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Introducción Las herramientas de evaluación pueden adaptarse y simplificarse de acuerdo a las condiciones locales.
En este capítulo Entre los recursos que facilitan la implantación del Código M®, están:
Recursos • Herramientas Página
1. Guías de Práctica Clínicas – Algoritmos. 53
2. Cédula de Autodiagnóstico para Atención Materna.
3. Autodiagnóstico de Competencias de Atención Materna y Neonatal.
4. Caja Rosa.
5. Para la Mejora Continua de los Servicios de Transfusión.
6. Para la Mejora Continua de los Bancos de Sangre.
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–
Introducción Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son un elemento de rectoría en la atención médica cuyo objetivo es establecer un referente nacional para favorecer la toma de decisiones clínicas y gerenciales, basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible, a fin de contribuir a la calidad y la efectividad de la atención médica. Las GPC fueron elaboradas por los Grupos de Desarrollo de acuerdo a la metodología consensuada por las instituciones públicas que integran el Sistema Nacional de Salud de México (SECRETARIA DE SALUD, IMSS, ISSSTE, SEDENA, SEMAR, DIF, PEMEX).
En este anexo Los algoritmos que sirven de base para la práctica clínica son:
Algoritmo Página Tratamiento de la Hemorragia Postparto 54 Diagnóstico de la Sepsis Puerperal 55 Manejo de Sepsis Grave y Shock Séptico 56 Tratamiento con Objetivos Inmediatos de la Sepsis 57 Flujograma del Paciente con Shock Séptico 58 Manejo de las Enfermedades Hipertensivas del Embarazo 59 Seguimiento de las Pacientes con Enfermedades Hipertensivas del
Embarazo 60
Diagnóstico de Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo 61 Tratamiento de la Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo 62 Diagnóstico de Hemorragia Postparto Inmediato 64 Hemorragia Postparto Inmediato. 65
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Catálogo Maestro de Guías de Prácticas Clínicas. www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
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Referencia La Guía de Práctica Clínica sobre Prevención y Manejo de la Hemorragia Postparto en el primer y segundo niveles de atención, establece el siguiente algoritmo.
Algoritmo
Algoritmo para el Tratamiento de la Hemorragia Postparto
Usuaria con embarazo en trabajo de parto
Evalúe factores de riesgo, para realizar acciones preventivas
específicas.
Considere en riesgo de hemorragia postparto a toda paciente que se encuentre en un puerperio inmediato o que
será sometida a operación cesárea.
Manejo activo de la tercera fase de labor
de parto.
Manejo con oxitocina, Tracción de cordón o
alumbramiento sin tracción, Masaje uterino
Considere hemodilución previo a
cirugía
Determine la pérdida sanguínea
Maniobras de Rescate: oxígeno,
monitoreo de pulso, presión arterial,
volumen urinario.
Hemorragia abundante. Deterioro
de SV. Inicie maniobras de Rescate
¿Tiene hemorragia postparto?Vigilancia del
puerperio. Continúe con hierro ácido fólico
SI
NO
Busque
Hipotonía Uterina
Desgarro Placenta Retenida
Coagulación
Corrija
¿Sangrado Persistente?
SINO
Continúe tratamiento e inicie maniobras de acuerdo al grado de
choque
NO
SINO
¿Sangrado Persistente?
Referir a Cirugía
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Referencia La Guía de Referencia Rápida sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal, establece el siguiente algoritmo.
Algoritmo
Algoritmo Diagnóstico Sepsis Puerperal
Mujer Puerpera
Historia clínicaFactores de riesgo
Estilo de vida
Factores de riesgo:Anemia, desnutrición,
obesidad.Estado socioeconómico bajoCondiciones higiénicas malas
CesáreaRPM
Labor prolongadaDistociaRestos
SI
NO
Fiebre38 CDolor PélvicoFlujo fétido
Subinvolución uterinaNO
Ampicilina o cefalosporinas de 1ra.
generación
Seguimiento puerperio de bajo riesgo
Diagnóstico clínico, laboratoriales y
gabinete complementario
SI Flujograma de tratamiento inicial
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Referencia La Guía de Referencia Rápida sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal, establece el siguiente algoritmo.
Algoritmo
Referencia Consulte: el Plan de Acción del Centro Nacional de Transfusión Sanguínea CNTS (Caja
Rosa), y la Guía de Uso Clínico de la Sangre en Obstetricia y Neonatología
(Herramienta 4).
Sépsis grave
PAS <90 mmHg después de una carga de prueba de 20- 40 ml/kg de vol. O ácido láctico >4 mmol
/ litro
Paciente de alto riesgo
Antibióticos antes de 1 hr y control de
origen de la infección
Reducción del consumo de oxígeno?
NO
PVC
PAM
ScvO 2
Objetivos conseguidos
>8-12 mmHg
>65 -90 mmHg
>70 %
<8 mmHg
<65 mmHg
<70 %
Cristaloides
Fármacos vasoactivos
Concentrados de hematies hasta Hto
>30%
Inotropo (s)
>70%
<70 %
Debra 2007, B=6
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Referencia La Guía de Referencia Rápida sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal, establece el siguiente algoritmo.
Algoritmo
Algoritmo para el Tratamiento con Objetivos Inmediatos de la Sepsis
Puerpera con fiebre y malestar general
¿Hipertensión arterial, hipotermia?
Fluidoterapia con cristaloides
Iniciar antibióticos antipiréticos
NO
Evaluación ginecoobstétrica, exámenes auxiliares, ecografía
SI
¿Se identifica foco de infección gineco
obstétrico?
NO
SI
Sepsis con respuesta a manejo inicial
Vigilancia y seguimiento
Buscar otros focos infecciosos(urosepsis
neumonias, etc)
Sepsis grave
Flujograma de sepsisgraves / shock
séptico
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Referencia La Guía de Referencia Rápida sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal, establece el siguiente algoritmo.
Algoritmo
Factores predisponentes
DM, Pielonefritris, corioamnioitis, endometritis, pelviperitonitis,
traumatismos, instrumentación urológica, pacreatitis aguda, cancer
Criterios ingreso a UTI
Instalar cateter PVC, fluidoterapia
Fiebre, hipotermia, alteración del estado de alerta,
hipotensión, leucocitosis, bandemia, leucopenia, alcalosis respiratoria.
Cristaloides, coloides, valorar inotropicos, vasopresores,
hemoderivados
Glasgow <8
Soporte ventilatoriamecánico, hemodinámico y cardiovascular, metabólico,
neurológico,renal
Ventilación mecánica
Valorar instalación de catéter de arteria pulmonar, linea arterial, colocar catéter urinario, vigilara balance hidroelectrolitico y ácido base,
estado neurológico, sedación y analgesia. Valorar lavado peritoneal, hemodialisis, soporte
nutricional
Cefalosporina de 3ra o 4ta generación, metronidazol, clindamicina, amikacina,
quinolonas, carbapenems(ajustar acorde a cultivos)
Esquema antibióticoInterconsulta
Cirugía general, ginecologia, obstetricia,
traumatología, oncología, drenar abscesos
EvoluciónMala
Shock séptico refractario, disfunción orgánica múltiple. MUERTE
Mejoría
Alta de UTI, rehabilitación en hospitalización
Cuadro clínico
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Referencia La Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico de Enfermedad Hipertensiva del Embarazo, establece el siguiente algoritmo.
Algoritmo
Paciente con embarazo mayor a
20 semanas
¿Presenta Proteinuria?
Hipertensión gestacional
NO
TA: >140/90 y <160/110 mmHg
Proteinuria 3gr/24 hrs. Tira Reactiva (+)
SI
Tensión Arterial: 140/90 mmHg
Envío a consulta externa 2° nivel
TA: >160/110 mmHgProteinuria >ó
=5gr/24 hrs. Tira Reactiva (+++)
Preclampsia severa
Envío urgencias ginecología y
obstetricia
Preclampsia leve
¿Sintomas?SI
NO
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Referencia La Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico de Enfermedad Hipertensiva del Embarazo, establece el siguiente algoritmo.
Algoritmo
Paciente con embarazo menor a
20 semanas
¿Signos, y síntomas con
o sin proteinuria?
Solicitar laboratorios y envío a consulta
externa ginecológica y obstetricia 2° nivel
NO
SI
Tensión Arterial: 140/90 mmHg
Hipertensa crónica
Envío a urgencias ginecológica y
obstetricia
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Referencia La Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico de Enfermedad Hipertensiva del Embarazo, establece el siguiente algoritmo.
Algoritmo
Paciente en puerperio que
curso hipertensión gestacional sin pre-
eclampsia
Paciente en puerperio,
Hipertensas crónicas sin pre-
eclampsia sobreagregada
Mantener antihipertensivospor 2 semanas,
solicitar laboratorios
¿Presión arterial <130/80 mmHg?
Presión Arterial >130/80 y <160/110
Presión Arterial >160/110 mmHg
NO
Envío a urgencias Ginecológica y
Obstetricia
Mantener antihipertensivo 1-2
semanas más
Valorar retiro hasta
presión arterial de
130/80 mmHg y
laboratorios normales
¿Presión arterial de 130/80 mmHg y laboratorios
normales?
SI
NO
Retiro de la terapia antihipertensiva
*En los casos de hipertensas crónicas regresar a terapia antihipertensiva
utilizada previa al embarazo
SI
Continuar antihipertensivo 1
semana. Laboratorios (Bh,
Qs,EGO, PFH)
¿Laboratorios normales?
NO
SI
Presión Arterial <130/80 mmHg
Presión Arterial >130/80 y <160/110
Presión Arterial >160/110 mmHg
Mantener antihipertensivo 1
semanas más
Valorar retiro hasta presión
arterial de 130/80 mmHg y
laboratorios normales
Paciente en puerperio que cursaron pre-eclampsia o hipertensas crónicas con
pre-eclampsia sobreagregada
Mantener antihipertensivos por 2
semanas. Solicitar laboratorios
63
Referencia La Guía de Referencia Rápida para el Diagnóstico de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato, establece el siguiente algoritmo.
Algoritmo
Sangrado transvaginal
¿Presenta dolor?
Factores de riesgo. Edad materna mayor de 35 a
multiparidad. Tabaquismo.Uso de cocaina
Sobredistensión uterina.Enfermedades hipertensivas.
Colagenopatías.RPM
Trauma abdominal
SI
NO
Valorar especuloscopia
Factores de riesgo. Cirugía uterina previa.
Malformaciones uterina.
Uso iatrogénico de oxitócicos.
Antecedente de Endometritis
Polisistolia. Hipertonía uterina. Compromiso fetal
Pérdida de la presentación.
Descompensación hemodinámica.
Compromiso fetal.
Desprendimiento prematuro de
placentaNormoinsert
Ruptura uterina
Factores de riesgo. Edad materna mayor de 35 a multiparidad. Cicatrices
uterinas (legrados, cecáreas, miomectomía)
Tabaquismo.
USG abdominal(vejigallena)
USG transvaginal
Placenta previa
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Referencia La Guía de Referencia Rápida para el Diagnóstico de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato, establece el siguiente algoritmo.
Algoritmo
Referencia Consulte: el Plan de Acción del Centro Nacional de Transfusión Sanguínea CNTS (Caja
Rosa), y la Guía de Uso Clínico de la Sangre en Obstetricia y Neonatología
(Herramienta 4).
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Referencia La Guía de Referencia Rápida para el Diagnóstico de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato, establece el siguiente algoritmo.
Algoritmo
Hemorragia transvaginal
¿Presenta lesiones del
canal de parto?SI
NO
Revisión bajo anestesia del canal
de parto
Factores de riesgo: sobredistensión uterina.
Trabajo de parto prolongado,
corioamnioitis, uso de farmacos , utero
relajantes
Factores de riesgo: Prematurez
CoriamnioitisCicatrices uterinas
Flacidez uterinaSangrado activo
Alumbramiento incompleto.
Sangrado activo
Búsqueda de otra etiologíaReparación quirúrgica
Atonía uterinaRetención de restos
placentarios
Factores de riesgo: Cirugía uterina previa,
malformaciones uterinas, uso iatrogénico de
oxitócicos, maniobra de kristeller, antecedentes de endometritis,fórceps
Dolor dehiscencia decicatriz uterina
Ruptura uterina
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Referencia La Guía de Referencia Rápida para el Diagnóstico de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato, establece el siguiente algoritmo.
Algoritmo
Referencia Consulte: el Plan de Acción del Centro Nacional de Transfusión Sanguínea CNTS (Caja
Rosa), y la Guía de Uso Clínico de la Sangre en Obstetricia y Neonatología
(Herramienta 4).
¿Respuesta adecuada?
SI
NO
Canalizar 2 vías parenterales. Reposición de volumen (cristaloides, coloides, hemoderivador) Tomar BH, TP, TTP, Cruce
Masaje uterino y tratamiento farmacológico
Retención de restos placentarios
Atonía uterina
Revisión de cavidad uterina: Manual o
instrumentada
Vigilancia estrecha
Ruptura uterina
Laparatomía
Ruptura parcial o completa
Valorar cierre primario o histerectomía
Tratamiento quirúrgico conservador.
Desvacularización uterina. Ligadura de arterias
hipogástricas. B-Lynch
¿Respuesta adecuada?
SI
NO
Tratamiento quirúrgico radical: histerectomía
¿continua sangrado?
SI
NO
Ligadura de arterias hipogástricas (en caso de
no haberse realizado) Empaquetamiento
abdominal
Vigilancia Unidad de Cuidados Intensivos
Adultos
