-
7/23/2019 International Standard for Tuberculosis Care 3rd edition 2014
1/39
Edisi 3 2014
NURJANNAH LIHAWA
DEPARTEMEN RESPIROLOGI
DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI
NEW ISTC IN DAILY PRACTICE
-
7/23/2019 International Standard for Tuberculosis Care 3rd edition 2014
2/39
Kasus baru 327.103 pada tahun 2013
Kematian 25/100.000 pendudukGlobal TB Report 2014 hal 149
1. India2. China
3. Nigeria
4. Pakistan
5. Indonesia
6. Afrika Selatan
Global TB Report 2014 hal 24
-
7/23/2019 International Standard for Tuberculosis Care 3rd edition 2014
3/39
Mengapa ISTC ? Penanganan masalah TB yang terstandar dan implementasinya
terhadap masyarakat sebagian besar dilaksanakan oleh Puskesmasdan jejaringnya serta beberapa RS
Foto Rontgen secara luas digunakan sebagai alat diagnostik di RSdan praktek swasta
Pemeriksaan mikroskopik sputum belum digunakan secara luas di
RS dan praktek swasta; masih jarang dilakukan kultur sputum Banyak dokter yang masih menggunakan pemeriksaan lain (seperti
tes serologi) selain pemeriksaan sputum
Rejimen pengobatan sangat bervariasi pada praktek swastaBurhan E, ISTC the Indonesian Experience,2008
Oleh Karena itu dibutuhkan hal yang dapat menjembatani antara Program
Perkumpulan ProfesionalPihak Swasta dan RS
-
7/23/2019 International Standard for Tuberculosis Care 3rd edition 2014
4/39
Apa itu ISTC
International Standard for Tuberculosis Care
(ISTC)adalah sebuah pedoman yang ditujukan
untuk memfasilitasi keterlibatan efektif dari
seluruh pemberi pelayanan kesehatan
sehingga memberikan pelayanan yang
berkualitas tinggi dengan menggunakan
sarana yang terbaik untuk seluruh pasien dariberbagai usia dengan beragam bentuk TB.
ISTC 3 2014
-
7/23/2019 International Standard for Tuberculosis Care 3rd edition 2014
5/39
International Standards for
Tuberculosis Care (ISTC)
Tujuan Memberi gambaran penanganan TB yang
diterima luas di setiap tingkat pelayanan. semua praktisi (pemerintah dan swasta) harus menggunakannya dalam menangani
pasien yang diduga atau menderita TB
Penanganan TB harus sesuai standar agar
dapat dipertanggungjawabkanISTC 3 2014
-
7/23/2019 International Standard for Tuberculosis Care 3rd edition 2014
6/39
EVOLUSI ISTC
ISTC 1 : tahun 2006 (17 Standar)
ISTC 2 : tahun 2009 (21 Standar)
ISTC 3 : tahun 2013 (21 Standar)
6
-
7/23/2019 International Standard for Tuberculosis Care 3rd edition 2014
7/39
1 Standar untuk diagnosis Stand 1 - 6
2 Standar untuk Pengobatan Stand 7 - 13
3 Standar untuk Penanganan TB
dengan infeksi HIV dan Kondisi
Komorbid lain
Stand 14 - 17
4 Standar untuk Pelayanan Kesehatan
Masyarakat
Stand 18 - 21
INTERNATIONAL STANDARDS for TUBERCULOSIS CARE
ISTC)
-
7/23/2019 International Standard for Tuberculosis Care 3rd edition 2014
8/39
-
7/23/2019 International Standard for Tuberculosis Care 3rd edition 2014
9/39
Standar 1
Untuk memastikan diagnosis dini, pemberi
pelayanan kesehatan harus mengetahui faktor
risiko tuberkulosis untuk individu dan
kelompok serta melakukan evaluasi klinis
cepat dan uji diagnostik yang tepat untuk
orang dengan gejala dan temuan yang
mendukung tuberkulosis
9
-
7/23/2019 International Standard for Tuberculosis Care 3rd edition 2014
10/39
Standar 2
Semua pasien, termasuk anak-anak, dengan
batuk yang tidak diketahui penyebabnya yang
berlangsung dua minggu atau lebih ataudengan temuan-temuan lain pada foto toraks
yang tidak diketahui penyebabnya yang
mendukung ke arah tuberkulosis harusdievaluasi untuk tuberkulosis.
10
-
7/23/2019 International Standard for Tuberculosis Care 3rd edition 2014
11/39
Batuk> 2 minggu
Batuk darah Tidak napsu makan
Penurunan BB
?
Demam
Sesak napas
Nyeri dada
Lesu
11
-
7/23/2019 International Standard for Tuberculosis Care 3rd edition 2014
12/39
Standar 3
Semua pasien, termasuk anak-anak, yang dicurigaimemiliki TB paru dan mampu mengeluarkan dahak,harus memberikan sedikitnya dua spesimen dahakuntuk pemeriksaan mikroskopis atau satu spesimendahak untuk pemeriksaan Xpert MTB/RIF*dilaboratorium yang sudah teruji kualitasnya.
Pasien dengan risiko resistensi obat, dengan HIV, atauyang sangat sakit, harus diperiksa dengan XpertMTB/RIF sebagai pemeriksaan diagnostik awal.
Uji serologi darah dan interferon-gamma release
assays tidak boleh digunakan untuk diagnosistuberkulosis aktif.
12
-
7/23/2019 International Standard for Tuberculosis Care 3rd edition 2014
13/39
Standar 4
Untuk semua pasien, termasuk anak-anak,yang diduga memiliki TB ekstra paru,spesimen yang tepat dari bagian tubuh yang
sakit harus diambil untuk pemeriksaanmikrobiologi dan histologi.
Mengingat pentingnya diagnosis cepat padaterduga TB meningitis maka pemeriksaanXpert MTB/RIF direkomendasikan sebagai ujimikrobiologi yang diduga TB Meningitis
13
-
7/23/2019 International Standard for Tuberculosis Care 3rd edition 2014
14/39
TB EkstraParu
-
7/23/2019 International Standard for Tuberculosis Care 3rd edition 2014
15/39
Standar 5
Pada pasien yang diduga memiliki TB parudengan BTA negatif, perlu dilakukan pemeriksaan
Xpert MTB/RIF dan/atau kultur dahak.
Pada pasien dengan BTA negatif dan XpertMTB/RIF negatif tetapi bukti-bukti klinis
mendukung kuat kearah TB, maka pengobatan
dengan obat anti tuberkulosis harus dimulai
setelah dilakukan pengumpulan spesimen untuk
pemeriksaan kultur.
15
-
7/23/2019 International Standard for Tuberculosis Care 3rd edition 2014
16/39
Standar 6
Untuk semua anak-anak yang diduga
menderita tuberkulosis intratoraks (misalnya
paru, pleura, dan kelenjar getah bening
mediastinum atau hilus), konfirmasibakteriologis perlu dilakukan melalui
pemeriksaan sekresi saluran pernapasan
(dahak ekspektorasi, dahak hasil induksi, bilaslambung) untuk pemeriksaan mikroskopik,
Xpert MTB/RIF, dan/atau kultur.
16
-
7/23/2019 International Standard for Tuberculosis Care 3rd edition 2014
17/39
-
7/23/2019 International Standard for Tuberculosis Care 3rd edition 2014
18/39
Standar 7
Agar tanggung jawab kesehatan masyarakat terpenuhidan juga tanggung jawab kepada pasien secara individumaka penyedia layanan kesehatan harus menyediakanrejimen yang tepat, memonitor kepatuhan
pengobatan, dan jika diperlukan dapat mengatasifaktor-faktor yang dapat menyebabkan pengobatanberhenti atau terputus.
Untuk memenuhi kewajiban ini maka diperlukan
koordinasi antara pemberi pelayanan kesehatanmasyarakat daerah setempat dan atau agen pelayanankesehatan lainnya.
-
7/23/2019 International Standard for Tuberculosis Care 3rd edition 2014
19/39
Standar 8
Semua pasien yang belum pernah mendapat terapisebelumnya dan tidak memiliki risiko resistensi obatdapat diobati dengan rejimen terapi standar WHOyaitu menggunakan obat yang telah teruji kwalitasnya.
Fase awal selama dua bulan diberikan isoniazid,rifampisin, pirazinamid dan etambutol. Fase lanjutandiberikan isoniazid dan rifamisin selama 4 bulan.
Dosis obat anti tuberkulosis mengikuti rekomendasi
WHO. Pemberian dalam bentuk kombinasi dosis tetapakan memberikan kemudahan dalam pemberian obat.
-
7/23/2019 International Standard for Tuberculosis Care 3rd edition 2014
20/39
Standar 9
Pendekatan pengobatan dengan prinsipkeutamaan pasien sebaiknya diterapkan untukseluruh pasien agar terjadi kepatuhan
berobat, meningkatkan kualitas hidup, danmengurangi penderitaan.
Pendekatan ini sebaiknya berdasarkan kepadaapa yang dibutuhkan pasien dan juga atasdasar saling menghormati antara pasien danpemberi layanan kesehatan.
-
7/23/2019 International Standard for Tuberculosis Care 3rd edition 2014
21/39
Standar 10
Respons pengobatan pada pasien TB paru (termasuk pasienyang didiagnosis dengan menggunakan tes molekularcepat) harus dimonitor pada saat menyelesaikan tahapawal pengobatan (dua bulan) dengan menggunakanpemeriksaan mikroskopi sputum. Jika hasilnya positif pada
akhir fase awal pengobatan maka dilakukan pemeriksaansputum ulangan pada akhir bulan ketiga, dan jika masihpositif, maka pemeriksaan sensitifitas obat secaramolekuler cepat (line probe assay atau Xpert MTb/RIF)harus dilakukan.
Pada pasien dengan TB ekstrapulmonal dan pada anak-anak, respons terapi terbaik adalah berdasarkan klinispasien.
-
7/23/2019 International Standard for Tuberculosis Care 3rd edition 2014
22/39
Standar 11 Penilaian kemungkinan adanya resistensi obat, berdasarkan anamnesis riwayat
pengobatan, kasus terpajan dengan sumber yang kemungkinan memiliki
resistensi obat, dan prevalensi komunitas resisten obat (bila diketahui), harus
dilakukan pada seluruh pasien.
Tes kepekaan obat harus dilakukan pada awal pengobatan terhadap seluruh
pasien dengan risiko resistensi obat.
Pasien dengan sputum masih tetap positif pada akhir bulan ketiga
pengobatan, pasien dengan gagal pengobatan, pasien yang tidak terlacak
(putus pengobatan), atau kambuh harus selalu dicurigai sebagai resisten obat.
Pada pasien yang seperti ini, maka Xpert MTB/RIF merupakan tes diagnostik
awal
Jika terdeteksi resisten Rifampisin, maka kultur dan tes kepekaan harus segeradilakukan untuk isoniazid, florokuinolon, dan obat-obat injeksi lini kedua.
Konseling dan edukasi pasien serta pemberian terapi empiris lini kedua harus
diberikan sesegera mungkin untuk meminimalisir kemungkinan penyebaran.
Langkah-langkah pengendalian infeksi yang tepat harus diterapkan
-
7/23/2019 International Standard for Tuberculosis Care 3rd edition 2014
23/39
Standar 12 Pasien dengan atau kemungkinan besar mengidap tuberculosis yang
disebabkan oleh organisme yang resisten obat (terutama MDR/XDR) harus
diterapi dengan menggunakan rejimen obat anti tuberculosis lini kedua yang
terjamin efektifitasnya
Dosis obat anti tuberculosis ini sesuai dengan rekomendasi WHO. Pemilihan
rejimen dapat yang telah terstandar baku atau berdasarkan kecurigaan atau
berdasarkan pola kepekaan obat.
Sekurang-kurangnya lima obatpirazinamid dan empat obat lainnya yang
diketahui atau diperkirakan masih peka termasuk obat injeksi- harus
digunakan dalam 6-8 bulan fase intensif dan sekurang-kurangnya tiga obat
yang diketahui atau diperkirakan masih peka harus digunakan dalam fase
lanjutan. Pengobatan diberikan dalam 18-24 bulan setelah terjadi konversi kultur.
Penilaian berfokus pada pasien, termasuk observasi pengobatan, dibutuhkan
agar patuh berobat.
Konsultasi kepada spesialis yang berpengalaman menangani pasien TB
MDR/XDR harus dilakukan
-
7/23/2019 International Standard for Tuberculosis Care 3rd edition 2014
24/39
Standar 13
Suatu sistem pencatatan yang sistematis dan
mudah diakses meliputi obat-obatan yang
diberikan, respons bakteriologis, hasil akhir
pengobatan, dan adanya efek samping obat,harus dilaksanakan untuk setiap pasien.
-
7/23/2019 International Standard for Tuberculosis Care 3rd edition 2014
25/39
-
7/23/2019 International Standard for Tuberculosis Care 3rd edition 2014
26/39
Standar 14
Konseling dan tes HIV dilakukan pada seluruh pasien TBatau tersangka TB kecuali jika terdapat konfimasi hasil tesyang negatif dalam dua bulan terakhir
Oleh karena adanya hubungan yang kuat antara TB daninfeksi HIV maka pendekatan yang terintegrasi untukpencegahan, diagnosis dan pengobatan terhadap keduapenyakit ini direkomendasikan pada daerah denganprevalensi HIV yang tinggi.
Tes HIV ini penting sebagai bagian dari manajemen seluruhpasien di daerah dengan prevalensi HIV yang tinggi padapopulasi umum, pada pasien dengan gejala dan tanda yangberhubungan dengan kondisi HIV, dan pada pasien denganriwayat terpapar infeksi HIV.
-
7/23/2019 International Standard for Tuberculosis Care 3rd edition 2014
27/39
Standar 15
Pada orang dengan infeksi HIV dan TB denganimmunosupresi yang berat (hitung CD4 kurangdari 50 sel/mm3) maka ART diberikan dalam
jangka waktu 2 minggu setelah terapi OAT dimulai
kecuali apabila terdapat meningitis TB. Untuk semua pasien dengan HIV dan TB, tanpa
memandang hitung CD4, ART diberikan dalamwaktu 8 minggu setelah terapi OAT diberikan.
Pasien dengan TB dan HIV juga diberikankotrimoksasol sebagai profilaksis untuk infeksilainnya.
-
7/23/2019 International Standard for Tuberculosis Care 3rd edition 2014
28/39
Standar 16
Pasien dengan infeksi HIV yang, setelah
dievaluasi dengan hati-hati, tidak terdapat
infeksi TB aktif maka sebaiknya diberikan
terapi isoniazid selama 6 bulan untukkecurigan terdapatnya infeksi TB laten.
-
7/23/2019 International Standard for Tuberculosis Care 3rd edition 2014
29/39
Standar 17
Setiap pemberi layanan kesehatan sebaiknya melaksanakanpenilaian yang menyeluruh terahdap kondisi ko-morbid dan
faktor lain yang dapat berdampak pada responns pengobatan TB
atau hasil akhir pengobatan dan mengidentifikasi layanan
tambahan yang akan mendukung hasil yang optimal bagi setiap
pasien. Layanan ini harus dimasukkan ke dalam rencana
perawatan individual yang meliputi penilaian dan rujukan untuk
pengobatan penyakit lain.
Harus diperhatikan kondisi atau penyakit yang dapat berefek
terhadap hasil akhir pengobatan,contohnya DM,penyalahgunaan alkohol dan obat-obatan, kurang gizi, dan
merokok.
Rujukan ke layanan pendukung psikososial atau ke layanan
semacam antenatal atau perawatan bayi juga sebaiknya tersedia.
-
7/23/2019 International Standard for Tuberculosis Care 3rd edition 2014
30/39
-
7/23/2019 International Standard for Tuberculosis Care 3rd edition 2014
31/39
Standar 18
Semua pemberi pelayanan kesehatan harusmemastikan bahwa kontak erat dari pasien dengantuberkulosis yang menular harus dievaluasi danditatalaksana sesuai dengan rekomendasi
internasional. Prioritas tertinggi evaluasi kontak adalah:
Orang dengan gejala yang mendukung kearah tuberkulosis
Anak usia dibawah 5 tahun
Kontak dengan kondisi atau diduga memiliki kondisiimunokompromais, khususnya infeksi HIV
Kontak dengan pasien TB MDR/XDR
31
-
7/23/2019 International Standard for Tuberculosis Care 3rd edition 2014
32/39
Standar 19
Anak usia dibawah 5 tahun dan semua orang
berapapun umurnya yang terinfeksi HIV dan
merupakan kontak erat pasien dengan
tuberkulosis yang menular dan setelahpemeriksaan secara cermat tidak memiliki
tuberkulosis aktif harus diobati sebagai
terduga infeksi tuberkulosis laten denganisoniazid selama sekurangnya enam bulan.
32
-
7/23/2019 International Standard for Tuberculosis Care 3rd edition 2014
33/39
Standar 20
Setiap fasilitas pelayanan kesehatan yang
merawat pasien dengan TB atau tersangka TB
harus menerapkan rencana pengendalian
infeksi TB yang sesuai untuk meminimalisirpenularan M.tb ke pasien lain dan petugas
kesehatan
-
7/23/2019 International Standard for Tuberculosis Care 3rd edition 2014
34/39
Standar 21
Semua penyelenggara pelayanan kesehatan
harus melaporkan kasus tuberkulosis baik
baru maupun kasus pengobatan ulang serta
hasil akhir pengobatannya ke Dinas Kesehatansetempat sesuai dengan peraturan hukum dan
kebijakan yang berlaku
34
-
7/23/2019 International Standard for Tuberculosis Care 3rd edition 2014
35/39
Terdapat beberapa perubahan standar pada
ISTC 3 2014, yaitu:
Standar Diagnostik (1-6)
Standar Pengobatan (10-12 dan 15)
Standar untuk HIV & Kondisi Ko-Morbid Lain (15)
Standar Kesehatan Masyarakat & Pencegahan
(tidak ada perubahan)
-
7/23/2019 International Standard for Tuberculosis Care 3rd edition 2014
36/39
Kesimpulan
PENANGANAN TBBERORIENTASI PADA
KESEHATAN PERORANGAN DAN KESEHATAN
MASYARAKAT
SETIAP PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN
MELAKSANAKAN ISTC
-
7/23/2019 International Standard for Tuberculosis Care 3rd edition 2014
37/39
-
7/23/2019 International Standard for Tuberculosis Care 3rd edition 2014
38/39
Contoh Kasus Baru
Pasien laki-laki 34 tahun datang ketempat
praktek dengan keluhan batuk sejak sebulan
yang lalu, demam hilang timbul. Pasien sudah
pernah berobat untuk batuknya ke dokterpraktek lain sebelumnya tetapi tidak ada
perubahan.
Bagaimana dan apa tindakan yang harusdilakukan selanjutnya (sesuai DOTS dan ISTC)
-
7/23/2019 International Standard for Tuberculosis Care 3rd edition 2014
39/39
Contoh Kasus Pengobatan ulang
Pasien perempuan 27 tahun datang ke tempat prakteksaudara di RS Grestelina, Makassar dengan keluhan batuksejak 6 bulan yang lalu, dan BB menurun. Pasien sudahpernah berobat untuk batuknya ke dokter praktek lainsebelumnya tetapi tidak ada perubahan. Pasien membawa
hasil foto toraks dan hasil dahak dari RS pemerintah yangdisimpan sejak 2 bulan yang lalu Foto toraks terdapat cavitas dan fibrotik luas
Hasil dahak: BTA 3+ dan , resisten INH
3 tahun yang lalu pasien berobat di Puskesmas mendapat
obat paket, harus berobat 6 bulan, hanya berobat 3 bulan,stop sendiri, karena merasa sudah sembuh.
Pasien tidak ingin berobat ke RS pemerintah