![Page 1: JCI accreditatieprogramma AMC · 2019-05-03 · Route naar de JCI accreditatie 01-2010 Actieplan mock survey Accreditatie- proces 03-2011 07-2012 Implementatie 2010 – 2012 Gap-analyse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042915/5f5297017b9bcd56365538a5/html5/thumbnails/1.jpg)
Tamara Slagter, Jeanine de Jong
Bureau Kwaliteit en Veiligheid AMC
29 mei 2015
JCI accreditatieprogramma AMC
Tracermethodiek en interne audits patiëntenzorg
![Page 2: JCI accreditatieprogramma AMC · 2019-05-03 · Route naar de JCI accreditatie 01-2010 Actieplan mock survey Accreditatie- proces 03-2011 07-2012 Implementatie 2010 – 2012 Gap-analyse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042915/5f5297017b9bcd56365538a5/html5/thumbnails/2.jpg)
Internationale standaarden: erkenning WHO Patiëntenproces centraal Betrokkenheid werkvloer / individuele medewerker Tracermethodiek Continue verbeteren op basis van data Samenhang tussen JCI en Lean
Keuze voor JCI
![Page 3: JCI accreditatieprogramma AMC · 2019-05-03 · Route naar de JCI accreditatie 01-2010 Actieplan mock survey Accreditatie- proces 03-2011 07-2012 Implementatie 2010 – 2012 Gap-analyse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042915/5f5297017b9bcd56365538a5/html5/thumbnails/3.jpg)
Route naar de JCI accreditatie
01-2010 Actieplan
mock survey
Accreditatie- proces
03-2011
07-2012
Implementatie 2010 – 2012
Gap-analyse 2009
Q1 2016 Heraccreditatie
Opmaak naar heraccreditatie 2016
Programma -> cultuurverandering
Continue verbeteren
![Page 4: JCI accreditatieprogramma AMC · 2019-05-03 · Route naar de JCI accreditatie 01-2010 Actieplan mock survey Accreditatie- proces 03-2011 07-2012 Implementatie 2010 – 2012 Gap-analyse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042915/5f5297017b9bcd56365538a5/html5/thumbnails/4.jpg)
Waar moeten we aan voldoen?
• International Patient Safety Goals (IPSG’s)
• Patiëntgerichte standaarden
• Organisatiegerichte standaarden
• Academische standaarden
![Page 5: JCI accreditatieprogramma AMC · 2019-05-03 · Route naar de JCI accreditatie 01-2010 Actieplan mock survey Accreditatie- proces 03-2011 07-2012 Implementatie 2010 – 2012 Gap-analyse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042915/5f5297017b9bcd56365538a5/html5/thumbnails/5.jpg)
International Patient Safety Goals
![Page 6: JCI accreditatieprogramma AMC · 2019-05-03 · Route naar de JCI accreditatie 01-2010 Actieplan mock survey Accreditatie- proces 03-2011 07-2012 Implementatie 2010 – 2012 Gap-analyse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042915/5f5297017b9bcd56365538a5/html5/thumbnails/6.jpg)
Beheer en gebruik van medicatie
Voorschrijven
Wie mag voorschrijven?
Wie geeft instructie?
Verstrekken
Bereiden
Gebruik
Beheer
Wie is in control?
Wie checkt effecten?
Wie voert controles uit op de bereiding?
![Page 7: JCI accreditatieprogramma AMC · 2019-05-03 · Route naar de JCI accreditatie 01-2010 Actieplan mock survey Accreditatie- proces 03-2011 07-2012 Implementatie 2010 – 2012 Gap-analyse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042915/5f5297017b9bcd56365538a5/html5/thumbnails/7.jpg)
Zorg voor patiënten
Patiënt en familie educatie
Risico inventarisatie
Multidisciplinair behandelplan
behandeldoel
Evaluatie van beleid
![Page 8: JCI accreditatieprogramma AMC · 2019-05-03 · Route naar de JCI accreditatie 01-2010 Actieplan mock survey Accreditatie- proces 03-2011 07-2012 Implementatie 2010 – 2012 Gap-analyse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042915/5f5297017b9bcd56365538a5/html5/thumbnails/8.jpg)
Reductie van infecties door ziekenhuisopname
![Page 9: JCI accreditatieprogramma AMC · 2019-05-03 · Route naar de JCI accreditatie 01-2010 Actieplan mock survey Accreditatie- proces 03-2011 07-2012 Implementatie 2010 – 2012 Gap-analyse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042915/5f5297017b9bcd56365538a5/html5/thumbnails/9.jpg)
Aanspreekcultuur
![Page 10: JCI accreditatieprogramma AMC · 2019-05-03 · Route naar de JCI accreditatie 01-2010 Actieplan mock survey Accreditatie- proces 03-2011 07-2012 Implementatie 2010 – 2012 Gap-analyse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042915/5f5297017b9bcd56365538a5/html5/thumbnails/10.jpg)
VAN PROJECT NAAR VEILIGHEIDSCULTUUR..
• De norm is verschoven • Wat eerst weerstand bracht is nu normaal
Maar ook: • Continue aandacht
• Blijven monitoren • Continue verbeteren • Leiderschap op alle niveaus essentieel
![Page 11: JCI accreditatieprogramma AMC · 2019-05-03 · Route naar de JCI accreditatie 01-2010 Actieplan mock survey Accreditatie- proces 03-2011 07-2012 Implementatie 2010 – 2012 Gap-analyse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042915/5f5297017b9bcd56365538a5/html5/thumbnails/11.jpg)
Hoe weten we hoe we ervoor staan?
• Continue monitoring
• Commissie Kwaliteit en veiligheid: Adviesorgaan RvB
– Verantwoordelijk voor de (monitoring van de) integrale
kwaliteit en veiligheid in het AMC
– Signaleringen, adviezen, voorwaarden
• Kwartaalrapportages vanuit CKV naar Raad van Bestuur
![Page 12: JCI accreditatieprogramma AMC · 2019-05-03 · Route naar de JCI accreditatie 01-2010 Actieplan mock survey Accreditatie- proces 03-2011 07-2012 Implementatie 2010 – 2012 Gap-analyse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042915/5f5297017b9bcd56365538a5/html5/thumbnails/12.jpg)
Commissie Kwaliteit en Veiligheid: Maandelijks een thema centraal
Commissie Kwaliteit
en Veiligheid
Infectie- preventie
Incidenten en
Tripod Bèta
ARBO/Milieu
Medicatie
Patiënt- ervaringen
(incl. klachten)
HRM
Tracers, Interne audits,
Dossier-review,
Indicatoren
Huisvesting &
Services
Elke
maand
![Page 13: JCI accreditatieprogramma AMC · 2019-05-03 · Route naar de JCI accreditatie 01-2010 Actieplan mock survey Accreditatie- proces 03-2011 07-2012 Implementatie 2010 – 2012 Gap-analyse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042915/5f5297017b9bcd56365538a5/html5/thumbnails/13.jpg)
Toetsingskader
• Patiënttracers • Dossiertracers • Systeem en focustracers • Interne audits patiëntenzorg
• Interne/externe kwaliteitsindicatoren
• Incidenten, klachten, calamiteiten
• Risicoanalyses
![Page 14: JCI accreditatieprogramma AMC · 2019-05-03 · Route naar de JCI accreditatie 01-2010 Actieplan mock survey Accreditatie- proces 03-2011 07-2012 Implementatie 2010 – 2012 Gap-analyse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042915/5f5297017b9bcd56365538a5/html5/thumbnails/14.jpg)
Voor Opname
Ontslag
De tracer methode helpt om zwakke systemen en processen te kunnen zien o.b.v. feiten, observeerbaar
gedrag en data
De tracermethodiek
![Page 15: JCI accreditatieprogramma AMC · 2019-05-03 · Route naar de JCI accreditatie 01-2010 Actieplan mock survey Accreditatie- proces 03-2011 07-2012 Implementatie 2010 – 2012 Gap-analyse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042915/5f5297017b9bcd56365538a5/html5/thumbnails/15.jpg)
Organisatie tracers in het AMC
Patiënttracers
• Eigen AMC tracerteam • 2 traceraars op bezoek bij 1 afdeling • Leiderschapsrol: RvB, leden CKV, afdelingshoofden
lopen mee Dossiertracers:
• Per afdeling iedere maand 4 medische en 4 verpleegkundige tracers
• Beoordeling eigen dossiers
Focustracers • Thema’s die extra aandacht behoeven
![Page 16: JCI accreditatieprogramma AMC · 2019-05-03 · Route naar de JCI accreditatie 01-2010 Actieplan mock survey Accreditatie- proces 03-2011 07-2012 Implementatie 2010 – 2012 Gap-analyse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042915/5f5297017b9bcd56365538a5/html5/thumbnails/16.jpg)
Uitvoering Tracers
“Tell me, show me”
![Page 17: JCI accreditatieprogramma AMC · 2019-05-03 · Route naar de JCI accreditatie 01-2010 Actieplan mock survey Accreditatie- proces 03-2011 07-2012 Implementatie 2010 – 2012 Gap-analyse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042915/5f5297017b9bcd56365538a5/html5/thumbnails/17.jpg)
Welk onderdeel van het patiëntenzorgproces bent u verantwoordelijk voor? Kunt u iets vertellen over een patiënt ahv dossier?
Tell me, show me
Wat doet u om de risico’s tot een minimum te beperken? (anamnese, risicoscreening, overdracht, educatie, dossier)
4
1
3
Waar ziet u de risicovolle aspecten in de praktijk/t.a.v. deze patiënt?
2
Patiënttracers
![Page 18: JCI accreditatieprogramma AMC · 2019-05-03 · Route naar de JCI accreditatie 01-2010 Actieplan mock survey Accreditatie- proces 03-2011 07-2012 Implementatie 2010 – 2012 Gap-analyse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042915/5f5297017b9bcd56365538a5/html5/thumbnails/18.jpg)
International Patiënt Safety Goals uitgelicht
Hoe denken we dat het is?
Hoe het werkelijk is!
International Patient Safety Goals IPSG 1 IPSG 2 IPSG 3 IPSG 4 IPSG 5 IPSG 6
AMC Tracers: patiënt, dossier, systeem
![Page 19: JCI accreditatieprogramma AMC · 2019-05-03 · Route naar de JCI accreditatie 01-2010 Actieplan mock survey Accreditatie- proces 03-2011 07-2012 Implementatie 2010 – 2012 Gap-analyse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042915/5f5297017b9bcd56365538a5/html5/thumbnails/19.jpg)
TRACERS
Wat kan beter?
Best practices
Wat valt op?
Goede ideeën
![Page 20: JCI accreditatieprogramma AMC · 2019-05-03 · Route naar de JCI accreditatie 01-2010 Actieplan mock survey Accreditatie- proces 03-2011 07-2012 Implementatie 2010 – 2012 Gap-analyse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042915/5f5297017b9bcd56365538a5/html5/thumbnails/20.jpg)
TRACERS: gegevensstroom
Uitvoering
Database
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Medicatieveiligheid
Vluchtwegen
Infectiepreventie
IPSG5
Veiligheidsmanagement
Patiëntvoorlichting
Zorg voor patienten
IPSG6
IPSG4
IPSG2
IPSG1
Tracerscore
Analyses
Registratie
Opslag
Rapportages
![Page 21: JCI accreditatieprogramma AMC · 2019-05-03 · Route naar de JCI accreditatie 01-2010 Actieplan mock survey Accreditatie- proces 03-2011 07-2012 Implementatie 2010 – 2012 Gap-analyse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042915/5f5297017b9bcd56365538a5/html5/thumbnails/21.jpg)
Tracers: Lessons learned
Do
• Open vragen
• Tell and show
• Doorvragen
• In contact brengen met anderen
• Goed idee
• Vragen en feed back
Don’t • Beoordelen
• Veroordelen
• De les lezen
• Alleen de mindere punten benoemen
![Page 22: JCI accreditatieprogramma AMC · 2019-05-03 · Route naar de JCI accreditatie 01-2010 Actieplan mock survey Accreditatie- proces 03-2011 07-2012 Implementatie 2010 – 2012 Gap-analyse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042915/5f5297017b9bcd56365538a5/html5/thumbnails/22.jpg)
Toetsingskader
• Patiënttracers • Dossiertracers • Systeem en focustracers • Interne audits patiëntenzorg
• Interne/externe kwaliteitsindicatoren
• Incidenten, klachten, calamiteiten
• Risicoanalyses
![Page 23: JCI accreditatieprogramma AMC · 2019-05-03 · Route naar de JCI accreditatie 01-2010 Actieplan mock survey Accreditatie- proces 03-2011 07-2012 Implementatie 2010 – 2012 Gap-analyse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042915/5f5297017b9bcd56365538a5/html5/thumbnails/23.jpg)
Interne audits patiëntenzorg sinds 2003
• Elke afdeling: eens in de vier jaar een bezoek
• Focus op kwaliteit en veiligheid, logistiek en continuïteit, patiëntgerichtheid, leiderschap
• Focus op de verbetercyclus op een afdeling
![Page 24: JCI accreditatieprogramma AMC · 2019-05-03 · Route naar de JCI accreditatie 01-2010 Actieplan mock survey Accreditatie- proces 03-2011 07-2012 Implementatie 2010 – 2012 Gap-analyse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042915/5f5297017b9bcd56365538a5/html5/thumbnails/24.jpg)
Interne audits werkwijze
• Collega’s bezoeken elkaar (1 dag per afdeling)
• Multidisciplinair
• Toetsen en leren van elkaar
• Voorbereiding: vragenlijst en documenten
• Gesprekken met sleutelfiguren patiëntenzorg
• Gesprekken met aanpalende afdeling
![Page 25: JCI accreditatieprogramma AMC · 2019-05-03 · Route naar de JCI accreditatie 01-2010 Actieplan mock survey Accreditatie- proces 03-2011 07-2012 Implementatie 2010 – 2012 Gap-analyse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042915/5f5297017b9bcd56365538a5/html5/thumbnails/25.jpg)
Interne audit
• Gericht op afdeling als geheel!
• Gesprek met meerdere sleutelfiguren patiëntenzorg
• Breedte
• Overview: alle uitkomsten m.b.t. patiëntenzorg
• Leiderschap/Verbetercyclus/monitoring/afdelingsklimaat
Tracer
• Themagericht: vergelijking AMC
• Gesprek 1 vpk, 1 arts
• Diepte
• Gerichte elementen: infectiepreventie, dossier
• Patiëntenproces centraal
Tracers versus auditeren
![Page 26: JCI accreditatieprogramma AMC · 2019-05-03 · Route naar de JCI accreditatie 01-2010 Actieplan mock survey Accreditatie- proces 03-2011 07-2012 Implementatie 2010 – 2012 Gap-analyse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042915/5f5297017b9bcd56365538a5/html5/thumbnails/26.jpg)
Integratie JCI standaarden in audit
Quality and patient safety: • Prioriteiten w.b. kwaliteit en patiëntveiligheid • Verbeteracties en PDCA-cyclus • Monitoring
Governance, leadership and direction: • Besturing en leiding van de afdeling • Randvoorwaarden (middelen, mensen, materialen)
Staff qualifications and education: • (Benodigde) kwalificaties / privileges • Documentatie kwalificaties / privileges • Opleidingsplan
![Page 27: JCI accreditatieprogramma AMC · 2019-05-03 · Route naar de JCI accreditatie 01-2010 Actieplan mock survey Accreditatie- proces 03-2011 07-2012 Implementatie 2010 – 2012 Gap-analyse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042915/5f5297017b9bcd56365538a5/html5/thumbnails/27.jpg)
Voorbeelden auditvragen
• Verbeteracties n.a.v. tracers? Monitoring?
• Top 3 incidentmeldingen en verbeteracties? Monitoring?
• PRI’s? Uitkomsten en verbeteracties? Monitoring?
• Monitoring kwalificatie en functioneren van medewerkers?
• Leren over kwaliteit en veiligheid? Monitoring?
• Patiëntervaringen, verbeteracties en monitoring?
![Page 28: JCI accreditatieprogramma AMC · 2019-05-03 · Route naar de JCI accreditatie 01-2010 Actieplan mock survey Accreditatie- proces 03-2011 07-2012 Implementatie 2010 – 2012 Gap-analyse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042915/5f5297017b9bcd56365538a5/html5/thumbnails/28.jpg)
Auditrapport
• Aanbevelingen, zwaarwegende adviezen, voorwaarden
• Rapporten naar RvB en divisiebestuur
• Verplichte voortgangsrapportages Commissie Kwaliteit en Veiligheid
![Page 29: JCI accreditatieprogramma AMC · 2019-05-03 · Route naar de JCI accreditatie 01-2010 Actieplan mock survey Accreditatie- proces 03-2011 07-2012 Implementatie 2010 – 2012 Gap-analyse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042915/5f5297017b9bcd56365538a5/html5/thumbnails/29.jpg)
Conclusie
• Pilots 2014: Tracers en audits complementair
• Tracers: AMC brede thema’s (IPSG’s): vergelijking tussen divisies/afdeling mogelijk
• Audits : afdelingsgericht, monitoring, leiderschap, leren van elkaar
• Beiden essentieel onderdeel toetsingskader -> dashbord
![Page 30: JCI accreditatieprogramma AMC · 2019-05-03 · Route naar de JCI accreditatie 01-2010 Actieplan mock survey Accreditatie- proces 03-2011 07-2012 Implementatie 2010 – 2012 Gap-analyse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022042915/5f5297017b9bcd56365538a5/html5/thumbnails/30.jpg)
Vragen?