Infection de cathéter implanté
Facteurs de risquePrévention et précautions de prise en charge
Emmanuelle Martin, microbiologiste, praticien hygiéniste CHI Elbeuf-Louviers
• Cathéter à chambre implantable: CCI• Quel Risque infectieux ?• Facteurs de risque d’infection sur CCI• Moyens de prévention: « bonnes
pratiques »• Diagnostic et traitements
• DM largement utilisé pour les patients– Cancers tumeurs solides– Patients d’hématologie– Maladie chronique digestive, pulmonaire….– HIV
• Permet l’administration de longue durée de médicaments en intraveineux
• Apporte un bénéfice sur la qualité de vie du patient• Réduit le risque infectieux bactérien et fongique /
Chambre à cathéter implantable
peut être utilisé en établissements de santé, en HAD, et au domicile du patient avec la même logique de prise en charge et de prévention des complications
CEPENDANT
– Risque infectieux toujours présent• Contamination du DM• Constitution d’un biofilm de bactéries parfois
pathogène• Infection locale ou systémique : 3 - 10 %
1er motif de retrait de la CCI pour complication
Mortalité
Augmentation des coûts de la prise en charge
Lancet Infect dis 2014: 14:146-159:
« Management of infections related to totally implantable venous-access ports: challenges and perspectives »
Sources Consensus formalisé d’experts méthode recommandée par l’HAS
S’adresse à tous les professionnels
Référentiel français mars 2012
CCI (CE)
• pour la chambre – Matériaux divers: résine epoxy, Titane, ou
polyuréthane , acier inoxydable– Volume: 1 ml (25 mm de diamètre)
• Le septum: – silicone– Diamètre du septum: 10-17 mm– Jusqu’à 1000-15000 ponctions
• Le cathéter en polyuréthane ou silicone– gradué– Diamètre: de 1-1,6 mm adapté à la veine
Produits perfusés sur CCI
• Chimiothérapie• Nutrition parentérale• Produits sanguins labiles• Antibiotique au long cours• Ttt de la douleur
Augmentation constante du nombre de CCI implantés chaque année en France et au USA
Loi 2002-303 du 4 mars
• Relative aux droits des patients et à la qualité du système de santé. Le patient doit être informé des:– Bénéfices / risques fréquents ou graves– Actions de préventions qui lui sont
proposées– Actions sur son état de santé: en cas
d’infectionConsentement éclairé du patient
Risque infectieux- définition
Adhésion Bactérienne
sur la surface inerte
Colonisation Infection
localecontamination
Infection systémique
+/- métastases septiques
Infections associées aux soins
• Infection( et non colonisation )• Contracté à l’hôpital ou au domicile• Lié à un acte de soins au sens large par
un professionnel de santé ou le patient ou son entourage encadré par un professionnel de santé dans un contexte de soins auto-dispensés
Risque au moment de la pose
• Contamination extraluminale• Infection précoce < 15j• Infection du site opératoire: de la
loge
Risque faibleaujourd‘hui:
Bactériémie/sepsisÉrythème, exsudat purulent
+/-
Risque au cours de l’ utilisation • Lors de la ponction avec l’aiguille de Huber
– Manque à la préparation cutanée– Contamination endoluminale via la chambre
• Lors des manipulations des lignes veineuses– Rupture du système clos– Contamination des solutés– Contamination endoluminale via les lignes
• En cas de bactériémie: contamination haematogène– Adhésion de la bactérie sur le cathéter– Rare– S aureus/ translocation digestive chez le neutropénique– Contamination endo et extraluminale via le sang
Le risque augmente avec les manipulations
Difficilement évitablePas ass aux soins
Physiopathologieprincipe du biofilm sur DM
Adhésion et Colonisation en quelques jours (adhésines bactériennes, fibrine et plaquettes)
Production du glycocalix bactérien: constitution du biofilm résistant aux ttts Antibiotiques ou Chimiques avec le temps
Facteurs de risque d’infectionliés au motif de pose de la CCI – Pour les patients traités pour un cancer:
• 0,21 infection/1000 j e cathéterisme en 1993• 0,20 en 2011
– Pour alimentation parentérale:• Taux variable de 0,33 à 3,2 /1000 j de cathétérisme
– Pour les patients HIV:• taux 1,5 à 3,8/1000 j de cathétérisme
Délai moyen de survenue de l’infection sur CCI: 88 j [2-1406j]
contre 32 j avec un CVC
Facteurs de risque liés aux soins
• Fréquence d’utilisation (OR 1,15)• Perfusion de lipides: (OR 28)
– favorise la croissance bactérienne• Difficultés au moment de l’insertion du KT
(multiples ponctions) (OR 25)– en favorisant le risque de microthrombus ou
d’hématome
Facteurs de risque liés aux patients
• Patients d’ hématologie (OR 5,1)• perte d’autonomie des patients cancéreux
(OR 5,3)• Présence de métastases ( OR 4,1)• Une infection bactérienne dans le 1er mois
de pose ( OR 2,1) • La neutropénie chez patients HIV (OR 1,8)
ou d’hématologie (OR 15)
Germes en causes
1993
Staph à coag nég 57%
Bacilles gram neg 20%
Staph aureus 7%
Candida albicans 3%
Aujourd’huiBacilles Gram
neg 40%
levures 23%
Satph coag neg
S aureus
Le S aureus est retrouvé plus fréquemment dans les infections précoces (50%) que dans les infections tardives (12%)
NP
Neutropénie + profonde
ATB large spectre
Résistance bactérienne(en France)
Germes en cause dans les infections sur CCI
% de résistance
Staph à coag négative 58% métiR
S aureus 25% SARM
Bacilles gram négative Blse + (R CIII)(5-8% E coli, 20 % K pneumoniae)
Indication de la pose
• La Cci est l’abord veineux de longue durée (>3 mois) à privilégier en oncologie rapport au CVC tunnélisés ou CVC à émergence cutanée.
• En onco/hématologie:– Oui sauf contexte d’allogreffe de cellules
souches ou induction de LA– si décision de poser une CCI: la poser le +
précocement possible avant neutropénie profonde induite
Conditions à la pose
• Gestion des complications hémorragiques • Plaquettes > 50 G/L• à reporter en cas d’épisode infectieux non
maîtrisé• Pas d’utilisation d’Avastin dans les 10 j
suivant la pose (retard de cicatrisation)
Site de pose
• Fréquence des malpositions + grande du côté gauche
• Majoration du risque infectieux si implantation en fémoral
• Pas à proximité d’une lésion cutanée infectieuse suintante ou en zone irradiée ou métastases cutanées
• La zone d’incision ne doit pas être située en regard de la chambre
Conditions de pose
• Acte opératoire programmé• Pas d’antibioprophylaxie• Pas de dépistage de S aureus• Asepsie chirurgicale• Salle à empoussièrement maîtrisé • Préparation cutanée ad hoc
– Douche préopératoire– Préparation du site opératoire avec un antiseptique alcoolique
• Vérification du reflux à la pose puis retrait de l’aiguille de Huber (sauf si utilisation dans les 24h)
• Pansement stérile
A la Pose de l’aiguille de Huber
• Matériel de sécurité (risque AES)• Opérateur formé• Choix du matériel:
– Type aiguille Huber: type 2• gauge : 22 G de préférence • Longueur adaptée à la CCI et corpulence
– +/- valve connectée: système clos sans aiguille – Seringue>10 ml
– Set de soins: recommandé à domicile– Compresses stériles
Type 2
Pose de l’aiguille de Huber: conditions d’asepsie
• Vérifier l’état cutané et l’absence de signes locaux
• Hygiène de l’opérateur:– Port d’une surblouse à UU si pas de tenue
professionnelle– Masque chirurgical– Désinfection des mains par PHA– Gants stériles juste avant ponction
Pose de l’aiguille de Huberpréparation cutanée
• Si utilisation de topique anesthésique: « monodose »
• Préparation cutanée large• Détersion , rinçage, séchage• Application d’antiseptique alcoolique
« majeur »• Séchage spontané• Proscrire le rasage (tonte seulement si
besoin )
Technique de pose• Le patient porte un masque chirurgical ou
tourne la tête• Champs stérile recommandé à domicile• Varier les points de ponctions• Enfoncer complètement l’aiguille • Vérifier:
– la présence du reflux veineux– Absence de douleur– Bon débit: inj à la seringue aisée
le pansement• Protection du point de ponction de l’aiguille• Dans les mêmes conditions que la pose de l’aiguille
– Si l’aiguille est en place :gants stériles à toutes les étapes• suffisamment grand: occlusif• Pansement semi-perméable transparent stérile:
– Permet la surveillance du point de ponction • Ne doit pas être mouillé
– Pas de douche si présence de l’aiguille• Pansement éponge imprégnés d’ATS:
– Pas encore adapté au CCI• Au retrait : pansement stérile avec compresse séche pdt
1 heure• Réfection: 48h après la pose de CCI, dès que souillé ou
décollé, si RAS jusqu’à 8j
La perfusion
• Habilitation pour la chimiothérapie• Présentation du matériel par les prestataires en
cas de NP à domicile avec pompe • Privilégier les systèmes actifs d’injections /
perfusion par gravité• Préférer les solutés salés pour la perfusion en
continue • Montage de la ligne le plus simple possible• Utilisation extemporanée des solutés préparés
hors PUI
Changement des lignes de perfusion
• Hors perfusions PSL et de NP• Entre 96h- 7j• Tubulures sont remplacées
– entre 2 produits différents avec rinçage des connectiques
– Si perfusion intermittente d’un même produit , dès l’arrêt du pdt
Rinçage « pulsée » de la chambre
• Obstruction de la chambre si manque de rinçage risque infectieux– thrombose– Précipités de
médicaments– Dépôt lipidique
• Rinçage avant et après chaque utilisation de la CCI
• avec 10ml de solutions Nacl
• à la seringue• 10 injections
successives de 0,5 s en 5 secondes
Perfusion de NP
• Risque de bouchage ++ et risque infectieux ++++
• Choisir des produits prêts à l’emploi• En Monodose pour les compléments
• Branchement sur le site le plus proximal• Durée d’administration < 24H• Changement de la tubulure et rinçage
+++
Perfusion de PSL
• Risque de bouchage: ++++, risque infectieux ++– Possible sur CCI si rinçage efficace– Privilégier une autre voie veineuse
• Branchement sur le site le plus proximal• Administration dans les 6h,• Durée d’administration < 4H• Changement de la tubulure et rinçage
+++
Manipulation des connectiques
• Désinfection des mains juste avant• Manipulation des embouts, raccords, robinets
avec une compresse stérile + ATS alcoolique
• Organisation de soins pour limiter les déconnections
• connectiques proximales:– Manipulation avec masque chirurgical et
gants stériles– protégées et tenues à distance de tte source
de contamination
Sites d’injections et valves
• DESINFECTION par ATS alcoolique avant chaque injection
• Compresse stérile + ATS alc• Obstruction par bouchon stérile
systématique après utilisation d’un robinet• Rinçage systématique après utilisation
d’une valve • Valve en proximale à changer en même
temps que l’aiguille de Huber (8j)
Choix du connecteur (valve)
• Septum pré fendu de préférence – Meilleur désinfection
• Surveillance de l’incidence des bactériémies
Prélèvements sanguins
• Possible si rinçage efficace• Sur site proximal: respect de l’asepsie
– Compresse + ATS alc• Corps de pompe à UU avec raccord (aussi
pour hémoc)• Purge (>1 ml) sauf si hémoc • Rinçage pulsé +++ immédiatement
Retrait de l’aiguille de Huber
• Masque chirurgical et gants UU non stérile pour le retrait du pansement
• Risque AES +++: matériel de sécurité• Rinçage nécessaire (gants stériles)• Mettre en pression positive • Retrait après maxi 8j d’utilisation ou si
point inflammatoire
Et les verrous préventifs?
• Plus d’héparinisation des CCI• le verrou ou flush antibactérien préventif
n’est pas recommandée en ROUTINE– Peut être utilisé
• Si capital veineux central limité chez un patient avec ATCD de bactériémies
• Si risque de complications en cas d’infection • Et avec un protocole institutionnel • Taurolidine à privilégier
traçabilité
• Réglementaire:• Tracer toutes les administrations et
difficultés rencontrées dans le carnet de surveillance du patient et Dossier patient
Diagnostic d’infection sur CCI évoqué en cas de :
• Pic fébrile après manipulation du CCI• signes locaux (écoulement inflammation
du point de ponction, abcès, infection de la loge, tunnelite)
• Signes de sepsis avec bactériémie +/-localisation secondaire
• +/- dysfonctionnement du CCI : diminution du débit, absence de retour veineux
Prélèvements microbiologiques• Hémocultures
synchrones sur CCI et sur veine périphérique:– Même volume, même
temps,– avant ttt ATB
• Recueil de la suppuration locale (seringue)
• Culture de la chambre et Kt
• Infection sur Cci avec bactériémie: – Délai >2h entre Hc p / Hc Cci– Même germe
Colonisation de la Cci :
si Hc sur CCI+ et négativité répétée des Hc p
Traitement de l’infection Ablation de la Cci + ATB IV 10-14j
Traitement conservateur verrou 7j + tt ATB IV 10-14j
Si S aureus, S lugdunensis, Pyo , C albicans
Si autres germes
Si sepsis sévère ou compliqué ou infection de la loge
Contamination endoluminale isolée
Pose d’une nouvelle CCI après > 48h
Surveillance clinique et microbiologique
Conclusion • Les infections sur Cci sont encore fréquentes
(risque majoré en cas de NP)• La prévention des infections sur Cci est
complexe: il faut être expert!!– Formation des opérateurs – mise à jour des connaissances– Évaluation des pratiques +++
• Le traitement est à adapter- ttt conservateur possible
• Perspectives: pansements imprégnés, verrous…