![Page 1: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/1.jpg)
Antidepresanlar ile Zehirlenmeler
John Fowler, MD, DABEMKent Hastanesi, İzmir
26 Nisan 2014
![Page 2: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/2.jpg)
Antidepresanlar• MAO inhibitörleri (örn. moklobemid)• TCA – trisiklik• HCA – heterosiklik• SSRI – seçici serotonin geri alım inhibitörleri• venaflaksasin• mirtazapin• bupropion – monosiklik• trazodon
![Page 3: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/3.jpg)
Antidepresanlar: kullanım alanları
• Depresyon• Kronik ağrı• Anksiyete• Fibromiyalji• Uyku ilacı
![Page 4: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/4.jpg)
Türkiye’de ne kadar yaygin?
• Şehir suyuna Prozac® mı konulsun?
![Page 5: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/5.jpg)
Acil servislerin zehirlenmeleri
• 2013, Zile:– ilaçlar tüm zehirlenmelerin %61’i– antidepresanlar ilaç zehirlenmelerinin %37’si– antidepresan zehirlenmesinden ölüm = 0
• 2011, Tahran, çoğu TCA, %1 ölüm• 2009, Bursa
– ilaçlar tüm zehirlenmelerin %49’u– antidepresanlar ilaç zehirlenmelerinin %30’u– antidepresan zehirlenmesinden ölüm = 0
Zile Devlet Hastanesi Acil Servisine Başvuran İntoksikasyon Hastalarının Değerlendirilmesi, GMJ 2014Analysis of Acute Adult Poisoning Cases among Patients Admitted to the Emergency Department in Bursa, Turkey GMJ 2009
![Page 6: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/6.jpg)
Klinik toksikolojide tedavi önerileri: kanıt?
• Parasetamol• Kalsiyum kanal blokerleri• Trisiklik antidepresanlar
• Olgu sunumu? In vitro? Hayvan çalışması?Geriye dönük çalışma? İleriye dönük gözlemsel çalışma? İleriye dönük kontrollü çalışma?
![Page 7: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/7.jpg)
Klinik toksikolojide tedavi önerileri: kanıt?
Trisiklik antidepresanlar• Olgu sunumu (n=1‐2)? %21• Olgu sunumu (n≥3)? %3• In vitro? %7• Hayvan çalışması? %21• Geriye dönük çalışma? %10• İleriye dönük gözlemsel çalışma? %2• İleriye dönük kontrollü çalışma? %6
![Page 8: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/8.jpg)
Klinik toksikolojide tedavi önerileri: kanıt?
Trisiklik antidepresanlar• Olgu sunumu (n=1‐2)? %21• Olgu sunumu (n≥3)? %3• In vitro? %7• Hayvan çalışması? %21• Geriye dönük çalışma? %10• İleriye dönük gözlemsel çalışma? %2• İleriye dönük kontrollü çalışma? %6
Önerilerin %31’inde kanıt yoktu
![Page 9: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/9.jpg)
TCA – trisiklik antidepresanlar:etkileri ve klinik sonucu
K+ kanal bloker QT uzamasıNoradr / serotonin GAİ önce hipertansiyon, sonra
hipotansiyonNa+ kanal bloker QT uzaması, Brugada bulguları,
ventr. disritmiler, miyokardkontraktilitesi
Musk. antikolinerjik antikolinerjik toksidromreseptör antagonisti
α‐1 adrenerjik antagonisti hipotansiyonGABA‐α reseptör blokeri epileptik nöbet
![Page 10: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/10.jpg)
Trisiklik antidepresanlar ve EKG
• taşikardi• geniş QRS• Brugada
![Page 11: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/11.jpg)
QT uzaması
• Antipsikotikler (haloperidol, tioridazin) > TCA
> SSRI
![Page 12: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/12.jpg)
QT uzaması
• Antipsikotikler (haloperidol, tioridazin) > TCA
> SSRI
![Page 13: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/13.jpg)
TCA ve EKG değişiklikleri
• Brugadapaterni
![Page 14: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/14.jpg)
TCA ve EKG değişiklikleri
• Ciddi TCA zehirlenmesinde ölüm: %2‐3• Brugada paterni varken ciddi TCA zehirlenmesinde ölüm: %5
![Page 15: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/15.jpg)
Trisiklik antidepresanlar ve EKG
• 2005
QRS genişliği nöbet riski disritmi riski<100 ms düşük düşük100‐160 ms orta düşük>160 yüksek yüksek
![Page 16: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/16.jpg)
Trisiklik antidepresan: fazla alım
• DY, izotonik, EKG• NaHCO3 IV puşe (1‐2 dk)
– Na+ yükü, alkalanizasyon– dar QRS oluncaya kadar (<100‐120 ms)– Na+ 150‐155 mEq/L, pH 7,5‐7,55 oluncaya kadar– her saat venöz kan gazı + elektrolitler kontrolü– NaHCO3 yoksa sodyum asetat veya hipertonik NaCl
![Page 17: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/17.jpg)
Trisiklik antidepresan: fazla alım
• 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet• IV izotonik, NG ileaktif kömür,IV NaHCO3 (88 mEq)
• 5 dk sonra tekrarIV NaHCO3 (88 mEq)
![Page 18: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/18.jpg)
Trisiklik antidepresan: fazla alım
• 2008• geniş QRS / hipotansiyon varsa• NaHCO3 veya hipertonik NaCl?
![Page 19: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/19.jpg)
Trisiklik antidepresan: fazla alım
• 2010• geniş QRS / hipotansiyon varsa NaHCO3 verilir• disritmi gelişirse… lidokain mi Epdantoin mi?
![Page 20: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/20.jpg)
Trisiklik antidepresan: fazla alım
• geniş QRS / hipotansiyon varsa NaHCO3 verilir• disritmi gelişirse… lidokain mi Epdantoin mi?
• Lidokain
![Page 21: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/21.jpg)
Trisiklik antidepresan: fazla alım
• DY, izotonik, EKG• NaHCO3 IV puşe (1‐2 dk)
– Na+ yükü, alkalanizasyon– dar QRS oluncaya kadar (<100‐120 ms)– Na+ 150‐155 mEq/L, pH 7,5‐7,55 oluncaya kadar– her saat venöz kan gazı + elektrolitler kontrolü– NaHCO3 yoksa sodyum asetat veya hipertonik NaCl
• (aktif kömür)
![Page 22: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/22.jpg)
Antidepresanlar ile zehirlenme: fazla alım
• 2005, aktif kömür ile ilgili kılavuz• AACT, EAPCCT• En az 50 g aktıf kömür ile• 30 dakikada %47 • 60 dakikada %40• 120 dakikada %16• 180 dakikada %21
emilmede azalma
![Page 23: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/23.jpg)
Antidepresanlar ile zehirlenme: fazla alım
• 2005, aktif kömür ile ilgili kılavuz• AACT, EAPCCT• En az 50 g aktıf kömür ile• 30 dakikada %47 • 60 dakikada %40• 120 dakikada %16• 180 dakikada %21
emilmede azalma
![Page 24: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/24.jpg)
Trisiklik antidepresan: fazla alım
• DY, izotonik, EKG• NaHCO3 IV puşe (1‐2 dk)
– Na+ yükü, alkalanizasyon– dar QRS oluncaya kadar (<100‐120 ms)– Na+ 150‐155 mEq/L, pH 7,5‐7,55 oluncaya kadar– her saat venöz kan gazı + elektrolitler kontrolü– NaHCO3 yoksa sodyum asetat veya hipertonik NaCl
• (aktif kömür)• (eğer <30 veya 60 dk ise gastrik lavaj)
![Page 25: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/25.jpg)
Antidepresanlar – fazla alım
• 2013• Gastrik lavaj ile ilgili kılavuz (AACT, EAPCCT)• “At present there is no evidence showing that gastric lavage should be used routinely in the management of poisonings. Further, the evidence supporting gastric lavage as a beneficial treatment in special situations is weak, as is the evidence to exclude benefi t in all cases. Gastric lavage should not be performed routinely, if at all for the treatment of poisoned patients.
![Page 26: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/26.jpg)
Antidepresanlar – fazla alım
• 2013• Gastrik lavaj ile ilgili kılavuz (AACT, EAPCCT)• “At present there is no evidence showing that gastric lavage should be used routinely in the management of poisonings. Further, the evidence supporting gastric lavage as a beneficial treatment in special situations is weak, as is the evidence to exclude benefi t in all cases. Gastric lavage should not be performed routinely, if at all for the treatment of poisoned patients.
![Page 27: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/27.jpg)
Trisiklik antidepresan: fazla alım
• Hiperkapneik olmasın…• Sedasyon için benzodiazepin veya propofol
– epileptik nöbet için de benzodiazepin veya propofol
• Lidokain (1,5 mg/kg bolus, sonra infüzyon)> Epdantoin
![Page 28: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/28.jpg)
Trisiklik antidepresan: fazla alım
• Hiperkapneik olmasın…• Sedasyon için benzodiazepin veya propofol
– epileptik nöbet için de benzodiazepin veya propofol
• Lidokain (1,5 mg/kg bolus, sonra infüzyon)> Epdantoin
• Vazopresör gerekiyorsa noradrenalin
![Page 29: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/29.jpg)
Trisiklik antidepresan: fazla alım
• Hiperkapneik olmasın…• Sedasyon için benzodiazepin veya propofol
– epileptik nöbet için de benzodiazepin veya propofol
• Lidokain (1,5 mg/kg bolus, sonra infüzyon)> Epdantoin
• Vazopresör gerekiyorsa noradrenalin• İntralipid lipidrescue.org
![Page 30: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/30.jpg)
Akut zehirlenmelerde intralipid
• 2010• Örnekler: (trisiklik)• 15 dakikada %20 intralipid 15 mL/kg• 4 dakikada %20 intralipid 12 mL/kg +
izotonik 12 mL/kg + %8,4 NaHCO3 3 mL/kg• 1 dakikada %20 intralipid 1.5 mL/kg verildikten sonra 2 saat infüzyon (0.25 mL/kg/dk) (1,9 L)
![Page 31: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/31.jpg)
Akut zehirlenmelerde intralipid
• 2010• Örnekler: (trisiklik)• 15 dakikada %20 intralipid 15 mL/kg• 4 dakikada %20 intralipid 12 mL/kg +
izotonik 12 mL/kg + %8,4 NaHCO3 3 mL/kg• 1 dakikada %20 intralipid 1.5 mL/kg verildikten sonra 2 saat infüzyon (0.25 mL/kg/dk) (1,9 L)
![Page 32: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/32.jpg)
Trisiklik antidepresan: fazla alım
• Hiperkapneik olmasın…• Sedasyon için benzodiazepin veya propofol
– epileptik nöbet için de benzodiazepin veya propofol
• Lidokain (1,5 mg/kg bolus, sonra infüzyon)> Epdantoin
• Vazopresör gerekiyorsa noradrenalin• İntralipid lipidrescue.org• ECMO
![Page 33: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/33.jpg)
ECMO: ekstrakorporeal membran oksijenasyon
• 2013, bugüne kadar 10 rapor (antidepresan)• Hipoksi/ARDS ise VV(ven‐ven)
• Miyokard kontrak‐tilitesi ise VA (ven‐arter)
![Page 34: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/34.jpg)
Vücut dışındaki tedaviler: diyaliz vs.
• hemodiyaliz, CAPD, hemofiltrasyon, hemoperfüzyon, plasma exchange, CRRT
• 2012 yılında• Trisiklik antidepresanlar
![Page 35: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/35.jpg)
SSRI – seçici serotonin geri alım inhibitörleri
• Fluoksetin (Depreks® / Foxeteva® / Prozac® vs)• Fluovoksamin (Faverin® / Revoxin® vs)• Paroksetin (Paroks® / Limsa® / Noktürn® vs)• Sertralin (Sertral® / Lusitin® / Lustral® vs)• Sitalopram (Cilog® / Atopram® / Citolap® vs)• Essitalopram (Citoles® / Elitrex® / Esmax® vs)
![Page 36: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/36.jpg)
SSRI zehirlenmeleri
• Ajanlar arasında fark var mı?• Nörolojik
![Page 37: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/37.jpg)
SSRI zehirlenmeleri
• Ajanlar arasında fark var mı?• Uzun QT açısında sitalopram: 5 misli risk
![Page 38: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/38.jpg)
Serotonin sendromu
• tek ilaç (idiyosenkratik veya yüksek kan seviyeleri) veya aşırı ilaç alımına bağlı
• Bulgular– nöromüsküler (miyoklonus, hiperrefleksi, tremör, rijidite, ataksi)
– bilinç/davranışsal (ajitasyon, halüsinasyon, epileptik nöbet, koma)
– Otonomik (hipertermi, terleme, taşikardi, hipertansiyon, ishal)
![Page 39: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/39.jpg)
Serotonin sendromu
• Hafif ise: bulantı, kusma, taşikardi, huzursuzluk, ajitasyon
• Ciddi ise: hipertermi, epileptik nöbet, koma, kardiyak arrest
![Page 40: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/40.jpg)
Antidepresanlar ve serotonin sendromu
• MAO inhibitörü • TCA, lityum• SSRİ • buspiron• meperidin • L‐dopa• kokain • amfetamin• atipik antipsikotik (olanzapin, risperidon)• atipik antidepresan (venlafaksin, trazodon)
![Page 41: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/41.jpg)
Serotonin sendromunu yapan ilaçlar
• d
![Page 42: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/42.jpg)
Libby Zion olgusu
• Fenelzin kullanan 18 yaş öğrenci• Ajitasyon, ateş, bilinç değişikliği ile acil servise• Hidrasyon/gözlem için yatırılmış: “viral sendrom”
![Page 43: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/43.jpg)
Libby Zion olgusu
• Hidrasyon/gözlem için yatırılmış: “viral sendrom”• Dolantin verilmiş• Ajitasyon artmış… Telefon order ile bağlar takılmış, haloperidol verilmiş
• Sabah 41,7°C• Kardiyak arrest, ölüm
![Page 44: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/44.jpg)
SSRI ile ilgili hipoglisemi
• Fazla alım ile ilgili• Oktreotid ile düzelmiş
![Page 45: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/45.jpg)
SSRI: kardiyak sorunlar
• Trisiklik antidepresanlardan daha az, fakat…• 21 yaş bayan venlafaksin zehirlenmesinde• bilinç kapanmış, hipotansif, taşikardik
![Page 46: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/46.jpg)
SSRI: kardiyak sorunlar
• Hipertonik NaCl• Lavaj, aktif kömür• 6 saat sonra…
![Page 47: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/47.jpg)
Çocukta tek doz sertralin ileserotonin sendromu
• 9 yaş erkek• davranışsal sorunlar için sertralin reçetesi• 50 mg verildikten sonra karın ağrısı, spazm/nöbet?, bilinç değişikliği
• Ajitasyon, ateş, klonus…• CPK 3859 U/L
![Page 48: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/48.jpg)
Antidepresanlar ile zehirlenme: fazla alım
• 65 yaş. bayan, amitriptilin + sitalopram• Kardiyojenik şok…• noradrenalin 40 mcg/dk, vazopresin 4 u/s, insulin 80 u/s, bikarb
![Page 49: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/49.jpg)
Antidepresanlar ile zehirlenme: fazla alım
• 65 yaş. bayan, amitriptilin + sitalopram• Kardiyojenik şok…• noradrenalin 40 mcg/dk, vazopresin 4 u/sa, insulin 80 u/sa, bikarb
• insulin 600 u/sa (6 u/kg/sa) x 5 saat
![Page 50: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/50.jpg)
Zehirlenmede kardiyojenik şökve yüksek doz insulin
• Doz? Ne zaman? Komplikasyonlar?
![Page 51: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/51.jpg)
Zehirlenmeye bağlı şok… metilen mavisi
• fluoksitin, valproat, karbamazepin zehirlemesinde• Hipotansiyon…• Eko – hiperdinamik; laktat yüksek
![Page 52: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/52.jpg)
Zehirlenmeye bağlı şok… metilen mavisi
• fluoksitin, valproat, karbamazepin zehirlemesinde• Hipotansiyon…• Eko ‐ hiperdinamik
1.5 mg/kg bolus, sonra infüzyon: 1.5 mg/kg/s x 12 saat… 0.75 mg/kg/s x 12 saat
![Page 53: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/53.jpg)
Özet
![Page 54: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/54.jpg)
![Page 55: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/55.jpg)
Venlafaksin (Efexor® / Venfecto® / Sulinex®)
• SNRI: serotonin‐noradrenalin geri alım inhibitörü• Advers ilaç olayları
– rutin kullanımda– başka ilaçlarla etkileşimler
• Fazla alım– yakınma, bulgu, lab, EKG– tedavi seçenekleri
![Page 56: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/56.jpg)
Mirtazapin(Redepra® / Remeron® / Molrem®)
• α‐2 adrenerjik reseptör blokeri• Advers ilaç olayları
– rutin kullanımda– başka ilaçlarla etkileşimler
• Fazla alım– yakınma, bulgu, lab, EKG– tedavi seçenekleri
![Page 57: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/57.jpg)
Milnasipran(İxel®)
• SNRI: serotonin‐noradenalin geri alım inhibitörü• Advers ilaç olayları
– rutin kullanımda– başka ilaçlarla etkileşimler
• Fazla alım– yakınma, bulgu, lab, EKG– tedavi seçenekleri
![Page 58: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/58.jpg)
Bupropion (Wellbutrin® / Zyban®)
• Amfetamine benziyor• dopamin, noradr., serotonin geri alım inhibitörü• Advers ilaç olayları
– rutin kullanımda: antikolinerjik: orta– başka ilaçlarla etkileşimler
• Fazla alım (erişkinde ölümcül miktar: 10‐25 gr)– epileptik nöbet, sinüs taşikardi (geniş QRS az),– tedavi seçenekleri
![Page 59: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/59.jpg)
Trazodon (Desyrel®)
• serotonin 5‐HT2 reseptör antagonisti• Advers ilaç olayları
– rutin kullanımda– başka ilaçlarla etkileşimler
• Fazla alım– yakınma, bulgu, lab, EKG– tedavi seçenekleri
![Page 60: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/60.jpg)
Serotonin sendromu
![Page 61: John Fowler, MD, DABEM · • 25 yaş. bayan, 25 nortriptilin tablet • IV izotonik, NG ile aktif kömür, IV NaHCO 3 (88 mEq) • 5 dk sonra tekrar IV NaHCO 3 (88 mEq) Trisiklik](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022042022/5e7a6237bc408c3b6c6cfeac/html5/thumbnails/61.jpg)
Serotonin sendromu