Download - Infecções bacterianas no cirrotico
Bacterial infections in cirrhosis: A critical review and practical guidance
Chalermrat Bunchorntavakul, Naichaya Chamroonkul, Disaya Chavalitdhamrong
Residente: Dra Hellen Caroline de Oliveira PereiraPrecepetor : Dr. Thor Dantas
Infecções bacterianas
• Principais causa morbidade e mortalidade na cirrose
• Pacientes cirróticos são imunodeprimdos.
Infecções
INFECÇÕES BACTERIANAS Citocinas pró- inflamatórias
Disfunção hemodinamica
Complicaçoes graves
Choque SÉPTICO
Insuficiência hepática
Insuficiência Multipla de
orgãos
Morte
IMPORTANTES
• Medidas preventivas,
• Reconhecimento precoce
• Manejo adequado
AUMENTO MECANISMO DE SENSIBILIDADE e vulnerabilidade à infecção em pacientes com cirrose
Mecanismo para infecções em cirroticos
• 1-Disfunção imune na cirrose
• 2- Translocação bacteriana
1-Disfunção imune na cirrose
– Estado de disfunção imunológica+
– Estado de activação excessiva de citocinas pró-inflamatórias
1-Disfunção imune na cirrose
– Resposta imunitária sistémica são significativamente prejudicadas na cirrose:
• Actividade fagocítica,
• Redução da albumina do soro,
• Redução do complemento ,
• Redução da actividades proteína C,
• Atividade opsónica diminuída, tanto no soro e no líquido ascítico
1-Disfunção imune na cirrose
• Polimorfismos genéticos do receptor toll-like (TLR) e domínio de oligomerização de ligação de nucleotídeos 2 (NOD2) genes.
• Disfunção imunológica associada à cirrose podem complicar ainda mais por fatores adicionais– Desnutrição – Alcoolismo
Estado da disfunção imune CirroseBarreiras naturais
Frágil, pele fina ou edematoso Alteração da motilidade GI e permeabilidade da mucosa Alteração do GI flora bacteriana, crescimento excessivo de bactérias ↑ ulcerações GI mucosas
Atividade hepática desvio portossistêmico células de Kupffer - número ↓, a função prejudicada
Mecanismos de defesa celular RES - Activação ↓, ↓ quimiotaxia, fagocitose ↓, ↓ produção de citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-6, IL-18, TNF-α) vida útil ↓, ↓ atividade morte intracelular, ↓ fagocitose, ↓ quimiotaxia - PMN
Factores do soro ↓ níveis de complemento (C3, C4, CH50) atividade ↓ opsónica A actividade da proteína C ↓
Iatrogênica e fatores relacionados com o tratamento
↑ procedimento invasivo e cateteres hospitalizações frequentes agentes imunossupressores (hepatite auto-imune, pós-transplante) terapia com interferão (hepatite viral) Os inibidores da bomba de protons
Outros fatores atraentes subnutrição consumo de bebidas alcoólicas
2- TRANSLOCAÇÃO BACTERIANA (BT)Translocação bacteriana
MigraçãoBacterias nativas
intestinais
Ciculação sitemica
Linfonodo mesenterico
Veia porta
Infecções bacteriana
Patogenese BT
Supercrescimento bact. intestinal
Aumento da permeabilidade
intestinal
Hiperactividade do simpático,
Falta de ácidos biliares
Alterações imunológicas
inata e adaptativa locais
Motilidade intestinal deficiente
Recrutamento leucocitos
Alteradas activação das
células T, de TLR e NOD2 mutação
2- TRANSLOCAÇÃO BACTERIANA (BT)
– Translocação de bactérias viáveis patológica ocorre na fase descompensada,
– A velocidade e o grau de translocar produtos bacterianos também aumenta nos estágios iniciais da cirrose
2- TRANSLOCAÇÃO BACTERIANA (BT)
• O diagnóstico baseia-se
– Isolamento de bactérias viáveis no LNM,– Detecção de DNA bacteriano em soro ou fluido
ascítico
2- TRANSLOCAÇÃO BACTERIANA (BT)
• BETABLOQUEADOR
– Melhorar a permeabilidade intestinal – Reduzir Translocação bacteriana
Síndrome de resposta inflamatória sistêmica e
disfunção circulatória na cirrose
SIRS e disfunção circulatória na cirrose
• Na cirrose, infecção bacteriana está associada
– Resposta desregulada de citocinas, causa inflamação excessiva, prejudicial .
– O óxido nítrico em pacientes cirróticos com sepse é um motor importante da disfunção circulação neste contexto.
SIRS e disfunção circulatória na cirrose
Estado circulatório hiperdinâmico
Óxido nítrico
Sepse
CitocinasHipotensão intratávelInsuficiente
perfusão tecidual
Falência de múltiplos órgãos
MORTE
Infecções comuns em cirroticos
– Peritonite bacteriana espontânea (25% -31%),
– Infecção do trato urinário (20% -25%),
– Pneumonia (15% -21%)
– Bacteremia (12% )
– Infecções de tecidos moles (11%)
Os principais organismos causadores
– Bactérias gram-negativas• E. coli, • Klebsiella spp. • Enterobacter spp.
– Bactérias gram-positivas, cerca de 20% (fator de risco Hopitalização)• Enterococos • Estafilococos aureus
– Anaeróbios apenas 3%
Bacterias gram positivas
– Fator de risco hospitalizações e– Procedimentos invasivos hospitalar– Inicio depois de 48 de admissão
• Resistente ATB(64%)-Enterobacteria produtora de β-lactamase , -Pseudomonas aeruginosa, -Staphylococcus aureus (MRSA),-Enterococcus faecium
Eficácia de ATB empírico
Infecções com microrganismos gram-
negativos multi-resistentes e enterococos
DIMINUI EM INFECÇÕES HOSPITALARES
TIPOS DE INFECÇÕES E ATB EMPÍRICO
Tipos de infecção Bactéria responsável comuns Antibiótica empírica sugerida
PBE, bacteremia espontâneaEnterobacteriaS. pneumoniae S. viridans
1ª linha: cefotaxima ou ceftriaxona ou BL-BI IV Opções: VO Ciprofloxacina para descomplicada SBP carbapenemos IV para nosocomial
Pneumonia
enterococos S. pneumoniae H. infuenzae M. pneumoniae Legionella spp. EnterobacteriiaP. aeruginosa S. aureus
Adquirida na comunidade: ceftriaxona ou BL-BI IV + macrólido ou levofloxacina IV / VO Hospitalares e de saúde infecções associadas aos cuidados de: Meropenem ou cetazidime IV + ciprofloxacina IV (IV vancomicina ou linezolida deve ser adicionado em pacientes com risco fatores para MRSA
Infecção do trato urinário EnterobacteriaE. faecalis E. faecium
1ª linha: Ceftriaxona ou BL-BI IV em pacientes com sepse. ciprofloxacina ou VO cotrimoxazole em infecções não complicadas Opções: Em áreas com uma elevada prevalência de ESBL, IV carbapenemos para infecções hospitalares e sepse (+ IV glicopeptídeos para sepse grave); e VO nitrofurantoinA para casos não complicados
Infecções da pele e tecidos moles
S. aureus S. pyogenes EnterobacteriaP. aeruginosa Vibrio vulnificus Aeromonas spp.
Adquirida na comunidade: cloxacilina ceftriaxona + IV ou BL-BI IV Nosocomial: Meropenem ou cetazidime IV + glicopeptídeos IV
Meningite S. pneumoniae EnterobacteriaL. monocytogenes N. meningitidis
Adquirida na comunidade: cefotaxima ou ceftriaxona IV + vancomicina IV Ampicilina IV deve ser adicionado, se L. monocytogenes é suspeito Nosocomial: Meropenem + vancomicina IV
AS MANIFESTAÇÕES MAIS COMUNS E FATOR DE RISCO NOS CIRROTICOS
PATÓGENOS SÍNDROME CLÍNICA COMUM FATORES DE RISCO OBSERVAÇÕES
Aeromonas spp. (A. hydrophila, A. sobria, A. aquariorum)
PBE, bacteremia, Infecções de pele, enterocolite
alimentos contaminados e água Diabetes A maioria dos relatos eram do oeste Asiatico
aumento da incidência elevada taxa de mortalidade (20% -60%), especialmente quando presença de hipotensão na admissão
Campylobacter spp. Bacteremia, PBE Alcoólico aumento da incidência A elevada mortalidade (10% em bacteremia)
Clostridium spp. (C. perfringens, C. bifermentans, C. septicum) Infeccões de pele Diabetes
aumento da incidência Mortalidade muito elevada (54% -65%)
Clostridium difficile diarreia e colite ATB-associado ATB de amplo espectro Hospitalização IBP
aumento da incidência mortalidade mais elevada (14%) quando comparados aos não-cirróticos Aumento do custo e tempo de permanência hospitalar
Enterococcus spp. (E. faecium, E. faecalis, E. galinarum)
PBE, bacteremia, UTI, endocardite, infecção do trato biliar
infecções associadas aos cuidados de saúde profilaxia das quinolonas
aumento da incidência A elevada mortalidade (30% em bacteremia; 60% em PBE) Aumento da incidência de VRE colonização e infecção na definição de transplante de fígado
Listeria monocytogenes PBE, bacteremia, meningite hemocromatose aumento da incidência
Mycobacterium TB TB pulmonar, TB peritonite, TB linfadenite, a tuberculose disseminada
Alcoólico Países em desenvolvimento Exposto a casos de TB
Aumento da incidência, principalmente as formas extra-pulmonares (> 50% dos casos de peritonite TB nos Estados Unidos teve cirrose subjacente) A elevada mortalidade (22% -48%) Aumento do risco para a tuberculose multi-resistente
AS MANIFESTAÇÕES MAIS COMUNS E FATOR DE RISCO EM PACIENTES CIRROTICOS
PATÓGENOS SÍNDROME CLÍNICA COMUM FATORES DE RISCO OBSERVAÇÕES
Pasteurella multocida PBE, bacteremia artrite séptica, meningite
Presença de ascite (TB peritonite) animais domésticos (cães ou gatos) mordidas ou arranhões
aumento da incidência A elevada mortalidade (10% -40% em bacteremia)
Staphylococcus aureus Infecções de pele, ITU, PBE, bacteremia, endocardite
Alcoólico procedimentos invasivos Hospitalização
O aumento da incidência de MRSA e infecção A elevada mortalidade (30% em bacteremia) A remoção do foco erradicável foi associada com diminuição da mortalidade
Streptococcus bovis Bacteremia, PBE, meningite, endocardite, artrite séptica
profilaxia das quinolonas lesão do cólon (s): Adenoma ou adenocarcinoma (na presença 18% -40% de casos) Alcoólico
aumento da incidência A elevada mortalidade (até 40% em bacteremia com cirrose avançada) lesão (s) ao cólon estava presente em 18% -40% dos casos
Grupo Streptococcus B Infecçãoe de pele, bacteremia, PBE, meningite, pneumonia
Pós escleroterapia e ligadura elástica
aumento da incidência Alta mortalidade (10% -25% na PAS e bacteremia; 45% na meningite)
Streptococcus pneumoniaePneumonia, bacteremia,PBE,infecções de pele, meningite
Alcoólico Pós-esplenectomia não vacinados
Aumento da incidência de doença pneumocócica invasiva A elevada mortalidade (10% -20%)
Vibrio spp. (V. vulnificus, non-o1 V. cólera, V. parahemolyticus)
Infecções de pele, bacteremia, gastroenterite, diarreia, pressão arterial sistólica
hemocromatose Expostos à água do mar e mariscos mal cozida A maioria dos relatos eram de East Asia
aumento da incidência Muito elevada mortalidade (50% -60% em bacteremia; 24% em IPTM)
Yersinia spp. (Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis
Bacteremia, PBE, abscessos hepatosplénicos
hemocromatose Expostos a animais e alimentos contaminados
Aumento da incidência (em hemocromatose) A elevada mortalidade (50% em bacteremia)
Biomarcadores de infecção bacteriana em cirrose
Biomarcadores de infecção bacteriana em cirrose
• Proteína C-reactiva, • Ferritina.
• Células brancas do sangue
• Procalcitonina (PCT)
Biomarcadores de infecção bacteriana
• Interleucina (IL) -1-B, • Factor de necrose tumoral-alfa • IL-6
• Úteis para distinguir infecções bacterianas de infecções virais ou outras causas não infecciosas
Procalcitonina
O teste PCT pode ser usado como uma ferramenta de diagnóstico (probabilidade
positiva 7,38)
PCR
• Teste de PCR (razão de probabilidade negativa 0,23) em doentes sem sinais de infecção.
• Precisão do diagnóstico da PCR na detecção diminuiu na doença hepática avançada
PCR + PROCALCITONINA
• A combinação de PCR e PCT pode melhorar um pouco a precisão do diagnóstico de
infecção bacteriana.
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA
Prevalência de PBE
• Pacientes cirróticos com ascite na admissão é 10% -30%;
• Ascite durante hospitalização é 50%
• Taxa de mortalidade de um ano após um primeiro episódio de PBE são 30% -93%,.
PATOGÊNESE PBE
São organismos causadores comuns por fazer parte da microflora intestinal
• E. coli, Klebsiella spp.,• Enterobacter spp.,• Enterococcus, • Streptococcus
Patogênese da peritonite bacteriana espa
Sintoma PBE
• Febre,
• Dor abdominal,
• Agravamento de ascite pré-existentes,
Diagnostico PBE• Paracentese diagnóstica
– No momento da admissão
– Hemorragia gastrintestinal (GI), choque
– Sinais de inflamação,
– Encefalopatia hepática,
– Piora da função hepática ou renal
DIAGNÓSTICO PBE
• Contagem de células do líquido ascítico,
• Cultura bacteriana
• Tiras reagentes para avaliar a actividade esterase de leucócitos de células polimorfonucleares activados (PMN)– Triagem para PBE um alto valor preditivo negativo
DIAGNÓSTICO DE PBE
• Lipocalina associada a gelatinasa e neutrófilos (NGAL), uma proteína envolvida no metabolismo do ferro e inflamação,
• DNA (metodo hibidração)bacteriano em fluido ascítico têm potencial para melhorar o diagnóstico das PBE.– Elevada sensibilidade (91%) e especificidade (100%)
Manejo de pacientes cirróticos com suspeita de infecção líquido de ascite
TRATAMENTO PBE
• ATB empírica em paciente com ascite com mais PMN>250 céls/mm³.– Comunidade
Cefalosporina de 3º geração, amoxicilina+ clavulanato ou quinolona por via endovenosa por 5-10 dias. Pode –se usar quinolonas VO.
Pacientes com apresentação típica e melhora clínica após ATB, uma repetição da paracentese não é necessário para avaliar a resolução
TRATAMENTO PBE
• Nosocomial
– Pode usar associado 2 ou mais ATB citado na PBE comunitária
– Se a contagem de PMN não reduzir em pelo menos 25% após 2 dia de ATB, mudando o tratamento e / ou reavaliação para a outra possível causa (s) de sintomas devem ser consideradas
Insuficiência renal
• 30% a 40% dos casos de PBE
• Albumina intravenosa (1,5 g / kg em 6 h de diagnóstico PBE seguida de 1 g / kg ao dia) + ATB IV
– Em pacientes com creatinina sérica basal ≥ 1 mg / dL, ureia no sangue ≥ 30 mg / dL ou bilirrubina ≥ 4 mg / dL
Fatores de risco para insuficiência renal induzida por infecção na cirrose
• Doença hepática avançada,
• Pré-existente doença renal,
• Hipovolemia ou baixo débito cardíaco
• Não receber albumina perfusão
PROGNÓSTICO PBE
• Mau prognóstico
• Bom prognóstico
Consequências de infecções bacterianas em cirrose
• Os preditores clínicos de morte durante ou após a infecção são
– Doença hepática avançada de origem nosocomial,
– Hemorragia gastrointestinal,
– Encefalopatia,
– Câncer de fígado, – Choque e falência de órgãos
Sepse grave
• ATB amplo espectro
• Reanimação volêmica
• Manter parametros – pressão arterial média ≥ 65 mmHg, – pressão venosa central entre 8-12 mmHg,– saturação ≥ 70% – débito urinário ≥ 0,5 ml / kg por hora
Choque séptico
• Noradrenalina e dopamina não devem ser utilizado,
• Corticosteróide -choque séptico vasopressor-sem resposta
Lesão renal aguda (LRA) na cirrose
Creatinina sérica de 0,3 mg dL em menos de 48 h ou 50% de aumento dentro dos 6 meses anteriores
. Insuficiência renal durante a infecção (sem choque séptico), que não responde a infusão de albumina é considerado síndrome hepato-renal
OUTRAS COMPLICAÇÕES
• A infecção bacteriana pode provocar uma rápida deterioração das funções do fígado, – causa mais comum de ACLF
• Os locais mais comuns de infecção bacteriana são ascite e pulmões
• A aspiração é comum em pacientes com encefalopatia.
Medidas de Prevençãode infecções
Medidas de prevenção
• ATB é sugerido para aqueles que estão em alto risco de desenvolvimento de infecções
Múltiplos bactérias resistentes e infecção por C. Difficile Deve ser criteriosamente utilizado nos pacientes com
indicações apropriadas.
• Imunização activa contra a hepatite A e B, gripe e pneumococo
VACINAS E OUTRAS MEDIDAS PARA INFECÇÕES BACTERIANAS EM PACIENTES COM CIRROSES
alimentos crus, especialmente frutos do mar O contato próximo com os animais em situação de risco ou pessoas doentes ,exposição da ferida para inundação ou água do mar
A vacinação
Gripe Recomendado anual para todos os pacientes com doença hepática crônica
Pneumocócica (polissacarídeo) Recomendado para todos os pacientes cirróticos dose de reforço após 3-5 anos
Hepatite A Recomendado para todos os não-imunes, paciente cirrótico, 2 injeções 6-12 mo além Anti-HAV deve ser verificada 1-2 meses após a segunda dose Recomendado para todos os pacientes cirróticos sem marcadores sorológicos do VHB (ex., HBsAg negativo, anti-HBs e anticorpos anti-HBc) 3 injecções (em meses 0, 1 e 6)
Hepatite B Anti-HBs deve ser verificada 1-2 meses após a última dose Os pacientes com cirrose avançada deve receber uma dose de 40 ug / mL (Recombivax HB), administrada uma 3-dose ou 2 doses de 20 ug / mL (Engerix-B) administrado em simultâneo num esquema de 4 doses de 0, 1, 2 e 6 MO
Outras vacinas, por exemplo., Td, dTpa, MMR, varicela As recomendações são as mesmas que população adulta em geral
PROFILAXIA COM ATBPRIMARIA E SECUNDÁRIA
ANTIBIÓTICOS PROFILÁTICOS
A profilaxia secundária para PBE
Recomendado para todos os pacientes com cirrose hepática que se recuperaram de PBE Norfloxacina 400 mg VO diariamente Alternativas: TMP / SMX ou ciprofloxacina 500 mg VO diariamente
Profilaxia primária em GI sangramento
Recomendado para todos os pacientes cirróticos com hemorragia GI Norfloxacina 400 mg vO duas vezes ao dia ou ceftriaxona 1 g IV diariamente durante 7 d ceftriaxona é preferido, em pacientes com cirrose avançada, tal como definido pela presença de pelo menos dois dos seguintes: A ascite, subnutrição grave, encefalopatia ou bilirrubina> 3 mg / dL
A profilaxia primária em pacientes com baixa proteína líquido de ascite
Recomendada para pacientes cirróticos com proteína líquido de ascite <1,5 g / dL e pelo menos um dos seguintes está presente: creatinina sérica> 1,2 mg / dl, uréia> 25 mg / dL, sódio sérico <130 mEq / L ou Child Pugh> 9 pontos com bilirrubina> 3 mg / dL
Profilaxia antes de sofrer procedimentos endoscópicos e cirúrgicos
antiobioticos profiláticos são recomendados para os procedimentos moderada de alto risco endoscópicos invasivos ou cirúrgicos (escolha do antibiótico deve ser individualizada) antibióticos profiláticos não são rotineiramente recomendado para endoscopia diagnóstica, eletiva ligadura elástica das varizes ou escleroterapia, e paracentese abdominal
INIBIDORES BOMBAS PRÓTONS
IBP
• Um estado de supressão do ácido gástrico – Crescimento bacteriano no intestino delgado,
– Alteração da flora do intestino
– Redução da motilidade gastrointestinal