Download - Hidatidosis hepática (HSRG)
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Hidatidosis Hepática
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• Es una ciclozoonosis• 2 formas: etapa larval (metacestode)
etapa adulta (tenia)• Incidencia nacional: 1,42/100000 habitantes• 6 focos endémicos:
- Patagónico: 20/100000 habitantes- Bonaerense: 10/100000 habitantes- Mediterráneo- Litoraleño- Cuyano- Norteño: 1/100000 habitantes
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Etiología: parásito y ciclo vital
• 4 especies:
– Equinococcus granulosus (más importante en Argentina)
– Equinococcus multilocularis– Equinococcus vogeli– Quinococcus oligarthrus
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Equinococcus granulosus
• Helminto, hermafrodita• Phyllum Platelminto, clase Cestode• Mide 4 a 7 mm• Huésped habitual del intestino del perro
(duodeno)• Los intercambios metabólicos ocurren a través
del tegumento
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• Una cabeza (escólex) y un cuerpo (estróbila)• Escólex con cuatro ventosas y una doble
corona de ganchos • El cuerpo formado por los anillos que
contienen los órganos de la reproducción (proglótidos)
• El último contiene un útero con gran cantidad de huevos (500 a 800)
Equinococcus granulosus
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Hidatidosis
• Los protoescólices se diferencian:
– Forma adulta (tenia): huésped definitivo (perro, ocasionalmente zorro, lobo, coyote, etc.)
– Forma larval (hidátide): huésped intermediario (ganado ovino, porcino, bovino, caprino) y huésped accidental (hombre)
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Ciclo vital
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Echinococcus granulosus
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Quiste hidatídico
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• 3 capas:
– Germinativa (interna): da origen a vesículas hijas o protoescólices
– Cuticular (externa): a través de ella se realizan los intercambios nutricionales con el huésped
– Adventicia: reacción inflamatoria del órgano donde asienta el quiste
• En su interior: vesículas libres, líquido hidatídico y arenilla
Quiste hidatídico
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Echinococcus granulosus
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• Equinococcosis primaria:– Desarrollo del metacestode en varios sitios del
cuerpo humano (principalmente en hígado y pulmón)
• Equinococcosis secundaria:– Diseminación del material del metacestode hacia
sitios cercanos u órganos distantes
• Curso de la infección: 10 meses
Aspectos clínicos generales
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Hidatidosis hepática
• Localización más importante dentro del abdomen por su frecuencia, complicaciones y dificultades terapéuticas que causa
• Generalmente son únicos, los múltiples son adyacentes entre sí, separados por tabiques por los que transcurren vasos y canalículos biliares
• La ubicación más común es el lóbulo derecho y dentro de él los segmentos 7 y 8
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• Forma inaparente o asintomática• Forma sintomática:– Tumoral (compresiva)– Dispéptica– Dolorosa – Ictérica– Febril– Pleuropulmonar
Formas Clínicas de la Hidatidosis Hepática
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Examen físico
• Antecedentes: características epidemiológicas
• Inspección: asimetría y deformación abdominal, tumor en abdomen superior
• Palpación: hepatomegalia y masa palpable (tamaño, ubicación, consistencia, superficie, movilidad y sensibilidad)
• Percusión: “frémito hidatídico”
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Laboratorio
• Hemograma: leucocitosis y eosinofilia• Hepatograma: hiperbilirrubinemia• Amilasemia• Proteinograma: descenso de albúmina o
transferrina. Aumento de gammaglobulina• Coagulograma
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Inmunodiagnóstico• Examen directo: observación al microscopio
de ganchos, protoéscolex, restos de membrana (criterios parasitológicos)
• Pruebas inmunológicas: detección de anticuerpos circulantes en el huésped humano contra antígenos hidatídicos. Es necesario:– Capacidad de respuesta inmunológica del huésped– Contacto del sistema inmunocompetente con
antígenos del quiste (fisura o rotura de la germinal)– Localización del quiste (marca diferencias en la
positividad)
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• Combinación de 2 o más test: uno sensible como ELISA y un Arco 5 como confirmación
• Los antígenos 5 y B son los más útiles en el diagnóstico serológico
• ELISA: sensibilidad del 63%. Títulos ≥ 8• Arco 5: detecta anticuerpos en suero del
paciente contra el antígeno 5 del líquido hidatídico. Baja sensibilidad; alta especificidad (positivo en 91% de casos)
Inmunodiagnóstico
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• Western blot
• HAI: alta sensibilidad, permite seguimiento
• IEF: lee el antígeno 5 del líquido hidatídico. Sensibilidad entre 50 y 70%. Alta especificidad
• IFI: buena sensibilidad y especificidad
• Antígeno circulante: sensibilidad del 40% y especificidad del 90%
• Ig G1-Ig G4: depende del grado de evolución de la enfermedad
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Diagnóstico por imágenes• Radiografía simple• Radiografía contrastada del tracto digestivo• Ecografía• TAC• CPRE• RNM (alta especificidad por su definición)• Arteriografía• Centellografía• CRNM• Eco-Doppler
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Rx convencional
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Ecografía• Alta sensibilidad y especificidad (90%)• Permite diagnóstico de:– Formas quísticas– Cantidad– Tamaño– Ubicación– Características del contenido– Uni o multivesiculares– Estado de la membrana– Arenilla hidatídica
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Clasificación de Gharbi (1981)
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Tipo I
Tipo II
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Tipo III
Tipo IV
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Tipo V
Eco doppler
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Tomografía computada
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CPRE
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Resonancia Magnética
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Tratamiento
• Tipos
– Médico
– Quirúrgico• Convencional• Laparoscópico• Percutáneo
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Tratamiento médico• Albendazol 10-20 mg/kg/día en 3 series de 4
semanas cada una (intervalos de 15 días)• Con intención curativa:– Quistes < 3cm – No complicados– Inaccesibles– Asintomáticos
• Como profilaxis de siembra peritoneal:– En forma pre y postoperatoria– Ante derrame accidental de líquido hidatídico
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Tratamiento quirúrgico
• Objetivos:1. Evitar contaminación2. Impedir persistencia de cavidad residual3. Impedir supuración4. Evitar la fístula biliar5. Evitar la recidiva6. Reducir la hemorragia intraoperatoria7. Reintegro precoz a la sociedad8. Reducir el costo
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• Evaluar:– Edad y estado general– Tamaño, localización, número, estado evolutivo– Parénquima circundante– Estado inmunológico– Complejidad del control postoperatorio
• “El tratamiento ideal es la exéresis completa del quiste”
Tratamiento quirúrgico
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Evacuación percut. o laparoscópica
•Gharbi tipo I o II
•Quistes anteriores
•Quistes periféricos
•Menos de 3 quistes
•Quistes pequeños
•Sin calcificación o mínima
Evacuación abierta o resección
•Gharbi tipo IV o V
•Quistes posteriores
•Quistes centrales
•Más de 3 quistes
•Quistes grandes
•Muy calcificados
Tratamiento quirúrgico
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Tratamiento quirúrgico
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• Vías de abordaje:
1. Localización2. Número3. Lesiones asociadas4. Estado evolutivo del quiste
• La incisión subcostal derecha es de elección en la mayoría de los casos
Tratamiento quirúrgico
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• Tratamiento del parásito- Esterilización - Aspiración- Evacuación
• Tratamiento de la cavidad residual- Métodos conservadores- Métodos radicales
Tratamiento quirúrgico
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Hidatidotecnia
• Exposición de cara emergente parasitaria
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• Triple aislamiento:– De la pared– Del peritoneo– De la punción
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• Punción evacuadora
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• Se reemplaza el líquido hidatídico por sustancia escolicida (agua oxigenada o ClNa hipertónico)
• Se deja actuar 10-15 min
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Sustancias Escolicidas• Agua oxigenada:– Es la recomendada (es la más eficaz); se utiliza a 10
volúmenes
• Solución hipertónica de ClNa:– La concentración efectiva es del 20% o más. Las
concentraciones elevadas solo deben usarse dentro del quiste y no para lavar el peritoneo ya que puede causar hipernatremia, hiperosmolaridad con seria repercusión general y muerte
• Formol al 2%:– Es un buen escolicida pero es peligroso por causar shock y
colangitis. El shock se debe al pasaje de formol a la sangre (causando acidosis y muerte)
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• Se vacía aspirando (Trócar de Finochietto)
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• Método del tubo de Kehr
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• Irrigación de la zona peri-punción
• Extracción de la membrana germinal
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• Hisopado de la cavidad adventicia residual
• Nueva inspección ocular de la cavidad
• Recambio de compresas de protección
• Lavado con solución fisiológica tibia
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• Métodos conservadores:– Cierre primario– Drenaje externo (marsupialización)– Drenaje interno (quistoyeyunoanastomosis)– Omentoplastia o método de Del Campo– Adventicectomía parcial o de Mabit (< 80%)
Tratamiento de la cavidad residual
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Cierre simple (Thorton 1883, Posadas 1895)
• Cierre hermético de la adventicia y abandono de la misma
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Marsupialización
• Puede ser directo, abocado a la piel o indirecto, a través de tubo de drenaje
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Omentoplastía• Llenar la cavidad adventicial con epiplón en
forma parcial o masiva
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Adventicectomía
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Tratamiento de la cavidad residual
• Métodos radicales:– Quistectomía cerrada– Quistectomía abierta– Quistoresección– Hepatectomías– Trasplante hepático
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Quistectomía cerrada
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Quistectomía cerrada
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Quistectomía cerrada
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Quistectomía abierta
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Quistectomía abierta
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• Serie de 122 pacientes• La técnica quirúrgica fue quistectomía
subtotal (parcial) en el 90% de los pacientes seguida de la resección hepática en el 10%
• El 28% de la serie presentaron complicaciones en el postoperatorio y la mortalidad fue del 2%
• Conclusión: la técnica quirúrgica más utilizada fue quistectomía parcial y las tasas de morbimortalidad en esta serie chilena son comparables con las series internacionales
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Quistoresección
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Hepatectomías
• Quistes con grave compromiso biliar• Formas múltiples• Operaciones previas reiteradas• Lesiones parenquimatosas importantes• Grandes quistes lobares
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Hepatectomías
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• Cirrosis biliar secundaria• Colangitis esclerosante por formol• Síndrome de Budd-Chiari• Hipertensión portal severa
Trasplante Hepático
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Cirugía Laparoscópica• Indicaciones:
– Se usa en pacientes seleccionados– Gharbi I y II– Segmentos anteriores y superficiales, sin relaciones
vasculares de importancia ni con la vía biliar– Situación ideal: Quiste único, periférico, mediano
• Desventajas:– Aumento del peligro de contaminación peritoneal
(dificultad para proteger y aspirar contenido del quiste)
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• Procedimientos:- Evacuar contenido del quiste y destecharlo- Inspeccionar cavidad con la óptica- Se puede realizar omentoplastía
Morbilidad del 6-20% (baja) y Mortalidad cercana a 0%
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Laparoscopía
• Albendazol 15 mg/kg/ día 30 días antes y después
• Profilaxis antibiótica• Colocación de trócares no estandarizada• Extracción protegida de la pieza• Drenaje en el lecho o cavidad residual
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PAIR (Punción, Aspiración, Instilación y Reaspiración)
• Indicaciones – Tipo I –II – III < 10 cm– Lesiones centrales líquidas– Colecciones residuales– Recurrencia o no respuesta a QT
• Contraindicaciones– Quistes calcificados– Quistes solidificados– Quistes múltiples– Difícil acceso– Signos de comunicación con VB
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PAIR
• Albendazol pre y post punción (15 mg/kg/día)• Punción guiada• Aspiración 1/3 del volumen• Dosaje de bilirrubina y examen directo• Inyección de escolicida (por tercio extraído)• Reaspiración a los 10 min.• Control serológico y ecográfico– Por semana el primer mes– Por mes los 6 meses siguientes
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• Riesgos:– Hematoma, infección– Diseminación (quistes superficiales)– Colangitis esclerosante cáustica– Persistencia de vesículas hijas satélites– Rápida descompresión y fístula biliar– Anafilaxia– Alcoholemia
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• Objetivo: determinar eficacia y éxito de PAIR• Materiales y método:
– Fueron tratados 32 quistes hidatídicos de 26 pacientes mediante PAIR– 22 pacientes se trataron con albendazol 800 mg/día más praziquantel
50 mg/kg/día 2 semanas antes y 4 semanas después del procedimiento
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– Se punzaron los quistes con agujas de 20 cm de largo y un diámetro de 19 G guiado por ecografía
– Se aspiró 10-30 ml de líquido y se reemplaza aguja por catéter de 12-14 Fr
– Dos tercios del líquido se reemplaza con solución salina hipertónica y se deja actuar por 20-30 minutos
– Se retira catéter cuando el débito alcanza 10 ml/24 hs– Promedio de estadía hospitalaria: 3 días– Control ecográfico/tomográfico y serológico
• Resultados:– Todos los quistes fueron tratados en forma satisfactoria con remisión
de los síntomas – En todos los quistes hubo disminución de tamaño y cambio de
apariencia– Todos los cultivos de las cavidades residuales fueron negativos
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• Conclusión
El drenaje percutáneo del quiste hidatídico asociado a tratamiento médico es mínimamente invasivo, seguro y efectivo. Es una alternativa válida a la cirugía y en algunos casos es superior
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• Los estudios ecográficos han demostrado la verdadera prevalencia de la enfermedad
• El carácter asintomático de la mayoría de los casos plantea la cuestión acerca de si tratar o no tratar a estos pacientes
• La literatura informa ausencia de complicaciones en pacientes asintomáticos no tratados con el tiempo y la involución o desaparición espontánea de los quistes (en especial <5cm)
• En la actualidad, es posible manejar a estos pacientes a través del tiempo y esperar el mejor momento para el tratamiento
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Resumen Tratamiento
• Asintomáticos G I –V (< 3 cm) Control EcográficoG I, II y III (< 5 cm) Tratamiento FarmacológicoG I- IV (> 7 cm) Tratamiento Invasivo
• SintomáticosG I y II (Segmentos posteriores) Tratamiento PercutáneoG III-IV-V (Segmentos Posteriores) Tratamiento Quirúrgico
Conv.G I – V (Segmentos Anteriores) Tratamiento Laparoscópico
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• Serie de 355 pacientes con 510 quistes hidatídicos que fueron tratados por cirugía abierta, cirugía laparoscópica y vía percutánea
• Comparan complicaciones y recidivas
• Conclusión: la cirugía laparoscópica parece eficaz y segura, con baja morbilidad y bajas tasas de recurrencia (en pacientes seleccionados)