Masteruppsats i offentlig förvaltning [VT 2012]Förvaltningshögskolan, Göteborgs universitetClara Engstrand 881229 Handledare: Rolf SolliExaminator: Patrik Zapata
Övervakning eller vägledning? En studie om styrning av mikroprocesser inom äldreomsorgen
Förord
Jag vill inledningsvis tacka min handledare Rolf Solli som väglett mig och bidragit med
värdefulla råd under skrivandets gång. Jag är även tacksam för det intellektuella utbyte
som min kurskamrat Matilda Bengtsson har bidragit med under hela utbildningen i
allmänhet och under uppsatsskrivandet i synnerhet. Jag vill också tacka min vän Jessica
Sjölund som lämnat sina synpunkter och stöttat mig genom hela processen.
Tack även till de personer som delat med sig av sina erfarenheter och låtit mig följa dem i
deras arbete inom hemtjänsten.
Sammanfattning
Sverige är i en trend där den äldre andelen av befolkningen blir allt större. Att allt färre
skall finansiera allt fler tillhör knappast nyheterna. Men att allt färre också skall vårda allt
fler är inte lika uppmärksammat. Det senare förefaller vara ett större bekymmer än
finansieringen. Det är med anledning av detta utmålade framtidsscenario som
äldreomsorgen i denna studie diskuteras i termer av nya styrmetoder och ökad
effektivitet. För att mota upplevda problem och möta framtida krav och behov har olika
styrmodeller inom äldreomsorgen utvecklats, men få kan sägas ha svaret på hur alla
motstridiga mål ska förenas och uppnås. En metod för att effektivisera och modernisera
äldreomsorgen har varit införandet av IT-stöd av olika slag. En typ av IT-stöd är det
planerings- och schemaläggningsverktyg som undersöks i denna studie. Inom ramen för
studien används begreppet mikroprocesstyrning för att beskriva den typ av styrning som
detta verktyg kan klassificeras som. Syftet med uppsatsen är att utveckla kunskap om
och förståelse för styrning av mikroprocesser inom äldreomsorgen och den upplevda
effekten av dessa för anställda och chefer. Materialinsamlingen har i huvudsak bestått av
intervjuer och observationer i en kommun där denna typ av styrningsverktyg används.
Resultatet visar att verktyget är ett effektivt ledningsinstrument eftersom styrningen är
extremt hård. Höga chefer är mest positiva medan operativa administratörer ser
svårigheter i användandet och är därmed mycket negativt inställda. Bland vårdpersonalen
är meningarna skilda men i huvudsak har de accepterat att verktyget används och rättar
sig efter det.
Innehållsförteckning1. Inledning och problembeskrivning...................................................................................1
1.1 Styrmetoder inom äldreomsorgen.............................................................................................21.2 Mikroprocesser.............................................................................................................................. 31.3 Syfte och frågeställningar............................................................................................................41.4 Disposition...................................................................................................................................... 5
2. Den svenska äldreomsorgens framväxt............................................................................62.1 Ädelreformen................................................................................................................................. 72.2 Framväxt av hemtjänst................................................................................................................ 82.3 Tidigare forskning kring hemtjänst..........................................................................................9
3. Referensram........................................................................................................................ 113.1 Tre huvudsakliga teorier.......................................................................................................... 11
3.1.1 Scientific Management.......................................................................................................................123.1.2 Domänteori.............................................................................................................................................133.1.3 Teori X, Y och Z..................................................................................................................................15
4. Hur det gick till................................................................................................................... 174.1 Val av kommun........................................................................................................................... 174.2 Studiens inledande moment - intervjuer...............................................................................174.3 Kommunens projektdokumentation......................................................................................184.4 Observationer.............................................................................................................................. 18
5. Fältet kommer till tals....................................................................................................... 205.1 TES i praktiken........................................................................................................................... 205.2 Hemtjänstens verksamhet i kommunen................................................................................225.3 Projektförslag och projektmål.................................................................................................235.4 Intervju med projektledare......................................................................................................245.5 Intervju med TES-samordnare...............................................................................................265.6 Kategorier från fältet.................................................................................................................27
5.6.1 Verktygets nytta....................................................................................................................................275.6.2 Inställning till förändring...................................................................................................................285.6.3 Övervakning...........................................................................................................................................305.6.4 Stressnivå................................................................................................................................................305.6.5 Inflytande................................................................................................................................................315.6.6 Informellt ledarskap............................................................................................................................325.6.7 Sammanfattning....................................................................................................................................32
6. Analys.................................................................................................................................... 336.1 TES och Taylorismen................................................................................................................ 336.2 Hemtjänstens domäner............................................................................................................. 346.3 X, Y och Z, vilken bokstav präglar verksamheten?............................................................356.4 Dags att knyta ihop säcken.......................................................................................................36
7. Slutsatser.............................................................................................................................. 377.1 Hur vi går vidare........................................................................................................................ 38
Referenser................................................................................................................................. 40
1. Inledning och problembeskrivning
Sverige är i en trend där den äldre andelen av befolkningen blir allt större. Att allt färre
skall finansiera allt fler tillhör knappast nyheterna. Men att allt färre också skall vårda allt
fler är inte lika uppmärksammat. Det senare förefaller vara ett större bekymmer än
finansieringen. Hur den framtida våden skall utformas och effektiviseras kan med stor
sannolikhet vara en av vår tids knäckfrågor.
Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) kom 2010 med rapporten ”Framtidens
utmaning” där samtliga riksdagspartier enats om vilka framtidens utmaningar är. Enligt
rapporten ökar kostnaderna för kommuner och landsting med närmare 20 procent till år
2035 på grund av befolkningsutvecklingen, vilket motsvarar 1,40 kr i ökad skatt per
invånare. SKL tror dock inte det räcker. Under perioden 1980–2005 ökade kostnaderna
för välfärdstjänster med cirka en procent per år utöver det som hängde ihop med
befolkningsutvecklingen. SKL räknar därför med en sådan enprocentig ökning även
under kommande år. Då blir den totala kostnadsökningen 50 procent, motsvarande 13 kr i
ökad kommunalskatt fram till år 2035 (Målqvist 2010). Det är med anledning av detta
utmålade framtidsscenario som äldreomsorgen skall diskuterats i termer av nya
styrmetoder och ökad effektivitet.
Det grundläggande målet med den svenska äldreomsorgen är att äldre ska bo kvar i sitt
hem så länge som möjligt. För att boendemålet ska uppnås erbjuds tjänster som
servicehus, äldre- och seniorboende, särskilt boende, dagcentraler samt andra
stödinsatser. Den mest omfattande delen av äldreomsorgen är hemtjänsten. Vård och
omsorg är, som all annan verksamhet, beroende av bra styrsystem eftersom ambitionen är
så bra vård som möjligt för de resurser som står till förfogande. För att på bästa sätt
tillgodose behoven och utföra insatserna enligt gällande biståndsbeslut är hemtjänsten
beroende av fungerade rutiner som tar hänsyn till brukare, personal och ekonomi.
1
1.1 Styrmetoder inom äldreomsorgen
För att mota upplevda problem och möta framtida krav och behov har olika styrmodeller
inom äldreomsorgen utvecklats, men få kan sägas ha svaret på hur alla motstridiga mål
ska förenas och uppnås. En metod för att effektivisera och modernisera äldreomsorgen
har varit införandet av IT-stöd av olika slag. På nationell nivå betonas betydelsen av en
snabb utbyggnad av IT inom vård- och omsorgssektorn. Utvecklingen av IT-baserade
stödsystem går därför mycket snabbt och antalet aktörer har ökat. Flertalet system syftar
till att ha en beslut- och planeringsstödjande funktion, medan andra syftar till att minska
den personliga närvaron i vården och omsorgen. För att skapa effektivitet är den dagliga
arbetsplaneringen av stor betydelse och många hemtjänstenheter har därför gått från
manuell till datastödd arbetsplanering. Vid datastödd planering har varje arbetstagare sitt
schema planerat efter bland annat geografiskt område, kompetens, hjälptider och
insatsens tyngd. (Målqvist 2010: 23-24)
Karin Hedström (2004) skriver i sin avhandling om vilka värden som datoriseringen av
äldreomsorgen drivs av. I avhandlingen framhålls att beslutsfattare och andra, genom att
datorisera äldreomsorgen, hoppas på goda effekter såsom bättre tillgång till information i
samband med möte med den äldre, förbättrad samverkan över organisationsgränser,
högre grad av decentraliserade beslut, bättre uppföljning, mindre hierarki, större
möjlighet för äldre att agera själva samt bättre utnyttjande och kontroll av privata
omsorgsgivare. Samtidigt kan denna typ av system uppfattas som kontrollsystem då alla
aktiviteter registreras vilket kan leda till att personalen känner sig misstrodd och
övervakad. (Andersson & Ortman, 1995:9)
2
1.2 Mikroprocesser
Att styra offentlig verksamhet genom fokus är både gammal och nytt. Det finns inom
vården en lång tradition med så kallade metodböcker, det vill säga regelverk över hur
vården skall genomföras. Mycket tyder på att intresset för dessa metodböcker,
mikroprocesser, har varit lågt de senaste tjugo åren. Med New Public Management
introducering inom den offentliga sektorn (Hood 1991, Almqvist 2006) blev intresset för
styrning mer av makrokaraktär, till exempel marknadsmekanismer för att effektivisera
verksamheter inom den offentliga sektorn. Dessa tankar utvecklades till styr- och
driftsformer i kommunerna, med tydliga inslag av marknadstänkande, målstyrning och
decentraliserat beslutsfattande (Sveriges Kommuner och Landsting 2009: 6-7). I det här
synsättet antas verksamheten i detalj styras av konkurrens enligt industriliknande
tekniker.
Seddon (2010) belyser de problem som uppstår när denna typ av styrning appliceras på
serviceorganisationer, i vilka hemtjänsten ingår. Han menar att skillnaden mellan
tillverkningsorganisationer, som teorin att styra med hjälp av mått och standarder är
utvecklad för, och serviceorganisationer, är den variation som präglar kundernas
efterfrågan. Olika kunder (i detta fall brukare) ställer olika krav, och om systemet inte
kan hantera denna variation kommer kostnaderna att öka (Seddon 2010:28). När denna
typ av styrning tillämpas på serviceorganisationer resulterar detta i att man försöker
hantera variationen i kundernas efterfrågan genom att införa rutiner och standardformer.
Resultatet blir ett omfattande slöseri som undviks genom att istället införa hänsyn till
variationen (Seddon 2010:29).
Avsikten med att styra med hjälp av mått och standarder är att förbättra effektiviteten.
Seddon menar dock att de verkliga effekterna blir att självkänslan undertrycks hos de
som utför arbetet. Chefer mäter och styr arbetet eftersom de tror att den mängd arbete
som kan utföras måste planeras och övervakas i enlighet med planen, vilket han medger
3
är sant. Dock utvidgar cheferna denna idé till att styra de anställdas aktiviteter. Det är
inom tillverkningsindustrin väntat att aktivitetstiderna ska variera, men inte alls i samma
utsträckning som i ett serviceföretag. Att använda den här typen av mått när man leder
människor menar Seddon bara kommer att försämra verksamheten eftersom mätetalen
blir tvångsmedel (Seddon 2010: 28-29).
De styrmekanismer som särskilt diskuteras här är rutiner eller procedurer som människor
ständigt utför, antingen för att klara sin egen vardag eller för att utföra sina
arbetsuppgifter. I denna studie kallas de mikroprocesser. Att styra med hjälp av
mikroprocesser kan beskrivas som styrning på lägsta möjliga nivå. Fokus i denna uppsats
är att studera vad som styr dessa mikroprocesser och vad som påverkar utförandet.
1.3 Syfte och frågeställningar
Huvudämnet i denna uppsats är mikroprocesser och dess upplevda effekter bland
medarbetare och chefer. Den särskilda mikroprocess som kommer att studeras är ett
planeringsverktyg som används inom den svenska äldreomsorgen och går under
benämningen TES (Trygghet, Effektivitet, Säkerhet).
Syftet med uppsatsen är därmed att utveckla kunskap om och förståelse för
mikroprocesser inom äldreomsorgen och den upplevda effekten av dessa för anställda
och chefer. Det kan exempelvis handla om arbetsmiljön för de anställda, om de upplever
att stressnivån påverkas av TES eller om de ser annorlunda på de överordnade sedan
införandet. Uppsatsen ämnar besvara nedanstående frågeställningar.
Hur upplever vårdpersonalen att arbetet påverkas av att styrning sker genom
mikroprocesser?
4
Vilka är fördelarna respektive nackdelarna av mikroprocesstyrning för utförare av
hemtjänst?
Hur påverkas verksamheten av mikroprocesstyrning?
Avsikten med denna studie är att den skall resultera i bidrag till den fortgående
utvecklingen av god styrning av vård och omsorg. Det styrsystem en kommun väljer att
använda spelar stor roll för hemtjänstutföraren, vare sig det är en privat eller kommunal.
Studien motiveras också av förhållandet att det finns för lite forskning inom området och
målet är först och främst att skapa förståelse och inblick i hur system som TES fungerar,
samt hur de upplevs av chefer och vårdpersonal inom hemtjänsten. För att kunna säga
något om mikroprocessers påverkan på hemtjänsten och äldreomsorgen är det lämpligt att
se hur de används i praktiken, vad berörda säger om dem samt hur de arbetar med dem.
För att kunna ta reda på detta är det nödvändigt att delta i och betrakta det dagliga arbetet.
Metodvalet för studien är observationer och intervjuer. Då studien syftar till att undersöka
styrningsverktyg av äldreomsorgen är det chefer och anställda som är huvudobjekten.
Eftersom TES är ett verktyg som inte används av brukarna inkluderas inte de i studien.
1.4 Disposition
Uppsatsens fortsatta framställning inleds med en del som behandlar den svenska
äldreomsorgens framväxt samt tidigare forskning kring ämnet. Efter detta inledande
kapitel följer den teoretiska ramen som i huvudsak består av tre valda teorier, Taylors
scientific management, domänteorin samt teori X, Y och Z. Nästkommande kapitel
innehåller en genomgång av den metod som används för att samla in empiri och därefter
följer en presentation av det samma. Analysen, som följer, utgår från de tre teorier som
presenterats i referensramen. Avslutningsvis sammanfattas några av resultaten på ett
reflekterande sätt och förslag på fortsatt forskning lämnas.
5
2. Den svenska äldreomsorgens framväxtDen svenska äldreomsorgen har genomgått stora förändringar sedan uppkomsten av
denna numera grundläggande del av välfärden. Det första steget mot att staten började ta
ett kollektivt ansvar för grupperna sjuka och fattiga (i vilka äldre ingick) kan antas
härstamma från den sociala kris som uppkom under början av 1800-talet. Denna kris
uppstod som ett resultat av att jordbrukssamhället förändrades, och betydligt fler yngre
människor sökte sig till storstäderna för att hitta arbete. Detta skapade en stagnerande
fattigdom som i sin tur gav en kraftig ökning av alkoholism, kriminalitet och vårdbehov
som konsekvens. 1871 infördes Fattigvårdsförordningen vilket innebar att kommunerna
skulle ha ansvar för alla behövande (detta ansvar hade tidigare varit familjens).
Fattigvården hade tidigare endast haft ansvar för sinnessjuka människor och föräldralösa
barn (Eliasson-Lappalainen m.fl. 1998).
Idéer om att bekämpa fattigdomen i det nya moderna samhälle som började byggas, det
svenska folkhemmet, tog sig starkt uttryck i lagen om socialhjälp som kom år 1956.
Staten bytte då namn på insatserna från fattigvård till socialhjälp och invånarna fick med
denna reform avstå från arbete vid sjukdom samt söka hjälp för specialistvård och
tandvård (Drott Tolf, mfl 2010). Hemmaboendeideologin är något som växte sig stark på
1950-talet och har präglat äldreomsorgens utveckling. Anledningen till att man började
föredra att vårda äldre i det egna hemmet istället för på ett ålderdomshem var bland annat
den kritik om missförhållanden som riktades mot äldreomsorgen på 1940-talet. Den
första typen av hemtjänst som uppkom var till en början under Röda Korsets regi.
Verksamheten fortsatte dock att expandera genom ett direktiv från socialstyrelsen och
den största expansionen skedde på 1970-talet (Wånell 2006). Ålderdomshemmet som var
den huvudsakliga boendeformen för äldre med vårdbehov varade fram till 50-talet då ett
nytt yrke växer fram, nämligen hemsamariten, vars roll var att ge äldre olika typer av
hjälp i det egna hemmet (Wånell 2006 & Drott Tolf, m.fl. 2010).
6
Ålderdomshemmen hade haft ansvar för vården av personer med kroniska sjukdomar
men år 1951 flyttades ansvaret till landstinget och så kallade sjukhem och långvård
inrättades. Ålderdomshemmet fortsatte att verka under kommunens regi och denna
uppdelning mellan kommun och landsting varade fram till 1990 (Drott Tolf, m.fl. 2010).
Ett viktigt steg i utvecklingen mot den äldreomsorg vi har idag var införandet av
Socialtjänstlagen (SoL) 1982. Denna lag är en ramlag med syfte att skapa utrymme för
flexibilitet och lokala lösningar. Lagen anger socialtjänstens huvudmål utan att ge
detaljerade riktlinjer för hur verksamheten ska bedrivas. Ramen är fastställd av riksdagen
som sedan överlåter ansvaret på de enskilda kommunerna att utforma sin verksamhet.
SoL utgör grundstommen i all offentlig äldreomsorg och det är utifrån denna lag som det
huvudsakliga beslutsfattandet inom äldreomsorgen sker; exempelvis beslut om hemtjänst
(Lill, 2010: 21-22).
2.1 Ädelreformen
I december 1990 beslutade riksdagen, på grundval av förslagen i regeringens proposition
Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade, att ge kommunerna ett
övergripande ansvar för långvarig vård och service till äldre och handikappade, den s.k.
Ädelreformen, som kom att bli en av Sveriges största vårdstrukturreformer. Denna
reform gav kommunerna förutsättningar att erbjuda ett integrerat socialt och medicinskt
stöd för den äldre delen av befolkningen. Beslutet innebar att kommunerna fick ansvar att
dels inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre med behov av
särskilt stöd, dels inrätta bostäder med särskild service för personer med funktionshinder.
I begreppet särskilda boendeformer för service och omvårdnad inryms ålderdomshem,
servicebostäder, gruppbostäder och lokala sjukhem. Begreppet har därmed en bredare
innebörd än det tidigare begreppet bostäder med gemensam service, så kallade
servicehus. Kommunen hade tidigare endast haft ansvar för den service som inte var
medicinskt relaterad, så som städning, boende och måltider, medan landstinget var
ansvarig för medicinering och vård (Svenska Kommunförbundet 2003).
7
Kommunerna fick med Ädelreformen ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser i särskilt
boende och blev därmed också sjukvårdshuvudmän. Denna omstrukturering innebar att
allt fler kunde erbjudas avancerade sjukvårdsinsatser i det egna hemmet. Huvudsyftet
med reformen var att verka för en helhetssyn i det praktiska arbetet kring äldreomsorgen,
undvika parallella organisationer, samt inspirera till en flexibel användning av resurserna.
Genom att huvudansvaret låg på kommunerna så hoppades man att reformen skulle leda
till mer effektiva verksamheter (Svenska Kommunförbundet 2003:7). Ledorden för
Ädelreformen kan beskrivas som helhet, samordning och effektivitet och syftade till att
verksamheten skulle se individens behov ur ett helhetsperspektiv. Detta mycket på grund
av att resurserna inte räckte till under 1970- och 1980-talet för att bygga ut den befintliga
offentliga vården. Denna strävan har präglat svensk äldreomsorg och förstärktes genom
Ädelreformen och fortsatte dominera de kommande åren (Forsell 2002: 10-11).
2.2 Framväxt av hemtjänst
Som nämns tidigare infördes hemhjälp för äldre på 1950-talet på initiativ av
frivilligorganisationer. Innan dess hade den offentliga äldreomsorgen i princip enbart
bestått av institutionsvård, främst i form av ålderdomshem. Enligt 1947 års politiska
riktlinjer skulle ålderdomshemmen genomgå en kraftig utbyggnad men
samhällsekonomin omöjliggjorde redan från början denna satsning, samtidigt som
politiker började uppmärksamma att antalet gamla skulle komma att öka kraftigt. Bland
annat riktade Ivar Lo-Johansson kraftig kritik mot ålderdomshemmen vilket startade
debatten. Han argumenterade istället för vård i hemmet och lanserade parollen "Hemvård
istället för vårdhem". Det första försöket med hjälp till gamla i hemmet startade 1950 av
Röda Korset i form av hemsamaritverksamhet. Till denna verksamhet rekryterades
hemmafruar som avlönades för hembesöken och arbetade några timmar per dag. Bland
både de äldre och de ansvariga blev verksamheten snabbt ett populärt, billigare alternativ
till de otillräckliga institutionsplatserna. Redan två år senare, 1952, formulerade
Socialstyrelsen det första direktivet för hemhjälp för gamla. Detta symboliserar hur
8
snabbt de officiella målformuleringarna ändrades från institutionsvård i riktning mot vård
i hemmet. Samma år tillsatte dåvarande socialminister Gunnar Sträng en
åldringsvårdsutredning innehållandes direktiv som innebar ett ifrågasättande av
ålderdomshemslinjen. Syftet med utredningen var att söka lösningar till åldringsvårdens
problem på andra vägar än anstaltsvård. Detta bland annat genom åtgärder för att
möjliggöra för äldre att bo kvar hemma. Resultatet av utredningen markerade tydligt att
vård i hemmet skulle vara äldreomsorgens huvudalternativ (Szhebehely 1995: 27-29).
Fram till 1975 ökade all offentlig vård och även äldrevården. Dock växte hemtjänstens
omfattning till större grad än institutionerna inom äldreomsorgen fram till denna period.
Under 1980-talet minskade både institutionsvård och hemhjälp, en sammantagen
minskning av den offentliga äldreomsorgen. Denna förändring, som ofta beskrivs som en
avinstitutionalisering, kan också betraktas som en informalisering då fler äldre fick hjälp
från familjen istället för ifrån den formella sektorn (Szhebehely 1995: 32-33).
2.3 Tidigare forskning kring hemtjänst
Forskning kring hemtjänst (eller hemhjälp som det ibland även kallas) har dominerats av
studier av kartläggande karaktär kring hemtjänstens utbredning och fördelning i olika
befolkningsgrupper (se t.ex. Chapell 1994). Det finns även studier som belyser hur de
gamla upplever hemtjänstens kvalité. Resultaten av dessa visar att det för de flesta är
viktigt att ha så få vårdbiträden som möjligt i sitt hem, helst ett fast vårdbiträde. Det är
också viktigt för många gamla att få hjälpen på en fast tid då rubbning av den personliga
tidtabellen kan vara påfrestande (Thomas 1986). Det finns även arbetsmiljöinriktad
forskning om vårdbiträdesarbetet som ger en samstämmig bild av ett fysiskt och psykiskt
tungt arbete. Szebehely hänvisar här till bland andra Svensson (1996), Gough (1997)
samt Thulin (1987). Något som inte lika ofta har blivit belyst är relationen mellan
arbetsorganisationen, det konkreta arbetet och vårdbiträdenas syn på arbetet. Nordiska
studier om hemtjänst ur personalens perspektiv är i hög grad inspirerade av Kari
9
Wærness' forskning (1982) som berör flera olika kvinnoyrken inom välfärdsstaten med
tyngdpunkt på hemtjänsten. Studier som inspirerats av Wærness' begreppsapparat
analyserar hemtjänsten som en formaliserad form av informell omsorg, där
vårdbiträdenas förhållningssätt till arbetet beskrivs i termer av husmorskultur, alturism,
andraorientering och omsorgsrationalitet (Szebehely 1995:18 -21).
10
3. Referensram
Referensramen kan delas upp i två delar; dels den tidigare forskning kring hemtjänsten
som presenteras i föregående kapitel och som har en teoretisk och analytisk inriktning,
men med begränsad empirisk anknytning. Dels arbetsprocesstraditionen som istället gör
en detaljerad analys av det vardagliga arbetet i relation till arbetets organisering och i
synnerhet då till arbetsledningens strategier för kontroll. Forskningen inom denna
tradition är dock till stor del begränsad till varuproduktion. Forskare har inte nämnvärt
belyst betydelsen av arbetets organisering för vård- och omsorgsarbete och, i synnerhet
inte den form som utförs i människors hem. Omsorgsforskningens diskussioner om
omsorgens osynliga och emotionella aspekter är en utmaning för
arbetsprocessforskningen (Szebehely 1995:57). Tanken är att kombinera dessa två
perspektiv för att få en så utförlig analys som möjligt av studiens resultat från fältet.
3.1 Tre huvudsakliga teorier
För att förklara studiens empiri har tre särskilda hjälpmedel valts ut. En teori som hjälper
oss att förstå hur mikroprocesser så som TES fungerar, är Taylors klassiska teori som
fokuserar på detaljerade fallstudier av arbetsprocessen. För att hantera den empiri som
behandlar verksamhetens olika delar och människorna inom dessa, används domänteorin.
För att slutligen förstå varför människor agerar på de sätt de gör, används teorierna X, Y
och Z som hjälpmedel. Dessa teorier används som verktyg för att diskutera frågor som
berör hur mycket frihet den anställde ska ha, på vilken nivå verksamheten ska styras, hur
den anställdes förmåga och motiv betraktas, hur mycket den anställde ska kunna påverka
arbetsuppgifterna, utförandet av dessa osv.
11
3.1.1 Scientific Management
Taylors teori Scientific Management är en av de äldsta inom organisationsforskningen
och lanserades redan 1911 i boken The Principles of Scientific Management. Taylor
menar att det finns fyra huvudsakliga principer för hur en verksamhet ska styras. Chefer
ska leda arbetsgruppen genom att ta fram rutiner för samtliga arbetsuppgifter där alla
moment ingår samt vetenskapligt välja ut, lära, träna upp och utveckla varje anställd. I
rekryteringen handlar det också om att välja de personer med rätt biologiska
förutsättningar och egenskaper för en specifik uppgift, exempelvis god syn eller flinka
fingrar. Chefer ska samarbeta med de anställda för att säkerställa att alla arbetsmoment
utförs i enlighet med de vetenskapliga principer som har framtagits. Det poängteras även
att arbetet mellan anställda och chefer ska vara jämt fördelat. När en uppgift passar bättre
för chefer att genomföra ska denna tas över från den anställde, istället för att ge den
anställde större ansvar (Taylor 2005: 33-34).
Den mest framstående idén i scientific management är idén kring arbetsuppgifter, så
kallad task idea. Taylor menar att det är omöjligt för anställda att utföra sitt arbete korrekt
om han lämnas ensam med det slutgiltiga ansvaret för produkten. Ansvaret för
arbetsuppgifterna måste fördelas mellan ledning och den anställda. Rutiner, regler och
instruktioner ska utformas för att avlasta den anställde istället för att vara beroende av
den anställdes personliga omdöme. Taylor menar att, för att jobba enligt vetenskapliga
riktlinjer måste cheferna ta mycket större ansvar för själva utförandet av
arbetsuppgifterna genom att planera dem i minsta detalj. Idén bygger på att varje
anställds arbetsuppgift är planerad av chefen minst en dag i förväg. Den anställde ska
även få skriftliga instruktioner samt en beteckning över vad som behövs (i form av
verktyg och liknande) för att utföra uppgiften (Taylor 2005:36). Det ska råda ett nära och
personligt samarbete mellan anställd och chef då detta ökar viljan att arbeta vilket i sin
tur ökar omsättningen och tillåter verksamheten att växa (Taylor 2005: 24-26).
12
Taylors principer kan enligt honom själv implementeras på alla typer och nivåer av arbete
och verksamheter. Alla arbetsuppgifter kan förbättras och effektiviseras genom
vetenskapliga metoder så som systematisering, dokumentering och tidmätning. Det ska
även finnas en central planeringsfunktion i varje verksamhet. Taylor menar att alla
verksamheter borde investera tid och pengar för att ta fram de snabbaste och mest
effektiva arbetsmetoderna för varje arbetsmoment; exempelvis genom matematiska
uträkningar, avstånd, ordning och tid (Taylor 2005: 36).
Det antagande som Taylors teori bygger på är att frihet måste vara underordnad
effektivitet och den anställde måste hållas under uppsikt. Enligt Seddon är det i själva
verket genom frihet som man kan göra effektvinster - för att effektiviteten ska öka måste
de som utför arbetet få avgöra vilket som är det bästa sättet att hantera varje specifikt
kundkrav. Hemtjänsten är ett arbete som bara människor kan utföra och därför krävs
mänsklig kreativitet för att ge service av god kvalitet. Om de människor som ger service
begränsas på något sätt kommer servicen att bli lidande (Seddon 2010: 93).
Eftersom Taylors idéer fingerade och gjorde massproduktion möjlig fick den här synen
på utformning och ledning av arbete en stark ställning och har det fortfarande. I privat
sektor har synen institutionaliserats och är på väg in i den offentliga sfären. Den privata
sektorn har länge haft avledningar som arbetat med organisation, rutiner och
industriteknik. Dessa finns kvar men har idag ofta modernare namn och fyller samma
funktion som tidigare: specifikation. I offentlig sektor finns det en omfattande och
växande mängd olika specifikationsformer. De specificerare som styr det organisatoriska
livet har dock rört sig bort från Taylors idé att specifikationen ska bygga på vetenskaplig
metod och idag anställer man specificerare med erfarenhet som grund (Seddon
2010:245).
3.1.2 Domänteori
Begreppet domänteori lanserades 1979 som ett sätt att studera "Human Service
Organizations" vilket kan översättas till välfärdsorganisationer inom vård, skola och
13
omsorg. Forskarna bakom teorin hade tidigare arbetat som konsulter i ett projekt för att
sammanföra två amerikanska "county departments", men kom efter ett års arbete utan
större framgång till insikt att den befintliga organisationsforskningen var oförmögen att
förklara de empiriska problem de upplevt med sammanslagningen. Som svar på denna
brist utvecklade de domänteorin som frångick en traditionell syn på byråkratiska
offentliga organisationer vilka fungerande under en hierarkisk rationalitet som menar att
välfärdsorganisationer skiljer sig mot klassiska företag och verksamheter. Det är främst
motiven och finansieringen som skiljer sig då välfärdsorganisationer har som
huvudsakligt motiv att ge service samt drivs av skattemedel, medan privata företag drivs
av privat kapital (Kouzes & Mico 1979).
Huvudpoängen i domänteorin är att välfärdsorganisationer är splittrade i tre olika
domäner: policy domain (politik), management domain (administration) och service
domain (profession). Domänerna har skilda regler och normer samt belönar olika typer av
beteenden, vilket leder till att organisationen blir svårstyrd. Det resulterar också i att det
blir svårt att hitta en gemensam identitet för organisationen samt att den ene domänens
lösning återfinns i en annan domäns problem. Eftersom oberoende beslut tagna i en
domän skapar konsekvenser för de andra, strävar varje domän efter att behålla sin
integritet och flytta fram sina positioner i systemet (Kouzes & Mico 1979). Enligt Kouzes
och Mico leder denna maktkamp till en organisation med ständigt pågående konflikter.
Det finns även hinder för styrningen på grund av svårigheterna att granska, förstå och
bedöma yrkesutövarnas faktiska aktiviteter (Parker 1994, Blomgren & Sahlin-Andersson
2003: 19).
Ouchi (1981) menar att det finns olika former av styrning som är passande för olika typer
av organisationer. Om personer utifrån försöker mäta yrkesutövares prestationer i detalj
finns det risk att fel beteenden belönas. Det är istället bättre att försöka styra genom
gemensamma värderingar och normer, genom så kallad klankontroll. Ett exempel på en
14
konflikt som uppstår är mellan den administrativa och den politiska domänen vid försök
att effektivisera vården. Administratörer och politiker kan få svårigheter att göra
nedskärningar i verksamheter, dels för att de själva saknar kompetens om i vilken del av
verksamheten nedskärningarna kan utföras, och dels för att den professionella domänen
bevakar sina separata intressen och inte ser till verksamhetens helhet. Enligt Ouchi är
möjligheterna att styra en organisation beroende av att det antingen råder målkongruens
eller att individuella prestationer mäts på ett relevant sätt (ibid.).
Enligt Blomgren & Sahlin-Andersson är ledning kunskapsberoende och således krävs det
inom vården ett styrverktyg som ger administrationen och politikerna tillräcklig
information för att fatta korrekta beslut. Samtidigt är sjukvårdsorganisationen dåligt
anpassad för en styrmodell som är alltför top-down eftersom den professionella domänen
anser att god vård är svårt att mäta och utvärdera (Blomgren & Sahlin-Andersson 2003:
9-10).
Kouzes & Mico (1979) och Östergren & Sahlin-Andersson (1998: 143) belyser de olika
domänernas svårigheter att förstå varandra. De medicinskt professionella har sina normer
och synsätt och ser till patientens bästa. Administratörerna har sitt språk och följer sin
logik, men behöver förstå dagligverksamheten för att kunna styra den. Eftersom alla tre
domäners dagliga verksamhet är skild från de övrigas, måste de förlita sig på
kommunikation och informations- och kunskapsöverföring vilka då blir centralt för att
styrningen ska bli effektiv.
3.1.3 Teori X, Y och Z
1960 definierade McGregor jämförande antaganden om mänskligt beteende på
arbetsplatser. Dessa antaganden är grunden i teori X och teori Y. Ouchi (1981)
utvecklade sedan detta och skapade teori Z som ett komplement. Gemensamt för dessa
teorier är att de alla går ut på antaganden om människans natur. Dessa antaganden
15
demonstreras genom beskrivningar kring hur ledningen betraktar de anställda.
Teori X baseras på idén att det existerar en naturlig ovilja att arbeta hos människan. Vi
behöver därför kontrolleras och övervakas för att arbeta effektivt. Människor motiveras
genom disciplin och kommer bara att prestera bättre än vad som väntas av dem genom
belöning. De flesta människor är inte ambitiösa och har ingen större önskan om att ta
ansvar utan föredrar att bli ledda. Människor är enligt teori X inte heller speciellt kreativa
när det gäller att lösa problem. Ur ett managementperspektiv behöver chefer därför vara
auktoritära och fatta egna beslut som sedan vidarebefordras till de anställda.
Teori Y går istället ut på att personalen vill ta ansvar och göra sitt bästa. I denna teori är
arbete lika naturligt som lek under gynnsamma förhållanden. Här antas det att människor
i allmänhet har god förmåga att lösa organisatoriska problem, kan styra sig själva och
vara kreativa i arbetet om de leds på rätt sätt.
Ouchis teori Z gör, precis som McGregor, vissa antaganden kring anställda. Ett
antagande är exempelvis att anställda tenderar att vilja bygga kooperativa och intima
relationer med de som de arbetar för samt med de som arbetar för dem. I teori Z har även
anställda ett stort behov av att bli stöttade av arbetsgivaren och teorin lägger stor
värdering i exempelvis arbetsmiljö. Anställda har en välutvecklad känsla för att ta order,
disciplin, moral och är plikttrogna (Massie & Douglas 1992). Teori Z kallas ofta för den
japanska managementstilen då den sägs spegla den japanska kulturen där anställda är mer
engagerade och deltagande och är öppna inför att utföra olika arbetsuppgifter.
16
4. Hur det gick till
Studiens empiriska insamling har bestått av fem huvudsakliga moment som presenteras i
detta kapitel. Dessa är två djupintervjuer, två kombinerade observationer och flertalet
kortare intervjuer med personal från två olika arbetsgrupper samt kommunens
projektdokumentation. Totalt har femton personer intervjuats och/eller skuggats under
totalt fyra dagar.
4.1 Val av kommun
Kommunen som används som fall har valts ut på grund av sin geografiska placering och
storlek. Eftersom kommunen både består av stadskärna och landsbygd, är
hemtjänstgrupperna verksamma i dessa olika miljöer. Om det finns några skillnader i
användandet av TES kan dessa upptäckas genom variationen av miljöer.
4.2 Studiens inledande moment - intervjuer
Intervjuerna som genomfördes var av ostrukturerad karaktär, det vill säga att inte
strukturerade frågor användes utan intervjun fortlöpte som ett samtal där frågorna
formulerades i stunden. Det första personliga mötet med en representant för kommunen
skedde genom en intervju med den person som varit projektledare för projektet TES
ingick i. Mötet med projektledaren skedde kl. 13.00 den 24 februari på hennes kontor i
kommunhuset. Vi hade ett informativt samtal och projektledaren gav även en genomgång
av TES genom att hon visar mig schemaläggningssystemet i hennes dator. Jag blev även
visad hur TES- applikationen för smartphones ser ut vilket är det som vårdpersonalen
använder sig av vid hembesöken. Då projektledaren inledde sitt uppdrag var projektet i
uppstartningsfasen och TES hade bara presenterats och alltså inte blivit infört. När det
nämnda projektet nu är avslutat arbetar personen som tillförordnad enhetschef inom
hemtjänsten. Projektledaren kan ses som en portvakt som möjliggjorde tillgång till
ytterligare delar av verksamheten då detta möte gav information som senare kunde
användas och gav möjlighet att genomföra en fältstudie.
17
Den 20 mars kl. 07.00 träffar jag en person som har titeln TES-samordnare. Mötet sker i
hennes kontor i hemtjänsten centrums lokaler. Personen tillträdde sin roll i samband med
att TES infördes. Hon var då en kommunal politisk representant och började sedan jobba
i hemtjänsten med planering. Under hösten 2011 var hon ansvarig för att utbilda all
personal i TES och det hon arbetar med i dagsläget är återrapportering, frågor kring
hälso-och sjukvårdslagen, registrering av nya brukare, insatser i systemet samt stöttning i
TES. Även TES-samordnaren kan beskrivas som en portvakt som bidrog till möjligheten
till att lära känna mer personal inom organisationen som senare kunde observeras.
4.3 Kommunens projektdokumentation
För att på ett så effektivt sätt som möjligt skaffa kunskaper om det projekt som
kommunen drivit samt idéer kring varför TES infördes, inkluderas i studiens
empiriavsnitt, information från kommunens egen projektdokumentation. Dessa dokument
utgörs av projektuppdrag, projektplan samt projektutvärdering.
4.4 Observationer
Datainsamlingen fortsatte sedan med observation av den centrala planerings- och
larmgruppen som består av sex personer. Jag träffade gruppen efter min intervju med
TES-samordnaren, ca kl. 10.00 den 20 mars. Gruppen arbetar i ett litet rum med sex
datorer längs med väggarna, i samma korridor som TES-samordnaren i hemtjänstens
lokaler. På plats denna dag fanns fyra planerare. Jag satte mig vid en av platserna och
bad dem visa hur de arbetar i TES. När jag hade blivit visad programmet observerade jag
deras arbete och kommunikationen dem emellan samt med andra som kommer in i
rummet eller ringer. Efter cirka en timma kom det in ett larm och jag följde då med de två
personer som åkte på larmet.
Den sista observationen ägde rum den 28 mars mellan kl. 12 och 17. Observationen
inleds med att jag träffar delar ur personalstyrkan under deras lunchrast i fikarummet i
18
hemtjänstens lokaler. Under dagen pratar jag med totalt åtta personer i personalen,
samtliga vårdbiträden. Valet att observera även i fikarummet gjordes för att få större
inblick i den dagliga verksamheten och personalens informella dialoger. Arbetet med att
observera varvades sedan med informella intervjuer när tillfälle gavs, exempelvis i bilen
mellan besöken.
Anledningen till valet att befinna sig i en situation och observera vad som sker i
omgivningen är att du som observatör får en bild av vad som faktiskt händer. På så sätt
skapas tillgång till data som är naturligt förekommande (Czarniawska 2007). Eftersom
kärnan i hemtjänstens verksamhet är att utföra hembesök var observationer ett naturligt
metodval. Dessutom tillbringades mycket tid i bilen vilket gav möjlighet till informella
intervjuer.
Allt som sades under intervjuerna och observationerna skrevs under tiden ner och
överfördes sedan till datorn. Därifrån utlästes flertalet huvudsakliga ämnen som hade
blivit belysta under datainsamlingen. Dessa ämnen presenteras i nästkommande kapitel.
19
5. Fältet kommer till tals
5.1 TES i praktiken
TES är ett system som används för att planera och effektivisera de dagliga insatserna
inom hemtjänsten. Biståndsbedömaren formulerar ett biståndsbeslut som sedan matas in i
verksamhetssystemet. Meddelande om detta skickas automatiskt via TES till berörd
enhetschef och utifrån detta görs en insatsplan och därefter kan planeringen påbörjas.
TES gör ett förslag baserat på befintliga resurser och vilka besök som skall utföras.
Systemet tar hänsyn till bland annat längd, dubbelbemanning och prioritet för besöket,
restid beroende på färdmedel samt kompetens. Efter planeringen visas en översikt över
personalens uppdrag. I figur 1 visas vyn för schemaläggningsfunktionen i TES.
Figur 1. Vyn för schemaläggningsfunktionen i TES.
20
Ett insatsschema för varje medarbetare kan skrivas ut eller överföras till en mobil
handdator, där personalen kan se dagens inplanerade besök tillsammans med information
om bland annat insats och vägbeskrivning. I den studerade kommunen används
funktionen insatsrapportering i TES-systemet vilket innebär att personalen registrerar
sina besök i en smartphone. Start- och sluttid registreras då för besöket samt vilka
insatser som utförts och av vem. Alla registreringar överförs i realtid, vilket ger en
kontinuerlig uppdatering. Direkt efter inloggning så får den anställde upp en lista på
dagens planering.
Figur 2. Illustration av besöksöversikt Figur 3. Illustration av vyn för start av besök
21
Syftet med att använda insatsrapporteringen är att
minska risken för misstag och för att få ett kvitto på
den verkliga arbetsbelastningen. Det går också att få
jämförelser mellan hemtjänstgrupper, vilket kan
fungera som vägledning till utveckling av
verksamheten. Via insatsrapportering kan även
underlag för debitering av avgifter tas fram.
(Tillverkaren STT Condigi)
5.2 Hemtjänstens verksamhet i kommunen
Den undersökta kommunen har 41 000 invånare och är den till ytan största kommunen i
sitt län. I hemtjänsten ingår cirka 850 brukare (de som enbart har larm och
matdistribution är inte inräknade) och cirka 750 medarbetare. Verksamheten består av
arton enheter fördelat på sju verksamhetsområden och under 2009 uppgick antalet
hemtjänsttimmar till 300 000. Kundval infördes i kommunen 2011. Innan projektet
inleddes utarbetades befolkningsprognoser fram. Dessa visar att fram till 2015 beräknas
personer mellan åldrarna 65-79 år öka med 1110 personer, antalet 80-89 åringar beräknas
öka med 125 personer och de som är 90 år och äldre beräknas öka med 134 personer
(Kommunens projektdokumentation).
Hösten 2004 genomfördes en kartläggning av den schemalagda arbetstiden i hemtjänsten
i vilken det framkom att den disponibla tiden hos brukaren uppgick till 57 procent i hela
verksamheten. Således användes mer än 40 procent av tiden till resor, planering och
personaltid; så kallad kringtid. Under september 2008 genomfördes ytterligare en
Figur 4. Illustration av besöksbeskrivning
22
mätning av arbetad tid och brukartid. Resultatet visar en inrapporterad brukartid mellan
50 – 55 procent av totalt tillgänglig tid, vilket är en ytterligare sänkning av den faktiska
brukartiden mot föregående mätning. Den totala kostnaden för hemtjänsten i den
studerade kommunen uppgick 2007 till cirka 72 miljoner kronor vilket innebär en
genomsnittskostnad på 340 kronor för varje beslutad hemtjänsttimma (Kommunens
projektdokumentation).
Innan projektet inleddes bestod planeringen i huvudsak av muntlig kommunikation,
planering och registrering i pappersform och planeringstavlor. Svårigheterna med detta
upplägg var, förutom att det var ett tidskrävande arbete, att effektivt kvalitetssäkra
processen. Det kan dessutom leda till oklara roller och ansvarsområden både inom och
mellan arbetsgrupper. Vidare ledde detta tidskrävande planeringsmoment att av den totalt
tillgängliga personaltiden så utgjordes för mycket tid av så kallad kringtid, tid som aldrig
kom vårdtagaren till dels (Kommunens projektdokumentation).
5.3 Projektförslag och projektmål
Kommunens äldreomsorgsavdelning fick i december 2006 i uppdrag att undersöka
möjligheten att öka brukartiden i hemtjänst. En arbetsgrupp tillsattes med uppdrag att se
över dåvarande planeringsmetoder inom verksamheterna och hur dessa eventuellt kunde
förändras i syfte att effektivisera verksamheten. Vidare fick gruppen i uppdrag att
identifiera och tydliggöra vilka metoder, hjälpmedel och tekniker som fanns för en
effektivare planering av arbetsuppgifter och registrering av insatser (Kommunens
projektdokumentation).
I projektförslaget beskrivs vilka delar av ett verksamhetssystem som är viktigt för
kommunen. I dokumentet konstateras att det viktigaste i ett fungerande
23
verksamhetssystem är att säkerställa processen, från biståndsbeslut till planering. Detta
ställer krav på att nya system inte bara skall ersätta traditionella planeringsverktyg utan
vara möjliga att integrera med befintliga verksamhetssystem. Vidare ska systemen skapa
förutsättningar och generera stöd för ett effektivt utnyttjande av ekonomiska och
personalmässiga resurser, vilket innebär att mer tid kan ägnas åt brukarinsatser och
mindre till planering. Tanken med införandet av ett IT- stöd var att skapa tydliga uppdrag
för personalen, säkerställa avrapportering, generera ökad kvalitet och ett effektivare
arbetssätt (Kommunens projektdokumentation).
Huvudsyftet med att använda IT-stöd i planeringen är att tillgodose brukarens behov av
omsorg i enlighet med biståndshandläggarens bedömning och upprättad
genomförandeplan, vid rätt tidpunkt och i rätt omfattning. Innan införandet hade
kommunen som mål att effektivisera planeringstiden och därmed öka brukartiden till 70
procent av den schemalagda tiden. Projektledarna skriver i projektplanen att genom att
använda ett IT-baserat planeringssystem förenklas den annars komplicerade planeringen
och hemtjänstpersonalen får förbättrade förutsättningar att utföra ett kvalitativt bra arbete.
Därtill skapas ett instrument för arbetsledningen för uppföljning och resursplanering
(Kommunens projektdokumentation).
5.4 Intervju med projektledare
I kommunen infördes TES 2009 som del av ett projekt för utveckling av hemtjänsten som
pågick under ett år. I projektet ingick åtta enheter fördelade i centrum och på landsbygd
och inkluderade 80 medarbetare och 420 brukare. Då projektledaren inledde sitt uppdrag
var projektet i uppstartningsfasen och TES hade bara presenterats.
TES infördes på initiativ av kommunens äldreomsorgschef som fick igenom att IT-stöd
för schemaläggning och planering skulle införas i kommunen. Det skedde då en
upphandling som tillverkaren av TES, STT Condigi, vann. Projektledaren berättar att det
huvudsakliga målet med införandet av IT-stöd i kommunens hemtjänstgrupper var att
24
effektivisera och kvalitetssäkra verksamheten. Effektiviteten skulle uppnås genom att
systemet skulle lägga scheman med mindre luckor och kvalitetssäkringen uppnås genom
att cheferna ser, mer tydligt än tidigare, vad som faktiskt har utförts hos varje vårdtagare
och att detta dokumenteras direkt. Det är även ett verktyg för att beräkna den
timersättning som betalas till utföraren.
Projektledaren menar att de efter projektet har avslutats har uppnått de uppsatta målen
som bland annat var att uppnå en effektiv planeringsprocess så att 70 procent av den
totala personaltiden används hos vårdtagaren, uppnå kvalitetsförbättringar genom
förbättrad dokumentation och underlag för beslut och uppföljning, skapa bra
beslutsunderlag för en fortsatt verksamhetsutveckling samt skapa kunskap och underlag
för beslut om volymbehov.
Projektledaren berättar att attityderna bland de anställda innan införandet främst handlade
om rädsla inför att bli kontrollerade och övervakade. Enhetscheferna visade sig mer
positiva än deras underordnade och hon beskriver de som mer positiva i denna kommun
än i andra kommuner. Inledningsvis testades TES endast i några av kommunens
hemtjänstgrupper men används sedan 2011 i hela kommunen. Projektledaren menar att
den största fördelen är den överblick över verksamheten och utförda insatser samt
möjligheten att skräddarsy utförandet samt kvalitetssäkringen och möjligheten att styra
schemat efter kompetenser.
I samtalet med projektledaren lyftes i huvudsak positiva aspekter med TES. Dessa
effekter är förbättrad effektivitet inom organisationen (90 procent av den inplanerade
tiden blir utförd), försvagande av starka informella ledare som tappar sin makt eftersom
schemat görs på central nivå, samt positiva ekonomiska effekter. Projektledaren medger
dock att stressnivån bland vårdpersonalen har höjts sedan införandet. Hon lyfter att detta
25
inte nödvändigtvis endast beror på TES utan även att kundval infördes i kommunen
september 2011 och hemtjänsten är sedan dess därför konkurrensutsatta.
Projektledaren belyser även vissa funktioner som hon saknar i programmet, så som
avvikelserapporter som i dagsläget måste skrivas för hand, men menar att dessa håller på
att utvecklas. Projektledaren har arbetat i andra system för uppföljning och planering i
hemtjänsten så som Lapscare och Intraphone och ser att den största fördelen med TES är
att just uppföljning och planering finns integrerat i samma program.
5.5 Intervju med TES-samordnare
Attityderna kring TES beskrivs som negativa innan införandet men förbättrade efter
utbildningarna. Samordnaren menar att "man vill alltid ha det man hade innan, nya saker
möter alltid motstånd". För cheferna innebär det lättare och bättre översikt över
verksamheten och planeringen underlättas nämnvärt. Eftersom man öppnat upp för
privata utförare får även kommunen betalt per insats och då blir denna översikt ännu
viktigare. Den främsta fördelen med TES som hon ser är att hela planeringen säkerställer
att besöken genomförs vilket gör att ingen kan missas och att alla får sina insatser. Hon
nämner att de fanns de som kände sig bevakade men menar att det gick över när
personalen vande sig vid systemet.
För chefer möjliggör planeringen i TES att lätt få överblick över personalstyrkan och på
så sätt se svart på vitt om det behövs mer eller mindre personal. TES underlättar
flexibiliteten inom verksamheten då det är lättare att personal flyttar runt i olika grupper.
Hon menar att personalen tycker det är roligt att vara i olika grupper men vissa brukare
har reagerat på att det är för många olika personer som kommer. För att inte alla ska
flyttas runt och få viss kontinuitet har ett visst antal personer valts ut. I övrigt ska
användandet av TES inte innebära någon förändring för brukarna. I allmänhet tolkar hon
upplevda förändringar som effekter av exempelvis personalbrist och inte TES.
TES är upplagt så att varje besök (och hur ofta), anställd, tider och arbetspass finns
registrerat. Registrerat finns även viktig information så som speciell sjukdom,
26
besöksbeskrivning, adress, arbetstyngd (om besöket är väldigt tungt), kontakthänsyn (att
samma person måste komma varje dag) samt om nyckel krävs. Varje brukare har även en
kontaktperson och det finns inskrivet om det behövs två personer för besöket samt om det
är prioritet att personalen måste komma det exakta klockslaget. Besöken kan även läggas
in med hänsyn till om det är ett gift par om båda ska ha hjälp. Kommunen har valt att
lägga hög prioritet på kontaktmannaskap så att samma person ska komma varje gång till
största möjliga mån. De har även begränsat antal tunga besök per personal per dag till
max fyra stycken.
5.6 Kategorier från fältet
För att hantera empirin används i första steget kategoriformulering vilket innebär att
informationen (utsagor från de intervjuade) delas upp i kategorier utifrån vilka ämnen de
berör. Kategorierna är framtagna utifrån de teman som förekommit mest frekvent i
intervjuerna och observationerna. Av det insamlade materialet kan i huvudsak fem
kategorier utläsas; verktygets nytta, inställning till förändring, övervakning, stressnivå,
inflytande och informellt ledarskap.
5.6.1 Verktygets nytta
En viktig del av denna studie är att försöka utläsa vilken egentlig nytta denna typ av
styrningssystem gör. Cheferna beskriver mycket av de förbättringar som gjorts genom att
hänvisa till statistik och siffror. Exempelvis menar projektledaren att de efter projektet
har uppnått de uppsatta målen som bland annat var att uppnå en effektiv
planeringsprocess så att 70 procent av den totala personaltiden används hos vårdtagaren
och 90 procent av den inplanerade tiden blir utförd.
De huvudsakliga styrkorna som lyfts fram är möjligheten till överblick över
verksamheten och utförda insatser, möjligheten att skräddarsy utförandet,
kvalitetssäkringen, möjligheten att styra schemat efter kompetenser samt positiva
ekonomiska effekter. Hon lyfter dock att detta inte nödvändigtvis endast beror på TES
27
utan kan även vara en effekt av att kundval infördes i kommunen september 2011 och
hemtjänsten är sedan dess därför konkurrensutsatta. Den främsta fördelen med TES som
samordnaren ser, är att hela planeringen säkerställer att besöken genomförs vilket gör att
ingen kan missas och att alla får sina insatser.
Ser man till vårdpersonalens uttalanden om TES faktiska nytta är åsikterna mer spridda.
För de flesta verkar den största fördelen vara att man i större grad kan "sköta sig själv" än
tidigare och inte behöver oroa sig för att ett visst besök hos en vårdtagare inte ska hinnas
med. Det praktiska användandet av TES sägs det inte så mycket om "det är bara två
knapptryck för oss". Över lag sägs det väldigt lite om TES är bra eller dåligt, utan de
flesta verkar acceptera situationen och ser inga större problem i att använda verktyget.
Den grupp som ställer sig mest kritisk till TES är planerings- och larmgruppen. De lyfter
nästan uteslutande fram systemets negativa sidor och påpekar många brister. Framförallt
nämner de många svårigheter med den funktion som ska göra att insatserna planeras
automatiskt under observationerna. De beklagar sig över att rutterna inte planeras efter en
geografisk logik vilket gör att de måste planera om vissa rutter.
Sammanfattningsvis lyfts TES positiva egenskaper fram mer av cheferna än av
vårdbiträdena. För chefer möjliggör planeringen i TES att lätt få överblick över
personalstyrkan och verksamhetens effektivitet, medan det för vårdbiträdena mer handlar
om att man får tydliga instruktioner och verkar vara ganska nöjd med det. De som ställer
sig mest negativa är de personer som ingår i planerings- och larmgruppen. De ser
svårigheter i sitt arbete att planera besök för andra vårdbiträden.
5.6.2 Inställning till förändring
Både chefer och vårdbiträden pratar om andras inställningar till förändring i samband
med införandet av TES i kommunen. Mycket av det som sägs rör attityder kring TES
innan det infördes, men även de attityder som präglar arbetet i dagsläget. Exempelvis
berättar en person från planerings- och larmgruppen att när TES infördes tillfrågades
28
personalen i varje grupp vilka som var intresserade av att bli planerare. Man fick då
anmäla sitt intresse och två personer valdes sedan ut och hon blev en av dem. Hon och
den andra planeraren blev till en början utfryst av övrig personal och "man var hatad".
Detta berättar hon främst berodde på att två heltidstjänster "försvann" från schemat vilket
innebar större arbetsbelastning för övrig personal. Hon menar dock att attityderna blev
bättre med tiden och att de flesta nu vant sig. Dock kändes ansvaret för tungt och hon
valde att sluta som planerare och återgå till sina gamla arbetsuppgifter som vårdbiträde.
Ett av vårdbiträdena berättar att de som jobbat länge är mer negativa än de nyare men
fortsätter med att säga att de "känner å andra sidan inte till något annat". Vissa
paralleller dras även till ålder både bland chefer och vårdbiträden som menar att den äldre
delen av personalskaran visat större skepsis jämfört med de yngre.
Chefernas kommentarer kring attityder kan beskrivas som likgiltiga. De visar
medvetenhet kring att de flesta människor ifrågasätter förändringar som inte är
självvalda. Motstånd mot TES var alltså väntat och verkar ha bemötts med förståelse.
Efter de utbildningar som hölls var personal och chefer över lag mer positiva. Eftersom
det för cheferna innebär lättare och bättre översikt över verksamheten och underlättande
av planeringen väger fördelarna tyngre än nackdelar i form av motstånd.
Sammanfattningsvis är cheferna mer positiva till förändringar i form av införandet av
denna typ av IT-stöd än övrig personal. Det framkommer att det förekommit stora
problem, som till och med beskrivs som hat gentemot de som fick ansvaret att göra
schemaläggning i TES. Attityderna innan införandet var generellt negativt bland
vårdpersonalen som inte såg hur det skulle underlätta deras arbete. Systemet beskrivs
som "för datoriserat" och att det inte tar hänsyn till de människor som ingår.
5.6.3 Övervakning
29
TES är ett system som innebär full kontroll över den anställdes aktiviteter och tidpunkt
för dessa. Inför införandet fanns viss oro bland anställda att systemet skulle innebära att
cheferna övervakade dem. Det var till viss del detta som gjorde att motståndet var relativt
kraftigt.
I intervjuer med vårdbiträden framkommer det att känslan och oron var större innan TES
infördes och att den nu har avtagit. En av dem säger: "Jag kände mig övervakad i början
men man vänjer sig och nu tänker jag inte på det." Positiva konsekvenser så som tydliga
instruktioner, verkar vara mer betydelsefulla; "Det är skönt med tydliga instruktioner".
Samtliga personer som deltagit verkar uppleva det som att känslan av övervakning har
mattats av ju längre tid som gått och det framställs inte som något stort problem utan mer
som ett orosmoment inför genomförandet.
5.6.4 Stressnivå
Förändrad stressnivå är något som flertalet vårdbiträden tar upp och många, men inte
samtliga, menar att arbetstempot blivit högre sedan TES infördes. Även planerarna
upplever stress över att många besök som de måste lägga in i systemet inte får plats. Om
man som planerare lägger in ett pass som egentligen inte hinns med, vet man hur de
påverkar personalen eftersom de själva jobbar "på fältet". En av planerarna menar dock
att allt inte kan skyllas på TES, utan "de personer som inte hinner med arbetsuppgifterna
nu hann inte med dem tidigare heller". Den stressnivå många upplever menar cheferna
inte beror på TES utan personalbrist, vilket även var ett problem innan införandet.
30
5.6.5 Inflytande
Grad av inflytande är en central del i TES, där systemet är utformat på så sätt att
vårdbiträden ska ha minimalt inflytande över schemaläggningen. När personalen
observeras lyfts frågan om möjligheter att påverka schemat. De flesta verkar nöjda med
att få tydliga instruktioner. Tidigare hade personalen mer ansvar för planeringen och
kunde styra sina och andras besök. Under en lunchrast säger ett vårdbiträde "Nu behöver
man bara bry sig om sin egen runda, och det är skönt". Det verkar inte finnas något
större missnöje med att inte kunna påverka schemat, snarare ses det som en avlastning.
Ett annat vårdbiträde säger i bilen att "man gör som man blir tillsagd".
Däremot kan vårdbiträdena i efterhand prata med planerings- och larmgruppen om
problem med schemat. Det kan handla om ett besök som är inlagt fel eller om man har för
många besök under en viss tid (på kvällen exempelvis) eller liknande. Om man som
vårdbiträde vill förändra något i schemat vänder de sig till planeringsgruppen. Då har
man ett samtal för att se hur det kan åtgärdas. Då jag observerade ett sådant samtal lyder
en bra dialog och de lyssnar på varandra. Det är vårdbiträdet som har mest insyn i
vårdtagarnas personliga situation, behov och önskemål. Det vårdbiträde som var
planerare till en början men som sedan slutade, beskriver anledningen till att hon slutade
som följer: "Jag vill inte planera för andra, det är ett för tungt ansvar".
Samtliga personer i planerings- och larmgruppen ser stora svårigheter i att planera för
områden där de själva inte känner till brukarna och deras behov. Både vårdbiträden och
personal i planeringsgruppen menar att funktionen i TES som ska lägga schemat
automatiskt och optimalt inte fungerar "optimalt". De menar att trots att planeringen ska
ske automatiskt behöver de göra mycket av planeringen manuellt. De berättar att de
tidigare visste hur långt det var mellan husen, men nu planerar någon som inte känner till
avstånden (och TES känner inte av detta heller) och därför kan rutterna bli väldigt
konstiga och kors och tvärs. Dessutom är schemat anpassat efter bilkörning vilket betyder
att schemat inte kan följas om man istället cyklar. En annan i planeringsgruppen berättar
om andra svårigheter med programmet. Han menar att det inte tas någon hänsyn till den
31
mänskliga faktorn vilket är ett stort problem. Alla människor är olika och gör olika saker
olika fort men detta tar inte systemet hänsyn till. Det blir extra svårt när undantag
inträffar, annars "fungerar det ganska bra". Planerarna är inte nöjda med programmet
eftersom avstånden och resesträckorna ofta blir felaktiga och kastas om. Det som är
positivt är att det syns tydligt om mer personal behövs.
5.6.6 Informellt ledarskap
Ett ämne som uppkommit i samtliga intervjuer och observationer är den förändring som
TES har inneburit för personer jag valt att kalla informella ledare. Med detta menas
personer som inte haft någon formell chefs- eller ledarroll men som haft mycket makt och
tagit mycket plats i planerings- och schemaläggningsprocessen. De intervjuade
vårdbiträdena berättar att de styrande individerna i varje grupp har fått mindre makt sen
TES infördes. De kan inte längre styra vilka besök man själv föredrar och "köra över"
svagare individer. Om förändringar görs i schemat som avviker från schemat måste man
göra en manuell avvikelserapport som registreras. Detta gör att informella ledare
fortfarande kan ta besök de föredrar av andra, men detta syns mycket tydligare för
cheferna jämfört med tidigare. Detta har lett till att personer inte längre kan "bossa runt"
som ett vårdbiträde uttrycker det.
5.6.7 Sammanfattning
TES verkar vara ett bra styrverktyg för cheferna som är uteslutande positiva medan övrig
personal har mer spridda åsikter. Det verkar som vårdbiträden inte vill göra det som
känns tungt och frångår deras formella arbetsuppgifter utan tycker det är skönt att få
instruktioner. Många i personalen känner sig övervakade men tycker ändå det är bra för
anhöriga att veta att insatsen är utförd samt att de får ett kvitto på vad de faktiskt gjort.
Poängen ser ut att bli att det är ett effektivt ledningsinstrument därför att styrningen är
extremt hård.
32
6. Analys
I detta kapitel tillämpas de tre teorier som presenteras i teorikapitel på den insamlade
empirin. Kapitlet är indelat i tre delar för att underlätta för läsaren att följa resonemangen.
6.1 TES och Taylorismen
Om man ser till Taylors huvudsakliga principer för hur en verksamhet ska styras enligt
hans åsikt stämmer de till viss del överens med den typ av styrsystem som TES är. Vad
gäller den första principen, att chefer ska leda arbetsgruppen genom att ta fram rutiner för
samtliga arbetsuppgifter samt vetenskapligt välja ut, lära, träna upp och utveckla varje
anställd, så återfinns denna princip till viss del i TES. Chefer leder i allra högsta grad
arbetsgruppen, men det är inte den högsta chefen som utför planeringen, utan snarare
mellanchefen. Chefen ansvarar inom hemtjänsten för rekryteringen av nyanställda, och
väljer på så sätt ut varje anställd, men lär inte personligen upp denne. Vad gäller det
vetenskapliga inslaget i rekrytering och upplärning, sker inga vetenskapliga tester eller
liknande, utan det är utbildning och personlig lämplighet som styr.
Taylor poängterar att arbetet mellan anställda och chefer ska vara jämt fördelat. När en
uppgift passar bättre för chefer att genomföra ska denna tas över från den anställde,
istället för att ge den anställde större ansvar (Taylor 2005: 33-34). Inom hemtjänsten i
den studerade kommunen har detta skett genom att majoriteten av de anställda har fått
mindre ansvar i samband med införandet av TES. En liten grupp har dock fått ökat ansvar
och blivit befordrade till planerare. Principen har alltså inte följts fullständigt.
Vad gäller den mest framstående av Taylors idéer, task idea, vilket innebär att rutiner,
regler och instruktioner ska utformas för att avlasta den anställde istället för att vara
beroende av den anställdes personliga omdöme, är TES ett tydligt exempel på hur task
idea kan användas inom denna typ av service. Till och med skriftliga instruktioner, som
är en viktig del av task idea, ges till de anställda inom hemtjänsten i den studerade
kommunen.
33
Bland de anställda som ingått i studien verkar den största förändringen ha varit ett
minskat ansvar vilket de ställt sig positiva till. Detta ser både Taylor och de studerade
som en välkommen avlastning. Arbetet ska inte vara beroende av den anställdes
personliga omdöme, vilket det till stor det var innan TES infördes och vårdpersonalen
hade större inflytande i schemaläggningen. Att ha en central planeringsfunktion i form av
planerings- och larmgruppen går fullständigt i Taylors riktning.
Sammanfattningsvis finns det inslag av Taylors vetenskapliga arbetsfördelning inom
TES. I huvudsak handlar det om att den anställde behöver ta mindre ansvar och får mer
instruktioner ovanifrån.
6.2 Hemtjänstens domäner
Bland de domäner som beskrivs i domänteorin finns det endast två representerade i
studien. I tabellen (figur 5) illustreras vilka delar av personalen som enligt domänteorin
hör till respektive domän.
Policy domain (politik)
Management domain (administration) Projektledare, samordnare, planerare
Service domain (profession) Vårdbiträden
Figur 5. Domäner och tjänstegrupper inom hemtjänsten
Vi ser en tydlig uppdelning mellan domänerna inom hemtjänsten sedan införandet av
TES. Genom att studera vårdpersonal och chefer har förståelsen ökat för hur konflikter
mellan domäner uppkommer och fortgår. De som ingår i domänen profession anser att
administrationen inte har någon insikt i vårdtagarna och besöken. Samtidigt har
administrationen krav från beslutsfattarna att få allt att gå ihop och svara på övre
instansers krav. Vårdpersonalen verkar inte trivas med för mycket administration och
ansvar för andra utan verkar tycka det är svårt och det går utanför deras kompetens. En
del av de som ingår i domänen profession tycker det har blivit stressigare sedan TES
infördes. På grund av den aktiva uppdelning som skedde mellan vårdpersonal och
planerare vid införande av TES, förstärktes spänningarna mellan domänen administratör
och profession.
Pl
35
Precis som Kouzes och Mico (1978) hävdar, kan spänningar mellan olika domäner
resultera i att den ene domänens lösning återfinns i en annan domäns problem. I den
studerade kommunen illustreras detta exempelvis genom att administratörerna och
cheferna (managementdomänen) strävar efter att få in så många besök som möjligt i
schemat, vilket går tvärtemot vad vårdpersonalen (professionsdomänen), vill. De senare
vill istället ge varje vårdtagare ett så bra omhändertagande och service som möjligt, något
de inte anser sig ha tid med i dagens styrsystem.
Vad gäller svårigheter att granska, förstå och bedöma yrkesutövarnas faktiska aktiviteter
som bland andra Blomgren och Sahlin-Andersson (2003) lyfter fram , är det precis detta
problem som politik- och administrationsdomänen försöker motverka. Den konflikt som
dock uppstår när en av domänerna ska granskas och kontrolleras av de andra, är att
missnöje skapas i den granskade domänen. I kommunen syns detta hos
hemtjänstpersonalen som till en början kände sig övervakade då alla utförda och icke
utförda insatser skulle börja registreras.
Vad samtliga personer i planeringsgruppen visade missnöje kring, var deras arbetsuppgift
att planera för grupper i områden som de själva inte kände till. De har fått denna
arbetsuppgift från högre chefer, som saknar kompetens att bedöma vilka planerare som
har förmåga att planera för ett specifikt område.
6 .3 X, Y och Z, vilken bokstav präglar verksamheten?
När verksamheten betraktas utifrån McGregors teori X och Y, förefaller det som att
mikroprocesstyrning styrs av en syn på människor som följer teori X. Eftersom flertalet
vårdbiträden i intervjuer och observationer tydligt uttryckt att det är en lättnad att ha
mindre ansvar kan slutsatsen dras att både chefer och de anställda betraktar sig själva
utifrån teori X.
Teori X baseras på idén att det existerar en naturlig ovilja att arbeta hos människan och vi
behöver därför kontrolleras och övervakas för att arbeta effektivt. Människor motiveras
36
genom disciplin och kommer bara att prestera bättre än vad som väntas av dem genom
belöning. De flesta människor är inte ambitiösa och har ingen större önskan om att ta
ansvar utan föredrar att bli ledda. De är enligt teori X inte heller speciellt kreativa när det
gäller att lösa problem. Ur ett managementperspektiv behöver chefer därför vara
auktoritära och fatta beslut som sedan vidarebefordras till de anställda. Om man ser till
hur hemtjänstpersonalen styrs av sina chefer i den studerade kommunen, kan antagandet
göras att verksamheten genomsyras av en syn på anställda i enlighet med teori X.
Det finns mycket få, nästan obefintliga, spår av teori Y och Z i styrningen av
verksamheten. Teori Z lägger stor vikt vid de anställdas goda moral och plikttrogenhet.
Om man ser till hur de anställda kontrolleras och instrueras av chefer i kommunen, kan
antagandet göras att tron på hög moral och plikttrogenhet är låg.
6.4 Dags att knyta ihop säcken
Teorierna har i detta kapitel har visat vägen till följande slutsatser:
Det finns tydliga spår av taylorism i den mikroprocesstyrning som vi ser i den
studerade kommunen.
Om man ser till teori X, Y och Z, är den syn på anställda som teori X
representerar, närmast de mönster vi ser i kommunen.
Det finns en tydlig uppdelning mellan de domäner som presenteras i domänteorin.
Speciellt tydlig är den friktion mellan administrationsdomänen och
professionsdomänen vid införandet av TES.
37
7. Slutsatser
Detta kapitel skall särskilt besvara uppsatsens syfte samt de tre frågeställningar som
presenterades i uppsatsen inledande kapitel. Dessa frågeställningar är
Hur upplever vårdpersonalens att arbetet påverkas av att styrning sker genom
mikroprocesser?
Vilka är fördelarna respektive nackdelarna av mikroprocesstyrning för utförare av
hemtjänst?
Hur påverkas verksamheten av mikroprocesstyrning?
När studien inleddes var en av huvudfrågorna om TES gör någon nytta för verksamheten.
För att besvara den frågan måste först termen verksamhet definieras. Är det ur ekonomisk
synvinkel? Handlar det om att cheferna är nöjda? Eller handlar det om att medarbetarna
trivs med sitt arbete? Beroende av vilken innebörd man väljer att ge termen får frågan
olika svar.
Ur ett styrningsperspektiv gör system så som TES stor nytta för verksamheten på så sätt
att chefer, de som har den formella rätten att styra, lättare styr sina anställda och på så sätt
underlättas deras arbete. De kan lättare och med mer substans uttala sig om exakt hur
många timmar och till och med minuter som varje brukare har fått. Arbetet underlättas
också genom att chefer har konkret information att hänvisa till om personalstyrkan
behöver utökas. Om anhöriga till brukarna vill ha specifik information om vem som har
besökt eller vad som har utförts hos brukaren, finns all sådan information registrerat
vilket blir ett stöd för cheferna.
Om verksamheten istället utgörs av medarbetarna (vårdbiträdena), verkar system likt TES
varken göra nytta eller skada. På grund av att de flesta ställer sig likgiltiga till systemet,
verkar det inte spela någon större roll om det används i verksamheten eller ej. Något som
är viktigt för verksamheten i ett långsiktigt perspektiv är att det finns
rekryteringsmöjligheter det vill säga att vara en attraktiv arbetsplats. Detta är extra viktigt
38
med tanke på att vårdbehovet kommer att öka. Om IT-stöd som TES kan ha en positiv
inverkan på hur attraktiv hemtjänsten och äldreomsorgen framstår gör detta nytta för
verksamheten.
Från chefernas perspektiv finns mikroprocesstyrning inte till för att underlätta för de
anställda, utan för att just styra. Det är en effektiv styrmetod som dock ökar avståndet
mellan hierarkiska nivåer i organisationer och gör att cheferna och de anställda blir allt
mer distanserade. Det är således en effektiv styrmetod för dig som chef, medan påverkan
på de anställda är mindre märkbar. Majoriteten av gruppen infinner sig i användandet av
verktyget, och har förståelse för att de används men styrningen av de anställda är extremt
hård och det finns lite, på gränsen till obefintligt handlingsutrymme.
Det slutgiltiga resultatet visar att system av denna typ är ett uppskattat verktyg främst
bland chefer högt upp i hierarkin. På mellannivå bland administratörer som arbetar
operativt i systemet är inställningarna negativa medan det bland vårdpersonalen råder en
likgiltig inställning. Inställningarna till TES sammanfattas i figur 6.
Befattning Generell inställning till TES
Chef Positiv
Administratör Negativ
Vårdbiträde Varken eller
Figur 6. Inställning till TES
7.1 Hur vi går vidare...
Äldreomsorgen och vår växande befolkning är ständiga aktuella ämnen där det finns ett
pågående och växande behov av forskning kring bra styrmetoder. I denna studie
undersöks mikroprocesser som styrmetod inom äldreomsorgen, med hemtjänsten som
fall. Inom ramen för en större forskningsstudie finns flera förslag; exempelvis skulle det
vara av hög relevans att genomföra en liknande studie i större skala med fler studieobjekt
samt att jämföra hemtjänstgrupper i kommuner som använder respektive inte använder
39
IT-stöd. Syftet är att kunna säga något om vilken styrmetod som är den bästa för
verksamheten i form av effektivitet och kostnader och för personalen på olika nivåer;
chefer, mellanchefer samt vårdpersonal.
40
Referenser
Publikationer
Almquist, Roland (2006) New Public Management: - om kunkurrensutsättning, kontrakt och kontroll. Malmö: Liber
Andersson, K.-E. & Ortman, L. (1995). Omsorg med IT på äldre da'r. Teldok rapport 102. Stockholm: Teldok
Blomgren M och Sahlin-Andersson K (2003): Ledning på distans. Att skapa kunskap för politisk styrning av hälso- och sjukvård. Stockholm: Landstingsförbundet
Chapell, Neena (1994) "Home Care Research: What Does It Tell Us?" The Gerontologist, 34 (1) s. 116-120
Czarniawska, Barbara (2007) Shadowing and other techniques for doing fieldwork in modern societies. Malmö: Liber
Drott Tolf, Siv. Ardström, Marie. Eriksson, Marie (2010) Äldreomsorgens lagar – praktisk juridik i din vardag. Stockholm: Gothia Förlag
Eliasson-Lappalainen, Rosmari & Szebehely, Marta (red), (1998). Vad förgår och vad bestå - en antologi om äldreomsorg, kvinnosyn och socialpolitik. Lund: Arkiv förlag
Forssell, Emilia (2002) Anhöriga till äldre invandrare med offentlig äldreomsorg. Stockholm: Elanders Gotab
Hedström, Karin (2004) Spår av datoriseringens värden – Effekter av IT i äldreomsorg . Institutionen för datavetenskap. Linköpings universitet
Hood, Christoffer 1991 A New Public Management For All Seasons? Public Administration Vol. 69 Spring 1991 s. 3-19
Kouzes, J. – Mico, P., 1979. “Domain Theory: An introduction to organizational behavior in Human Service Organizations”, Journal of Applied Behavioral Science, Vol. 15, nr. 4, s. 449-469
Lill, Linda (2010) Äldreomsorgen – om makt, genus, klass och känslor i ett yrke. Malmö: Liber
Massie, Joseph L. and John Douglas (1992) Managing: A Contemporary Introduction. Englewood Cliffs: Simon & Schuster Company
41
Målqvist, Ingela (2010) Styrningens påverkan på ekonomi, arbetsförhållanden och kvalitet i hemtjänsten - Utveckling av ett kvalitetsledningssystem. Karolina Institutets Folkhälsoakademi
Ouchi, William G (1981) Theory Z: how American business can meet the Japanese challenge. Reading: Mass
Parker, Marti, Thorslund Mats & Lundberg, Olle ( 1994) "Physichal Function and Social Class Among Swedish Oldest Old" Journal of Gerontology 49 (4) s. 196-201
Szebehely, Marta (1995) Vardagens organisering: om vårdbiträden och gamla i hemtjänsten. Lund: Studentlitteratur
Svenska Kommunförbundet och Svenska Landstingsförbundet (2003) Äldreomsorg och hälso-och sjukvård under 90-talet. Stockholm: Nordstedts
Regeringens proposition, 1996/97:124
Seddon John (2010) Bort från styrning och kontroll - Omvädering av lean service. Lund: Studentlitteratur
Sveriges Kommuner och Landsting (2010) Framtidens utmaning - Välfärdens långsiktiga finansiering
Taylor, Frederick Winslow (2005) The principles of scientific management. Farfield: 1st World Library
Thomas, Annica (1986) Vardagsvanor och ritualer. Om några gamla människors möte med hemserivce. FoU-rapport nr 52, Stockholms socialförvaltning
Hedström, Karin (2003) Utveckling av hemtjänst genom IT och verksamhetskunnande. Örebro universitet
Wærness, Kari (1982) Kvinneperspektiver på sosialpolitikken. Oslo: Univ-forlag
Wånell, Sven-Erik. Boende för äldre, I Thorslund, Mats (red). Wånell, Sven-Erik (red) (2006) Åldrandet och äldreomsorgen. Lund: Studentlitteratur
Östergren, Katarina & Kerstin Sahlin-Andersson, 1998, Att hantera skilda världar. Läkares chefskap i mötet mellan profession, politik och administration, Stockholm: Landstingsförbundet.
Webbaserade källor
42