Il fonendoscopio elettronico nella prevenzione secondaria della fistola arterovenosa.
Esposto Rossella, Fenoglio Giuseppe
S.O.C. Nefrologia,Dialisi e Nutrizione Clinica
Direttore VIGLINO Giusto
Via P. Belli, 26 – 12051 ALBA (CN)
10 °Convegno Interregionale degli Infermieri di
Nefrologia e Dialisi, sezione Piemonte-Valle d’Aosta
Cuneo, 2 ottobre 2016
Prima di occuparci del fonendoscopio elettronico definiamo il quadro in cui si inserisce il suo utilizzo: parliamo cioè della prevenzione secondaria* della FAV. Questa comprende controlli che precedono OGNI punzione, vero e proprio esame obiettivo sono, di cui fanno parte:
• Osservazione
• Palpazione
• Arm Elevation test
• Auscultazione
• Augmentation test (se necessario)
EDTNA/ERCA “Accesso Vascolare. Puntura e cura” Cap. 8.2.2 pag 69
Fistula first: “Staff complete guide”
CNMR: definizine di prevenzione secondaria
Connect the dots..
Fanno parte della prevenzione secondaria, ma sono in genere eseguiti secondo necessità o, in alcuni casi, seguendo una calendarizzazione predefinita:
• Qb Stress Test
• Prove di ricircolo, nelle sue varianti (GIT1, GIT2 e urea)
• Valutazione ecocolordoppler della FAV
• Valutazioni del flusso di FAV
EDTNA/ERCA “Accesso Vascolare. Puntura e cura” Cap. 8.2.2 pag 69
Fistula first: “Staff complete guide”
CNMR: definizoine di prevenzione secondaria
Connect the dots..
Connect the dots..
Sono invece da ascrivere nella prevenzione primaria:
• Inserzione ecoassistita/ecoguidata degli aghi
• Variazione dei punti di inserzione degli aghi*
• Adozione di tecnica Buttonhole se ritenuto opportuno
• Adozione di tecnica corretta di punzione della FAV (inclinazione ago,
Bevel etc)*
• Corretto fissaggio degli aghi **
• Adozione di tecniche opportune di rimozione e tamponamento post
rimozione aghi“A. Novelli, L. Mandolesi, A. Treccozzi, F.G. Solano, F. Bruni “La sorveglianza della fistola arterovenosa mediante fonendoscopio elettronico”
*SWE-Maria-Teresa-Parisotto Does-Cannulation-technique-impact-AVF-AVG-survival_
**B. Axley, G. Speranza-Rey, H. Williams “Venous Needle dislodgment in patients on Haemodialysis” Nephrology Nurses Journal 39(6) 435-445
Auscultazione in generale
L’auscultazione precede la punzione e richiede ambiente non troppo
rumoroso per consentire la percezione di suoni a bassa intensità
La corretta auscultazione deve essere condotta a partire dall’anastomosi
arterovenosa lungo tutto il tratto di vena/e arterializzata/e per
evidenziare variazioni di suono lungo il decorso.
Il fonendoscopio deve essere appoggiato senza premere così da non
alterare il flusso e determinare suoni erronei.
Auscultazione: suoni
Seppur semplificando molto si potrebbe dire che i suoni della fistola
arterovenosa sono riconducibili a due categorie:
•Suono Normale
•Ogni altro suono difforme da quello considerato normale: tra questi si
riconoscono suono aspro, suono sibilante, suono a colpo d’acqua (water hammer
nella letteratura inglese) e suono di vortice.
Come spesso accade difficile è trovare una descrizione univoca del suono
normale auscultabile su una fistola arterovenosa. Ognuno ha probabilmente una
propria idea di quale questi debba essere. Per questo abbiamo adottato la
seguente definizione, che ci è parsa la più precisa nel descrivere il suono:
“Un soffio intenso in sistole che si prolunga in diastole seppure con intensità
ridotta”*Quarello, Forneris, Pozzato “ La sorveglianza clinica e strumentale della fistola aterovenosa” Giornale Italiano di Nefrologia anno 21 n°4 2004 pp 317/330
Esempi di suoni della fistola arterovenosa
Suono Normale:
Suono Sibilante:
Suono “a colpo d’acqua”:
Auscultazione tradizionale: criticità
• Influenza dei fattori ambientali e operatore dipendenti
• Possibili lunghi tempi tra due auscultazioni diverse da parte dello stesso operatore
• Difficile per gli operatori memorizzare i suoni di tutte le FAV
• Non resta traccia di quanto auscultato
• Difficile valutare piccole differenze tra due diverse auscultazioni
• Tutti gli operatori conoscono i suoni della FAV?
• Tutti gli operatori valutano i suoni allo stesso modo?
Vantaggi del fonendoscopio elettronico
• Possibilità di amplificare i suoni della FAV e ridurre il rumore di fondo
• Possibilità di registrare i suoni della FAV sul fonendoscopio (fino a 13 tracce)
• Possibilità di trasferire i suoni registrati su un PC
• Creazione di un dato oggettivo
• Sempre possibile reperire le tracce registrate
• Possibilità di ascoltare i suoni registrati a velocità ridotta
• Utile a scopo didattico
• Maggiore uniformità nella valutazione dei suoni
• Creazione di una “storia sonora” di ogni FAV
“A. Novelli, L. Mandolesi, A. Treccozzi, F.G. Solano, F. Bruni “La sorveglianza della fistola arterovenosa mediante fonendoscopio elettronico”
Registrazione: opzioni aggiuntive
Si potranno convertire i file audio nel formato wav, così da renderli
accessibili anche a PC su cui non sia installato il Sw dedicato.
Ciò consente di inviare i file, privati dei dati sensibili del paziente cui si
riferiscono, ad altro operatore per una ulteriore valutazione in caso di
suoni dubbi.
Registrazione
Registrare i suoni della fistola arterovenosa non differisce sostanzialmente
dalla normale auscultazione, dalla quale deve essere preceduta. Come in
questa si dovrà procedere dalla sede dell’anastomosi lungo tutto il
tratto di vena arterializzata per registrare i punti di cambiamento del
suono. Terminata la registrazione i suoni possono essere trasferiti su PC
e memorizzati in cartelle condivise accessibili a tutti gli operatori
interessati.
Inoltre possono essere stampati report con la descrizione dei suoni
ottenuti, il punto di repere su cui sono stati registrati etc.
Esempio di visualizzazione
Esempio di report
Quando registrareOGNI QUANTO TEMPO REGISTRARE: Non esiste in letteratura una
frequenza ottimale. Nel nostro centro si è deciso ogni 30 giorni. Ad
eseguire la registrazione è l’infermiere che ha in carico il paziente in
quella seduta, secondo un calendario redatto dalla coordinatrice.
Qualora però il suono subisse variazioni durante l’intertempo tra due
registrazioni si potrà procedere ad una registrazione aggiuntiva per
documentare quanto avviene.
IN CHE MOMENTO REGISTRARE: La registrazione deve essere
effettuata prima della infissione degli aghi nell’ambito della normale
prevenzione secondaria. Per quanto il fonendoscopio elettronico riduca i
rumori di sottofondo meglio sarebbe avere un ambiente tranquillo al
momento della registrazione
Un esempio filmato….
Dalla teoria alla pratica….
Presentiamo ora due brevi casi clinici utili ad apprezzare la validità dell’auscultazione/registrazione nel mettere in evidenza possibili criticità della FAV. Da notare la corrispondenza dei suoni registrati con la presenza di situazioni di anomalia, nonché l’importanza di collegare tutti gli elementi che emergono dall’esame obiettivo nonché dagli eventuali controlli supplettivi
Dalla teoria alla pratica….
Caso clinico1: Donna di 45 anni, dal 2011 in dialisi dapprima con CVC e dal 2012 con fistola prossimale sinistra termino-laterale tra arteria omerale e vena cefalica.
Esame obiettivo:
Osservazione: presenza di due aneurismi lungo decorso della cefalica, sede di punzione abituale.
Palpazione: aneurismi turgidi, non dolenti, difficilmente comprimibili, thrill presente unitamente ad una pur lieve pulsazione
Arm Elevation Test: Positivo per mancato svuotamento degli aneurismi
Auscultazione: Suono di Fav nella norma, leggermente aspro. Durante registrazione estensione dell’auscultazione all’aneurisma prossimale su cui sembra apprezzarsi suono lievemente sibilante.
Dalla teoria alla pratica….
Caso clinico1: Al controllo ecografico condotto bed side mediante ecografo portatile sembra apprezzarsi stenosi post aneurisma prossimale, confermata al controllo ecocolordoppler condotto in seguito. Si esegue controllo del ricircolo con metodica GIT1 con un risultato di 5.4% con entrambi gli aghi nei siti di normale punzione prima dell’aneurisma prossimale. Con metodica eco assistita si posiziona ago venoso lungo vena cefalica post aneurisma prossimale. Ripetuta prova di ricircolo con metodica GIT1, riduzione del valore a 1% .
Dalla teoria alla pratica….
Caso clinico2: Uomo, 77 anni, dal novembre 2013 in trattamento emodialitico. Fav allestita nel giugno dello stesso anno, latero laterale tra mediana basilica e arteria omerale con resezione vena a monte.
Esame Obiettivo
Osservazione: formazione di due aneurismi congesti, di cui quello prossimale sormontato da vena superficiale ugualmente congesta che ne segue il profilo
Palpazione:aneurismi tesi, non comprimibili, non dolenti. Assenza di thrill, pulsazione presente ed evidente
Arm Elevation Test: patologico per mancato svuotamento degli aneurismi, che mantengono anche dopo alcuni secondi un turgore notevole .
Auscultazione: suono di fistola francamente a colpo d’acqua, subito a valle dell’aneurisma prossimale suono sibilante.
Dalla teoria alla pratica….
Caso clinico2: In aggiunta i dati desunti dall’esame obiettivo della fistola si segnala tempo di clotting prolungato a termine dialisi. Da qualche mese riferite difficoltà alla punzione con valori di pressione venosa elevati e sporadici episodi di aspirazione. Al controllo ecografico immagine di forte turbolenza in aneurisma distale e immagini riferibili a formazioni trombotiche estese in quello prossimale. Si passa in modalità ago singolo in attesa della revisione della fistola arterovenosa. Per mancanza di alternative vascolari valide inserito CVC con il quale il paziente dializza ad oggi.
Aneurisma Distale
visione longitudinale
Aneurisma Distale
visione trasversale
Aneurisma Prossimale
visione longitudinale
Conclusioni
L’utilizzo del fonendoscopio elettronico per l’auscultazione/registrazione dei suoni di FAV rappresenta un valido aiuto per la valutazione e il follow- up delle fistole arterovenose Il costo relativamente modesto dell’acquisizione del fonendoscopio e la sua semplicità d’uso rendono possibile la creazione di un know how comune ad ogni componente lo staff e personalizzato per ogni paziente.
Sarebbe perciò auspicabile, a nostro parere, che ogni centro utilizzasse la registrazione dei suoni di FAV nell’ambito della cura degli accessi vascolari da vasi nativi.
Ringraziamenti
Un particolare e doveroso ringraziamento va al collega Andrea Novelli, del Centro Dialisi di San Benedetto Del Tronto, che ci ha assistiti, supportati (nonché sopportati..) nell’apprendimento dei metodi di auscultazione, registrazione e valutazione dei suoni di FAV e in generale della sequenza di prevenzione secondaria, fornendo sempre utili indicazioni per un approccio metodologico ottimale.
Ringraziamo inoltre la sezione di Alba dell’associazione Lion’s che ci ha generosamente fatto dono del fonendoscopio elettronico, rendendo tutto ciò possibile.