AKILCI İLAÇ KULLANIMI
TANIM
Kişilerin hastalığına ve bireysel özelliklerine göre;
Uygun ilacı,
Uygun sürede,
Uygun dozda,
En düşük maliyetle
kolayca sağlayabilmeleridir.
Conference of Experts on the Rational Use of Drugs,World Health Organization, Nairobi, Kenya,WHO/CONRAD/WP/RI, (25-29.12.1985).
AMAÇ
Sağlık hizmeti kalitesini arttırmak
Tedavi maliyetini azaltmaktır.
Hekim
Hemşire
Eczacı
Diğer sağlık personeli
Hasta/ hasta yakını
Üretici
Düzenleyici Otorite
Diğer (Medya, Akademi vb.)
UYGUN OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI ŞEKİLLERİ
Çoklu ilaç kullanımı
İlaçların gereksiz ve aşırı kullanımı
Klinik rehberlere uyumsuz tedavi seçimi
Piyasaya yeni çıkan ilaçların uygunsuz tercihi
İlaç kullanımında özensizdavranılması (uygulama yolu, süre, doz..)
Uygunsuz kişisel tedavilere başvurulması
Gereksiz yere antibiyotiktüketimi
Gereksiz yere enjeksiyonönerilmesi
Gereksiz ve uygunsuz vitaminkullanımı
Bilinçsiz gıda takviyesi ve bitkisel ürünlerin kullanımı
İlaç-ilaç etkileşimleri ve besin-ilaç etkileşimlerinin ihmal edilmesi
Hastaların tedaviye uyumunun azalmasına,
İlaç etkileşimlerine,
Bazı ilaçlara karşı direnç gelişmesine,
Hastalıkların tekrarlamasına ya da uzamasına,
Yan etki görülme sıklığının artmasına,
Tedavi maliyetlerinin artmasına neden olur.
AKILCI OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI
TEDAVİ SEÇENEKLERİ
Ekonomik Etmenler
İlaç Endüstrisinin
Etkileri
Alışkanlıklar
İş Yükü ve Personel Sıkıntısı
Yasal Etmenler
Yetersiz ve Eksik Bilgi
Sosyo-Kültürel Etmenler
Diğer Etmenler
DSÖ TARAFINDAN AKILCI İLAÇ KULLANIMININ TEŞVİK EDİLMESİ İÇİN ÖNERİLEN 12 TEMEL MÜDAHALE* -1
1. İlaç kullanım politikalarını koordine edecek ve bunların etkilerini izleyecek kurum
2. Eğitim denetim ve karar alma süreçlerinin desteklenmesine yönelik Klinik Tanı ve Tedavi Rehberlerinden yararlanma
3. İlk seçenek tedavileri esas alan temel ilaçlar listesi oluşturma
4. Bölgelerde ve hastanelerde ilaç ve tedavi kurulları kurma
5. Mezuniyet öncesi müfredat programında probleme dayalı farmakoterapi eğitimi vermeyi sağlama
6. Bir gereklilik olarak hizmet içi sürekli tıp eğitimleri düzenlenmesi
*WHO Policy Perspectives on Medicines; September 2002
DSÖ TARAFINDAN AKILCI İLAÇ KULLANIMININ TEŞVİK EDİLMESİ İÇİN ÖNERİLEN 12 TEMEL MÜDAHALE* -2
7. Kurumsal çerçevede izleme, denetim ve geri bildirim
sistemlerinin geliştirilmesi
8. İlaçlar konusunda bağımsız (tarafsız bilgi) bilgi
kaynaklarını kullanma
9. Kamuoyunun ilaçlar hakkında eğitilmesi
10. Etik olmayan mali girişimlerden sakınılması
11. Uygun ve zorunlu düzenlemeleri hayata geçirme
12. İlaçların ve personellerin mevcudiyetini güvence altına
almaya yönelik yeterli devlet harcamalarının sağlanması
*WHO Policy Perspectives on Medicines; September 2002
ÜLKEMİZDE
Sağlık Bakanlığı bünyesinde, akılcı ilaç kullanımı ile ilgili çalışmalar, yaklaşık 20 yıldır sürmektedir.
12 Ekim 2010 tarihinde Bakan Oluru ile,
Akılcı İlaç Kullanımı Birimi kurulmuştur.
19 Mart 2012 tarihinde Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Bünyesinde Akılcı İlaç Kullanımı, İlaç Tedarik Yönetimi ve Tanıtım Dairesi kurulmuştur.
“Aristolochia fangchi” bitkisi (kilo kaybettirici)
Çin bitki nefropatisi 104 kadın, 43 SDBY ve ayrıca
potent karsinojen! Stephen Bent, MD, Richard Ko, PharmD, Phd. Commonly Used Herbal Medicines in the
United States: A ReviewThe American Journal Of Medicine, 2004 April, vol 116, 478-485
16
Stephen Bent, MD, Richard Ko, PharmD, Phd. Commonly Used Herbal Medicines in the United
States: A ReviewThe American Journal Of Medicine, 2004 April, vol 116, 478-485
17
AKILCI İLAÇ KULLANIMI TEMSİLCİLERİ VE
İŞBİRLİĞİ
İllerde koordinasyonu sağlamak amacıyla 81 ilde İl Sağlık Müdürlüklerinde Akılcı İlaç Kullanımı İl Temsilcisi bulunmaktadır.
Hastane Hizmet Kalite Standartları gereğince, hastanelerde planlama yapmak ve faaliyetlerde bulunmak amacıyla Akılcı İlaç Kullanımı Ekipleri oluşturulmuştur.
HT
Olgu;
56 Y,
2 yıldır HD tedavisi+
Dispne ile acile başvuruyor,
Ortopne (+), ödemi yok, AKB 130/95 mmHg
S1, S2 normal, ek ses (-)
EKG; sinüzal taşikardi
SS: Bronkoveziküler ve hafif kaba
Acil tanısı ve tedavisi
Astım
Bronkodilatör tedaviler
Nefrolog tanısı ve tedavisi
…………………………….
Olgu;
56 Y,
2 yıldır HD tedavisi+
Dispne ile acile başvuruyor,
Ortopne (+), ödemi yok, AKB 130/95 mmHg
S1, S2 normal, ek ses (-)
EKG; sinüzal taşikardi
SS: Bronkoveziküler ve hafif kaba
Acil tanısı ve tedavisi
Astım
Bronkodilatör tedaviler
Nefrolog tanısı ve tedavisi
Hipervolemik HT: Kuru ağırlık azaltılması
KAPTOPRİL TEST
Hipertansif HD-PD hastaları ACE-i kullanıyorlar ise 7 gün
öncesinden ara verilir.
Mutlaka antiHT kullanmaları gerekiyor ise KKB kullandırılır.
Sabah aç karnına-rahat bir koltuğa oturtulur.
60 dk.lık dinlenme döneminde 10 dk. ara ile alınan KB
ortalaması bazal değerdir.
Kaptopril'in suda kolayca çözünen bir ticari formundan 50 mg,
10 ml su içinde içirilir.
KB 10'ar dk. aralarla ölçülür.
Diyastolik KB 10 mm Hg veya daha fazla düşmesi anlamlı kabul
edilir.
KB bazal değerine ulaşana dek ölçümlere devam edilir.
60. dk.da da düşüş yok ise, ölçümlere 15 dk. da bir devam edilir.
90. dakikada sonlandırılır. Miiller FB, Sealey JE, Case DB et al : The Captopril Test for Identifying Renovascular disease in Hypertensive Patients. Am J Med 1986; 80 : 633-644.
ANTİHT
Thiazid’ler <GFR 30ml/dk diyaliz hastalarında etkisizdir,
Thiazidli anti TH kullanımı kaynak israfıdır.
B blokerler: Doz ayarlanmaması durumunda hipotansiyon
ve bradikardi !
Fosinopril dışında birçok ACE i böbrek yolu ile vücuttan
atılırlar.
Kalsiyum kanal blokerleri diyalizabl değildir.
Huzursuz bacak sendromu yapabilirler.
Dihidropiridin grubu KKB ler BB ile sinerjik etki
geliştirirler ve antiHT ve antianginal etkileri artar.
olgu;
76 y, DM, KAH(+) erkek
Hdx seansının son saatinde hipotansiyon
gelişiyor,
1. Hekim değerlendirmesi;
Hdx hipotansiyonu,
IV SF, klasik hipotansiyon tx,
Hasta düzelmiyor,
olgu;
76 yaşında, diabetik, KAH lı erkek hasta,
Hdx seansının son saatinde hipotansiyon
gelişiyor,
1. Hekim değerlendirmesi;
Hdx hipotansiyonu,
IV SF, klasik hipotansiyon tx,
Hasta düzelmiyor,
2. Hekim değerlendirmesi;
Verapamil+digoksin kullanıyor::::::EKG
olgu;
76 yaşında, diabetik, KAH lı erkek hasta,
Hdx seansının son saatinde hipotansiyon
gelişiyor,
1. Hekim değerlendirmesi;
Hdx hipotansiyonu,
IV SF, klasik hipotansiyon tx,
Hasta düzelmiyor,
2. Hekim değerlendirmesi;
Hipotansiyon + bradikardi>AV blok
Geçici pace maker
ARB
t ½ (N) t ½
(SDBY)
Başlangıç
doz HD
İdame doz
HD
HD ile
temizlenme
Kandesartan 9 ? 4 8-32 Yok
İrbesartan 11-15 11-15 75-150 150-300 Yok
losartan 2 4 50 50-100 Yok
Telmisartan 24 ? 40 20-80 Yok
Valsartan 6 ? 80 80-160 Yok
Henrich W. Principles and Practice of Dialysis
ERİTROPOETİN VE HT
Hipoksik vazodilatasyon azalır
Viskozite artar
Total periferik rezistans artar
Epo tedavisi alan KBY hastalarının 1/3 ünde
KB > 10 mmHg
Kuru ağırlık azaltılır
Epo dozu azaltılır veya doz atlanır
Doz atlandıktan sonra daha düşük doz başlanır
Anti HT başlanılabilir (tercihen KKB)
Örnek olgu;
61 Y, E,Tip II DM, bilinç kapalı acile getiriliyor,
Üç aydır HD başlanmış, AVF (+)
Kussmaul tipi solunum +
AKB: 150/90 mmHg, kronik AF, N:92/dk,
Pupiller izokorik, ışık yanıtı ?,
KŞ: 186 mg/dl,
pH: 7,1
İlaçları; İnsülin, metformin, diltiazem, asetilsalisilik asit
Tanı: …….
Örnek olgu;
61 Y, E,Tip II DM, bilinç kapalı acile getiriliyor,
Üç aydır HD başlanmış, AVF (+)
Kussmaul tipi solunum +
AKB: 150/90 mmHg, kronik AF, N:92/dk,
Pupiller izokorik, ışık yanıtı ?,
KŞ: 186 mg/dl,
pH: 7,1
İlaçları; İnsülin, metformin, diltiazem, asetilsalisilik asit
Tanı: Laktik asidoz, metformin nedenli
ORAL ANTIDIYABETİKLER
Metformin birikime uğrayarak laktik asidoz !
Glibenklamid, gliburid ve glimeprid’in kullanımlarından
kaçınılmalıdır.
Gliklazid ve glipizid aktif metabolitleri olmadığı için
kullanılabilir.
Tiazolidinler karaciğerde metabolize edilip atıldıkları için
renal yetmezlikte kullanılabilirler. Ancak sıvı
retansiyonuna yol açmaları nedeniyle kalp yetmezliği ve
hipervolemi tedavisini zorlaştırabilirler.
α- glikozidaz inh kullanılmaması gereklidir.
Repaglinid ve nateglinid renal yetmezlikte doz ayarı
gerekmeden kullanılabilir.
OLGU
46 yaşında erkek hasta, 24 yıldır Tip I diyabet,
insülin kullanıyor,
4 yıldır hemodiyaliz tedavisi görüyor. “Kalıcı” sağ
juguler kateteri var. 6 aydır kullanılıyor.
2 gün önce ateş titreme şuur kaybı ile acil servise
başvuruyor.
Kan kültüründe staf aureus üremesi var.
Vankomisine hassas.
Vankomisin 2X1 gram IV uygulamasına
başlanıyor.
OLGU
46 yaşında erkek hasta, 24 yıldır Tip I diyabet,
insülin kullanıyor,
4 yıldır hemodiyaliz tedavisi görüyor. “Kalıcı” sağ
juguler kateteri var. 6 aydır kullanılıyor.
2 gün önce ateş titreme şuur kaybı ile acil servise
başvuruyor.
Kan kültüründe staf aureus üremesi var.
Vankomisine hassas.
Vankomisin 2X1 gram IV uygulamasına
başlanıyor.
Hastada işitme kaybı gelişiyor.
OLGU
46 yaşında erkek hasta, 24 yıldır Tip I diyabet,
insülin kullanıyor,
4 yıldır hemodiyaliz tedavisi görüyor. “Kalıcı” sağ
juguler kateteri var. 6 aydır kullanılıyor.
2 gün önce ateş titreme şuur kaybı ile acil servise
başvuruyor. Yatırılıyor.
Kan kültüründe staf aureus üremesi var.
Vankomisine hassas.
Vankomisin dozu azaltılarak 4 günde bir 1 gram
IV dozla tedavi ediliyor!
Sağlıkla evine dönüyor
LUP DİÜRETİKLERİ
Etakrinik asit, furosemid, bümetanid.
Hastaların % 6-7’sinde ototoksisite görülür,
Tinnitusla başlar,
Geçici ve reverzibl işitme kaybı,
Nadiren vertigo,
Yüksek dozlarda kalıcı işitme kaybı
(Diyaliz hastaları).
En yüksek risk aminoglikozid ve/veya diğer
ototoksik ilaçlarla birlikte kullanımda.
38
NSAİD OTOTOKSİSİTESİ
Dünya’da en çok kullanılan ototoksik ilaçlar,
Ototoksisite mekanizması:
Kanlanmada azalma, enzimlerde azalma,
Normal histoloji (silialı hücre kaybı yok)
Klinik olarak
Yüksek frekanslı tinnitusla başlar,
Geri dönüşlü hafif-orta yüksek frekanslarda işitme kaybı,
Nadiren kalıcı,
Diğer ototoksik ilaçlarla birlikte kullanımda toksik
etkide artış.
ANTIBIYOTIKLER
Moksifloksasin renal klirensi az olduğu için KBH’da doz
ayarlanması gerektirmeyen tek florokinolondur.
Kinolonlar santral sinir sistemi yan etkilerine, interstisyel
nefrite ve kristalüriye yol açabilirler.
Metalik fosfat bağlayıcılar ile kullanıldıklarında
kinolonların emilimleri azalabilir.
Makrolidler çoğunlukla hepatik yolla vücuttan atıldıkları
için genellikle doz ayarlanması gerekmez.
Sulfametaksazol-trimetoprim dozu KBH’nda azaltılmalıdır.
Trimetoprim kreatininin proksimal sekresyonunu
azaltarak GFR değişmeksizin serum kreatinini artırabilir.
Ayrıca distal tubulde K atılımını önleyerek hiperkalemiye
yol açabilirler.
ANTİVİRALLER
Asiklovir, valasiklovir ve famsiklovir RRF olan hastalarda
tubullerde kristalizasyona bağlı obstruktif üropatiye neden
olabilirler. Yüksek dozları santral sinir sistemi toksisitesi
yapabilir.
Gansiklovir ve valgansiklovir ciddi kemik iliği toksisitesi
yapabilir. Diyalizle uzaklaştırılabilir olduğu için HD
sonrası verilmelidir.
Hepatit B ve C’nin tedavisinde kullanılan interferon,
adefovir, entakavir, lamivudin dozu renal yetmezlikte
azaltılmalıdır.
Ribavirin birikimi ciddi anemi yaptığı için GFR˂50ml/dk
ise kontrendikedir.
ROMATOLOJİK HASTALIKLARIN TEDAVİSİ
NSAİİ kulllanımına bağlı GFH düşümü geri
dönüşlü bir olaydır. Ödem, hiperkalemi, renal
papilla nekrozu nedeni olabilirler.
Diüretikler, neoplastik ajanlar, etanol,
siklosporin, etambutol hiperürisemi yaratabilir.
Kolşisin kas güçsüzlüğü ve polinöropati
nedeni olabilir.
Allopurinolün metaboliti oksipürinol KBY’li
hastalarda birikerek eksfoliatif dermatit
nedeni olabilir.
Lioresal (Baclofen)
Santral etkili GABA agonisti
Kas gevşetici
Kronik hıçkırık
Kokain bağımlılığı tedavisinde48
ÖRNEK
25 yaşında erkek hasta
AAA’ne bağlı KBY (+), HD tedavisine başlandı
Son 1 yıldır 3x1 tb kolşisin kullanıyor
Kolşisin kullanımı konusundaki yaklaşımınız
nedir?
ÖRNEK (DEVAM)
Kolşisin kullanmalıdır
Doz 2x1 tb inmelidir
Romatolojik hastalığı olan hastalarda böbrek
yetmezliği gelişince ilaç dozları azaltılmalıdır
DİYALİZ HASTALARINDA KAN DÜZEYLERİNİN
ÖLÇÜMÜ ÖNERİLEN İLAÇLAR:
•Aminoglikozidler
•Karbamazepin
•Siklosporin
•Digoksin
•Lidokain
•Lityum
•Fenobarbital
•Difenilhidantoin
•Prokainamid
•Kinidin
•Takrolimus
•Teofilin
•Valproik asit
•Vankomisin
KULLANIMI ÖZELLİK GÖSTEREN İLAÇLAR
NSAIİ
Renal papiller nekroz,
RRF kaybı,
Hiperkalemi, ödem
Nitrofurantoin ciddi periferik nöropati !
Spironolakton, amilorid ve triamteren hiperkalemi !
ACE inhibitörleri, ARB’ler
GFH düşürebilir.
Hiperkalemi (Özellikle diyabetiklerde )
Fenformin, metformin laktik asidoz !
Sulfonilüreler ağır hipoglisemi !
Digoksin dozu mutlaka düşürülmelidir.
Yüksek dozlarda askorbik asit okzalozis !
Kolsişin kas güçsüzlüğü ve polinöropati
KUMADİN ETKİSİNİ ARTTIRAN İLAÇLAR
•Siprofloksasin
•Amiodaron
•Phenylbutazon
•Alkol (Karaciğer
hastalığı varsa)
•Simetidin
•Anabolic steroidler
•Kotrimoksazol
•Klofibrat
•Piroksikam
•Balık yağı
• Diltiazem
•Citalopram
•Mango
•Omeprazol
•Sertraline
•Flukonazol
•Fenofibrat
•Izoniazid
•Metronidazol
•Propranolol
•Eritromisin
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
RRF korunması için: Radyokontrast sonrası HD
30ml/dk GFR altında ve HD hastalarında
gadoliniumlu MR kaçınılmalı
Kontrast içermeyen görüntüleme yöntemleri
tercih edilmelidir.
NEFROTİK SENDROM VE HİPOALBÜMİNEMİK DURUMLARDA
BAZI İLAÇLARIN BAĞLANMA KAPASİTELERİ DÜŞEREK
SERBEST İLAÇ MİKTARI ARTABİLİR
Barbitüratlar
•Klofibrat
•Diazoksit
•Furosemid
•Metotreksat
•Metolazon
•Penisilin ve türevleri
•Difenilhidantoin
•Probenesit
Salisilatlar
•Sulfonamidler
•Warfarin
Diazepam
•Meksiletin
•Triamteren
•Kardiyak glikozidler
HEPATİT B AŞISI
Hepatit B aşısı çift dozda (ülkemizde bulunan
dozlar 20 mikrogram/1 ml’dir), kas içine
yapılmalıdır.
Tercih edilen kas deltoid kastır.
Aynı gün, peş peşe her iki deltoid kasa 20
mikrogram (toplam 40 mikrogram) aşı yapılır.
Aşı 0, 1, 2 ve 6. aylarda yapılır
AŞI
Bazı ülkelerde 1 ml’de 40 mikrogram doz içeren aşı
bulunabilir, bu durumda tek deltoid kasa 40
mikrogram aşı yapılabilir.
Gluteal kasa yapılan injeksiyon tercih edilmez.
BAĞIŞIKLIK
Koruyucu Anti-HBs titresi 10 U/litre’dir.
Anti-HBs titresi 10 U/litre’nin altına inince rapel
hepatit B aşısı yapılmalıdır.
Anti-HBs titresi 10 U/litre’nin altına inince rapel
hepatit B aşısı yeniden aşılama (0, 1, 2 ve 6.
aylarda 40 mikrogram) şeklinde de olabilir.
Anti-HBs titresine 4 doz aşı bittikten 1-2 ay
sonra bakılmalıdır.
Aşıya yanıt vermemiş hastalarda yeniden 4 çift
doz (0, 1, 2 ve 6. ay) aşı yapılabilir.
İĞNE BATMASI
Hepatit B aşısı ile yetersiz bağışıklık sağlanmış
veya aşılanmamış HD hastalarına kaza ile HBs Ag
pozitif kan verilir veya hepatit B virusu içeren
materyel hastanın mukozası ile temas eder ise, tek
doz hepatit B virusuna özgü (specific)
immünglobülin verilmelidir.
PERİTON DİYALİZİ
Arter: Süperior mezenterik
Ven: Portal ven
Arter:
İnterkostal
Epigastrik
Lomber arter
Ven: Vena cava inf.
Karaciğere uğramaz ilk
geçiş etkisi yok.
İP yolla özellikle
antineoplastik ilaç
verildiğinde etkinlik
yüksek
Visseral
(%80 tüm periton alanı)
Pariyetal
(%20 tüm periton alanı)
62
PERİTON İÇİ İLAÇ
Peritonit tedavisinde doğrudan hedef dokuya
ulaşır
Hastanın kendisi uygulayabilir
Damar yolu gerekmez
APD hastaları
İv ve ip yol birlikte kullanılabilir
Tedavi süresince SAPD ye geçirilebilir
63
APD-PERİTONİT
* Vankomisin: Başlangıç 30 mg/kg, devamı 3-5
günde bir 15 mg/kg
* Sefazolin: 20 mg/kg/gün
* Tobramisin: Başlangıç 1.5 mg/kg, devamı 0.5
mg/kg/gün
* Flukanozol: 200 mg 24-48 satte bir
* Sefepim: 1 gr/gün
*Uzun değişimlerde ve periton içi
64
FARMAKOKİNETİK