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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIONA INFÂNCIA - INTERPRETANDO NOVOS
CONSENSOS
DRA. CLÁUDIA CENDON
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INTRODUÇÃO
Estudo do Nacional Institute for Health and Clinical Excellence - Estudo NICE -Inglaterra , Ago 2007
Guideline sobre Diagnóstico e Manejo inicial de crianças com ITU febril de 2 a 24 meses, da Academia Americana de Pediatria (AAP)-Pediatrics Ago 2011
Modelo antigo: todas as crianças com ITU febril eram investigadas com US, DMSA e UCM-RVU ou cicatrizes
Última década – este manejo se tornou alvo de críticas – abordagem mais seletiva
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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIONICE e AAP
• Sintomas inespecíficos, sobretudo nos lactentes
• Realizar sumário de urina em toda criança com febre sem sinais localizatórios
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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIODIAGNÓSTICO AAP 2011
SUMÁRIO DE URINA:
● Pode ser colhido por saquinho coletor
● A urina deve ser analisada em < 1 hora se mantida em temperatura ambiente ou < 4 horas se refrigerada
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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIOESTUDO NICE 2007
RESULTADO DE MICROSCOPIA
PIÚRIA + PIÚRIA -
BACTERIÚRIA +(GRAM de Urina + )
CONSIDERAR LACTENTE OU
CRIANÇA COM ITU
CONSIDERAR LACTENTE OU
CRIANÇA COM ITU
BACTERIÚRIA –(GRAM de Urina - )
ANTBIOTICOTERAPIA DEVE SER INICIADA SE
TEM SINTOMAS CLÍNICOS DE ITU
NÃO TEM ITU
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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIODIAGNÓSTICO AAP 2011
Sensibilidade e especificidade dos componentes da uroanálise sozinhos e combinados
Teste Sensibilidade % Especificidade %
Estearase leucocitária 83 78
Nitrito 53 98
Estearase+ nitrito 93 72
Leucocitúria 73 81
Bacteriúria(Gram urina) 81 83
Estearase+nitrito+mi-croscopia positiva (leucocitúria ou Gram de urina)
99,8 70
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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIODIAGNÓSTICO AAP 2011
SUMÁRIO DE URINA COM LEUCOCITÚRIA OU BACTERIÚRIA(GRAM urina +)
+ UROCULTURA COM > 50.000 COL/ML DE UM ÚNICO
UROPATÓGENO COLHIDA DE FORMA ADEQUADA
* COLETA DE URINA PARA UROCULTURA NOS LACTENTES SÓ POR PUNÇÃO SUPRAPÚBICA OU CATETERISMO VESICAL;SACO COLETOR: 88% DE FALSOS POSITIVOS
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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIOINVESTIGAÇÃO POR IMAGEM
Estudo NICE 2007
• Ultrassonografia de vias urinárias:
-< 6 meses: sempre ( na fase aguda ou até 6 semanas)
->6m-3a :ITU recorrente ou atípica
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ESTUDO NICE 2007
• ITU atípica:
- criança gravemente doente- diminuição do débito urinário- massa abdominal ou vesical- creatinina aumentada- septicemia- falha de resposta ao tratamento com antibioticoterapia com 48 h- infecção por germes não E. coli
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ESTUDO NICE 2007
• ITU recorrente:
-2 ou > episódios de ITU com pielonefrite
- 1 ITU com pielonefrite + 1 ou mais episódios de ITU baixa
- 3 ou mais episódios de cistite
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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIOINVESTIGAÇÃO POR IMAGEM – AAP 2011
Ultrassonografia de vias urinárias :
- na fase aguda: se sinais e sintomas persistem após 2 dias de terapia adequada ou se paciente tem evolução clínica grave = NICE.
- depois do tratamento em toda a criança e lactente após primeira ITU febril (evita encontrar alterações que vão se resolver espontaneamente ).
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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIOINVESTIGAÇÃO POR IMAGEM
• Cistouretrografia miccional:
Refluxo vésico-ureteral e outras patologias obstrutivas intravesicais. Realizar após 4 semanas da resolução da infecção e sob uso de quimioprofilaxia.
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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIOINVESTIGAÇÃO POR IMAGEM - Estudo NICE 2007
■ UCM :
● <6 meses : c/ ITU atípica ou recorrente
● 6m-3 a: se dilatação no US ou ↓ do débito urinário ou infecção não por E. coli ou história familiar prévia de RVU
● 3 a: não faz
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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIOINVESTIGAÇÃO POR IMAGEM - AAP 2011
• UCM: só é indicada após 1º ITU febril se:
● a USG de vias urinárias mostrar hidronefrose, cicatriz ou outra evidência de RVU de alto grau ou uropatia obstrutiva
● em circunstâncias clínicas atípicas ou complexas
● crianças com recorrência da ITU febril
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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO AAP 2011
• Taxa de RVU de acordo com o grau em cohort de lactentes hipotética após 1ª ITU e após recorrência
Taxa % Após 1ª ITU Após recorrência (N=100) (N=100)
Sem RVU 65 26
RVU grau I-III 29 56
RVU grau IV 5 12
RVU grau V 1 6
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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIOINVESTIGAÇÃO POR IMAGEM
Exames radioisótopos – Cintilografia renal com DMSA
*Estudo NICE 2007 : ● <3 anos c/ ITU atípica ou recorrente ● > 3 anos c/ ITU recorrente A cintilografia renal com DMSA deve ser realizada 4 a 6 meses após episodio agudo de ITU *AAP 2011:
● mais sensível para detecção de pielonefrite e cicatriz
● Não recomendado em lactentes após sua 1ª ITU febril
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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIOTRATAMENTO- AAP 2011
o ANTIBIOTICOTERAPIA E VIA DE ADMINISTRAÇÃO - depende da gravidade e da faixa etária do paciente.
1. Criança toxemiada, desidratada e incapaz de ingesta oral: Internar; antibioticoterapia por via parenteral ; avaliar mudança para via oral após 48 h de melhora clínica;completar 7-14 dias de tratamento
2. Recém-nascido até 2 meses: sempre internar e usar antibioticoterapia por via parenteral (10-14 dias)
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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIOTRATAMENTO
ANTIBIOTICOTERAPIA E VIA DE ADMINISTRAÇÃO:
3. Criança mesmo que febril, mas sem toxemia, hidratada e aceitando medicação por via oral:
● Pielonefrite: Antibioticoterapia por via oral: NICE 10 dias AAP 7-14 dias
● Cistite: *Estudo NICE: > 3 meses : 3 dias
*AAP: 7-10 dias (relata evolução pior dos “short courses” na ITU febril)
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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIOTRATAMENTO – NICE e AAP
• Tratamento via oral equivale ao tratamento parenteral • A escolha do antibiótico deve ser baseada no padrão de
sensibilidade antimicrobiana local e ajustar a escolha de acordo com a sensibilidade do uropatógeno isolado
• O risco de dano renal causado pelas ITUs pode ser reduzido pela introdução de antibioticoterapia precoce
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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIOQUIMIOPROFILAXIA – INDICAÇÕES
Objetivo: Prevenir o risco de lesão renal futura, devido às reinfecções.
Estudo NICE 2007: Não indica de rotina após1 ª ITU , só nos casos que vai investigar e orientam considerar nos casos de ITU recorrente.
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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIOQUIMIOPROFILAXIA – INDICAÇÕES
Novas recomendações AAP 2011:
● quando for indicada a investigação por imagem até completá-la
● Refluxo vésico-ureteral grau V
não está indicada para prevenir ITU febril em crianças sem RVU ou com RVU de grau 1 a 4
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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIOQUIMIOPROFILAXIA - AAP 2011
Grau de refluxo
Profilaxia nº recorrência /total
Sem profilaxianº recorrência total
P
Nenhum 7/210 11/163 0,15
I 2/37 2/35 1,00
II 11/133 10/124 0,95
III 31/140 40/145 0,29
IV 16/55 21/49 0,14
Recorrência de ITU febril /pielonefrite em lactentes de 2 a 24 meses,Com ou sem profilaxia antimicrobiana, de acordo com o grau de RVU
≠ estudo Sueco - 2010
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MONITORIZAÇÃO DE PACIENTES SEM CRITÉRIO PARA QUIMIOPROFILAXIA - AAP 2011
• deve ser mantido seguimento clínico de perto para permitir diagnóstico e tratamento precoce de infecção recorrente, naqueles pacientes previamente tratados para ITU
• Instruir pais e cuidadores de crianças que tiveram ITU a procurar atendimento médico precoce( antes de 48h) em futuros episódios febris
• Tratamento precoce limita dano renal e o risco de cicatriz renal, que aumenta com o número de recorrências de ITU
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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIOCONCLUSÃO
Ambos os estudos recomendam:
• Redução importante dos exames a serem realizados para estes pacientes (realizar mais estes em crianças com infecções recorrentes ou atípicas )
• Redução no uso de quimioprofilaxia