PANITIA PEMILIHAN REKTORINSTITUT SENI INDONESIA PADANGPANJANG

PERIODE 2018-2022Jl. Bahder Johan No.35 Padangpanjang 27128

Telp: 0752-82077, Fax: 0752-82803; e-mail: pilrekisipadangpanjang@gmail.comwebsite: pilrek.isi-padangpanjang.ac.id

FORM : 4SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENJALANI TUGAS BELAJAR / IZIN BELAJARLEBIH DARI 6 (ENAM) BULAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:Nama Lengkap : .......................................................................................

NIP : .......................................................................................

Tempat/tgl lahir : .......................................................................................

Agama : .......................................................................................

Pangkat/ Golongan : .......................................................................................

Jabatan Fungsional : .......................................................................................

Pendidikan Terakhir : .......................................................................................

Prodi / Fakultas : .......................................................................................

Unit Kerja : .......................................................................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya Tidak Sedang Menjalani Tugas Belajar Lebih dari 6 (enam) bulan dan apabila ternyata di kemudian hari terbukti sedang menjalani tugas belajar lebih dari 6 (enam) bulan, bersedia mundur dari pencalonan/hasil pemilihan dibatalkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses sebagai Bakal Calon Rektor ISI Padangpanjang 2018-2022. Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

...................... , ......................... 2018Yang menyatakan,

NIP.

Materai Rp.6.000,-

PANITIA PEMILIHAN REKTORINSTITUT SENI INDONESIA PADANGPANJANG

PERIODE 2018-2022Jl. Bahder Johan No.35 Padangpanjang 27128

Telp: 0752-82077, Fax: 0752-82803; e-mail: pilrekisipadangpanjang@gmail.comwebsite: pilrek.isi-padangpanjang.ac.id