(nr ewidencyjny zadania)
•
-··Budźet ~Obywatelsk,i
Załącznik nr I do Zasad itrybu przeprowadzania konsultacji społecznychz mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz (Grudziądza)
w ramach GrudziądzkiegoBudżetu Obywatelskiego
~~Io ~11.0!;do4<:;:, ~
!i- ' I ·-.,.
Formularz zgłoszeniowy zadania w ramach GBO
UWAGA! Formularz proszę wypełnić drukowanymi literami
TE i EN U Po ()'-' o e. i -.Jl Z. t t- l ~ .v 1 1 o 1c A t.f1Al::A 4eU-<Tt !cTU.2''1l w1i:'tr2- 2.
(_ (_ - - -·~L.t=A..1..1:NT"( Sd::::0<..lNI tJQ-DOUl l:flZ"l.Nf). lJ'-lt:)clt:" Le Nit:
·...,~,131i:::c...vQlĄ- Ps~v L <t.tuA<.d Nf+ tc"-ł Dvl·;). 1Lost'u o"KOL'(?llJ'llf/1!)VI)'{ IV k f.ł ( t-j
P ee."'/
Załącznik nr l do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznychz mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz (Grudziądza)
w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego
~,Prezentacja·'zad,nia',,,htoY,s--.tkicc sytu11cyj11c uraz inne matęrialy
Uzasadnienie realizacji zadania. ktQ tyJka .(jakle: grupy miestka6c6w, grupy społet,Znc) w wyniku rtali1,aeji :r.ada~ia;
. · 'akl llrobte'm rozwi4.;~zre11liżowfłnie01.ad11ńi,·(ma~M00'.:1rtl!!<.9.w}.-....
Szacowany koszt zadą.nia
Załącznik nr I .do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznychz mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz (Grudziądza)
w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego
Załączniki do formularza zgłoszeniowego(o ile nic zostały wymienione w poszczególnych punktach)
I. Lista poparcia zadaniaz.uacznik obligatoryiny
3. .M AP,.Cir. S."i . .i:"V.A.c. ':f. Jr.J. :A. .
4 .
5. . ····· .
6. ·····················································
7 .
8. . ············ .
OŚWIADCZENIA:Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r.poz. 1182, z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowychdla potrzeb niezbędnych do weryfikacji poprawności danych w ramach prowadzonychkonsultacji wydatków z budżetu Miasta Grudziądza, czyli GBO.
Oświadczam, iż wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodnez aktualnym stanem prawnym i faktycznym.
Czytelny podpis (imię i nazwisko) składającego formu~rz~t:· Et c'Ł- ;} c/72 a.I' ..i.et' cJ,;,,R'(;
Elementy małej architektury:
- Ławki: 3 szt.: 3 x 500 zł= 1.500 zł
- piaskownica z desek 2x2: 1.399,00 zł (firma Novum)
- bujak sprężynowy (konik): 1.079,10 zł (firma Novum)
- huśtawka wahadłowa podwójna (MK-QQOlO)4.500 zł (firma Novum}
- kosz na śmieci: 1 szt.= 800 zł (firma Novum)
- Płot kratkowy z łukiem NIVE NATERIAL(do osłonięcia śmietników} 5 szt. x 160 zł= 800 zł
- koszna psie odchody Azor 351 1 szt. 465 zł
Siłownia zewnętrzna:
- orbitrek 2.706 zł
- rowerek 1.100 zł
- wiosło 2.030 zł
- tablica informacyjna z regulaminem 420 zł
Wybieg dla psów:
- tyczki do slalomu (12 szt.) 300 zł
- koło zręcznościowe dla psa 1 szt. 120 zł
- huśtawka 1.500 zł
Nasionatraw (na trawnik): 1.300 zł
Roślinność:4.000 zł
Robocizna(posadzenie roślin): 1.500 zł
Całkowity koszt: 25.121,00 zł
Mapa
L' I
Skala 1 :250
Mapa
Skala 1:500
PRZED SIH\i,~: .;;f·cu-.;<ł NIERUCHOMOśc1•..•.
Sgółka2 .o,86-300 Grud~lll :.',ddewicza 23
t;:. (0-56J45 1 ~020, fe.( (0-56) 45 120 40.1111P..82'6-2 h62-.2e0r REGON: 871562417(Nazwa i adres)
Załącznik nr 2 do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacjispołecznych z mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz
!Grudziądza) w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego
Grudziądz, .~.·-.O~: .. &Afv.: .
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany oświadczam, że przyjmę do nieodpłatnego administrowania i
utr~y~:~~~ ~~;~:/rń:::,~~z;ąd!~x~~~:~. ~~y~~;~;;~i~~~:..;będzie stanowił własność gminy-miasto Grudziądz. Nieruchomość na której wybudowany
zostanie obiekt o którym mowa powyżej położona jest w Grudziądzu przy ul...!>ł4,.,-.!)~(.a.,5 · k d · łk :J • "k. b b s r: ·.................................... , oznaczonaJa o z1a anr .... 1•• ro rę nr ..... ;ą .... ,stanow1
w~a~n.ość _ łfi?.<i'H .. -)p .. -~·.o•. " .. : <. . Gm,.'{"' rfi'o..o ra.. (rv~(hą_,Niniejszym oświadczam, że iobow1ązuJę się m.111. do:
1) dozorowania obiektu;
2) ponoszenia kosztów eksploatacji obiektu, w tym w szczególności: utrzymaniaporządku i czystości na terenie obiektu, oświetlenia;
3) zawarcia umowy ubezpieczenia majątkowego obiektu oraz ubezpieczenia OC jakoposiadacza obiektu od ewentualnych szkód odniesionych przez osoby korzystającez obiektu, za które ponosi odpowiedzialność posiadacz obiektu·
4) utrzymywania obiektu w należytym stanie, w szczególności dokonywania jegokonserwacji, napraw uszkodzeń będących następstwem wandalizmu lub dewastacjimierna·
5) .
mgr in'
(data. czytelny podpis właściciela nieruchomości)