Download - I CURSO 2013 DE SOPORTE INTEGRAL AL PACIENTE ONCOLOGICO ENRIQUE AGUMANIS SANCHEZ HEMATOLOGO CLINICO
I CURSO 2013 DE SOPORTE INTEGRAL AL PACIENTE ONCOLOGICO
ENRIQUE AGUMANIS SANCHEZHEMATOLOGO CLINICO
SOPORTE INTEGRAL AL PACIENTE ONCOLOGICO
TOPICOS QUE SE PRESENTARAN
1.ANEMIA EN EL PACIENTE CON CANCER
2.TROMBOSIS EN EL PACIENTE CON CANCER
SOPORTE INTEGRAL AL PACIENTE ONCOLOGICO
1. ANEMIA EN EL PACIENTE CON CANCER
© Organización Mundial de la Salud 2011
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
CLASIFICACION DE ANEMIA:
• CONGENITAS vs ADQUIRIDAS• AGUDAS vs CRONICAS
• c/ RETICULOCITOPENIA vs c/RETICULOCITOSIS
• MACROCITICAS vs NORMOCITICAS vs MICROCITICAS vs CAMBIOS ESPECIFICOS
PRESENTACION
POR RESPUESTA MEDULAR
POR LA MORFOLOGIA DEL HEMATIE
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
CLASIFICACION DE ANEMIA:
c/ RETICULOCITOPENIA vs c/RETICULOCITOSIS
HEMOLITICA
INMUNES: AUTOINMUNE vs
ALOINMUNE
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
CARENCIAL
FERROPENICA vs MEGALOBLASTICA
HIPOPLASIA vs DISPLASIA vs
MIELOPTISIS
NO INMUNES:MEMBRANA vs
ENZIMAS vs HEMOGLOBINA
NO CARENCIAL
CLASIFICACION DE ANEMIA:
c/ RETICULOCITOPENIA vs c/RETICULOCITOSIS
HEMOLITICA vs NO HEMOLITICA
RECUPERACION: TRATAMIENTO DE ANEMIA: EJM. TERAPIA CON HIERRO
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
CLASIFICACION DE ANEMIA:
• CONGENITAS vs ADQUIRIDAS• AGUDAS vs CRONICAS
• c/ RETICULOCITOPENIA vs c/RETICULOCITOSIS
• MACROCITICAS vs NORMOCITICAS vs MICROCITICAS vs CAMBIOS ESPECIFICOS
PRESENTACION
POR RESPUESTA MEDULAR
POR LA MORFOLOGIA DEL HEMATIE
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
CLASIFICACION DE ANEMIA:
• CONGENITAS vs ADQUIRIDAS• AGUDAS vs CRONICAS
• c/ RETICULOCITOPENIA vs c/RETICULOCITOSIS
• MACROCITICAS vs NORMOCITICAS vs MICROCITICAS vs CAMBIOS ESPECIFICOS
PRESENTACION
POR RESPUESTA MEDULAR
POR LA MORFOLOGIA DEL HEMATIE
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
CLASIFICACION DE ANEMIA:
• CONGENITAS vs ADQUIRIDAS• AGUDAS vs CRONICAS
• c/ RETICULOCITOPENIA vs c/RETICULOCITOSIS
• MACROCITICAS vs NORMOCITICAS vs MICROCITICAS vs CAMBIOS ESPECIFICOS
PRESENTACION
POR RESPUESTA MEDULAR
POR LA MORFOLOGIA DEL HEMATIE
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
CLASIFICACION DE ANEMIA:
• CONGENITAS vs ADQUIRIDAS• AGUDAS vs CRONICAS
• c/ RETICULOCITOPENIA vs c/RETICULOCITOSIS
• MACROCITICAS vs NORMOCITICAS vs MICROCITICAS vs CAMBIOS ESPECIFICOS
PRESENTACION
POR RESPUESTA MEDULAR
POR LA MORFOLOGIA DEL HEMATIE
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
CLASIFICACION DE ANEMIA:
• CONGENITAS vs ADQUIRIDAS• AGUDAS vs CRONICAS
• c/ RETICULOCITOPENIA vs c/RETICULOCITOSIS
• MACROCITICAS vs NORMOCITICAS vs MICROCITICAS vs CAMBIOS ESPECIFICOS
PRESENTACION
POR RESPUESTA MEDULAR
POR LA MORFOLOGIA DEL HEMATIE
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
• LA ANEMIA ES UNA PATOLOGIA QUE SE ENCUENTRA FRECUENTEMENTE DURANTE LA EVOLUCIÓN DEL CANCER
• SUS CAUSAS SON FRECUENTEMENTE MULTIPLES Y SUELEN ASOCIARSE Y POTENCIARSE
• LA ANEMIA PUEDE SER CAUSADA POR:1. EL CONTEXTO NUTRICIONAL DEL PACIENTE 2. A UNA COMPLICACION DEL CANCER (SANGRADO, ETC.)
3. A LA TERAPIA ANTINEOPLASICA
• INDEPENDIENTEMENTE DEL GRADO DE SEVERIDAD, SU IMPACTO SOBRE LA CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES ES IMPORTANTE
Bulletin du cancer. Volume 94, Numéro 10, 907-14, Octobre 2007, Article original
PATOGENESIS MULTIFACTORIAL DE LA ANEMIA EN EL PACIENTE CON CANCER
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
ANEMIA INDUCIDA POR
QUIMIOTERAPIA
ANEMIA EN CANCER SIN TRATAMIENTO
38%
ANEMIA EN ONCOLOGIA (POPULACIÓN N=870 000)
62%
Groopman JE, et al. J Natl Cancer Inst. 1999;91:1616–1634; Europa. Health Care Industries Association Inc., 1998.
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
30%
39%
25%
38%
49%53% 53%
29%
PREVALENCIA DE ANEMIA EN DIVERSOS TIPOS DE CANCER ANEMIA DEFINIDA POR Hb < 12g/dL
LUDWIG H, 2004
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
CT=QUIMIOTERAPIA,
RT= RADIOTERAPIALUDWIG H, 2004
LA ANEMIA ES MAS FRECUENTE EN LOS PACIENTES TRATADOS CON QUIMIOTERAPIA SOLA O COMBINADA CON RADIOTERAPIA.
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
ESTUDIO OBSERVACIONAL PROSPECTIVO PARA EVALUAR LA PREVALENCIA E INCIDENCIA DE ANEMIA (Hb<12 g/dl) Y SU TRATAMIENTO EN PACIENTES CON CANCER EN EUROPA.
SE INCLUYERON 15367 PACIENTES QUE SE SIGUIERON DURANTE 6 MESES.
PREVALENCIA TOTAL: 39%
51% DE PACIENTES EN TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA.67% DE PACIENTES DESARROLLARON ANEMIA.81% DE NEOPLASIAS GINECOLÓGICAS Y 77% DE PULMÓN.
60% DE PACIENTES ANÉMICOS NO RECIBIERON TRATAMIENTO.
ESTUDIO ECAS: EUROPEAN CANCER ANAEMIA SURVEYLudwig et al. Eur J Cancer 2004
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
Tiempo (años)
No anemia Anemia
Porc
enta
je d
e s
uperv
ivenci
a
DUBRAY B, ET AL. RADIOLOGY. 1996
LA ANEMIA TIENE REPERCUSIÓN CLINICA EN EL PACIENTE:
DETERIORO EN LA CALIDAD DE VIDAPEOR PRONOSTICO MENOR SUPERVIVENCIA (RR:65%)
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
MANEJO DE LA ANEMIA:
•ELIMINAR EL FACTOR DESENCADENANTE
•TRATAMIENTO FARMACOLOGICO• NUTRIENTES CARENCIALES: HIERRO, VIT. B12
• ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS: EPO
• INMUNOSUPRESORES: ESTEROIDES
•TERAPIA TRANSFUSIONAL
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
RIESGOS ASOCIADOS A LAS TRANSFUSIONES
TRANSMISIÓN DE AGENTES INFECCIOSOS, ( VHC, VHB, VIH ) – PERIODO DE VENTANAPERIODO DE VENTANA.
HEMOLISIS INTRAVASCULAR POR INCOMPATIBILIDAD ABO
SOBRECARGA DE VOLUMEN.
REACCIONES ALERGICAS Y ANAFILACTICAS.
TOXICIDAD POR EL CITRATO (HIPOCALCEMIA GRAVE)
EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO (TRALI).
ALOINMUNIZACION A ANTIGENOS ERITROCITARIOS Y PLAQUETARIOS.
RIESGOS ASOCIADOS A LAS TRANSFUSIONES
TRANSMISIÓN DE AGENTES INFECCIOSOS
• RIESGO DE INFECCION USANDO NAT:
– HEPATITIS B: 1 CASO POR 282,000 - 357,000 UNIDADES (1)
– HEPATITIS C: 1 CASO POR 2’000, - 3’000, UNIDADES (2)
– HIV : 1 CASO POR 1’500, - 4’300, UNIDADES (3)
• EL RIESGO NUNCA ES CERO
• OTROS VIRUS: HEPATITIS A, HEPATITIS E, HEPATITIS G
(1) TRANSFUSION 2009; 49: 1609-1620(2) TRANSFUSION 2010; 50: 1495-1504(3) TRANSFUSION 2009; 49: 1836-1844
DEFICIENCIA EN HIERRO
DEFICIENCIA EN HIERRO ABSOLUTA
(DHA)
DEFICIENCIA EN HIERRO FUNCIONAL
(DHF)
IDA iron deficiency anaemia, ACD anaemia of chronic disease
DISMINUCION DE LAS RESERVAS EN HIERRO
DEL ORGANISMO.
“FERROPENICA”
MOVILIZACION INADECUADA DEL HIERRO
DE RESERVA.
“INFLAMATORIA”
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
• EN CANCER EL PROBLEMA DEL MANEJO DE LA ANEMIA ES EL SIGUIENTE:
1. UN PORCENTAJE DE PACIENTES TIENE QUE RESOLVER EL CUADRO DE ANEMIA CON TRANSFUSIONES COMO UNICA ALTERNATIVA TERAPEUTICA (EJM. LEUCEMIA AGUDA EN TRATAMIENTO).
2. OTRO PORCENTAJE DE PACIENTES TIENE DEFICIENCIA DE HIERRO QUE PUEDEN RESOLVERLO CON TERAPIA CON HIERRO: – USUALMENTE CON POBRE RESPUESTA AL HIEERO ORAL– MEJOR RESPUESTA CON HIERRO ENDOVENOSO
3. OTRO PORCENTAJE DE PACIENTES CON DEFICIT FUNCIONAL DE HIERRO TIENE UNA RESPUESTA ADECUADA A LA TERAPIA CON ERITROPOYETINA (EPO).
4. NUEVOS ESTUDIOS DEMUESTRAN QUE LA RESPUESTA A LA EPO ES MEJOR SI SE ASOCIA CON TERAPIA CON HIERRO E.V.
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
EL HIERRO PARENTERAL (E.V.) SE INDICA :
1. POBRE ABSORCION DE HIERO ORAL
2. INTOLERANCIA / NO RESPUESTA AL HIERRO ORAL
3. REQUIERE UN EFECTO MUY RAPIDO (EL SANGRADO ES MAS VELOZ QUE LA RESPUESTA A LA TERAPIA CON HIERRO ORAL)
4. EVITAR TRANSFUSIONES DE SANGRE
5. EVITAR CONFUSIONES ENTRE LA CLINICA DEL SANGRADO DIGESTIVO vs EFECTO DEL HIERRO ORAL (COLORACION DE LAS HECES)
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
PROPORCION DE PACIENTES CON RESPUESTA: INCREMENTO DE Hb≥ 2 g/dl - Hb≥ 12 g/dl
Auerbach M. et al. J Clin Oncol, 2004
LA RESPUESTA CON HIERRO ENDOVENOSO ES MEJOR QUE CON HIERRO ORAL
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
GUIAS EORTC ASCO NCCN NICE
Anemia Hb <12.0 g/dl
Hb Target 12 g/dl
Inicio de tto con EPO 9-11 gr/dl Hb basado en síntomas + QT Valorar siHb< 11.9 g/dlNo QT
< 10 gr/dl Hb + QTValorar si Hb< 11.9 g/dl
<11 gr/dl Hb basado en síntomas + QT+ tto de continuidadNo recomendado en tto curativo si en paliativo
<10 gr/dl Hb
Recomendaciones uso de hierro antes de tto con EPO
Valorar siempre antes de inicio de tratamiento con EPO si existe déficit de Fe. Si existe déficit funcional de Fe administrar Fe EV
Valorar siempre parámetros del Fe antes de inicio de tratamiento con EPO Evidencia insuficiente sobre periodicidad, de la administración de Fe
Valorar siempre parámetros de hierro antes de inicio de tratamiento con EPO
Cuando es preconizado un tratamiento con hierro el Fe EV debe ser utilizado
Recomendaciones uso de Fe con EPO
No existe evidencia de incremento de la respuesta a EPO con Fe oral.Mejor respuesta a EPO cuando se coadministran con Fe EV.
El Fe mejora la eficacia de EPO, puede corregir el fallo de respuesta a EPO y maximiza la mejoría del paciente
-Deficiencia absoluta de hierro, administrar hierro iv u oral.-Deficiencia funcional de Fe, administrar EPO ± Fe EV.Si dosis calculada>1g dar dosis complementaria 4 sem después si necesario
Valorar periódicamente los parámetros del deposito de hierro cuando se utiliza el Fe EV
Comentarios Recomiendan el uso de Fe EV en pacientes con deficiencia absoluta o funcional de hierro.
Valorar: -Hierro serico-Saturación de la transferrina-Ferritina-Faltan evidencia para considerar el uso de Fe. EV como estándar de tratamiento
En pacientes que no respondan al tratamiento con EPO se debe reevaluar el status férricoFe EV parece aportar mayor eficacia y debería ser seleccionadoEspecifica que el uso de Fe IM no está recomendado
GUIAS INTERNACIONALES
EPO + Fe EV
0102030405060708090
100
Resp
on
se r
ate
(%
)
73
86
Bastit20084
25
68
Auerbach20041
62
77
Pedrazzoli20085
63
82
Auerbach20106
65
70
Steensma20117
*
36
53
Henry20073
*53
87
Hedenus20072
* ** *
EPO
ASOCIAR Fe EV + EPO MEJORA LA RESPUESTA HEMATOPOYETICA COMPARANDOLA CON LA MONOTERAPIA CON EPO EN ONCOLOGIA
1. Auerbach, JCO 2004;22:1301; 2. Hedenus; Leukemia 2007;21:627; 3. Henry, Oncologist 2007;12:231; 4. Bastit, JCO 2008;26:1611; 5. Pedrazzoli, JCO 2008;26:1619; 6. Auerbach, Am J Hematol 2010;85:655; 7. Steensma, JCO 2011;29:97 .
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
1. LA ANEMIA ES LA ALTERACION HEMATOLOGICA MAS FRECUENTE EN LOS PACIENTES CON CANCER (> 40%)
2. SU TRATAMIENTO, MEJORA LA CALIDAD DE VIDA Y LA SUPERVIVENCIA.
3. EN SITUACIONES CRITICAS O CON UNA PREDECIBLE RESPUESTA HEMATOPOYETICA INADECUADA DEBEN INDICARSE TRANSFUSIONES
4. SE DEBE CORREGIR EL DEFICIT DE HIERRO ANTES DE INICIAR EL TRATAMIENTO CON EPO (GUIAS INTERNACIONALES).
5. CUANDO SE COADMINISTRA HIERRO CON EPO, EL Fe EV ES LA MEJOR ELECCION.
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
SOPORTE INTEGRAL AL PACIENTE ONCOLOGICO
2. TROMBOSIS EN EL PACIENTE CON CANCER
ASPECTOS BASICOS DE LA HEMOSTASIA
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
HEMOSTASIA
• LA SANGRE SIENDO UN TEJIDO LIQUIDO, TIENE LA CAPACIDAD DE TORNARSE SOLIDA PARA COHIBIR LA HEMORRAGIA.
• ES EL RESULTADO DE 2 FUERZAS QUE SE CONTRAPONEN:– LA COAGULACION – LA FIBRINOLISIS.
• NORMALMENTE PREDOMINA LA FIBRINOLISIS, MANTENIENDOSE LA SANGRE LIQUIDA EN LOS VASOS SANGUINEOS.
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
Coagulación Fibrinolisis
HEMOSTASIA
Activadores
Inhibidores
Fac. Coag.Plaquetasfactor tisularendotelio lesionado
Plasminogenoactivadores
Antiplasminasinhibidores deactivadores
Prot. C y SAT-IIIheparinaendotelio sano
Activadores
Inhibidores
Coagulación Fibrinolisis
HEMOSTASIA
Activadores
Inhibidores
Activadores
Inhibidores
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
COAGULACIÓN
FIBRINOLISIS
HEMOSTASIA
RESULTADO: SANGRADO DISMINUCION DE LOS FACTORES DE LA COAGULACION Y/O DE LA ACTIVIDAD PLAQUETARIA - DESEQUILIBRIO DE LA FIBRINOLISIS
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
COAGULACIÓN FIBRINOLISIS
HEMOSTASIA
RESULTADO: CORRECCION DEL SANGRADO Y EL ESTADO HIPOCOAGULABLE
Rp: PLAQUETAS PFC - CPP
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
RESULTADO: TROMBOEMBOLISMOPLAQUETAS HIPERACTIVAS, FACTOR V LEIDEN. INJURIA TISULAR
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
Coagulación Fibrinolisis
Hemostasia
Rp: HEPARINA - ASA WARFARINA
RESULTADO: CONTROL DEL EVENTO TROMBOTICO Y ESTADO HIPERCOAGULABLE
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
• ES MAS FRECUENTE EN LA PRACTICA MEDICA LA MANIPULACION DE LA COAGULACION QUE DEL SISTEMA FIBRINOLITICO.
• COAGULACION:– ANTITROMBOTICOS. ASA - WARFARINAASA - WARFARINA
– ACTIVADORES. F VII - CRIOPRECIPITADOF VII - CRIOPRECIPITADO
• FIBRINOLISIS:– INHIBIDORES. ACIDO TRANEXAMICOACIDO TRANEXAMICO
– ACTIVADORES. UROKINASAUROKINASA
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
TRANSTORNOS DE LA HEMOSTASIA
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
TRANSTORNOS DE HEMOSTASIA :
• TRANSTORNOS HEMORRAGIPAROSEJM: PLAQUETOPENIA –DEFICIT DE FACTORES DE COAGULACION
• TRANSTORNOS TROMBOTICOSEJM: ESTADOS HIPERCOAGULABLES – TROMBOFILIAS
• TRANSTORNOS MIXTOSEJM: COAGULOPATIA DE CONSUMO
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
SINDROMES HEMORRAGIPAROS:
• TROMBOCITOPENICOS (EJM: PTAI – ANEMIA APLASICA- POST QUIMIOTERAPIA)
• TROMBOPATICOS (EJM: EFECTO DE ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS, CONGENITOS)
• DEFICIT DE FACTORES DE COAGULACION• CONGENITOS : HEMOFILIAS• ADQUIRIDOS : HEPATOPATIAS, USO DE
ANTICOAGULANTES
• FIBRINOLISIS ACELERADA (EJM. CANCER DE PROSTATA)
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
ENFOQUE DE TROMBOCITOPENIA
ORIGEN CENTRAL:
INFILTRATIVA:
NEOPLASICA:HEMATOLOGICA (LLA, LMA, LINFOMAS)
NO HEMATOLOGICA (NEUROBLASTOMA, ETC)
NO NEOPLASICA (GRANULOMAS)
NO INFILTRATIVA
HIPOPLASICADISPLASICA
ORIGEN PERIFERICO
INMUNE (PTAI, LES)
NO INMUNE (CID, HIPERESPLENISMO)
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
SINDROMES TROMBOTICOS
• ARTERIALES: ATEROESCLEROSIS, HTA, DBM, DISLIPIDEMIA, LEUCOSTASIS, TABAQUISMO, HIPERVISCOSIDAD.
• VENOSAS: CIRUGIA GENERAL, CIRUGIA ORTOPEDICA, NEOPLASIAS, TRAUMATISMOS, SEPSIS, OBESIDAD, VARICES, ESTROGENOS, INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA.
• TROMBOFILIAS: ADQUIRIDAS ( SAF) O CONGENITAS (DEFICIT DE PROTEINAS S, C, AT-III)
PUEDEN ASOCIARSE Y POTENCIARSE.
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
LA HEMOSTASIA EN PACIENTES CON CANCER
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
LOS PACIENTES CON CANCER PUEDEN PRESENTAR:
• COMPROMISO DE LA MEDULA OSEA– ANEMIA – TROMBOCITOPENIA
– LEUCOPENIA
• COAGULOPATIA DE CONSUMO• LEUCOSTASIS• HIPERVISCOSIDAD• TROMBOSIS• TROMBOCITOSIS• ENFERMEDADES AUTOINMUNES ASOCIADAS
• PTI SECUNDARIO• HEMOFILIA ADQUIRIDA
• EVIDENCIA DE COMPROMISO HEPATICO• COLESTASIS CON DEFICIT VIT. K• INJURIA HEPATOCELULAR
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
TF
VEGF
Angiogenesis
ENDOTELIOENDOTELIO
IL-8IL-8
Activación de la Coagulación
FIBRINA
PAR-2
Angiogenesis
FVII/FVIIaFVII/FVIIa
TROMBINATROMBINA
Celula tumoral TF
Falanga and Rickles, New Oncology:Thrombosis, 2005;1:9-16
Interface de la Activación de la Coagulación y la Interface de la Activación de la Coagulación y la Biología de los TumoresBiología de los Tumores
ACTIVIDAD ACTIVIDAD
FIBRINOLITICAFIBRINOLITICA::t-PA, u-PA, u-PAR, t-PA, u-PA, u-PAR, PAI-1, PAI-2PAI-1, PAI-2
ACTIVIDAD ACTIVIDAD PROCOAGULANTE PROCOAGULANTE
FIBRINAFIBRINA
CELULAS ENDOTELIALESCELULAS ENDOTELIALES
IL-1, IL-1, TNF-TNF-VEGVEGFF
CELULAS TUMORALES
MONOCITOSMONOCITOS
NEUTROFILOSNEUTROFILOS
Activación de Activación de la coagulaciónla coagulación
PlaquetasPlaquetas
ANGIOGENESIS, ANGIOGENESIS, DEGRADACION DEGRADACION
DE MEMBRANA DE MEMBRANA BASALBASAL
Falanga and Rickles, Falanga and Rickles, New Oncology: ThrombosisNew Oncology: Thrombosis, 2005; , 2005; Hematology, Hematology, 20072007
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
TRIADA DE VIRCHOW EN EL PACIENTE CON CANCER
• DAÑO ENDOTELIAL – EL ENDOTELIO SE TORNA PROCOAGULANTE– INVASIÓN DE LA PARED DEL VASO POR CELULAS
NEOPLASICAS
• ESTASIS DE LA SANGRE – INMOVILIZACION, CIRUGIA– COMPRESION VASCULAR POR TUMORES
• CAMBIOS EN LOS CONSTITUYENTES DE LA SANGRE – ACTIVACION DE LAS PROTEINAS DE LA COAGULACION Y
CELULAS SANGUINEAS.
Varki, A. Blood 2007;110:1723-1729Varki, A. Blood 2007;110:1723-1729
LA HEMOSTASIA EN PACIENTES CON CANCER
Tissue Factor microparticlesTissue Factor microparticles
LA HEMOSTASIA EN PACIENTES CON CANCER
• EL FACTOR TISULAR REGULA LA EXPRESION EL FACTOR TISULAR REGULA LA EXPRESION DEL VEGF EN CELULAR TUMORALES DEL VEGF EN CELULAR TUMORALES HUMANAS HUMANAS (Vascular Endothelial Growth Factor) ..
• EL INCREMENTO DE FACTOR TISULAR EL INCREMENTO DE FACTOR TISULAR ACENTUA LA ACTIVIDAD ANGIOGENICA IN ACENTUA LA ACTIVIDAD ANGIOGENICA IN VIVO, ASOCIADO A LA ALTA PRODUCCION DE VIVO, ASOCIADO A LA ALTA PRODUCCION DE VEGF.VEGF.
Abe et al Abe et al Proc Nat Acad SciProc Nat Acad Sci 1999;96:8663-8668; Ruf et al 1999;96:8663-8668; Ruf et al Nature MedNature Med 2004;10:502-509 2004;10:502-509
NIVELES DE FACTOR TISULAR Y TROMBOSIS EN NIVELES DE FACTOR TISULAR Y TROMBOSIS EN CANCER PANCREATICOCANCER PANCREATICO
Khorana et al Khorana et al Clin CA Res Clin CA Res 2007;13:28722007;13:2872
5/19; 26.3%5/19; 26.3%
1/22; 4.5%1/22; 4.5%
SOBREVIDA Y NIVELES DE FACTOR TISULAR EN SOBREVIDA Y NIVELES DE FACTOR TISULAR EN PACIENTES CON CANCER DE PANCREAS OPERADOPACIENTES CON CANCER DE PANCREAS OPERADO
Mes
es
17.9
12.6
P = 0.16(HR 2.06; 0.74-5.7)
Khorana et al Clin CA Res 2007;13:2872
LA HEMOSTASIA Y EL LABORATORIO EN LOS PACIENTES CON CANCER
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
LAS PRUEBAS DE RUTINA DE LABORATORIO PARA EVALUAR LA HEMOSTASIA
ENTIDAD Pq TS TP TTP Fgno PDFs
TROMBOPATIA N N N N ( - )
TROMBOCITOPENIA N N N ( - )
INSUFIC. HEPATICA N N N N ( - )
HEMOFILIA N N N N ( - )
C. I. D. ( + )
FIBRINOLISIS N N ( + )PRIMARIA
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
LAS PRUEBAS DE RUTINA DE LABORATORIO PARA EVALUAR LA HEMOSTASIA
ENTIDAD Pq TS TP TTP Fgno PDFs
TROMBOPATIA N N N N ( - )
TROMBOCITOPENIA N N N ( - )
INSUFIC. HEPATICA N N N N ( - )
HEMOFILIA N N N N ( - )
C. I. D. ( + )
FIBRINOLISIS N N ( + )PRIMARIA
LAS PRUEBAS DE LABORATORIO PARA EVALUAR LOS ESTADO TROMBOFILICOS
• PRUEBAS MOLECULARES:– F V LEIDEN, PROTROMBINA G20210A, HOMOCISTEINA (defecto parcial de
metilentetrahidrofolato reductasa )
• PRUEBAS DE LABORATORIO DE RUTINA:– DOSAJE PROT. C, S, AT-III, HOMOCISTEINA– TEST PARA SAF– DETERMINACION RESISTENCIA PROTEINA C– LIPIDOS
• OTRAS PRUEBAS:– AGREGACION PLAQUETARIA– DIMERO-D– DOSAJE DE FACTOR VIII- IX
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
MANEJO DE LOS SINDROMES
TROMBOTICOS EN CANCER
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
TROMBOSIS ASOCIADA A CANCER TROMBOSIS ASOCIADA A CANCER EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
G.C. Connolly, A.A. Khorana Thrombosis Research 125 Suppl. 2 (2010) S1–S7
EPIDEMIOLOGIA DE LA TROMBOSIS EPIDEMIOLOGIA DE LA TROMBOSIS ASOCIADA AL CANCERASOCIADA AL CANCER
1.1. EL PACIENTE CON CANCER, TIENE 4 - 6 VECES MAYOR RIESGO DE EL PACIENTE CON CANCER, TIENE 4 - 6 VECES MAYOR RIESGO DE DESARROLLAR TVP vs PACIENTES SIN CANCER.DESARROLLAR TVP vs PACIENTES SIN CANCER.
2.2. EL PACIENTE CON CANCER, TIENE 3 VECES MAYOR RIESGO DE EL PACIENTE CON CANCER, TIENE 3 VECES MAYOR RIESGO DE RECURRENCIA DE TVP vs PACIENTES SIN CANCER.RECURRENCIA DE TVP vs PACIENTES SIN CANCER.
3.3. EL PACIENTE CON CANCER EN TRATAMIENTO QUIRURGICO, TIENE EL PACIENTE CON CANCER EN TRATAMIENTO QUIRURGICO, TIENE 2 VECES MAYOR RIESGO DE TVP POSTOPERATORIA vs PACIENTES 2 VECES MAYOR RIESGO DE TVP POSTOPERATORIA vs PACIENTES SIN CANCER.SIN CANCER.
4.4. EL RIESGO DE MUERTE EN CANCER ES 4 VECES MAYOR SI HUBO EL RIESGO DE MUERTE EN CANCER ES 4 VECES MAYOR SI HUBO UN CUADRO DE TVP.UN CUADRO DE TVP.
5.5. UN SEGUNDO EVENTO DE TVP ES LA CAUSA MAS COMUN DE UN SEGUNDO EVENTO DE TVP ES LA CAUSA MAS COMUN DE MUERTE EN PACIENTES CON CANCER, DURANTE EL MANEJO MUERTE EN PACIENTES CON CANCER, DURANTE EL MANEJO AMBULATORIO.AMBULATORIO.
Heit et al Heit et al Arch Int Med Arch Int Med 2000;160:809-815 and 2002;162:1245-1248; 2000;160:809-815 and 2002;162:1245-1248; Prandoni et al Prandoni et al Blood Blood 2002;100:3484-3488; 2002;100:3484-3488; White et al White et al Thromb Haemost Thromb Haemost 2003;90:446-455; 2003;90:446-455; Sorensen et al Sorensen et al New Engl J Med New Engl J Med 2000;343:1846-1850);2000;343:1846-1850);Levitan et al Levitan et al Medicine Medicine 1999;78:285-291; 1999;78:285-291; Khorana et alKhorana et al J Thromb Haemost 2007;5:632-4
TROMBOEMBOLISMO ASOCIADO A TERAPIA MEDICAMENTOSA
• ANTINEOPLASICOS:
– L-ASPARAGINASA– CARBOPLATINO– ETOPOSIDO– METROTEXATE– FLUORURACILO– MITOMICINA C– TAMOXIFENO– TALIDOMIDA– BEVACIZUMAB
• OTRAS TERAPIAS:
– ANTICONCEPTIVOS ORALES– WARFARINA– HEPARINA– COMPLEJO DE PROTROMBINA 1º GENERACION
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
NCNN ASCO AIOM ACCP SOR
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
RECOMENDACIONES DEL RECOMENDACIONES DEL 8th. ACCP - 20088th. ACCP - 2008
7.0 Cancer Patients
• 7.0.1. FOR CANCER PATIENTS UNDERGOING SURGICAL PROCEDURES, WE RECOMMEND ROUTINE THROMBOPROPHYLAXIS THAT IS APPROPRIATE FOR THE TYPE OF SURGERY (GRADE 1A).
• 7.0.2. FOR CANCER PATIENTS WHO ARE BEDRIDDEN WITH AN ACUTE MEDICAL ILLNESS, WE RECOMMEND ROUTINE THROMBOPROPHYLAXIS (GRADE 1A).
• 7.0.3. FOR CANCER PATIENTS WITH CENTRAL VENOUS CATHETERS, WE RECOMMEND THAT CLINICIANS NOT USE PROPHYLACTIC.
• 7.0.4. FOR CANCER PATIENTS RECEIVING CHEMOTHERAPY OR HORMONAL THERAPY, WE RECOMMEND AGAINST THE USE OF THROMBOPROPHYLAXIS FOR THE PRIMARY PREVENTION OF VTE (GRADE 1C).
• 7.0.5. FOR CANCER PATIENTS, WE RECOMMEND AGAINST THE ROUTINE USE OF PRIMARY THROMBOPROPHYLAXIS TO TRY TO IMPROVE SURVIVAL (GRADE 1B).
TROMBOPROFILAXIS - EFECTIVIDADTROMBOPROFILAXIS - EFECTIVIDAD
Francis, NEJM, 2007Francis, NEJM, 2007
Placebo Enoxaparin MEDENOX Triial
Placebo Dalteparin PREVENT
Placebo Fondaparinux ARTEMIS
Rat
e of
VT
E (
%)
Rat
e of
VT
E (
%)
RRR 63%RRR 63%
RRR 44%RRR 44%
RRR 47%RRR 47%
INCIDENCIA DE TVP RECURRENTEINCIDENCIA DE TVP RECURRENTE
Inci
denci
a
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100 p
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añ
o) Hutten et al. J Clin Oncol 2000
p = 0.003
27.1
9.0
ENSAYO CLOTENSAYO CLOT
0
5
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15
20
25
DIASDIAS 0 30 60 90 120 150 180 210
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IA, % REDUCCION DE RIESGO = 52%REDUCCION DE RIESGO = 52%
pp-value = 0.0017-value = 0.0017
DALTEPARINADALTEPARINA
ACOACO
TVP RECURRENTETVP RECURRENTE
Lee, Levine, Kakkar, Rickles et.al. Lee, Levine, Kakkar, Rickles et.al. N Engl J Med, N Engl J Med, 2003;349:1462003;349:146
TRATAMIENTO Y PREVENCION DE LA TRATAMIENTO Y PREVENCION DE LA RETROMBOSIS EN CANCER – ACCP 2008RETROMBOSIS EN CANCER – ACCP 2008
APLICACION DE HBPM A DOSIS TERAPEUTICAS POR APLICACION DE HBPM A DOSIS TERAPEUTICAS POR UN MINIMO DE UN MINIMO DE 3-6 MESES (RECOMENDACION GRADO 1A )3-6 MESES (RECOMENDACION GRADO 1A )
NOTA: DALTEPARINA ES LA UNICA HBPM APROBADA NOTA: DALTEPARINA ES LA UNICA HBPM APROBADA (MAY0, 2007) PARA EL (MAY0, 2007) PARA EL TRATAMIENTO Y PREVENCION TRATAMIENTO Y PREVENCION SECUNDARIASECUNDARIA DE TVP EN CANCER DE TVP EN CANCER
LA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORAL DEBE LA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORAL DEBE CONTINUARSE MIENTRAS EXISTA EVIDENCIA DE CONTINUARSE MIENTRAS EXISTA EVIDENCIA DE ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD NEOPLASICA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD NEOPLASICA (RECOMENDACION GRADO 1C)(RECOMENDACION GRADO 1C)
ChestChest Jun 2008: 454S–545S Jun 2008: 454S–545S
EX VIVOEX VIVO ANGIOGENESIS: ANGIOGENESIS: ANILLOS AORTICOS DE EMBRION DE ANILLOS AORTICOS DE EMBRION DE
POLLUELOPOLLUELO
ANILLOS AORTICO CONTROL AL DIA 5º
ANILLO AORTICO TRATADO CON 10U/ml DALTEPARINA AL DIA 5º
Fernandez, Patierno and Rickles. Proc AACR 2003;44:698 (Abstr. #3055)
CANCER (n = 95)
SIN CANCER(n = 733)
SANGRADO
MAYOR 5.4% 0.9% 0.0015
SANGRADO MENOR 16.2% 3.6% < 0.0001
•
Palareti et al. Thromb Haemost 2000
p-value
RIESGO DE SANGRADO MAYOR CON ANTICOAGULACION ORAL
CONCLUSIONES:
•EL CANCER POR EFECTO DIRECTO O INDIRECTO CAUSA ALTERACION DE LA HEMOSTASIA.
•SE TRATAN CON MAYOR EFECTIVIDAD LOS TRANSTORNOS HEMORRAGIPAROS vs LOS TROMBOTICOS:
• ESCASA PROFILAXIS ANTITROMBOTICA.
•IDEALMENTE DEBE UTILIZARSE HBPM POR 3 A 6 MESES PARA TRATAR EL TROMBOEMBOLISMO.
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER