IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques
Antibiotiques Généralités et Bon Usage
Florence LIEUTIERPharmacienCHU Nice
IFSI Sainte MariePôle Pharmacie
IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques
Antibiotiques : généralités et Bon Usage
Objectifs du cours
I. Définition et mode d’action / résistance
II. Familles d’antibiotiques
III. Pourquoi le « Bon Usage des antibiotiques » ?
IV. Quelles actions au niveau national ?
V. Quelles actions au CHU de Nice ?
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Antibiotiques : généralités et Bon Usage
Objectifs du cours
I. Définition et mode d’action / résistance
II. Familles d’antibiotiques
III. Pourquoi le « Bon Usage des antibiotiques » ?
IV. Quelles actions au niveau national ?
V. Quelles actions au CHU de Nice ?
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Définition et modes d’action / résistance
• Historique • Définition• Mode d’action, mode de
résistance
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Historique
• 1877: Pasteur et Joubert observent qu’un microorganisme (MO) se multiplie mal dans un liquide envahi de moisissures
• 1897: Ernest Duchesne observe que les palefreniers, pour éviter que les plaies de leurs chevaux ne s’infectent, les enduisent de moisissures recouvrant les cuirs placés dans des endroits chauds, humides et sombres des écuries. Il décrit ainsi l’inhibition de la croissance des MO par une moisissure: un pénicillium
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Historique
• Découverte de la pénicilline G par A. Fleming en 1928
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Historique
• 1940: Chain obtient une forme stable et utilisable in vivo (essai sur des souris) de la pénicilline. Elaboration du premier antibiotique.
• 1942: production industrielle de la pénicilline qui sera utilisée et bénéfique pendant la deuxième guerre mondiale
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Définition des antibiotiques
• Substance chimique élaborée par des MO capable d’inhiber la multiplication (action bactériostatique) ou de tuer (action bactéricide) les bactéries sans nuire à l’organisme qui les héberge
• Différence avec les antiseptiques (AS)Les AS sont des substances chimiques qui agissent de façon non spécifique en quelques minutes
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Choix d’une antibiothérapie
• Elle n’est utilisée que dans les circonstances où l’on est en droit d’attendre un bénéfice, c’est-à-dire dans le cas d’une infection bactérienne déclarée et identifiée
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Notions générales sur les bactéries
Moyen de classification
bacillescocci
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Spectre antibactérien
• Le spectre est l’ensemble des bactéries sensibles à l’action d’un antibiotique donné
• Le choix relève parfois d’un raisonnement probabiliste lorsque la situation clinique permet de présumer du diagnostic et exige une antibiothérapie immédiate en raison du risque évolutif.
• Choix sur la notion de fréquence des germes les plus souvent responsables du tableau clinique observé et de leur sensibilité usuelle aux différents agents antibactériens
• Lorsque l’isolement de la bactérie est réalisable, le choix de l’antibiotique se basera alors sur les données fournies par l’antibiogramme
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Spectre / antibiogramme
• Déterminé expérimentalement par l ’antibiogramme
• Permet de définir les AB vis-à-vis desquels la souche bactérienne isolée est sensible
• De guider la prescription • De surveiller la survenue et l’évolution des résistances
acquisesNécessaire de pratiquer les prélèvements
bactériologiques nécessaires, de façon impérative avant le début de l’antibiothérapie
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Spectre activité des AB
Espèces habituellement S
-spectre naturel de AB
-souches résistantes < 10%. Espèces modérément S
-peu sensibles à AB
-Le traitement impose de fortes doses Espèces inconstamment S
-spectre naturel de AB
-fréquence de R acquise > 10%.
-Sensibilité imprévisible, donc antibiogramme nécessaire Les espèces résistantes
-fréquence de résistance > 90%,
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Mode d’action
• Bactériostatique: ralentit la X des bactéries• Bactéricide: mort des bactéries
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Mode d’action des antibiotiques
• Ils agissent à un niveau précis des structures bactériennes
– Inhibition de synthèse de la paroi bactérienne (ex. vancomycine, fosfomycine, pénicillines)
– Membrane cytoplasmique (ex. polymicines)– Action sur l’ARN ribosomal: inhibition de la synthèse
des protéines (ex. macrolides, tétracyclines, aminosides)
– Action sur l’ADN bactérien par inhibition de synthèse (ex Quinolones)
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Résistance des antibiotiques
• Depuis l’introduction des AB en thérapeutique, émergence très rapide de nombreuses souches bactériennes devenues insensibles à un ou plusieurs AB
• Un des problèmes les plus aigus de la thérapeutique en ville et surtout à l’hôpital
• Le nombre d’antibiotiques efficaces se restreint
Problème de santé publique
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Résistance aux antibiotiques
Résistance naturelle Elle existe d’emblée si le germe
n’appartient pas au spectre de l’AB
Ex. les BGN sont naturellement R aux macrolides par imperméabilité membranaire
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Résistance aux antibiotiques
Résistance acquise due à l’emploi abusif d’AB: plus d’effet sur des
germes antérieurement sensibles résistance due à l’apparition de germes
mutants dus aux trt AB lui-mêmeRésultat d’une prise de trop courte durée de l’ABOu d’une automédication répétitive
Résistance croisée dans une même famille (ex R à toutes les pénicillines)
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Résistance aux antibiotiques
Pour éviter au maximum les résistances Pratiquer un antibiogramme avant tout
traitement (quand cela est possible)
Respecter la durée de l’antibiothérapie
Éviter l’automédication
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Intérêt des associations d’AB
Monothérapie suffisante dans la plupart des infections courantes
Associations pourEffet synergiqueLimiter les risques d’émergence de mutants
résistantsÉlargir le spectre d’action si infection
polymicrobienne ou non documentée
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Indications des associations d’AB
Selon le germe causal: mycobactéries, Pseudomonas, BGN MR
Selon le site de l’infection: endocardite, infection neuro-méningée post-chirurgicale, infection ostéo-articulaire, addomino-pelvienne, infection respiratoire grave non documentée
Selon le terrain ss-jacent: état critique, neutropénie, infection nosocomiale
Selon l’AB: rifampicine, fosfomycine, acide fusidique et fluoroquinolone dans les infections nosocomiales ou ostéo-articulaires chroniques
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Indications des antibiotiques
• À but curatif:
quand il y a traitement d’une infection (existence de germes)
• À but prophylactique:
pour prévenir les infections– Avant et/ou après une intervention chirurgicale
– Chez les patients immunodéprimés
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Notions pratiques
• Administration par voie orale• Préparation des perfusions• Voie IM• Rythme d’administration• Examens biologiques
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Administration par voie orale
• Comprimés, gélules, sachets, sirops
• Médicaments et repas
• Interactions avec autres médicaments– Pansements digestifs– Calcium , magnésium
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Préparation des voies injectables
• IV, IVD, IVL, perfusion• Préparation des perfusions
– Choix du liquide de perfusion– Association avec autres AB ou autres
médicaments• Voie IM
– PA douloureux• Rythme d’administration
– À respecter impérativement
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Examens biologiques
• Antibiogramme• CMI, CMB• Dosage antibiotique
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Examen biologique CMI
• Plus faible conc d’AB pour laquelle il n'y a pas de croissance visible de la souche bactérienne étudiée, les conditions de culture étant standardisées.
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Examen biologique CMB
• Plus faible concentration d'antibiotique pour laquelle l'effet bactéricide souhaité est de 99,99 %, les conditions de culture étant standardisées.
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Antibiotiques : généralités et Bon Usage
Objectifs du cours
I. Définition et mode d’action / résistance
II. Familles d’antibiotiques
III. Pourquoi le « Bon Usage des antibiotiques » ?
IV. Quelles actions au niveau national ?
V. Quelles actions au CHU de Nice ?
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Classification des Antibiotiques
• Regroupés en famille• Points communs:
– Structure chimique– Spectre – mode d’action– Pharmacocinétique– Effets II - Interactions
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Classification des Antibiotiques
• Nombre de molécules élevé
=> nécessité de regroupement• Parenté structurale &
– mode d'action semblable– modalité d'action – spectre d'action
• Antibiotiques "orphelins"– acide fusidique, fosfomycine,
triméthoprime
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Principales familles d’antibiotiques
• Béta-lactamines• Aminosides • Macrolides• Glycopeptides• Oxazolidinones• Tétracyclines• Sulfamides • Fluoroquinolones• Imidazolés• Divers
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Classification selon la cible
5 groupes
• Inhibe synthèse paroi• Inhibe mb cytoplasmique• Inhibe la synthèse protéique• Inhibe synthèse ADN• Action sur métabolisme intermédiaire
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Famille des betalactamines
• Structure de base: cycle b-lactame• Action bactéricide• Synergie avec les aminosides• Risque d’allergie: interrogatoire précis du patient
nécessaire• IM douloureuses: adjonction de lidocaïne
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Classification des B Lactamines
• Pénicillines G• Pénicillines M• Pénicillines A• Aminopénicillines• Carboxypénicillines• Uréidopénicillines• Céphalosporines • Carbapénèmes• Monobactams
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Pénicillines: structure chimique
• Chef de file : pénicilline G• Dérivé ac amino 6 pénicillanique• Cycle bétalactame accolé à cycle
pentagonal thiazolidine
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Pénicillines G
• Spectre restreint: cocci• voie parentérale sauf V
• PENICILLINE G• Péni V ORACILLINE• Pénicilline retard EXTENCILLINE
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Pénicillines M
• Groupe de la méticilline• Voie orale et inj• élargissement du spectre vers
Staphylocoques producteur de pénicillinases
• oxacilline BRISTOPEN• cloxacilline ORBENINE
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Pénicillines A ou aminopénicillines
• Voie orale et inj• élargissement spectre vers BGN, mais pas
d’action sur la staphylocoque
• amoxicilline CLAMOXYL
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Carboxypénicillines
• Formes inj IM, IV• élargissement spectre des aminopénicillines:
Pseudomonas aeruginosa et entérobactéries productrices de céphalosporinases de bas niveau
• ticarcilline TICARPEN
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Uréidopénicillines
• Formes inj• élargissement spectre BGN et
Pseudomonas
• Pipéracilline PIPERILLINE
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Pénicillines + Inhibiteur ßlactamase
• A associer à une ß lactamine• Acide clavulanique
+ amoxicillineAUGMENTIN
+ ticarcilline CLAVENTIN• Tazobactam
+ pipéracillineTAZOCILLINE
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Céphalosporines 1ère G
• Large spectre, active sur staphylo et sur certaines BGN
• Céfazoline IV IM
• Indication en antibioprophylaxie chirurgicale
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Céphalosporines 2ème G
• Spectre élargi vers les Gram(-)
• Cefuroxime ZINNAT• CefoxitineMEFOXIN
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Céphalosporines 3ème G
• Spectre encore plus large vers les Gram(-), et les souches hospitalières résistantes, peu actif sur staphylo
• Cefotaxime CLAFORAN IV/IM• Ceftriaxone ROCEPHINE IV/IM• Ceftazidine FORTUM IV/IM
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Céphalosporines 3ème G
• Utilisable par voie orale
• Cefixime OROKEN• Cefpodoxime ORELOX
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Céphalosporines à spectre étendu
• Spectre d’action très étendu: entérobactéries, streptocoques, pneumocoques, et à un degré moindre staphylo méti-S, pseudomonas aeruginosa
• Cefepime AXEPIM
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Carbapénèmes
• Large spectre antibactérien• Formes injectables• Risques rénaux et neurologiques• Produits
– Imipenem TIENAM– Ertapenème INVANZ– Meropénème MERONEM– Doripénème DORIBAX
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Monobactams
• Structure: monocycle (azetidinone)• Un seul représentant:
Aztréonam AZACTAM• spectre BGN• bonne stabilité aux b-lactamases
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Aminosides
• Chef de file: streptomycine• 6 groupes• Structure chimique
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Aminosides: points communs
• Bactéricidie rapide• Effet post-antibiotique• Spectre large:
– Gram(+): staphylo en association– BGN
• Marge thérapeutique étroite
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Aminosides: points communs
• Pas d’absorption digestive, d’où nécessité d’utiliser la voie parentérale
• Les cp servent uniquement aux trt locaux (infections digestives, décontamination digestive)
• Administration parentérale – 1 ou 2 injections IM ou perf
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Aminosides: points communs
• Toxicité notable:–Ototoxicité : risque de surdité–Nephrotoxicité
• Adaptation des doses chez l’IR• Éviter les associations avec des trt
néphrotoxiques– CI chez la femme enceinte
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Toxicité rénale
– Lésions des cellules tubulaires proximales– Réversible– Enzymurie, protéinurie, leucocyturie– Gentamycine = tobramycine > netilmicine >
amikacine– 10% des traitements– Facteurs favorisants
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Toxicité cochléo-vestibulaire
– Incidence de 3 à 14%– Atteinte des cellules ciliées de l’oreille interne– Atteinte irréversible– Dose cumulative et durée du traitement plus
importante que les concentrations sériques– Facteurs de risque : insuffisance rénale,
traitement antérieurs par AG, autres médicaments oto-toxique
– Premiers signes cliniques: vertiges, sensation de plénitude dans les oreilles
– Perte dans les aigus asymptomatique– Surveillance en cas de traitement long et/ou
facteurs de risque
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Dose unique journalière ou Dose multiJDavid N. Gilbert. Editorial Response.
Clinical Infectious Diseases 1997; 24:816-9, Principles and practice of Infectious Diseases 5th ed,Mandell G ed.
• DUJ est aussi efficace que DMJ• Peut diminuer mais non éliminer le risque de
néphrotoxicité et ototoxicité• Ne doit pas être utilisé chez les patients avec
endocardite à entérocoque• Nécessite des études supplémentaires dans
populations particulières: grossesse, mucoviscidose, nouveaux nés
• N’aggrave pas la fonction neuromusculaire même chez patients ventilés
• Meilleur coût efficacité que DMJ
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OPTIMISATION DE LA POSOLOGIE
L’objectif est d’obtenir sans délai, donc dès la 1ère dose, un pic de concentration sérique élevé, garant de l’efficacité
Le pic de concentration sérique est directement proportionnel à la dose
administrée inversement proportionnel au volume de
distribution (Vd, 0.25 l/kg) de l’AG
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Monitoring des concentrations sériques
Si traitement court (3 à 5 jours)contrôle de la valeur du 1er ou 2ème pic
(efficacité) de la valeur d’une vallée si fonction
rénale altérée ou conditions hémodynamiques instables (toxicité)
Si traitement long (illégitime en dehors de l’endocardite)contrôle régulier de la valeur de la vallée
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Aminosides : les produits
• Dérivés dé-oxystreptamine R 4-6– Netilmicine NETROMICINE– Gentamycine GENTALLINE– Tobramycine NEBCINE– Amikacine AMIKLIN
• Dérivés de la streptidine– streptomycine
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MacrolidesStructure
• Chef de file: érythromycine• Noyau lactone • 14, 15 ou 16 chainons • Fixés 2 sucres (1 aminé)
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Macrolides : les produits
Macrolides C 14• Erythromycine• Clarithromycine ZECLAR
Macrolides C 15• Azithromycine ZITHROMAX
Macrolides C 16• Roxythromycine RULID • Spiramycine ROVAMYCINE• Josamycine JOSACINE
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Macrolides : propriétés communes
• Activité microbiologique bactériostatique• Spectre étroit gram+, anaérobies et intracellulaires• Inactif BGN et entérobactéries• Résistances croisées entre les AB de la famille
Voie orale (sauf érythromycine)• Bonne diffusion tissulaire et intracellulaire• Élimination biliaire
Toxicité faibleEffets secondaires• Intolérance digestive C14• Interactions médicamenteuses C14• Bien toléré (enfant et femme enceinte)
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Macrolides
Kétolides • Télithromycine KETEK
cp
• Indications: angines aigues streptococciques, sinusites aigues, exacerbations aigues des bronchites chroniques, pneumopathies communautaires
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Apparentés aux Macrolides
Streptogramines ou synergistines • pristinamycine PYOSTACINE
cp• Quinupristine + dalfopristine SYNERCID IV• Indications:
– infections à Staphylocoques (sauf les méningites), notamment les infections cutanées e des tissus mous, ostéoarticulaires, pleuro-pulmonaires
– Infections génitales et stomatologiques– Alternative aux pénicillines
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Apparentés aux Macrolides
Lincosanides • clindamycine DALACINE PO, IM, IV• Lincomycine LINCOCINE PO, IM, IV
• Indications: – infections sévères à germes sensibles (sauf les
méningites, infections rénales et urinaires), notamment les infections à anaérobies ou flore mixte et à staphylocoques
– Toxoplasmose, paludisme en association
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Glycopeptides caractéristiques communes
• Structure glucidique associée à des AA• Propriétés: bactéricide• Spectre étroit :cocci G+ G-, anaérobies• Toxicité
– Rénale et auditive– Risques de veinites– Manifestations d’hypersensibilité
• Voie parentérale
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Glycopeptides
Les produits• Vancomycine VANCOCINE• Téicoplanine TARGOCID
Emergence actuelle de SA résistants aux glycopeptides GISA
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Oxazolidinones
Un représentant unique
• Linézolide ZYVOXID
• Spectre: entérocoques (même vanco-R), streptocoques (même péni-R), staphylocoques (même méti-R), anaérobies G(+)
• Administration injectable et orale
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Cyclines : structure
• Chef de file:Tétracycline• Noyau naphtacène-carboxamide
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Cyclines : points communs
• Activité antibactérienne– Très large spectre: bactéries G(+) et G(-),
mycoplasmes, Chlamydiae, Rickettsies– Pénétration intra-cellulaire (brucellose,
chlamydiae)– Bactériostatique– Antagonisme avec bétalactamines et
aminosides
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Cyclines : points communs
Voie d’administration
• Orale– Éviter les produits laitiers, pansements
gastriques, médicaments contenant du fer, calcium, magnésium
• Injectable– Ne pas mélanger avec Ca et Mg
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Cyclines : points communs
Toxicité
• Troubles digestifs– Déséquilibre de la flore, candidose dans
10% des cas• Coloration des dents
– CI chez la femme enceinte et enfants de moins de 8 ans
• Photosensibilisation • Toxicité rénale
– tétracyclines périmées• Toxicité hépatique
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Cyclines : molécules disponibles
• Doxycycline VIBRAMYCINE
• Voie orale cp 100 mg
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Sulfamides: triméthoprime + sulfamides
• Action bactériostatique• Cotrimoxazole BACTRIM IV,
PO
• Indications:– Infections urinaires hautes et basses– Tr curatif et préventif de la pneumocystose– Indications potentielles devant être confirmées:
infections à staphylocoques, méningites à Listeria monocytogenes
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Quinolones caractéristiques générales
• 2 grands groupes:– Spectre étroit– Spectre large
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Quinolones à spectre étroit
• Non-fluoré (première génération)
– Ac pipémidique PIPRAM
– Spectre étroit– Gram (–) uniquement– Indications urinaires
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Quinolones à spectre large
• 2ème génération
• A-Ciprofloxacine CIFLOX• Norfloxacine NOROXINE• Péfloxacine PEFLACINE• Ofloxacine OFLOCET• lévofloxacine TAVANIC• Moxifloxacine IZILOX
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QuinolonesCaractéristiques générales
Propriétés• Bactéricidie• Inhibition ADN gyrase
Spectre d’action• Cocci (+) (staphylo) et (-) (gonocoque)• BGN• Légionelles, chlamydiae, mycoplasmes• Pyocianique pour ciprofloxacine
Voies d’administration orales et inj
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QuinolonesCaractéristiques générales
Indications
• Première génération: infections urinaires
• 2ème génération: infections à germes sensibles, intérêt de la très bonne diffusion dans l’os, dans la prostate
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QuinolonesCaractéristiques générales
Effets secondaires• Photosensibilisation et éruption cutanée• Arthralgies, myalgies, tendinites• Gastralgies, nausées• Troubles neurosensoriels: céphalées, vertiges,
troubles psychiques
Contre Indications • Grossesse (hypertension intracranienne du
nourrisson)• allaitement• Enfant moins de 15 ans (troubles articulaires)• Déficit en G6PD
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Imidazolés
• Action bactéricide• Métronidazole FLAGYL IV PO
• Indications – infections à bactéries anaérobies
sensibles dans toutes leurs localisations, infections dentaires
– Prophylaxie des infections à anaérobies en chirurgie
– Amibiase, trichomonase
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Antibiotiques divers
• Acide fusidique FUCIDINE IV, PO• Action bactériostatique• Indications: infections à staphylocoques
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Antibiotiques divers
Fosfomycine FOSFOCINE
• Antibiotique bactéricide à spectre large• Perfusion IV lente• À réserver à des infections sévères dues à
des germes multirésistants mais sensibles à la fosfomycine, notamment les infections à staphylocoques méti-R
• Liste 1 Réservé aux hôpitaux
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Antibiotiques divers
• Rifampicine RIFADINE RIMACTAN• Voie injectable et orale• Action bactéricide• Indications:
– Tuberculose et chimioprophylaxie antituberculeuse secondaire
– Brocellose, légionellose, infections sévères à staphylocoques ou à autres germes multirésistants ( toujours en association)
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Règles de prescription AB• Choix de l’AB en fonction
– Bactérie responsable– Lieu de l’infection– Terrain du patient CI– Toxicité du produit– coût
• Choix de la posologie
– État du malade– Germe– Lieu de l’infection
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• Choix voie administration
– VO Infection gravité moyenne– Trt prolongé– INJ si malade ne peut avaler– AB actif que par cette voie– Inf graves, agir rapidement
• Durée de traitement
Règles de prescription AB
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Législation
• Liste 1 : TOUS– Sur ordonnance– Pas de renouvellement
• Réservé à l’Hôpital
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Surveillance
Surveillance des personnes sous AB
• dépister et prévenir les incidents et accidents
• évaluer l ’efficacité du traitement
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Accidents d ’intolérance
• Hypersensibilité très fréquents avec Blactamines, sulfamides.
• En cas de réintroduction d ’une molécule chez un patient ayant déjà un antécédent allergique avec la même molécule
• accidents pouvant être immédiats, spectaculaires et souvent graves:– choc anaphylactique avec chute de tension, dyspnée,
sensation de malaise: urgence vitale
– manifestations cutanéo-muqueuses avec urticaire généralisé, œdème de Quincke: urgence vitale
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Prévention et dépistage
• Interrogatoire systématique avant le début du trt sur des réactions antéieures connues, sur un terrain allergique
• surveillance des personnes pendant les heures qui suivent l ’administration, à la recherche d ’un signe évocateur (TA, polus, urticaire, œdème)
• les accidents peuvent secondaires et apparaître entre le 3ème et 12ème jour
– réactions cutanées
– érythème pigmenté (TC + exposition au soleil)
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Accidents toxiques
Accidents rénaux• céphalosporines
• signes cliniques: diminution de la diurèse
• signes biologiques: urée et créatinine
• contrôle: ionogramme sanguin
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Accidents toxiques
Accidents neuro-sensoriels• troubles cochléo-vestibulaires
– aminosides
– signes cliniques:hypoacousie
– contrôle: dosage des aminosides (AMIKLIN)
• convulsions
– pénicilline fortes doses
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Accidents hépatiques
• Tétracyclines et rifampicine• Contrôle biologique: dosage des
transaminases (ASAT, ALAT) et bilirubine
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Troubles ioniques ou métaboliques
• Hypocalcémie, hypokaliémie, et apport sodé augmenté
• Surveillance clinique: TA, pouls, conscience
• Contrôle biologique: ionogramme sanguin
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Accidents digestifs liés à l’activité antibactérienne des AB
• Intolérance locale: effet direct sur la muqueuse digestive: anorexie, nausées, vomissements, gastralgies
• Diarrhées dues à la destruction de la flore saprophyte– Prévention: yaourts, ultralevure
• Surinfection mycosique (Candida albicans) dues à la modification de la flore saprophyte locale et d’une carence en vitamine B– Apparition d’un muguet buccal, mycose génitale
• Colite pseudomembraneuse– Plus rarement, la destruction de la flore intestinale
entraine une entérocolite de pronostic grave due au développement d’un germe anaérobie strict (Clostridium difficile)
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Evaluer l’efficacité du traitement
• Signes cliniques généraux:
fièvre et signes accompagnateurs• Signes cliniques locaux: douleurs,
inflammation, aspect pansement, radiologie pulmonaire, etc
• Signes cliniques spécifiques de la pathologie
• Signes biologiques
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Antibiotiques : généralités et Bon Usage
Objectifs du cours
I. Définition et mode d’action / résistance
II. Familles d’antibiotiques
III. Pourquoi le « Bon Usage des antibiotiques » ?
IV. Quelles actions au niveau national ?
V. Quelles actions au CHU de Nice ?
IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques
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SARM : rôle des antibiotiques ?
0
1000
2000
3000
SARM et fluoroquinolones : hôpital entier, données longitudinales
- CHU de Caen- Restriction - interdiction des FQ (jan 2001 - jan 2002)- Surveillance mensuelle du SARM (importés + acquis)- Modélisation par séries chronologiques
Charbonneau P et al, ICAAC 2003
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En France les nouvelles molécules sont souvent délivrées en ville
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Pourquoi en France??
• Facilité de l’accès aux soins• Banalisation de l’utilisation des
antibiotiques• Mode de garde des enfants• Dispensation par tout généraliste• Manque d’incitations réglementaires• Faible niveau d’éducation à la santé• Observance médiocre et auto-médication
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Réflexion nationale et internationale
• 30% antibiothérapie inutile• 30% inappropriée• Campagnes « ville »
– « Antibio quand il faut »– « Les antibiotiques c’est pas automatique »
Le plan antibiotique : moins mieux
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“Le mauvais usage” des antibiotiques (1)
• Traitement inutile absence d’indication associations injustifiées
• Absence de prélèvement avant traitement
• Non prise en compte de l'écologie locale• Choix de molécule inapproprié
spectre insuffisant (non-anticipation de résistance ou épidémiologie)
alternative de traitement par spectre plus étroit (moins coûteux)
I. Pourquoi le « Bon Usage des antibiotiques » ?
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“Le mauvais usage” des antibiotiques (2)
• Traitement mal conduit doses insuffisantes / trop élevées intervalles trop courts / trop longs voie d’administration inadaptée
• Risques toxiques non pris en compte• Pas d'adaptation aux résultats
bactériologiques• Durée de traitement incorrecte
Pourquoi le « Bon Usage des antibiotiques » ?
IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques
Conséquences du mauvais usageSélection/émergence de résistance
Risque accru de transmission croisée et diffusion de la résistance
Risque accru d’infection ultérieure, de traitement plus complexe, à plus haut risque d’échec
Accroissement de la morbidité, de la durée de séjour, de la charge de soins, des coûts d’hospitalisation
Risque accru de mortalité par inadéquation de l’antibiothérapie initiale chez les patients fragilisés
Pourquoi le « Bon Usage des antibiotiques » ?
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Réduire la prescription antibiotique• Écologique• Économique• Réduction de iatrogénicité
• Traiter les seules infections bactériennes• Traiter l’infection, pas la colonisation• Ré-évaluer à 48h• Savoir arrêter un traitement
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Antibiotiques : généralités et Bon Usage
Objectifs du cours
I. Définition et mode d’action / résistance
II. Familles d’antibiotiques
III. Pourquoi le « Bon Usage des antibiotiques » ?
IV. Quelles actions au niveau national ?
V. Quelles actions au CHU de Nice ?
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II. Actions nationales Recommandations pour le bon usage des antibiotiques à
l’hôpital de l’Agence Nationale pour le Développement de l’Évaluation Médicale (ANDEM, 1996)
100 recommandations pour la lutte contre les infections nosocomiales du Comité Technique National des Infections Nosocomiales (CTIN, 1999)
Propositions pour un plan national d’actions pour la maîtrise de la résistance aux antibiotiques de l’Institut de Veille Sanitaire (InVS, 1999)
14ème Conférence de Consensus de la SPILF (Paris 06/03/02) Comment améliorer la qualité de l’antibiothérapie dans les établissements de soins (Préserver l’intérêt collectif sans nuire à l’intérêt individuel du patient) ?
Circulaire du 13 décembre 2004 relative à la mise en œuvre du programme national de lutte contre les infections nosocomiales 2005/2008 dans les établissements de santé
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II. Actions nationales
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II. Actions nationales
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II. Actions nationales
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Source: European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC), 2010. dans : ECDC Annual Epidemiological Report 2010 : en cours de publication.
Consommations d’antibiotiques en villedans les pays de l’UE, 2008
119
* Consommation totale, avec les patients hospitalisés (CY, GR, LT).** Données de remboursement, n’incluant pas les ventes sans prescription (ES)*** Données de 2007 (MT)
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II. Actions nationales
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Evolution de l’incidence SARM et EBLSE dans les établissements de santé français
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
2004 2005 2006 2007 2008
Années
Inci
denc
e / 1
000
JH
SARM
EBLSE
p<10-3
-24%
p<10-3
+102%
Source : adapté de A. Carbonne, I. Arnaud, B. Coignard, N. Marty, C. Dumartin,et al. for the MDRB surveillance national steering group (BMR-Raisin). Multidrug Resistant Bacteria (MDRB) surveillance through a lab network in France: a 6-year experience. Raisin Network, 2002–2008. SHEA 2010, Atlanta (USA)
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II. Actions nationales
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Antibiotiques : généralités et Bon Usage
Objectifs du cours
I. Définition et mode d’action / résistance
II. Familles d’antibiotiques
III. Pourquoi le « Bon Usage des antibiotiques » ?
IV. Quelles actions au niveau national ?
V. Quelles actions au CHU de Nice ?
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Quels outils pour le Bon Usage à l’hôpital ?
• Ordonnance nominative pour toute prescription d’antibiotiques depuis janvier 2005
• Référentiel « Antibiogarde » disponible sur intranet
• Infectiologues itinérants• CIAB• Clinicom avec fiche spécifique « Infectio »• Campagne CHUN de sensibilisation à la
maîtrise de l’utilisation des antibiotiques– Formation aux internes et aux seniors
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I. Référentiel local : Antibiogarde
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I. Référentiel local : Antibiogarde
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I. Référentiel local : Antibiogarde
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III. CIAB
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Infectiologue itinérant Approche diagnostique et thérapeutique à la demande du- prescripteur- pharmacien- microbiologiste- Ou systématique
Microbiologiste- mise à
disposition de documentation microbiologique
- Alertes BMR- conseil et intervention d’expert
Pharmacien - validation des prescriptions- adéquation avec
les données microbiologiques
- Alerte les autres acteurs
Hygiéniste Respect des règles d’hygiène, des protocoles BMR, suivi des ISO
CELLULE INTERVENTIONNELLE
ANTI-INFECTIEUX
Pharmacologue Pharmacovigilance- Mise à disposition de
dosages médicamenteux- Conseils d’expert
3. CIAI
Médecin, IDEPrescripteur et équipe médicale présent auprès du patient
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Cellule Interventionnelle Anti-Infectieux• Organisation
– collaboration pluridisciplinaire permanente quotidienne– réunions mensuelles
• Missions – Synthèse et diffusion d’informations
Campagne de maîtrise des antibiotiques à l’hôpital auprès des prescripteurs (juniors, seniors)
– Aide à la prescription sur le terrain• Analyse continue des prescriptions antibiotiques
– Evaluation et suivi des pratiques • Évaluation périodique des actions menées• Organisation d’enquêtes CLIN• Préparation de tableaux de bord et indicateurs nationaux
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Diffusion d’informations dans dossier informatisé patient
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Diffusion active d’informations
• Avis d’experts sur diagnostics et traitements anti-infectieux en temps réel– environ 50 avis / semaine– 911 avis CIAI tracés dans
Clinicom en 2009• demandés par pharmacien et
prescripteur • réalisés par infectiologue et
pharmacien– 192 avis CAF (RCP) tracés dans
base de données dédiée• 98% d’avis suivis
Depuis novembre 2007: valisette « infectio » dans Clinicom
80
474
911
0100200300400500600700800900
1000
2007 2008 2009
Nb d'avisInfectio
Alerte parpharmacien
Interventioninfectiologue
Interventionpharmacien
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Outils d’aide à l’administration des
antibiotiques à destination des IDE
• Modalités d’administrations des antibiotiques injectables
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IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques
Outils d’aide à l’administration des antibiotiques par voie orale
Antibiotiques, repas et interactions médicamenteuses– Rifampicine à prendre à jeun
– de la résorption digestive des antibiotiques en cas de co-administration avec un pansement digestif (SMECTA) : respecter un intervalle de 2 heures minimum entre les prises orales
– Espacer les prises orales de fluoroquinolones (Ciflox, Oflocet, Tavanic) de la prise d’antiacides (Gelox), fer, zinc : espacer de 2 heures les prises.
Sinon de 30% de l’absorption digestive des antibiotiques.
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Evolution des dépenses d'antibiotiques et antifongiques
500000
700000
900000
1100000
1300000
1500000
1700000
1900000
2100000
2300000
2500000
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Con
som
mat
ions
en
euro
s
Antibiotiques
Antifongiques
Total- 17,6% entre 2002 et 2008
- 10,3% entre 2002 et 2008
- 23,4% entre 2003 et 2008
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IV. Bon Usage des antibiotiques : points essentiels
Mise en place d’outils d’aide à la prescription
– Référentiel local– Prescription nominative
Mise en place d’une politique coordonnée indispensable
– Multidisciplinarité– Interactivité– Traçabilité et évaluation des actions
http://www.plan-antibiotiques.sante.gouv.fr/
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Merci de votre attention
Bon Usage des antibiotiques