masing. Berat lahir secara
signifikan lebih tinggi (rata-rata 100 g) dan seperti kehamilan rata-ratanya (rata ~ 0,5
minggu) dibandingkan dengan kelompok non-ASI. Lima publikasi lainnya [18-21,27]
5
melaporkan subjek perkembangan neurologis dengan berat lahir hingga 2000 g (n =
39 s.d. 388). Dua dari publikasi ini [19,21] dilaporkan pada kelompok yang sama.
Gambar 1. Pencarian strategi untuk mendapatkan penelitian asli/sebelumnya dalam menilai efek dari pemberian Air Susu Ibu (ASI) terhadap perkembangan neurologis anak-anak dengan Berat Badan Lahir Sangat Rendah.
Sebelas laporan termasuk anak-anak dengan BBLSR [29-39]. Empat dari
publikasi ini dikeluarkan karena terdapat publikasi yang lain dari kelompok yang
sama pada kategori usia yang lebih muda [36], tidak terdapat tes perkembangan
neurologis standar formal yang dilakukan [37] dan tidak ada kelompok kontrol yang
didefinisikan sesuai dalam penelitian ini melibatkan asam docosahexaenoic dan asam
arachidonic dalam pemberian ASI kepada bayi-bayi[38,39]. Dari sisa 7 penelitian dari
anak BBLSR, hanya 2 anak disertakan dengan berat lahir <1000 g [34,35].
Tabel 1 menunjukkan karakteristik klinis dari 7 hasil penelitian perkembangan
terkait dengan pemberian ASI pada bayi BBLSR. Tiga studi [30-32] melaporkan
jumlah SGA bayi dengan berat badan lahir <10 persentil sebagai pengganti untuk
PJT. SGA dilaporkan setinggi 62% dalam satu penelitian [31]. Jumlah anak-anak dari
kelahiran kembar juga tidak didokumentasikan dengan baik.
Tabel 2 menunjukkan secara rinci parameter metodologis non-gizi. Semua
penelitian yang bersifat observasional bergantung pada pilihan ibu apakah untuk
menyediakan ASI dengan berbagai jumlah OMM disediakan untuk bayi BBLSR
6
mereka. Dalam 6 dari 7 penelitian, efek pemberian ASI di neurodevelopment
diekstraksi melalui analisis data sekunder dari proyek-proyek lainnya. Desain
penelitian primer adalah epidemiologi observasional dengan 2 penelitian intervensi:
satu di konseling terstruktur untuk mempromosikan kegiatan menyusui [29] dan yang
lainnya diberikan suplemen glutamin dalam nutrisi parenteralnya [35]. Tiga penelitian
[31,33,35] termasuk hanya himpunan dari populasi penelitian dari penelitian primer.
Kriteria eksklusi umumnya jelas meskipun bervariasi antara penelitian yang berbeda.
Tiga penelitian[29,30,35] termasuk anak-anak dinilai pada usia yang lebih muda dari
3 tahun dan 4 penelitian termasuk anak-anak 5-11 tahun [31-34]. Ukuran sampel
bervariasi 18 s.d. 704 anak (median 219) dan tidak menyatakan perhitungan kekuatan
apriori untuk mengukur efek dari ASI. Tingkat pengurangan dari subjek yang dinilai
cenderung meningkat dengan peningkatan durasi tindak lanjut. Penyamaran dari
pengamat untuk status pemberian asupan dari subyek dilaporkan ada pada 3 penelitian
[29,30,34].
Dalam seluruh penelitian, anak dengan BBLSR tanpa kerusakan neurologis
diberikan asupan ASI secara normal atau pada skor dibawah normal pada tes
perkembangan neurologis dan fungsi kognitif yang telah terstandarisasi. Jadi setiap
manfaat dari pemberian asupan ASI adalah karena nilainya lebih rendah dari bayi
yang diberi susu formula. Dua penelitian [29,31] menggunakan kelompok dikotomik
dengan 80 % asupan dari ASI sebagai titik cut off. Untuk kelompok yang memperoleh
ASI lebih banyak, satu dari dua penelitian dilaporkan memiliki skor baku yang lebih
tinggi dalam satu himpunan perkembangan neurologis pada usia 5 tahun, akan tetapi
tidak terdapat penyesuaian yang dibuat untuk memperhitungkan bias [31].
Penelitian lain menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam skor
yang disesuaikan [29]. Satu penelitian pada usia 30 bulan yang dikoreksi
menunjukkan pemberian ASI selama rawat inap menghasilkan nilai rata-rata Index
Perkembangan Mental (IPM) dan Indeks Perkembangan Psikomotor (IPP) pada Skala
Bayley pada Perkembangan Bayi (PB) dalam rentang normal rendah; mereka yang
diberi asupan susu formula memiliki skor lebih rendah secara signifikan [35]. Dua
dari 3 penelitian dengan penilaian perkembangan neurologis pada 6 sampai 11 tahun
menunjukkan bahwa pemberian ASI pada volume tertinggi dikaitkan dengan nilai tes
kecerdasan dalam kisaran normal. Rumus kelompok yang diberi asupan menunjukkan
skor signifikan lebih rendah pada intelligence quotient verbal (IQ) dalam satu
penelitian [32] dan di visual yang subtes keterampilan motorik dalam penelitian lain
7
[33]. Ketiga penelitian [34] melaporkan bahwa anak yang lahir prematur tanpa
gangguan neurologis utama menunjukkan pencapaian akademik secara signifikan
memiliki kesulitan dalam membaca dan pelajaran matematika dari teman-teman
mereka; pemberian ASI secara positif mempengaruhi proses atau kemampuan
membaca, tetapi tidak untuk pencapaian matematika, saat usia 11 tahun. Dalam
penelitian yang sama, konsumsi ASI bersamaan dengan timbulnya komplikasi
perinatal dan neonatal dan status sosial-ekonomi menyumbang 29% dari variasi
pencapaian dalam hal membaca pada usia 11 tahun.
Tabel 3 menunjukkan setiap penelitian memperoleh beberapa data pada
perinatal, postnatal, sosial dan faktor lingkungan. Namun, sejauh mana rinciannya
sangat bervariasi. Penanganan statistik dari berbagai variabel juga bervariasi antara
penelitian dan hanya satu penelitian disesuaikan dengan status SGA.
Tabel 4 menunjukkan parameter gizi dinilai pada masing-masing penelitian.
Rincian pada tingkat dan durasi pemberian asupan ASI bervariasi. Sumber data
asupan tersebut dirujuk dalam 4 penelitian. Tindak lanjut yang bersifat jangka pendek
umumnya memiliki rincian yang cukup untuk memungkinkan kategorisasi jumlah
asupan ASI. Tindak lanjut penelitian jangka panjang umumnya mengandalkan ingatan
ibu dan jumlah asupan ASI tidak dihitung [31-34]. Hanya satu penelitian melaporkan
penggunaan catatan kesehatan kinis (rekam medis) [32] sebagai tindakan tambahan
untuk meminimalkan bias. Tidak terdapat penelitian yang melaporkan penggunaan
susu donor. Penggunaan asupan tambahan pada ASI dilaporkan dalam 2 penelitian.
Penggunaan susu formula bayi prematur dilaporkan di 3 peneltian tetapi jenis susu
formula yang digunakan tidak didokumentasikan dalam 4 penelitian lain. 6 dari 7
penelitian, kelompok kontrol yang digunakan sebagai perbandingan dengan kelompok
pemberian ASI adalah dari kelompok yang sama dari bayi BBLSR yang diberi asupan
susu formula secara eksklusif atau yang menyusui harian terdiri dari hingga 80% ASI.
Seluruhnya kecuali satu penelitian dianalisis secara sekunder dari penelitian
primer yang berkemungkinan memiliki dampak independen pada perkembangan
neurologis. Dampak dari ASI terhadap perkembangan neurologis didapat berdasarkan
observasi dan pengamatan kohort yang dipilih. Kualitas dan risiko dari bias, sebagai
penentu dari perluasan untuk sebagaimana ditentukan oleh sejauh mana parameter
metodologis terpenuhi, yang bervariasi antara penelitian yang berbeda (Tabel 5). Dari
8 parameter non-gizi, setiap penelitian setidaknya memiliki 4 parameter yang baik
tidak terpenuhi atau hanya sebagian cocok dengan penggunaan penanda pengganti.
8
Dari 5 parameter gizi, satu penelitian tidak memenuhi salah satu parameter sementara
penelitian lain tidak memenuhi 2 atau 3 parameter (Tabel 5). Kurangnya dokumentasi
untuk parameter metodologis atau penggunaan penanda pengganti secara negatif
mempengaruhi kualitas banyak penelitian. Kelangsungan dari dampak tersebut
bervariasi pada keuntungan pemberian ASI dalam perkembangan neurolgis atau
pencapaian nilai ujian pendidikan pada 4 laporan dari 7 laporan [32-35]. Tiga
penelitian [32-34] anak BBLSR ini pada usia 6 sampai 11 tahun menunjukkan
keuntungan dari ASI dengan subyek yang dipilih daripada nilai tes secara
keseluruhan. Efek jumlah asupan ASI dilaporkan pada 2 penelitian [32,35].
Keterusterangan hasilnya didukung oleh penggunaan tes standar yang sesuai dengan
usia, tetapi kekurangan analisis sekunder dari penelitian lain, pengambilan sampel
tidak lengkap, kurangnya pilihan kelompok kontrol, dan penggunaan penanda
pengganti.
Tabel 1. ASI dan hasil perkembangan bayi dengan berat lahir sangat rendah (BBLSR) : karakteristik klinis
Tabel 2. ASI dan hasil perkembangan bayi dengan berat lahir sangat rendah (BBLSR): parameter metodologis non-gizi
9
Tabel 3. ASI (dan hasil perkembangan bayi dengan berat lahir sangat rendah (BBLSR): perinatal, postnatal, sosial dan data lingkungan *
Pembahasan
Untuk bayi yang lahir cukup bulan, manfaat ASI pada perkembangan
neurologis dan fungsi kognitif mungkin terbatas menurut laporan studi yang memadai
secara adekuat dikendalikan oleh kecerdasan ibu dan faktor-faktor lain seperti faktor
sosial dan lingkungan [10/08]. ASI dapat memberikan manfaat yang lebih besar bagi
bayi prematur ketika terdapat kebutuhan tambahan untuk nutrisi tertentu dan efek
trofik. Meta-analisis studi sebelumnya dengan bayi prematur lebih besar didukung
asumsi ini [7]. Namun, meta-analisis tidak berusaha untuk mengevaluasi metode
masing-masing penelitian atau menginterpretasikan hasil atas dasar kualitas
penyelidikan. Akibatnya, perkiraan efek y diperoleh ang terkumpul mencerminkan
rata-rata kelompok penelitian yang heterogen.
Tinjauan sistematis pada efek independen pemberian ASI pada hasil
perkembangan saraf, dengan mempertimbangkan pembaur tambahan unik untuk
anak-anak dengan BBLSR, memberikan pemahaman yang lebih baik tentang
kekuatan dan keterbatasan masing-masing penelitian. Tampaknya keterbatasan yang
signifikan terdapat pada masing-masing penelitian. Keterbatasan ini mungkin
10
melibatkan desain studi atau kualitas penelitian dalam pemenuhan kriteria
metodologis non-gizi dan nutrisi, yang dapat mempengaruhi penerapan hasil data.
Efek yang tidak konsisten pada nilai tes perkembangan neurologis dan keuntungan
variabel dalam himpunan skor berbeda ketika dinilai pada usia sekolah juga
memberikan kontribusi untuk kesulitan dalam menafsirkan efek ASI pada hasil
perkembangan neurologis.
Tabel 4. Air Susu Ibu (ASI) dan hasil perkembangan bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR): parameter gizi
Tabel 5. Studi pemberian makan ASI dan hasil perkembangan bayi dengan berat lahir sangat rendah (BBLSR): memenuhi kriteria untuk kualitas metodologis.
Mayoritas dari publikasi menentukan efek dari pemberian ASI pada
perkembangan neurologis pada anak-anak dengan BBLSR berdasarkan data
pengamatan dari penelitian lain. Sumber populasi BBLSR misalnya mereka dengan
komplikasi postnatal [32,33]; dan intervensi yang dilakukan dalam penelitian asli,
11
seperti konseling untuk meningkatkan kegiatan menyusui [29] atau suplementasi
glutamin dalam gizi parenteral [35] berpotensi dapat mempengaruhi ukuran hasil
dengan cara tidak langsung. Selanjutnya, analisis data sekunder menghasilkan lebih
banyak pertanyaan untuk pengujian hipotesis daripada memberikan sebab dan akibat
dari asupan ASI secara definitif.
Kualitas penelitian, seperti yang ditunjukkan oleh kepatuhan terhadap kriteria
metodologis yang meminimalkan risiko bias, umumnya rendah. Banyak faktor selain
asupan nutrisi telah diidentifikasi sebagai variabel pengganggu dalam kaitannya
dengan perkembangan anak [40] dan mungkin memiliki asal bahkan sebelum proses
kelahiran. Banyak bayi prematur mengalami hambatan dalam pertumbuhan dalam
kandungan tetapi tidak semua penelitian melaporkan tingkat PJT atau SGA. Pada bayi
prematur, SGA adalah prediktor independen dari defisit kognitif berat [17]. Untuk
bayi yang sangat prematur dengan BBLSR, SGA sebagai indikator PJT memiliki rasio
odds 3,91 untuk peningkatan risiko kematian atau penurunan perkembangan
neurologis [41]. Beberapa penelitian anak-anak yang lahir prematur telah melaporkan
IUGR atau tingkat SGA dari 34% [26] sampai setinggi 60% [31], dan tidak semua
penelitian melaporkan apakah atau bagaimana analisis data dapat menyumbangkan
IUGR atau SGA. Retardasi pertumbuhan diluar rahim juga sering terjadi pada bayi
BBLSR dan mungkin penanda lain untuk perlambatan perkembangan neurologis [42].
Sebuah lingkar kepala kecil saat usia 8 bulan adalah penanda independen
perkembangan saraf dan gangguan kognitif, independen dari jenis asupan[43,44].
Kelahiran kembar berisiko untuk mengalami kelahiran prematur dan discrepant dalam
pertumbuhan rahim sehingga BBLSR dan PJT, dan hasil perkembangan saraf
sumbang telah dilaporkan untuk kembar BBLSR [45]. Tidak semua penelitian telah
menyumbang kelahiran kembar dan beberapa penelitian telah membatasi populasi
penelitian untuk janin tunggal [29,30]. Selain itu, efek pada produksi ASI pada ibu
yang memiliki bayi kembar yang dirawat di unit perawatan intensif neonatal tidak
didefinisikan dengan baik.
Untuk bayi yang sangat prematur, perbedaan dalam 100 g berat lahir atau satu
minggu kehamilan memiliki dampak yang besar terhadap komplikasi perinatal dan
postnatal [46] yang dapat secara langsung atau tidak langsung berdampak pada hasil
perkembangan neurologis dan mengacaukan efek ASI. Dengan demikian, penting
untuk tidak menggeneralisasi efek perkembangan neurologis dari ASI dari bayi
prematur dengan berat badan lahir lebih tinggi dan kehamilan, karena mereka
12
memiliki waktu yang relatif lebih lama pembangunan di rahim dan komplikasi
postnatal yang kurang serius. Laporan sebelumnya termasuk sejumlah besar anak-
anak prematur dengan berat lahir lebih tinggi dari BBLSR yang dapat mencerminkan
pertumbuhan intrauterine yang lebih baik pada kehamilan yang sama atau memiliki
PJT pada kehamilan lebih maju [11,17-28]. Hubungan antara jenis kelamin dan diet
telah dilaporkan dalam beberapa penelitian, dengan laki-laki yang menunjukkan
manfaat lebih besar dari adanya intervensi gizi [11,26,34]. Satu penelitian
mengatakan bahwa anak-anak dengan berat lahir <1000 g , anak laki-laki memiliki
efek prediktif negatif yang lebih kecil dalam proses membaca tetapi tidak matematika
saat umur [34].
Usia pada saat tindak lanjut bervariasi, meskipun beberapa penelitian[32-34]
menilai skor kognitif pada usia sekolah yang dianggap sebagai prediktor yang lebih
baik dari skor usia dewasa. Satu laporan efek positif yang signifikan dari ASI pada
perkembangan saraf pada usia 30 bulan dikoreksi dihasilkan dari analisis sekunder
subpopulasi dari proyek lain [35]. Dalam kohort yang sama, terdapat peningkatan
yang signifikan dalam skor MDI sebesar 2,7 poin pada kelompok ASI dan skor PDI
cenderung lebih rendah 2,3 poin pada kelompok non-ASI sejak penilaian awal pada
usia 18 bulan [36]. Kecenderungan tersebut dalam uji skor bisa membuat sebuah bias
pada hasil yang menunjukkan kelompok ASI memiliki skor MDI dan PDI yang lebih
tinggi pada usia 30 bulan [35]. Keuntungan yang terkait dengan asupan ASI
tampaknya berkurang dengan anak-anak, sebagai peningkatan nilai tes terbatas pada
dipilih dan berbeda subyek [32-34]. Ada kemungkinan bahwa efek ASI mungkin
kurang penting sebagai faktor genetik dan lingkungan memainkan peran yang lebih
besar di usia sekolah. Dalam beberapa kohort dengan tindak lanjut di usia tua,
validitas efek ASI pada IQ di masa remaja dipertanyakan karena data didasarkan pada
<10% dari subyek dari kelompok asli [22].
Tes yang telah terstandarisasi yang sesuai berdasarkan usia untuk
perkembangan atau fungsi kognitif untuk usia normal dapat menggunakan kelompok
kontrol yang sama dengan kohort BBLSR [29-33,35]. Hanya satu studi yang
digunakan dipilih teman sekelas di lingkungan pendidikan yang sama dan lahir di
jangka panjang dengan jenis kelamin yang sama dan etnis dan diuji selama periode
yang sama untuk meminimalkan penyimpangan sekuler di nilai tes dari waktu ke
waktu [34]. Pemilihan kelompok kontrol berdasarkan volume ASI diminum sangat
mempengaruhi hasilnya. Efek ASI pada perkembangan neurologis mungkin akan sulit
13
terdeteksi ketika alasisa data terdikotomikan menggunakan volume yang besar dari
konsumsi ASI sebagai titik cut-off [29,31]. Tidak semua laporan menunjukan apakah
penguji disamarkan untuk memberikan statusnya sehingga berkontribusi untuk
menurunkan risiko adanya bias.
Luasnya angka pembaur yang potensial dari perkembangan neurologis dan
kriteria eksklusi variabel berdasarkan jenis dan tingkat komplikasi postnatal
mendukung kebutuhan untuk pemodelan statistik yang sesuai dan ukuran sampel yang
besar untuk memberikan interpretasi yang bermakna dari pengaruh perkembangan
neurologis dari pemberian ASI. Satu penelitian yang digunakan komposit skor risiko
neonatal dan nilai sosial ekonomi komposit untuk meminimalkan jumlah variabel
independen dan untuk menghindari multi-kolinearitas variabel dalam pemodelan
statistik [30]. Namun, tidak ada pendekatan yang seragam untuk pemodelan statistik
dan tidak ada penelitian yang telah menyatakan perhitungan kekuatan apriori untuk
mengukur efek perkembangan neurologis dari ASI.
Baik menyusui dengan ASI dan hasil perkembangan neurologis, keduanya
dikacaukan oleh tingkat intelegensia ibu, status sosial ekonomi, lingkungan ketika
anak dibesarkan dan mungkin dari psikobiologi dari kebiasaan ibu dan hubungan ibu
dan anak [10,47,48]. Ibu terpilih untuk menyediakan ASI dan menyusui seringkali
sangat termotivasi dan mungkin lebih menyadari akan pentingnya kesehatan dan lebih
mungkin untuk merangsang bayi mereka sehingga memberikan kontribusnya
terhadap bias seleksi mandiri. Tak satu pun dari penelitian ditinjau memiliki penilaian
formal kecerdasan ibu dan beberapa studi khusus menilai pembaur lainnya.
Penggunaan pengganti untuk ini penentu independen kritis hasil perkembangan saraf
membatasi keabsahan efek ASI.
Faktor nutrisi penting dalam mengevaluasi peran ASI dalam perkembangan
neurologis dan fungsi kognitif anak BBLSR. Dalam kohort anak yang lahir prematur
dan termasuk orang-orang dengan BBLSR terdaftar dalam studi kuasi-acak dari
melengkapi OMM dengan DM atau bayi formula, data awal 7,5 sampai 8 tahun dari
300 anak pertama dari 926 subyek menunjukkan bahwa anak-anak yang menerima
OMM memiliki skor IQ dalam rentang normal. Namun, mereka yang secara eksklusif
menerima susu formula memiliki skor tes keseluruhan yang 8,3 poin lebih rendah
[11]. Dalam laporan selanjutnya dari 377 subyek dari beberapa subset dalam
kelompok yang sama dari bayi, mereka yang menerima susu formula (nutrisi
diperkaya vs rumus biasa), dan baik secara eksklusif atau sebagai suplemen untuk
14
OMM, mengalami efek yang menguntungkan untuk perkembangan saraf yang muncul
terutama untuk berhubungan dengan penggunaan nutrisi diperkaya rumus [26].
Sayangnya, tidak ada data kuantitatif khusus untuk anak-anak BBLSR disajikan
dalam laporan baik.
Dalam peninjauan penelitian, isi nutrisi dalam susu formula dan asupan
tambahan pada ASI dalam jumlah yang jauh lebih rendah dan kekurangan nutrisi
tambahan seperti LCPUFA jika dibandingkan dengan formulasi saat ini. Jika profil
nutrisi yang lebih baik sangat penting untuk perkembangan neurologis, maka ada
kemungkinan bahwa semua bayi BBLSR bisa mendapatkan keuntungan dengan
menggunakan formula baru dan dilindungi lebih baik dengan asupan tambahan ASI.
Waktu, volume dan durasi dari konsumsi ASI dapat menjadi hal yang penting
untuk perkembangan neurologis. Manfaat yang signifikan dalam efek perkembangan
neurologis muncul bahkan setelah periode singkat dari konsumsi OMM selama rawat
inap awal > 88% bayi di salah satu penelitian[11] dan 77% dari bayi dalam penelitian
lain [35] tidak menerima ASI pada saat masuk rumah sakit. Sayangnya, rincian ini
sangat terbatas dalam penelitian tindak lanjut jangka panjang.
Sebuah efek dosis OMM juga dapat hadir. Ibu dari bayi-bayi yang premature
yang dianjurkan untuk menyusui tapi tidak dapat memberikan ASI, secara eksklusif
dilakukan di tingkat anak-anak yang mendapatkan susu formula pada pengujian
kognitif pada usia 7,5-8 tahun [11], dan efek dosis juga ditunjukkan ketika analisis
dilakukan dengan asupan sebagai kontinum [35]. Populasi BBLSR pada penelitian
kohort jangka panjang pada usia 7-8 tahun menunjukkan manfaat yang signifikan dari
ASI yang dikonsumsi dalam waktu yang panjang dan mencapai rata-rata keuntungan
sebanyak 6 poin pada IQ secara lisan setelah menerima OMM selama 8 bulan atau
lebih [32]. Namun, tidak didapatkan manfaat tambahan di luar 4 bulan menyusui yang
dilaporkan dalam penelitian lain dari anak BBLSR pada usia 6 tahun [33]. Sebuah
efek menguntungkan sederhana independen dari pemberian OMM selama periode
neonatal yaitu pencapaian membaca lebih tinggi tetapi tidak dengan pencapaian
matematika di usia 11 tahun juga dilaporkan [34].
Suatu hal yang penting untuk menentukan apakah OMM atau DM digunakan
dalam penilaian dari efek ASI pada perkembangan neurologis. OMM yang segar
mengandung banyak komponen yang menyediakan efek tropik yang secara langsung
maupun tidak langsung mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan sistem saraf
akan tetapi hal tersebut ter-non-aktivasi ataupun dapat dirusak selama proses DM
15
[6,49]. Penggunaan DM sendiri atau sebagai suplemen untuk OMM mengakibatkan
pertumbuhan dan perkembangan saraf yang lebih lambat [23]. Peninjauanan anak-
anak dengan BBLSR pada semua penelitian diberikan OMM; dan tidak ada yang
melaporkan bahwa DM digunakan. Penggunaan asupan tambahan ASI dilaporkan
pada 2 penelitian [29,30]. Di dalam penelitian lain, penggunaan asupan tambahan ASI
tidak spesifik akan tetapi kemungkinan diberikan sejak kohort lahir di era ketika
fortifikasi ASI menjadi standar perawatan [35].
Hal yang mungkin terjadi bahwa keterbatasan ruang dari jurnal-jurnal yang
ada mungkin telah menghalangi pendeskripsian secara rinci oleh para peneliti,
walaupun tidak mungkin untuk mengeliminasi semua batasan yang ada secara
signifikan yang ada pada setiap penelitian tersebut. Keterbatasan di dalam penelitian
kami termasuk setidaknya hal-hal berikut: kami mengevaluasi penelitian asli hanya
dalam bahasa Inggris dan tidak mengejar secara rinci dari abstrak yang diterbitkan
ataupun dari penulis. Namun, abstrak tidak sama halnya dengan publikasi jurnal
secara penuh karena abstrak tidak memiliki data-data yang cukup untuk dilakukannya
peninjauan secara sistematis. Berbagai informasi dari para penulis tidak dapat
menyelesaikan banyak masalah metodologis dalam peninjauan penelitian, dan
informasi tambahan tidak mungkin mengubah kesimpulan secara keseluruhan. Ada
kemungkinan bahwa keterbatasan ruang yang dikenakan oleh jurnal mungkin telah
menghalangi rinci deskripsi oleh para peneliti, meskipun tidak mungkin untuk
menghilangkan segala keterbatasan yang signifikan yang ada dengan masing-masing
studi. Keterbatasan penelitian kami termasuk setidaknya berikut: kami mengevaluasi
studi peer review asli hanya dalam bahasa Inggris dan tidak mengejar rincian dari
abstrak diterbitkan atau penulis. Namun, abstrak tidak mengalami kekakuan yang
sama dalam proses review sebagai publikasi penuh dan tidak mungkin untuk memiliki
data yang cukup untuk memungkinkan tinjauan sistematis bermakna dari data.
Informasi dari para penulis tidak mungkin untuk menyelesaikan banyak masalah
metodologis dalam studi review, dan informasi tambahan akan tidak mungkin untuk
mengubah kesimpulan keseluruhan. Studi kami juga tidak memasukkan 13 laporan
[11,17-28] karena data tidak cukup untuk menggambarkan efek pemberian ASI pada
hasil perkembangan saraf pada anak dengan BBLSR. Dari laporan-laporan ini
termasuk banyak anak-anak dengan berat badan lahir lebih tinggi dan dengan
demikian berisiko lebih rendah dari defisit perkembangan saraf dari anak BBLSR.
Selanjutnya, laporan berdasarkan himpunan bagian dari kelompok asli membuat
16
kesulitan untuk menafsirkan makna dari temuan dalam konteks seluruh penduduk dan
harus dianggap sebagai hipotesis daripada data yang pasti tentang manfaat
perkembangan saraf dari ASI.
Sebagai tambahan, dua populasi pada penelitian observasional [17,28]
dikacaukan oleh kohort ASI yang memiliki berat lahir secara signifikan lebih besar
dan kehamilan dibandingkan dengan kelompok non ASI. Dalam kasus apapun, skor
perkembangan saraf pada mereka makan terutama OMM [11,17-28] umumnya dalam
rentang normal dan konsisten dengan laporan yang mencakup hanya anak-anak
dengan BBLSR [29-35].
Kesimpulan
Tidak terdapat uji klinis acak yang membandingkan hasil perkembangan neurologis
dari pemberian ASI jika dibandingkan dengan susu formula atau minimal pemberian
ASI pada anak-anak dengan BBLSR. Penelitian-penelitian yang ada sampai saat ini
memiliki keterbatasan yang signifikan secara metodologis walaupun beberapa data
yang terbatas menunjukkan efek perlindungan terhadap perkembangan neurologis dari
pemberiaan OMM untuk jangka waktu yang pendek setelah lahir dan adanya efek
dosis pada volume dan durasi dari pemberian OMM. Jika seluruh profil nutrisi lebih
penting untuk perkembangan neurolgis yang optimal, secara teori mungkin
penggunaan formulasi pada asupan tambahan ASI pada bayi premature dapat
meningkatkan perkembangan neurolgis pada bayi BBLSR. Dengan demikian, peran
susu ibu pada perkembangan neurologis dan fungsi kognitif bayi BBLSR perlu
ditinjau kembali dengan penelitian kualitas tinggi. Dengan meningkatnya penggunaan
DM dengan mengesampingkan susu formula di NICU, penilaian terpisah dari peran
DM dalam perkembangan saraf diperlukan mengingat banyak perbedaan antara OMM
dan DM.
17