IMAGERIE MÉDICALE
ET ONCOLOGIE
Dominique ROTA BETAIN
Cadre du pôle imagerie
CHRU Besançon
PLAN
• Histoire
– Découvertes scientifiques
• Imagerie médicale, radiologie
– Échographie
– Scanner
– IRM
• Médecine Nucléaire
• Scintigraphies
• TEP TDM
• Radiothérapie interne vectorisée
• Quelques notions de radioprotectionOncolie 27/01/2017
UTILISATION DES
RAYONNEMENTS EN MÉDECINE
• Imagerie Médicale
– Radiologie :générale, interventionnelle, scanner (TDM), écho, IRM
– Médecine Nucléaire scintigraphies, TEP TDM, radiothérapie métabolique
• Radiothérapie interne vectorisée (RIV)= traitement des pathologies cancéreuses par irradiation
externe et/ou interne
• Biologie et recherche
Oncolie 27/01/2017
IMAGERIE : RADIOLOGIE
CONVENTIONNELLE
Rayons X
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IMAGERIE : SCANNER
TOMODENSITOMÉTRIE (TDM)
Rayons X
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SCANOGRAPHIE
• Un scanner (tomodensitométrie) est un appareil d'imagerie à rayons X qui permet l'étude de structures anatomiques en 3D
• L’apport de l’informatique et du traitement numérisé des images a abouti à la mise au point de la tomodensitométrie (ou scanner) en 1972.
• Le scanner permet d’obtenir des images tridimensionnelles des organes ou des tissus (os, muscles ou vaisseaux) sous forme d’un ensemble de coupes.
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SCANOGRAPHIE
Système de référence en anatomie
Plan médian ou plan sagittal
Plan axial ou transversal
Plan coronal ou frontal
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SCANOGRAPHIE
Applications :• Scanner thoracique, abdominal, pelvien• Lésions osseuses, pathologies vasculaires
• Réalisé également avec injection de produit de contrasteAvantages
• Bonne résolution spatiale• Examen rapide, non invasif
Inconvénients• Examen irradiant (la dose efficace de radiation pour cette procédure est d’environ 10 mSv, ce qui correspond à ce qu’une personne reçoit en moyenne par le rayonnement naturel en trois ans )
• La multiplication d'examens peut-être néfaste• Précaution pour la femme en âge de procréer
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SCANOGRAPHIE
• Coupes saggitales
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Coupe tomodensitométrique du cerveau
effectuée sans injection intraveineuse de
produit de contraste iodé:
Le sang est spontanément hyperdense
(saignement aigu) :
Hématome extra-dural.
Flèche : Il s'agit d'une accumulation
traumatique de sang entre l'os crânien et
la dure-mère (une des composantes des
méninges).
1, Cavité orbitaire droite.
2, Sinus frontal.
3, Cavité orbitaire gauche.
4, Lobe temporal gauche.
SCANOGRAPHIE
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SCANOGRAPHIE
En jouant sur les niveaux de gris (fenêtre)
des images fournies par le scanner,
l'hématome extra-dural devient encore plus
visible ( flèches ).
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TOMODENSITOMÉTRIE (TDM)
Rayons X
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IMAGERIE : ÉCHOGRAPHIE
Ultra-sons
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IMAGERIE : ÉCHOGRAPHIE
• Ultra-sons : Echographie
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ÉCHOGRAPHIE• Réalisation de l’examen
– L'échographie abdominale • Conseiller un régime sans résidus afin de limiter les gaz coliques
qui peuvent gêner la propagation des ultrasons. • A jeun au moins 6 heures avant l'examen, en particulier pour
obtenir une réplétion de la vésicule.
– L'échographie pelvienne • Boire 1 litre d'eau une heure avant l'examen : vessie pleine pour
la femme ; vessie en semi-réplétion pour l'homme. • Ne pas uriner avant l'examen. • Patient porteur d'une sonde urinaire : clamper la sonde une heure
avant l'examen.
– Les autres échographies• Pas de préparations spécifiques.
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ÉCHOGRAPHIE
Échographie vasculaire (Doppler)
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ÉCHOGRAPHIE
• Échographie cardiaque
Oncolie 27/01/2017
IMAGERIE : IRM
Magnétisme, RMN
Oncolie 27/01/2017
IMAGERIE : IRM
Magnétisme, RMN
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IRM
• L'Imagerie par résonnance magnétique permet d'avoir une vue en 2D ou 3D d'une partie du corps, notamment du cerveau. Elle est basée sur le principe de la Résonnance magnétique nucléaire (RMN).
• Contrairement à d'autres techniques d'imagerie médicale, l'IRM n'est pas invasive (quelques indications d'injection de produit de contraste -Gadolinium) et n'irradie pas.
• Contre-indications : pacemaker, corps étrangers métalliques.
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IRM DU CERVEAU, COUPE AXIALE
1, Troisième ventricule. 2, Scissure latérale (de Sylvius). 3, Commissure
antérieure. 4, Epiphyse (glande pinéale). 5, Plexus choroïde (dans atrium).
6, Sillon calcarin.
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IRM
IRM DU CERVEAU, COUPE CORONALE,
1, Pédoncule cérébelleux moyen. 2, Sillon latéral de Sylvius. 3, Insula.
4, Fornix. 5, Pédoncule cérébral.
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IRM
RADIOLOGIE VASCULAIRE ET INTERVENTIONNELLE
Rayons X
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RADIOLOGIE VASCULAIRE ET INTERVENTIONNELLE
Rayons X
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MÉDECINE NUCLÉAIRE
Rayons γ
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MÉDECINE NUCLÉAIRE : SCINTIGRAPHIE, GAMMA-CAMÉRA
Rayons γ
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SCINTIGRAPHIE
• Radioélément : élément radioactif que l’on peutadministrer soit seul, ou fixer sur une molécule
• Molécule vectrice : molécule chimique ouhumaine qui est métabolisée par l’organe ciblé
• Traceur : couple radioélément + molécule vectricespécifique de l’organe et permet d’étudier son devenir dans cet organe
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LA SCINTIGRAPHIE
DES CAVITÉS CARDIAQUES
– Permet de mesurer la fraction d’éjection ventriculairegauche (FEVG)
– Indications principales :
• Bilan initial, surveillance des cardiopathies dilatées(primitives ou secondaires)
• Suivi des chimiothérapies cardiotoxiques
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Base physiologique :
– La FEVG est le reflet de la « fonction pompe »
= calcul de la fraction d’éjection ventriculaire
gauche (FEVG) au repos.
Traceur : Sérum albumine Humaine 99mTc
20 mCi soit 740 MBq
Aspects techniques : l’acquisition des images
se réalise en oblique antérieur gauche pour
bien dégager les 2 ventricules, elle se réalise
synchronisé à ECG et sur de nombreux cycles
cardiaques.
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cycle
1
cycle
2
D D
Acquisition synchronisée avec le signal ECG
CHU BREST
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POUR LE PATIENT :
• Inutile d’être à jeun
• Durée de l’examen : 30 à 45 mn
• Aucune précaution, ni préparation
• Contre indication : la femme enceinte
• Eviter de prévoir cet examen avant un examenradiologique (Radioprotection des personnels)
• Voir les fiches de radioprotection pour les personnelsde soins si le patient est dépendant
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FEVG NORMALE
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FEVG ALTÉRÉE PAR LA CHIMIOTHÉRAPIE
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LA SCINTIGRAPHIE OSSEUSE
• En cancérologie, la scintigraphie osseuseest le premier examen prescrit à la recherche de métastases osseuses(prostate, sein, bronches…)
• En rhumatologie et orthopédie, elle est le plus souvent prescrite en cas de douleursinexpliquées par la radiologie
• Infections ostéoarticulaires
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• Bases physiopathologiques : le traceur est un phosphonate marqué au 99m Tc,
– IVD, circulation dans le sang
– captation par les ostéoblastes en fonction du débit sanguin et du métabolisme osseux.
• Traceur : Phosphonate de 99mTc» 20 mCi pour 70 kg soit 740 MBq pour 70 kg
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LA SCINTIGRAPHIE OSSEUSE
POUR LE PATIENT
• Inutile d’être à jeun
• Durée totale de l’examen : 3 h
• Acquisition d’images longues (20 à 30mn)
• Examen en plusieurs phases :
– IV
– Clichés précoces si besoin
– Clichés tardifs• Contre indication : la femme enceinte
• Eviter de prévoir cet examen avant un examenradiologique (Radioprotection des personnels)
• Voir les fiches de radioprotection pour les personnelsde soins si le patient est dépendant
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MÉDECINE NUCLÉAIRE : SCINTIGRAPHIE, GAMMA-CAMÉRA
Rayons γ
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SCINTIGRAPHIE OSSEUSE
• Cancer de la prostate
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FIXATIONS
MULTIPLES
Au niveau du genou gauche : réaction osseuse du à la pose d’une prothèse
Hyperfixation du bassin : atteinte
pagettique
Fixation anormale sur le myocarde
(Infarctus ?, calcifications
péricardiques
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CAS DE LA TECHNIQUE DU
GANGLION SENTINELLE
But :
• Permettre une étude anatomopathologique plus fine sur un petit nombre de ganglions prélevés lors d’une chirurgie.
• Limite la pratique du curage ganglionnaire élargi (invalidant).
• Meilleure prise en charge des faibles envahissements ganglionnaires.
• Pas d’allergie (par rapport au bleu de méthylène)
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• Le ganglion sentinelle = 1er ganglion drainant le territoire lymphatique d’une tumeur
– EOA sein
– Mélanome malin
– K ORL
• Injection sous cutané du MRP (traceur technétiélipophile, capté par le système lymphatique) en péri-tumoral
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CAS DE LA TECHNIQUE DU
GANGLION SENTINELLE
CAS DE LA RECHERCHE DU
GANGLION SENTINELLE
• Recherche du 1er ganglion visible
• Cliché et repérage à la peau à l’aide d’un feutre dermatologique.
• chirurgie du lendemain : exérèse guidée à l’aide d’une sonde de comptage externe
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TECHNIQUE DU
GANGLION SENTINELLE
Oncolie 27/01/2017
sonde de comptage externe
Oncolie 27/01/2017
TECHNIQUE DU
GANGLION SENTINELLE
MÉDECINE NUCLÉAIRE : TEP-TDM
Positons, β+
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TEP-TDM
• Le TEP fait partie au même titre que la scintigraphiedes explorations fonctionnelles de médecinenucléaire
• Signification du sigle :
- TEP pour tomographie par émission de positons
-TDM pour tomodensitométrie (scanner)
- Autres appellations : TEP-SCAN,
PET-SCAN
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• Traceur :
– 18 FDG = 18 fluoro désoxy glucose
– 10 mCi pour 60kg de poids soit 370 MBq
C’est un sucre marqué au fluor
Base physiologique :
Surconsommation de glucose par les cellules malignes,
A la différence du sucre, le FDG restera bloqué à l’intérieur de la cellule.
c’est, cette surconsommation que la tomographie par émission de positons tentera de détecter.
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POUR LE PATIENT
• Impératif d’être à jeun depuis 6h00 avant l’examen
• Arrêt de perfusion de glucosé 24 h00 avant l’examen
• Durée totale de l’examen : 3 h
– Injection + isolement 1h
– Acquisition 25 mn
– Reconstruction des images : 15 mn
• Contre indication : la femme enceinte
• Eviter de prévoir cet examen avant un examen radiologique(Radioprotection des personnels)
• Voir les fiches de radioprotection pour les personnels de soins si le patient est dépendant
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TEP-TDM MALADIE DE HODGKIN
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MÉDECINE NUCLÉAIRE : TEP-TDM
Positons, β+
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RADIOTHÉRAPIE MÉTABOLIQUE
• La radiothérapie métabolique est une discipline de la Médecine Nucléaire, elle utilise des radioéléments à des fins de destruction cellulaire
• Base physiologique : utilisation du tropisme de la molécule vectrice pour l’organe à traité, associé à un radioélément dont le rayonnement et de faible parcours
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ZÉVALIN©
• Zévalin© est un anticorps monoclonal marqué à l’Ytrium90
• Utilisation : préconisé dans le traitement des patients adultes atteints d’un Lymphome Non Hodgkinien, à cellule B CD20+, de type folliculaire, en rechute ouréfractaire au traitement par rituximab.
• Produit : – 15 MBq/Kg de poids si plaquettes > 150000
– 11 MBq/Kg de poids si plaquettes < 150000
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DÉROULEMENT DU TRAITEMENT
• 1 ° phase : en Hématologie– Perfusion de MABTHERA
• 2ème phase : en Médecine Nucléaire– Injection lente
– Moins 1 heure après la fin de l’injection de MABTHERA
• Suite du traitement :– Possibilité de frissons et augmentation de la
température
– Faire une NF régulièrement
– Aucune restriction de radioprotection
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CANCER DIFFÉRENCIÉ
DE LA THYROÏDE
• Nodule solide à l’écho, froid à la scintigraphie 99mTc
• Suspicion de K : ponction sous écho ou :
• Chirurgie : examen extemporané si positif
• Thyroïdectomie + analyse anatomo-pathologie
• caractérisation histologique et stadification
• Traitement du reliquat thyroïdien par radiothérapie métabolique par 131 iode
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SCINTIGRAPHIE THYROÏDIENNE
Nodule froid
99mTc
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RADIOPHARMACEUTIQUE
• Spécialité radiopharmaceutique commercialisée par un laboratoire privé
• Iode 131, activité : 100 mCi (3700 MBq)
• Sous la forme d’une gélule prête à l’emploi, commandée spécialement pour un patient donné à un jour donné (n° de lot pour traçabilité)
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RÉSULTATS DE LA SCINTIGRAPHIE
POST-TRAITEMENT
• La fixation n’est pas spécifique
• Fixations physiologiques :
- reins et appareil urinaire
- bruit de fond sur tout l’organisme
• Artéfacts : fixations intestinales
• Résultats pathologiques : sous forme d’hyperfixations cervicales ou diffuses
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« balayage 131I »
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NOUVEAU TRAITEMENT
• XOFIGO : 223 RaCl2 (di-chlorure de radium 223)
• Traitement des métastases osseuses
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• Protocole :
– Traitement ambulatoire de 6 administrations
– Suivi biologique : avant pendant et après le traitement
• NF plaquettes : risques de thrombopénie, leucopénie,
anémie…
XOFIGO
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NOUVEAU TRAITEMENT (2)
• LUTATHERA : [177Lu]-DOTA0-Tyr3-octréotate
• LUTATHERA est indiqué chez l’adulte pour le traitement des tumeurs neuroendocrines bien différenciées de l’intestin moyen (jéjunum, iléon, appendice et partie ascendante du côlon) au stade métastatique ou inopérable, surexprimant des récepteurs de la somatostatine et dont l’indice de prolifération Ki67 est inférieur ou égal à 20%.
• LUTATHERA est un radiopharmaceutique qui se fixe sur les récepteurs de la somatostatine. Ce traitement ne peut être utilisé qu’en cas d’échec des traitements par les analogues retard non radiomarqués de la somatostatine.
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• Avant de débuter le traitement par LUTATHERA : – réalisation d’imagerie des récepteurs de la somatostatine
• scintigraphie octréoscan
• TEP- TDM
Pour confirmer leur surexpression dans le tissu tumoral.
• Protocole :
• 4 administrations de 7,4 GBq chacune
• Délais de 8 semaines entre 2 perfusions
• Perfusion lente de 20 à 25ml
• Administration d’un antiémétique 20 minutes avant l’administration du LUTATERA
• Test de grossesse pour les femmes en âges de procréer
• Test biologiques
LUTATHERA
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• Suivis du traitement :
– Examens biologiques : 3semaines avant, le jour même et
pendant toutes les 4 semaines jusqu’ à 3mois après la
dernière administration
– ALAT, ASAT, albuminémie, bilirubinémie et taux de prothrombine,
– estimation de la clairance de la créatinine,
– hémoglobine, numération différentiée des leucocytes, et nombre de plaquettes.
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LUTATHERA
GESTION DES RISQUES :
LA RADIOPROTECTION
EN SERVICE DE SOINS
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RISQUES ?
En sachant que, à Besancon :
exposition naturelle = 2,4 mSv / an
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LES BASES REGLEMENTAIRESDE LA RADIOPROTECTION
Recommandations internationales (AIEA, CIPR,…)
Directives Européennes (EURATOM):
-CE 96/29 de 1996: directive générale de RP
-CE 97/43 de 1997: protection des patients
Protection des patients:
Décret du 24 mars 2003
Protection des travailleurs:
Décret du 31 mars 2003
Code du travail
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RADIOPROTECTION
ALARA: As Low As Reasonable Achievable (« aussi bas qu’il est raisonnablement possible »)
Applicable aux travailleurs et au public
Valeurs limites des doses efficaces:
Travailleurs: 20 mSv/an catégorie A, 6mSv catégorie B (corps entier)
Femme enceinte 1 mSv au cours de la grossesse
Public : 1 mSv/an
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SUIVI DES PERSONNELS
• Dosimétrie passive : – Dosimètres
TLD Bagues
RPL Poitrine
TLD Poignet
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Dosimétrie opérationnelle :
Dosimètre poitrine
Borne ACT 5
Borne ACT 3
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SUIVI DES PERSONNELS
LA RADIOPROTECTION EN PRATIQUE
• 2 cas :– La radioprotection au bloc opératoire, en salle de cardiologie
interventionnelle, lors de la réalisation d’une radiographie « au lit », en service de soins,
– La prise en charge d’un patient qui vient de bénéficier d’une scintigraphie
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RADIOPROTECTION AU BLOC OPÉRATOIRE :
CONSIGNES DE TRAVAIL
• Anticiper, prévoir le matériel (tablier plombé, dosimétrie passive et opérationnelle)
• Lors d’un « tir » (radioscopie, radiographie) :
– Distance (le plus loin possible)
– Jamais dans le faisceau primaire
– Limiter le temps d’exposition : temps de scopie, nombre de radiographies, temps de présence auprès du patient pendant les tirs
– Utiliser les écrans et les moyens de protection individuels (tablier, cache thyroïde, lunette)
– Porter les dosimètres sous le tablierOncolie 27/01/2017
ÉQUIPEMENT DES PERSONNELS :
Dosimétrie d’extrémité
Dosimétrie poitrine sous tablier plombé
Cache thyroïde
Lunette plombée
Tablier plombé
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CAS : LE PATIENT « SORT » DE MÉDECINE UCLÉAIRE
Bientraitance, continuité des soins et soins d’urgence
priment.Le temps : minimiser son temps d’exposition : organisation,
La distance : s’éloigner si possible, reculer d’un pas
Le confinement des sources : (non dispersion), gestion des déchets (urines : tirer 2 fois la chasse d’eau).
Limiter les contacts avec les femmes enceintes et les enfants en bas âge
Utilisation de gants vinyle à usage unique, lavage des mains.
Oncolie 27/01/2017
RÉALISATION DE L’EXAMEN
1 Administration au patient du produit radioactif
2 a : Attente pour permettre la fixation du produit
2 b: boire mini 1,5l d’eau
2 c : passer aux toilettes
2 d : bien se laver les mains
– 3 a : Acquisition des images
– 3 b : Résultats (médecins)
4 Après examen le patient doit :
4 a: boire mini 1,5l d’eau
4 b : passer aux toilettes régulièrement
4d : bien se laver les mains
Oncolie 27/01/2017
CONSIGNES
« SERVICE DE
SOINS »
Oncolie 27/01/2017
CONSIGNES DE TRAVAIL :
SERVICE DE SOINS
Oncolie 27/01/2017
Oncolie 27/01/2017
CONSIGNES DE TRAVAIL :
SERVICE DE SOINS
Oncolie 27/01/2017
CONSIGNES DE TRAVAIL :
SERVICE DE SOINS
PROTECTION DE L’ENVIRONNEMENT :
GESTION DES DÉCHETS RADIOACTIFS -1 - Suivre les consignes, si question : téléphoner en
médecine nucléaire (CHRUB : 68 986)
Problème : contamination par les liquides biologiques
Manipulation avec gants « vinyles » à usage unique
Protections hygiéniques, changes complets, protections urinaires, Vomi Pack®, sacs à urines vides
Sac DASRI « à part », à l'écart en salle de toilette, minimiser le volume (en vue du stockage ultérieur)
Oncolie 27/01/2017
PROTECTION DE L’ENVIRONNEMENT :
GESTION DES DÉCHETS RADIOACTIFS -2 -
Respect de la durée de collecte
élimination directe sur la zone extérieure de gestion des déchets radioactifs
J Minjoz :
étage – 3, chariot jaune vers atelier agencement
Extérieur « CHRUB » :
respecter la durée de stockage communiquée
Oncolie 27/01/2017
LE PATIENT ET LES VISITEURS
• Juste après la scintigraphie :
– le patient évitera le contact prolongé avec les enfants en bas âge et les femmes enceintes
– Se tenir au pied du lit ….
– Mais …
Vu par le patient
Oncolie 27/01/2017
AVEZ-VOUS DES QUESTIONS ?
Oncolie 27/01/2017
BIBLIOGRAPHIE
• AFPPE : http://www.afppe.net
• CHU BREST : https://www.chu-brest.fr/medecine-nucleaire-in-vivo
• ZIMMERMAN Richard. La médecine nucléaire, La radioactivité au service du diagnostic et de la thérapie. Les Ulis : EDP SCIENCES, 2006, 166 p.
• RUBINSTEIN Michel, LAURENT Éric, STEGEN Marc. Médecine nucléaire, manuel pratique.Bruxelles : DE BOECK UNIVERSITE,2000, 182 p.
• DILLENSEGER Jean-Philippe, MOERSCHEL Élisabeth. Guide des technologies de l’imagerie médicale et de la radiothérapie, Quand la théorie éclaire la pratique. Issy-les-Moulineaux : Masson, 2010, 389 p.
• JIMONET Christine, METIVIER Henri, coordonateurs. Personne compétente en radioprotection : Principes de radioprotection - réglementation . Deuxième édition. CEA INSTN . Les Ulis : EDP SCIENCES, 2009, 370 p.
• ROTA BETAIN Dominique. Cadre supérieur Pôle imagerie, PCR, responsable radioprotection CHRU Besançon (parties radiologie et radioprotection)
Oncolie 27/01/2017
MERCI DE VOTRE ÉCOUTE
85Oncolie 27/01/2017