Hidrossalpinge:
Salpingostomia
X
F.I.VDr. Marcio Moura Pereira
HIDROSSALPINGE; SALPINGOSTOMIA X FIV
Novas perspectiva estão surgindo para o manejo da oclusão distal das tubas,incluindo avanços no campo das técnicas de reprodução assistida e técnicas operatórias endoscópicas.
Cerca de 20% dos procedimentos nas tubas são por oclusão da junção istmo cornual. Causas: obliteração fibrosa, salpingite istmica nodosa, endometriose, processo inflamatório crônico das tubas e aderências peritubárias.
Fisiopatologia da hidrossalpinge• Coelhas-ligadura da junção útero tubária e a junção fimbrio-
ampular->após 6 meses hidrossalpinge atingia diâmetros >2.0cm
• Morfologia-após o segundo mês- o epitélio ampular é afetado com deciliação , decresce a altura, estroma espesso às custas de edema e fibrose da submucosa ,-após o sexto mês- pregas mais escassas e atrofiam, a camada muscular da ampola é invadida por fibrose ,a quantidade de capilar decresce –desciliação.
• Camada muscular é importante para o transporte do óvulo-prenhez ectópica.
FISIOPATOLOGIA• Tuba obstruída- desnervação adrenégica generalizada-mais
no segmento do istmo-tubário,dificultando a restauração da sua permeabilidade.
• Líquido da hidrossalpinge-despolimerização dos fluidos componentes –transudação do córion subjacente com diminuiçãoda secreção epitelial, combinada com a ausência de drenagem- vômica tubária.
• Fluido-drena para cavidade uterina, microorganismos,débris linfócitos, macrófagos e outros agentes tóxicos, citoquinas, prostaglandinas-dificultando desenvolvimento do embrião,pois interfere na função endometrial, dificultando a captura dos oócitos para recrutamento folicular.
DIAGNÓSTICO• Histerossalpingografia-informações –cavidade uterina
mucosa tubária, porção intamural/intersticial, permeabilidade, dilatação, rigidez,suspeita de aderências peritubárias – BLOQUEIO PROXIMAL.-Sensibilidade de 65%,especificidade de 85%.
• U.S.G T.V-estruturas pélvicas. Baixa sensibilidade,avalia a porção ampular quando dilatada, útil quando há bloqueio tanto da porção distal quanto porção proximal.
• Faloposcopia-porção proximal.
• V.L-padrão ouro- avalia causas macroscópicas da tuba, relação com o ovário e avaliação indireta através da cromotubação.
DIAGNÓSTICO• Salpingosgopia- avalia a função infundíbulo ampular,
fisiologia tubária-compressão das pregas,adêrencias de
pregas, coloração nuclear e alterações vasculares.
• Estudo - avaliou a taxa de gestação- fisiologia da tuba-
compressão das pregas e alterações vasculares não
apresentarão diferenças significativas. –aderências e
coloração nuclear apresentou diferença no grupo que não
gestou ( destruição das células)
PROGNÓSTICO
• A extenção de aderência intraluminal pode não
corresponder com a natureza e extenção de
aderências peri-anexiais em pacientes de causa
tubária.
• O parâmetro mais importante para o prognóstico de
uma futura gestação é a morfologia e a arquitetura
da mucosa tubária.
CONDIÇÕES PARA POSSIBILIDADE CIRÚRGICA
• Obtidas pré-operatoriamente-idade, tempo, patologias
associadas.
• No momento da laparoscopia, fatores tubários e fatores extra
tubários.
• F.T- dilatação ampular, preservação das pregas ampulares,
status da mucosa macro e microscópicas, aderências intra
tubárias (processos inflamatórios, gravidez ectópica-
faloposcopia, salpingoscopia)
CLASSIFICAÇÃO DA OCLUSÃO DISTAL DA TUBA
Grau IGrau I Fimbrias fimosadas , com desobstrução Fimbrias fimosadas , com desobstrução preservadas das tubas.preservadas das tubas.
Grau IIGrau II Oclusão total distal tubária,sem dilatação Oclusão total distal tubária,sem dilatação ampular.ampular.
Grau IIIGrau III Dilatação ampular inferior a 2.5cm, com pregas Dilatação ampular inferior a 2.5cm, com pregas ampulares bem preservadasampulares bem preservadas
Grau IVGrau IV Hidrossalpinge simples, dilatação > 2.5 cm, Hidrossalpinge simples, dilatação > 2.5 cm, pregas ampulares bem preservadaspregas ampulares bem preservadas
Grau VGrau V Hidrossalpinge espessa, ausência da pregas Hidrossalpinge espessa, ausência da pregas ampularesampulares
TAXAS DE GRAVIDEZ.
• Grau I e Grau II
- 50% - FIMBRIOPLASTIA E
SALPINGOSTOMIA,
• Grau III e Grau IV
- 25% e 22% SALPINGOSTOMIA
• GRAU V
– 0% -SALPINGECTOMIA- FIV 11% .
TAXAS DE GRAVIDEZ.• SALPINGOSTOMIA
gestação ectópica-16%(DIP)-, restaura a função tubária --- ineficaz o transporte. FIV 9%.
AFS DIÂMETROS > 3.0 cm taxas baixas de gestação.
ADESIÓLISE 62% GRAU I 51% GRAU II.
Pacientes com HIDROSSALPINGE uni ou bilaterais , com história de FIV repetidas por falhas salpingectomia 25%
RESULTADOS DA FIV QUANTO IDADE
ATÉ 30 ANOSATÉ 30 ANOS 50%50%
31---35 ANOS31---35 ANOS 50%50%
36---37 ANOS36---37 ANOS 41%41%
38---40 ANOS38---40 ANOS 31%31%
> 41 ANOS> 41 ANOS 30%30%
INDICAÇÕES DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA.
• Lesões distais ( inoperáveis ou de mau prognóstico)
• Hidrossalpinge.
• Endometriose severa.
• Sequelas de tuburculose.
• Fator peritoneal grave.
• Resultados inadequados de plásticas tubárias
(somente anatômico)
TAXAS
ESTUDO pac com hidrossalpinge + remoção por
salpingectomia- taxa de gravidez com fiv passam de 10.1%-
31%.
Vandromme et al: Não houve diferenças na resposta ovariana e
taxas de fertilização após salpingectomia porém a folicogênese
e produção hormonal podem ser afetadas se não manter a
anastomose de vasos entre tuba e ovário.
Risco de gravidez intresticial e ruptura uterina no sítio da
salpingectomia existe.
TAXAS
• STRANDELL 2000 grupo I salpingectomia prévia a fiv, grupo
II sem intervenção cirúrgica taxas de gravidez36% grupo I
23.9 % grupo II –NÃO SIGNIFICATIVO.
TAXAS DE PARTO --. GRUPO I -28.6% GRUPO II 16.6% NÃO
SIGNIFICATIVO.
TAXAS SIGNIFICATIVAS SALPINGECTOMIA BILATERAL -
pac por hidrossalpinge visíveis ao USG45.7%---------22.5%
TAXAS
• Audibert F(1991 NOV)pac—1979 –1990.
• Microcirurgia/laparoscopia/fiv.
• Grupo M oclusão distal incompleta da tuba X hidrossalpinge.
• Grupo L oclusão distal incompleta da tuba X hidrossalpinge.
• RESULTADOS; grupo M ;35.5%(G.I.U) X 6.6%( G.E), fimbrioplastia.
• 28.1%(G.I.U) X 11.9%(G.E), salpingostomia.
RESULTADOS.
• GRUPO L 16.6%(G.I.U) X 4.2%(G.E.)-fimbrioplastia.
12.9%(G.I.U) X 6.5% (G.E) salpingostomia.
FIVGRUPO M 55.7% GRÁVIDAS.
GRUPO L 14.5% GRÁVIDAS.
MÉDIA 70% GRUPO M 65%GRUPO L .
MELHORES RESULTADOS APÓS 1 ANO DE CIRURGIA
PARA A FIV.
CONCLUSÃO
NÃO SE DEVE CONSIDERAR A F.I.V. E A
CIRURGIA DE TUBA COMO COMPETITIVAS,
MAS SIM COMO COMPLEMENTARES. A
ESCOLHA DEPENDE DA SEVERIDADE DAS
LESÕES, LOCALIZAÇÕES , MORFOLOGIA,
ARQUITETURA TUBÁRIA, IDADE, PODER
AQUISITIVO, PATOLOGIAS CONCOMITANTES
ASSOCIADAS AO BEM ESTAR DA PACIENTE.