Infections liées aux cathéters:Relation Thrombose et infection
Jean-François TIMSIT
Réanimation médicale et infectieuse
Hôpital Bichat- Claude Bernard
Paris
Physiopathologie
2 types de thrombus– Fibrin sleeve
– Thrombus mural: Lésions et réparations endothéliales
Rôle du caillot de fibrine dans la physiopathologie de l’infection
– Caillots de thrombine autour du CVC riches en fibrine et fibronectine : Adhésion
– Favorise l’adhérence des Staphylococcus et Candida spp
Slime/ S. epiCoagulase/ S. aureus, C alb.
Rôle du sepsis dans la survenue de la thrombose
Fibrine
Thrombine
Plaquettes
Xa
tPA
APCAPC
EndothéliumTMPN
P-s
Elastase
Cytokines
PGI2 TF
ATIIIATIII
TFPITFPI
Cytokines
C5a
LPS
TF
M
XII
***
Fibrinolyse
Anticoagulation
Antifibrinolyse
Coagulation
TFTF
PAI-1
Thrombi
TF
Thrombophlébites Andes – Am J Med 1998; 105:446
Examen direct ponction veine axillaire thrombosée
Septic thrombus (torulopsis glabrata)Gressianu et al – ICM 2002; 28:379
CVCVegetation RA
VCS
Thrombophlébites périphériquesTagalakis Am J Med 2002; 113: 146
Facteurs de risque:Liés au patients
capital veineuxSite de poseSexe Maladies sous jacenteMaladie thrombogène
AutresExpérience opérateurInsertion aux urgencesChangement pansement/24h
Colonisation 6 fois plus fréquente en cas de thrombophlébite (Maki)50 % des septicémies sur KT périphériques sont associés à une
thrombophlébiteSepticémies + dans 3,7% des cas si phlébites vs 0.2% sinon
Colonisation du KT
Liés au KT:DuréeType de KTDiamètreSolution perfusée
Thrombose sur CVC et facteur V Lieden Fijnheer et al – Br J hematol 2002; 118: 267
277 allogreffes/ CVC sous clavier Thrombose clinique avec confirmation echo
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
V Lieden Témoins
Pas de Throm
Thrombose
OR: 7.7 (3.3- 17.9)
6
7
240
24
PICCs: thrombosesAllen AW et al JVIR 2000; 11:1309
Thromboses post-PICCS (céphalique, basilique)
Thrombose à J1
Harker CP et al - RSNA 1998
Emplacement du cathéter et thromboses
Kearns PJ et al - JPEN 1996
PICCs et midline: Emplacement du cathéter et thromboses
Extremité periphérique vs extrémité centrale
PHASE I: Observationnelle (72 Pts)Thrombose: 61% vs 16% p<0.05
PHASE II: Randomisée (n=39)Trombose (axillo-innominée): 60%Thombose (VCS): 21%
KT thrombosés + souvent infectés: r=0.48, p<0.02
P<0.05
Relation Thrombose-infection de KT
Etude post-Mortem: KT de longue durée (moy 64 j, Med 19 j, cancer)
Amas de fibrine sur tous les CVC. – 10 CVC (µe-) 10 cocci adhérents aux filaments de fibrines
Relation thrombus mural - infection– Thrombus mural dans 38% des veines cathétérisées (vs 1,4%
veines controlatérales)– 7/31 patients avec thrombus ont présenté une septicémie sur KT– 0/41 patients avec une veine cathétérisée normale ont présenté
une septicémie sur KT
Raad - JAMA 1994; 271:1014
Thrombose sur cathéter
265 patients/ 208 doppler cave sup.Age 64 ± 15 ansIGS 12 ± 5, OSF 1 ± 1Durée de cathétérisation 9 ± 5 joursThrombose: 33 %. Limitée:8%, >4mm 22%, Occlusive 3%.Facteurs de risque:KT jugulaires: 42 vs 10% (RR: 4.13, 95%CI: 1.72-9.95)Anticoagulation curative: (RR: 0.47, 95%CI: 0.23-0.99)Age > 64 ans: (RR: 2.44, 95 %CI: 2.05-3.19)
Timsit et al Chest 1998; 114: 207
Relationship between thrombosis and infection
Thrombosis(n=69)
22 (32)
13 (19)
8 (11.6)
No thrombosis(n=139)
27 (19.4)
10 (7)
5 (3.6)
Event (n(%))
SCC (n/%)
CRS (n/%)
Bacteremic CRS (n/%)
Likelihood ratio*(p value)
1.64 (0.046)
2.62 (0.011)
3.22 (0.025)
(*) indicates the relative risk of catheter related sepsis, catheter related septicemia, or significant catheter colonization when thrombosis is diagnosed.
Timsit et al Chest 1998; 114: 207
Fémorale ou sous clavière?
Randomisée, 8 centres Patients ventilés avec une peep élevé et/ou des troubles de l ’
hémostase étaient exclus
293 Patients randomisés, 270 KT cultivés, 223 doppler
IGS II: 40 + 17, Age 60 + 17, 77% VM Evènements majeurs: thrombose complète, sepsis clinique,
mécanique avec transfusion chir ou drainage
Durée de KT– SC: 10.9 + 6.3 vs F:9.3 + 6.2, p=0.01
Merrer et al , JAMA 2001; 286: 700
Fémorale vs Sous -clavière: Résultats
Complic Méca(n=289)
Complic inf(n=270)
Thromboses(n=223)
Site
F (145)SC (144)
F (136)SC (134)
F (116)SC (107)
Évènements
25(17,3%)27 (18.8%)
27 (19.8%)**6 (4.5%)
25 (21.5%)**2 (1.9%)
Evènements graves2 (1.4%) (p=0.45)4 (2.8%)
6 (4.4%) (p=0.07)2 (1.5%)
7 (6%)0
**<10-4
Merrer et al , JAMA 2001; 286: 700
Fémorale vs Sous -clavière: Résultats(analyse multivariée)
Complic Méca(n=289)
Complic inf(n=270)
Thromboses(n=223)
(**): <10-4
Temps de pose(mn): OR: 1.05 (1.03-1.08), p<0.001Effet centre: OR 4.52 (1.81-11.23), p=0.0012Pose de garde: OR 2.06 (1.04-4.08), p=0.03
Femoral: HR 4.83 (1.96-11.93), p=0.0006AB par le cathéter: HR 0.41 (0.18-0.93), p=0.03
Fémoral OR: 14.42 (3.33-62.57, p=0.0004
Merrer et al , JAMA 2001; 286: 700
Thrombose et infection (voie fémorale)Ghez et al – ICM 2000; 26: S248
249 KT fémoraux 130 doppler (109 pts) Thrombose = 33 (26%)
– Occlusif 18
P=0.56
CVC col
CVC neg
Thrombose
3
30
Pas de Thrombose
8
89
Thrombose et infection (voie fémorale)Joynt et al – Chest 2000; 117: 178
128 KT fémoraux, 99 imprégnés héparine Thrombose ilio-fémorale= 12 (9.3%)
– Pas de différence » en fn imprégnation
P=0.62 (col)
CVC col/ ILC
CVC neg
Thrombose
1/1
11
Pas de Thrombose
8/2
104
Thrombose sur KT
Perspective:
– Relation thrombose infection
– Diminution du nombre de KT enlevés à tort
– Cathéter imprégnés héparine et antiseptiques ?
Thrombophlébites périphériques: héparineRandolph AG et al – BMJ 1998; 975
Meta-analyse:13 études randomisées
(KT imprégnés 4, héparine 8, HBPM 1)
RRHéparine et thrombus du KT: 0.66 [0.42-1.05]
Héparine et thrombose veineuse: 0.43 [0.23-0.78]Héparine et colonisation de KT: 0.18 [0.06-0.6]
Héparine et bactériémies: 0.26 [0.07-1.03]
Héparine et Thrombose: CVCRandolph AG - Chest 1998;113:165-71
Héparine et KT veineux centrauxRandolph AG - Chest 1998;113:165-71
Antimicrobial activity of heparin bonded catheters Mermel LA et a JID 1993; 167: 920
Bonded to the catheter surface with benzalkonium chloride (cationic surfactant)
Activity against micro-organisms correlated to their in vitro susceptibility to benzalkonium chloride (r=0.94)
Lost of > 50% antimicrobial activity within 24 hours
May account for the decrease in Swan Ganz CRB (1.0% vs 2.8%)
Héparine et adhésion bactérienneAppelgreen et al – CCM 1996; 24:1482
Introduction de radicaux hydrophiles (SO3H, OH, CO CC) et adsorbtion d’un amine polymérique puis attachement de l’héparine (Stabilité 4 Mois)
S. aureus (n=6), S. epidermidis (n=11) marquées Incubation CVC/ plasma+bactéries, 120 mn Rincage / caméra à scintillation Diminution de l’adhérence dans le sérum salé, adhérence
idem dans le plasma
Héparine et adhésion bactérienneAppelgreen et al – CCM 1996; 24:1482
1
10
100
1000
10000
Heparine Contrôles
5281
Cp
m
Différence d’adhérence plus importante pour S. epi que pour S. aureus
Héparine et adhésion bactérienneAppelgreen et al – CCM 1996; 24:1482
HéparineN=13
3/108 (4-20)
404130200
55 CVC inclus (23 exclus)
ContrôleN=19
11/812 (4-51)
56
146
121
4 (3 Candida)5 (4 jugulaires)
3
Groupes
Jug/SCDurée Med (min-max)InflammationInfection localeCulture + (total)>15 cfu/mlCNSS. AureusAutresHC+HC et S. clinique
P
0.05*0.08
0.030.02
0.05
Heparin bonded CVC in critically ill children Pierce et al – ICM 2000; 26: 967
Heparin
Non Heparin
HR= 0.11, P<10-4
Double-blind randomized study
Heparin bonded
3/971/970/97
Non Heparin bonded
15/103*10/103*8/103*
BC +CVCs BC+Thrombosis
Fem: 170Neck: 30
Cathéters imprégnés et thrombosesHarter et al – Cancer 2002; 94: 245
Randomisée: KT imprégnés d’Ag vs contrôle/ KT jugulaires
Groupe
Durée (m,SD)Sexe (%M/%F)CR infection (%)CR septicemie (%)Thrombose n(%)
ContrôleN=113
13.3, 943/5721.28.83 (2.5)
AgN=120
12.8, 8.339/6110.251 (1)
P
0.440.011
Thrombose et infection
THROMBOSE- multifactorielle
TraumaTerrain
Cathéter
Infection?activité pro-coagulanterôle de la colonisation
INFECTION
Héparine / Anti-infectieux
Héparine diminue thrombose
Héparine diminue infection
Diminution infection Diminution thrombose
Niveau de preuve