IMUNODEFICIÊNCIACOMUMVARIÁVELVARIÁVEL
Filipa Todo Bom
28 de Maio de 2011
Bronquiectasias - Etiologia
DPOC grave
100.000 habitantes
Causas locais e outras
Fibrose Quística Aspiração
Alterações congénitas Colagenoses e doenças sistémicas
Pós-infecciosas
Imunodeficiências significativasImunodeficiências
selectivas
Infância Adolescência Adulto 3ª idade
� Como suspeitar?
� Como diagnosticar?
Imunodeficiência comum variável
� Qual a associação com as bronquiectasias?
� Epidemiologia
� ♂ = ♀
� Idade média início sintomas
23 anos
Imunodeficiência comum variável
� ♂ 23 anos
� ♀ 28 anos
Atraso no diagnóstico(4 a 9 anos)
� Epidemiologia
� Prevalência
� 1:10.000 – 1:50.000
Imunodeficiência comum variável
Imunodeficiência primária mais comum nos adultos
Em Portugal: 100 casos
� Epidemiologia
� Nos últimos anos > sobrevida
Imunodeficiência comum variável
Helen Chapel et al, Common variable immunodeficiency disorders: division into distinct clinical phenotypes. Blood 2008 112: 277-286
� Definição
� Grupo heterogéneo de doenças� 5 fenótipos
� Característica comum: incapacidade de produzir Ac
Imunodeficiência comum variável
� Característica comum: incapacidade de produzir Ac
� Aumento da susceptibilidade a infecções
� Disfunção da imunidade humoral e celular
� Diagnóstico de exclusão
� Genética
� Maioria forma esporádica
� 10-20% hereditário - grande heterogeneidadeAD (80%)
Imunodeficiência comum variável
� AD (80%)
� AR (20%)
� Cromossomas 4q, 16q ou 6
� Mutação de 4 genes candidatos
Codificam receptores de superfície nos linfocitos, com papel crucial na função e desenvolvimento células B
� Imunologia
� Defeitos de células T� ↓ CD4+; N/↑ CD8+
Defeitos de células B
Imunodeficiência comum variável
� Defeitos de células B� Defeitos de diferenciação
� Defeitos de função
� Clínica
� Infecções recorrentes do aparelho respiratório superior e inferior � Otite média – 70%
Imunodeficiência comum variável
� Sinusite crónica – 89%
� Bronquite
� Pneumonia – 75-84%
� Bactérias encapsuladas (H. Influenza, S. pneumoniae, M. Catharralis, S. aureus, PSAE), M. pneumoniae
� Infecções GI � Giardia lamblia, Campylobacter, Salmonella sp
� Clínica
Imunodeficiência comum variável
Paula Busse et al, Pulmonary complications of common variable immunodeficiency. Ann Allergy Asthma Immunol. 2007;98:1–9.
� Critérios de diagnóstico – provável
� ♂ ou ♀
� ↓↓ IgG + ↓↓ IgM ou IgA (2 DP abaixo da média)e
Imunodeficiência comum variável
e
� Início > 4 anos de idade
� Má resposta às vacinas
� Exclusão de outras causas de hipogamaglobulinémia
� Diagnóstico diferencial das hipogamaglobulinémias
� Induzida por fármacos
� Alterações genéticas
� Doenças infecciosas
Imunodeficiência comum variável
� Doenças infecciosas
� Neoplasias
� Doenças sistémicas
� Diagnóstico diferencial das hipogamaglobulinémias
� Induzida por fármacos
� Alterações genéticas
� Doenças infecciosas
Imunodeficiência comum variável
AntimaláricosCaptoprilCarbamazepinaCorticóides
� Doenças infecciosas
� Neoplasias
� Doenças sistémicas
CorticóidesSais de ouroPenicilaminaFenitoínaSulfasalazina
História clínica e farmacológica
� Diagnóstico diferencial das hipogamaglobulinémias
� Induzida por fármacos
� Alterações genéticas
� Doenças infecciosas
Imunodeficiência comum variável
Ataxia telangiectasiaHiper IgMAgamaglobulinémia ligada ao XDeficiência de transcobalamina
� Doenças infecciosas
� Neoplasias
� Doenças sistémicas
Deficiência de transcobalaminaSíndroma cromossoma 18qMonossomia 22Trissomia 8Trissomia 21
História clínica e familiarAvaliação genética
� Diagnóstico diferencial das hipogamaglobulinémias
� Induzida por fármacos
� Alterações genéticas
� Doenças infecciosas
Imunodeficiência comum variável
VIHInfecção congénita CMV� Doenças infecciosas
� Neoplasias
� Doenças sistémicas
Infecção congénita CMVInfecção congénita Toxoplasma gondiiVírus Epstein-Barr
Determinação de Ag(ELISA e PCR)
� Diagnóstico diferencial das hipogamaglobulinémias
� Induzida por fármacos
� Alterações genéticas
� Doenças infecciosas
Imunodeficiência comum variável
LLC� Doenças infecciosas
� Neoplasias
� Doenças sistémicas
LLCLNHImunodeficiência com timoma
História clínica Biopsia MOElectroforese
Exames de imagem
� Diagnóstico diferencial das hipogamaglobulinémias
� Induzida por fármacos
� Alterações genéticas
� Doenças infecciosas
Imunodeficiência comum variável
Hipercatabolismo de Ig� Doenças infecciosas
� Neoplasias
� Doenças sistémicas
Hipercatabolismo de IgPerdas excessivas de Ig
(síndroma nefrótico, queimaduras graves,diarreia grave)
História clínica Proteinúria
� Na prática...
� História clínica detalhada pessoal e familiar
� Hemograma completo
� Função renal e hepática, albumina
Imunodeficiência comum variável
� Urina II
� Doseamento de IgG, IgM, IgA e subclasses IgG
� Ac específicos
� Ag VIH e VHB; PCR VHC
� Investigar doenças específicas
� TAC torácica
� PFR
Citometria de fluxo (CD4+, CD8+, CD19+,...) apenas para seguimento
� Na prática…
� Doseamento de IgG, IgM, IgA e subclasses IgG
� Em qualquer laboratório
Ac específicos
Imunodeficiência comum variável
� Ac específicos
� FML – Instituto de Medicina Molecular (Unidade de Imunologia Clínica)
� Lab. Joaquim Chaves
� Na prática…
� Ac específicos
� Streptococus pneumoniae – pneumo23®
IgG total + IgG específica
Imunodeficiência comum variável
� IgG total + IgG2 específica
� Tétano
� IgG total + IgG1 e/ou IgG3 específica para toxóide tetânico
� Na prática…
� Ac específicos
� Doseamentos
Imunodeficiência comum variável
1º 2º5 semanas
� Valorização?
� ↑ 3 – 4x
Vacina
� Complicações
Imunodeficiência comum variável
� Complicações
Imunodeficiência comum variável
Helen Chapel et al, Common variable immunodeficiency disorders: division into distinct clinical phenotypes Blood 2008 112: 277-286
� Complicações
� Doenças auto-imunes (20-30%)
�Anemia hemolítica auto-imune
� PTI
Imunodeficiência comum variável
� PTI
� Anemia perniciosa
� Tiroidite
� Dermatomiosite
� AR
� LES
� Psoríase
� ....
� Complicações
� Doença granulomatosa (até 20%)
� Pulmão
� Fígado
Imunodeficiência comum variável
� Fígado
� Baço - esplenomegália
� Rins
� ...
Granulomas não caseosos, tipo sarcóide
� Complicações
� Alterações intestinais
� DII
�Má absorção
Imunodeficiência comum variável
�Má absorção
� Hiperplasia linfática nodular
� Doença hepática (10%)
� Hepatite C
� Doença granulomatosa
� Cirrose biliar primária
� Complicações
� Neoplasias
� LNH – linfoma MALT
� LH
Imunodeficiência comum variável
� LH
�Neoplasia gástrica
� Complicações
� Pulmonares
� Não infecciosas� Doenças obstrutivas (50 – 94%)
Imunodeficiência comum variável
� Infecciosas� Bronquiectasias� Doenças obstrutivas (50 – 94%)
� Espessamento parede brônquica
� Enfisema
� Asma (9 – 15%)
� Doenças restritivas (40%)
� LIP (10%)
� BOOP
� UIP
� Doença granulomatosa (até 20%)
� Linfoma pulmonar (raro)
Bronquiectasias
� Complicações
� Bronquiectasias (17% a 76%) � pior prognóstico
� Infecções bacterianas recorrentes
� Colonização viral assintomática
Imunodeficiência comum variável
� Colonização viral assintomática
� Inflamação desregulada
� Polimorfismos genéticos
� Diagnóstico e follow-up:
� TCAR - inicial e cada 12-24 meses
� PFR
� Complicações
� Bronquiectasias
Imunodeficiência comum variável
Maria Pia Bondioni et al, Pulmonary and Sinusal Changes in 45 Patients With Primary Immunodeficiencies: CT Evaluation . J Comput Assist Tomogr 2007;31:620Y628
51.8% alterações TCAR
77.7% LM (língula e LID)
64.2% BQ
� Complicações
� Bronquiectasias
Imunodeficiência comum variável
58% BQ
M. A. Martínez Garcia et al. Respiratory disorders in common variable immunodeficiency. Respiratory Medicine (2001) 95, 191–195
58% BQ
72.7% LIE; 63.6% língula
PSAE e S. aureus
� Complicações
� Bronquiectasias
Imunodeficiência comum variável
M. A. Martínez Garcia et al. Respiratory disorders in common variable immunodeficiency. Respiratory Medicine (2001) 95, 191–195
� Tratamento
� Terapêutica de substituição com gamaglubulina ev ou sc
Imunodeficiência comum variável
↓Frequência e gravidade das infecções
� Tratar complicações� Corticoterapia
� Outros imunossupressores
� Tratar infecções
↓Frequência e gravidade das infecções↑ QV
“Evaluation of Immunoglobulin Levels and Infection Rate in Patients with Common Variable Immunodeficiency After Immunoglobulin Replacement Therapy”
Mahin Salehzadehaet al, J Microbiol Immunol Infect 2010;43(1):11–17
Imunodeficiência comum variável
“Evaluation of Immunoglobulin Levels and Infection Rate in Patients with Common Variable Immunodeficiency After Immunoglobulin Replacement Therapy”
Mahin Salehzadehaet al, J Microbiol Immunol Infect 2010;43(1):11–17
Imunodeficiência comum variável
Redução significativa apenas das pneumonias
“Development of pulmonary abnormalities in patients with common variable immunodeficiency: associations with clinical and immunologic factors”
Stina Gregersen et al, Ann Allergy Asthma Immunol. 2010;104:503–510
Imunodeficiência comum variável
Deterioração significativa na gravidade e extensão BQ e opacidades
“Development of pulmonary abnormalities in patients with common variable immunodeficiency: associations with clinical and immunologic factors”
Stina Gregersen et al, Ann Allergy Asthma Immunol. 2010;104:503–510
Imunodeficiência comum variável
↓ significativa FEV1 e FEV1/FVC
↓ > quanto > score das BQ