Download - Graadmeter nr. 3, september 2014
Periodiek van de Gezondheidsraad, Den Haag
G r A A D M E T E R # 3
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
Het heikele punt is steeds: bestaat er zoiets als een chronische ziekte van Lyme die langdurig met antibiotica behandeld moet worden?Steven Lamberts, p. 12
Redactioneel
Ook hulp bij onverklaarde klachten
De ziekte van Lyme leeft sterk onder de bevolking. Meer dan
70.000 mensen zetten hun handtekening onder een petitie van de
Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten. De vereniging wilde
hiermee haar onvrede over de tegenstrijdige diagnoses en de vaak
onbevredigende behandeling onder de aandacht van de Tweede
Kamer brengen. De Kamer vroeg hier vervolgens advies over aan
de Gezondheidsraad. In deze Graadmeter vertelt mr. Helma
Neppérus, voorzitter van de Vaste Kamercommissie voor VWS,
over dit unicum in de geschiedenis van zowel de volksvertegen-
woordiging als de raad.zie p. 5
Voorzitter van de commissie die het advies Lyme onder de loep
opstelde was prof. Steven Lamberts.zie p. 9 Hij erkent dat het vaak
niet meevalt om de ziekte van Lyme ondubbelzinnig vast te stellen.
‘Geen twee lymepatiënten zijn hetzelfde’. Helemaal moeilijk wordt
het wanneer bloedonderzoek geen antistoffen tegen de lymebacte-
rie vindt, terwijl de patiënt zijn klachten wel met lymeziekte in ver-
band brengt.
Wat te doen bij zogenaamde SOLK, somatisch onvoldoende ver-
klaarde lichamelijke klachten? Die prangende vraag speelt niet
alleen in het advies over de ziekte van Lyme, maar ook bij andere
syndromen. Op het werkprogramma van de Gezondheidsraad voor
het komende jaarzie p. 15 ontbreekt dit thema, maar Lamberts zou
het graag eens aan de orde stellen. ‘Al kun je geen lichamelijke
oorzaak voor klachten vaststellen, dat betekent toch niet dat je als
arts je patiënt in de kou moet laten staan?’
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
3Inhoudsopgave
Redactioneel Lamberts, p. 12
2 Ook hulp bij onverklaarde klachten
Interviews
5 Burgers zetten Lyme op de agenda van de
Tweede Kamer
9 Vredespogingen bij Lyme wars
Varia
14 Werkprogramma 2014: kleine en grote
thema’s
Optimale gezondheidszorg
16 Behandelen van lymeziekte vraagt om een
gedifferentieerde aanpak
20 Herkeuring voor autobestuurders met
autisme kan vervallen
22 Geen aanleiding om het maximum van
25 kinderen per spermadonor te wijzigen
24 Hoe openbaar zouden klachten over de
gezondheidszorg moeten zijn?
25 Minister vraagt advies over de
seniorenkeuring voor het rijbewijs
26 Minister stemt in met advies over
rijgeschiktheid bij ADHD
Preventie
28 Griepvaccinatie: nieuwe adviesaanvraag en
commissie
30 Adviesvraag over pneumokokkenvaccinatie
bij kinderen
31 Adviesaanvraag over antibioticagebruik in de
gezondheidszorg
32 Kabinetsreactie op Gezondheidsrisico’s rond
veehouderijen
34 Adviezen van de Commissie
Bevolkingsonderzoek
Gezonde leefomgeving
38 Gezond binnen leven
41 Reactie op advies mobiele telefoons
Gezonde arbeidsomstandigheden
44 Onduidelijk of dimethylamine en wolfraam
kanker veroorzaken
46 Cadmium en anorganische
cadmiumverbindingen
47 Conceptrapporten arbo openbaar
Innovatie en kennisinfrastructuur
50 Installatie Commissie Maatschappelijke
ondersteuning
51 Verschenen
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
4
Mr. Helma Neppérus. Foto: Mieke de Waal.
5 Interview met mr. Helma Neppérus Mieke de Waal
Burgers zetten Lyme op de agenda van de Tweede Kamer
Mr. H. Neppérus (VVD) is
voorzitter van de vaste
Kamercommissie voor
Volksgezondheid, Welzijn
en Sport. Ook leidt ze de
vergaderingen van de
Tweede Kamercommissie
voor de Verzoekschriften en
de Burgerinitiatieven.
Dr. M.S. de Waal maakt als
redacteur deel uit van de
wetenschappelijke staf van
de Gezondheidsraad.
Een paar jaar geleden stelde de Nederlandse Vereniging voor
Lymepatiënten (NVLP) een petitie op waarmee ze de diagnose- en
behandelproblematiek bij de ziekte van Lyme onder de aandacht
van de politiek wilde brengen. Vrijwilligers gingen op pad met
papieren petities en ook digitaal werden er handtekeningen verza-
meld. Voorzien van meer dan 70.000 handtekeningen werd de
petitie in 2010 als burgerinitiatief aan de Tweede Kamer aangebo-
den. De actie leidde tot het zojuist verschenen advies van de
Gezondheidsraad over deze tekenziekte.
Het is voor het eerst in de geschiedenis van de Gezondheidsraad
dat hem advies gevraagd wordt op basis van een burgerinitia-
tief. Hoe was u hierbij betrokken?
Om te beginnen ben ik voorzitter van de Tweede Kamercommissie
voor de Verzoekschriften en de Burgerinitiatieven. Wij bekijken of
een actie ook werkelijk een burgerinitiatief in onze zin van het
woord kan heten. En zo ja, wat er verder mee moet gebeuren. Een
eis is dat de organisatoren minstens 40.000 handtekeningen verza-
melen voor hun verzoek. Een andere eis is dat het onderwerp de
afgelopen twee jaar niet aan de orde is geweest in de Kamer; er
mag geen motie over in stemming genomen zijn en er mag ook
geen besluit gevallen zijn. En tot slot mag een burgerinitiatief niet
over de belastingen gaan.
De mogelijkheid om met een burgerinitiatief de aandacht
van de Tweede Kamer te vragen voor een bepaalde kwestie is in
2006 ontstaan. Inmiddels hebben we er vijftien gehad. We hebben
er eentje gehad over euthanasie en een over orgaandonatie. Ook
herinner ik me ‘Stop Fout Vlees’. Dat gaf een kamerdebat van een
uur en toen was het over en uit. En we hebben natuurlijk Van Agt
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
6 gehad met ‘Sloop de muur’, over de Israëlische muur op Palestijns
grondgebied. Dit jaar waren er tot nu toe drie, onder andere eentje
over patiëntenrechten.
In de Kamercommissie die verzoekschriften en burgerinitia-
tieven behandelt, vonden we dat het burgernitiatief van de vereni-
ging van lymepatiënten sinds het initiatief tegen vlees uit de bio-
industrie (2007) weer het eerste was dat ruimschoots voldeed aan
onze eisen. Met 70.000 handtekeningen was het een vraagstuk dat
kennelijk een grote groep in de samenleving bezighoudt.
Nadat dit burgerinitiatief ontvankelijk was verklaard, schoof
het door naar de vaste Kamercommissie voor VWS. Daar
belandde het weer op uw ‘bordje’.
Ja, in 2010 zat ik al in de vaste Kamercommissie voor VWS. Bij
bespreking van het Lyme-burgerinitiatief vonden we in deze com-
missie van links tot rechts: hier moeten we wat mee. Het is ook
zo’n nare ziekte. Je kunt hem geruisloos krijgen, gewoon terwijl je
in de duinen wandelt. Mensen hebben vaak niet door dat ze
besmet worden en de effecten kunnen zeer heftig zijn. Mensen
vragen zich af: ‘Moet je nou zelfs in je eigen tuin al gaan opletten?’
Onze commissie telt 28 leden, van elke partij één à twee.
Maar we hebben slechts één arts in ons midden, dat is de man van
de SP. Met elkaar besloten we: dit vraagstuk gaat onze expertise te
boven. We vragen advies aan de Gezondheidsraad.
Het is pas de tweede keer dat de vaste Kamercommissie voor
VWS advies heeft gevraagd aan de Gezondheidsraad. De eerste
keer was in 2003, en dat verzoek leidde anderhalf jaar later tot het
advies Vergrijzen met ambitie. Ik sluit niet uit dat we het in de toe-
komst vaker gaan doen. Burgers worden mondiger en dus zullen er
vaker petities en burgerinitiatieven aan ons worden voorgelegd.
Dan is het fijn dat er zo’n instituut bestaat als de Gezondheidsraad.
Wij als Kamercommissie willen ons zo deskundig en onpartijdig
mogelijk laten adviseren. Bij de Gezondheidsraad weet je dat een
commissie deskundig is en dat eventuele belangen bekend en
gewogen zijn. Ik begrijp ook wel dat je geen goede commissie
kunt hebben waarin helemaal geen belangen spelen; mensen moe-
ten iets doen, anders hebben ze geen deskundigheid. Maar het feit
dat die belangen benoemd, gedeeld en gewogen zijn maakt de raad
voor ons tot een waardevolle adviseur.
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
7Eind juni was u degene die het advies Lyme onder de loep in
ontvangst nam.
Het advies is op 26 juni 2013 aangeboden aan onze commissie.
Achter gesloten deuren heeft de voorzitter van de commissie die
het advies namens de Gezondheidraad opstelde ons een heel infor-
matieve presentatie gegeven van de belangrijkste conclusies in het
advies. We begrepen al gauw wat de gevoelige elementen in het
advies zijn. Wat gevoelig ligt, hebben Kamerleden vrij snel door.
Ook over die punten hebben we in alle beslotenheid vragen kun-
nen stellen. Na een uur werd het embargo op het advies opgehe-
ven en mocht het openbaar worden.
Wat ligt er zo gevoelig?
In het advies worden zes categorieën patiënten onderscheiden. Bij
de laatste van die zes rapporteren mensen langdurige klachten die
niet kenmerkend voor lymeziekte zijn. Bij bloedonderzoek vinden
artsen bij hen ook geen antistoffen die op Lyme wijzen. Als je dat
hoort en leest, vraag je je natuurlijk gelijk af: zijn bij die laatste
groep de klachten nou medisch veroorzaakt of niet? Hebben ze
echt de ziekte van Lyme, hebben ze iets anders, of zit het tussen de
oren? Ik ben gewoon jurist belastingrecht en heb dus maar
beperkte kennis van de materie. Gelukkig stelde de collega van
D66 de vraag die mij op de lippen lag. Als voorzitter concludeer ik:
ik vind het een boeiend advies dat meer discussie zal losmaken.
Hoe gaat u nu verder met het advies?
Wij als vaste Kamercommissie van VWS houden na het reces eerst
een procedurevergadering waarin we afspreken hoe we verder
gaan. Vervolgens zullen we inhoudelijk moeten spreken, wellicht
met de minister erbij. De initiatiefnemer van het burgerinitiatief
heeft ook het recht om een keer op het advies te komen reageren.
Nu is de patiëntenvereniging inmiddels gesplitst en dat maakt het
lastiger. Splitsen gebeurt meestal niet voor de gezelligheid... Daar
zit dus al emotie. Vermoedelijk zullen beide verenigingen willen
reageren. Uiteindelijk moeten we plenair iets doen, we zullen con-
clusies moeten trekken. Discussie over een burgerinitiatief eindigt
meestal in de grote zaal. Als politici moeten we dan zeggen: wij
zijn geen artsen, maar zijn er dingen die wij kunnen doen?
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
9Interview met prof. Steven Lamberts Mieke de Waal
Vredespogingen bij Lyme wars
Prof. dr. S.W.J. Lamberts is
emeritus hoogleraar interne
geneeskunde bij Erasmus
MC in Rotterdam.
Dr. M.S. de Waal maakt als
redacteur deel uit van de
wetenschappelijke staf van
de Gezondheidsraad.
Er moeten in Nederland heel veel mensen rondlopen met de ziekte
van Lyme. Hoeveel precies weet niemand. Internist Steven Lam-
berts was voorzitter van de Gezondheidsraadcommissie die
onlangs de Tweede Kamer over lymeziekte adviseerde. Hij zegt:
‘Onder het burgerinitiatief dat de aanleiding vormde voor ons
advies stonden zeventigduizend handtekeningen. Die zijn natuur-
lijk niet allemaal van patiënten, ook van hun familieleden en andere
naasten. Maar dan nog vind ik het een enorm aantal voor zo’n
klein land. Voeg daarbij de hevigheid van de Lyme wars die er op
internet en in de wetenschappelijke literatuur woeden en je weet:
dit is een belangrijk onderwerp dat voorzichtig moet worden aan-
gepakt.’
Wat beoogt het burgerinitiatief van de Nederlandse Vereniging
voor Lymepatiënten?
Onder lymepatiënten bestaat grote onrust omdat zij niet het
gevoel hebben dat hun ziekte optimaal wordt bestreden. Hun
patiëntenvereniging vraagt de Tweede Kamer in acht petitiepunten
om hier iets aan te doen. De acht punten zijn verdeeld over ver-
schillende partijen. Zo ging de vraag over verbetering van tekenbe-
strijding onder meer naar Staatsbosbeheer en die over de mogelijk-
heden van vaccinatie tegen lymeziekte naar het Centrum voor
Infectieziektebestrijding van het RIVM. De Gezondheidsraad
werd gevraagd om de leemten in diagnostiek en behandeling op te
sporen en met aanbevelingen voor verbetering te komen.
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
10 Het is voor het eerst in de geschiedenis van de Gezondheidsraad
dat een adviesvraag zijn oorsprong heeft in een burgerinitia-
tief. Wat betekende dit voor uw aanpak?
Onze commissie heeft een paar uitzonderlijke dingen gedaan om
de Tweede Kamer zo goed mogelijk van advies te kunnen dienen.
Natuurlijk hebben we – zoals dat voor elk advies gebeurt – de
wetenschappelijke literatuur in kaart gebracht en hebben we vak-
deskundigen gehoord. Verder hebben we het Dutch Cochrane
Centre een onafhankelijke tweede analyse van de stand van weten-
schap over de effectiviteit van langdurige antibiotica laten maken.
We hebben ons echter niet beperkt tot een analyse van de stand van
wetenschap. Aangezien het hier een burgerinitiatief betreft, von-
den we dat ook allerlei groepen in de samenleving zich gehoord
moesten weten. Om te beginnen was dat de ‘adviesvrager achter de
adviesvrager’: de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten.
Verder hebben we het Athena-instituut van de VU gevraagd om
focusgroepen te organiseren met patiënten, ouders van kinderen
met lymeziekte en artsen. Ook lieten we mensen aan het woord die
door hun beroep een extra grote kans hebben om de ziekte van
Lyme op te lopen; boswachters bijvoorbeeld. In al die groepen
werden de deelnemers gevraagd welke knelpunten ze in diagnose
en behandeling ervaren hadden en in welke richting er oplossingen
gezocht zouden moeten worden.
Waarom onderscheidt u maar liefst zes typen patiënten met
(mogelijke) ziekte van Lyme?
In ons advies concluderen we: ‘de’ lymepatiënt bestaat niet. Op
grond van de ziekteverschijnselen kun je zes groepen onderschei-
den (zie ook pagina 16 van deze Graadmeter). De eerste drie ver-
tonen symptomen die kenmerkend zijn voor lymeziekte, bij de
laatste drie kan de diagnose ‘actieve ziekte van Lyme’ niet (meer)
vastgesteld worden maar deze mensen ervaren hun ziektebeeld wel
als zodanig. Afhankelijk van de stelligheid van de diagnose zeggen
we: schrijf antibiotica voor, overweeg antibiotica of zoek naar
andere behandelmogelijkheden. Dat laatste advies geven we alleen
voor de zesde patiëntengroep.
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
11Waarom is het lastig om te weten in welke categorie een patiënt
hoort?
Geen twee lymepatiënten zijn hetzelfde. Na besmetting met de
bacterie vindt de serologische omslag (het kunnen aantonen van
antistoffen in het bloed) bij sommigen snel plaats, bij anderen later.
Het vaststellen van de ziekte van Lyme met behulp van een bloed-
test is niet eenvoudig. Er bestaan vele testen – wetenschappelijk
meer of minder deugdelijk – en testuitslagen kunnen elkaar tegen-
spreken. Deze situatie zorgt natuurlijk voor veel onrust bij patiën-
ten en hun naasten. Vanuit ongerustheid gaan patiënten ‘shoppen’:
via het internet komen ze in contact met commerciële laboratoria,
zowel in Nederland als in de ons omringende landen. Voor zulke
laboratoria is de tevredenheid van de klant soms belangrijker dan
de wetenschappelijke deugdelijkheid van de test. Vaak gebruiken
ze niet-gestandaardiseerde tests die zo gevoelig zijn dat er al gauw
een spoor van antistoffen die (kruis)reageren tegen eiwitten van de
lymebacterie in het bloed wordt vastgesteld. Gewapend met die
testuitslagen melden patiënten zich dan weer bij hun dokters. Die
kunnen de testuitslagen moeilijk interpreteren, en dat zorgt voor
onrust en achterdocht. Vaak komen patiënt en arts dan lijnrecht
tegenover elkaar te staan. Zowel voor patiënten als voor artsen zou
het een goede zaak zijn wanneer er slechts één, overal in Neder-
land identieke, serologische test gebruikt zou worden. Hiermee
haal je al een behoorlijke angel uit de huidige strijd. Ook proble-
matisch is, dat we met de huidige bloedtests wel antistoffen tegen
de bacterie die lymeziekte veroorzaakt kunnen vinden, maar dat we
geen onderscheid kunnen maken tussen een actieve en een oude
infectie. Dus ook als je effectief behandeld bent, bevat je bloed nog
antistoffen tegen de lymebacterie. We schrijven daarom in ons
advies: vind een test die wel verschil kan vinden tussen een actieve
en een doorgemaakte infectie.
Waar draaien de Lyme wars om?
Het heikele punt is steeds: bestaat er zoiets als een chronische
ziekte van Lyme die langdurig met antibiotica behandeld moet
worden? Grofweg verlangen de betrokken patiënten steeds weer
herhaalde antibioticarecepten van hun behandelaars, soms jaren-
lang. Artsen zijn juist mordicus tegen langdurig antibioticage-
bruik, vanwege de schade die de bijwerkingen kunnen
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
12 veroorzaken. En als er geen actieve infectie is, zal het ook niets
opleveren. Hier ligt een controverse die met veel energie en venijn
wordt uitgevochten. Niet voor niets spreekt men over de Lyme
wars die op het internet en in de wetenschappelijke literatuur woe-
den. Dat geldt niet alleen voor de Engelssprekende landen, maar
ook in Nederland kunnen we er wat van. Vanuit de Gezondheids-
raad willen we beslist geen olie op het vuur van die Lyme wars
gooien. We hebben de zaak van alle kanten willen bekijken en
ieders perspectief recht willen doen. Onze woorden kiezen we met
de grootst mogelijke zorg.
Maar als bloedonderzoek geen lymeziekte aantoont, dan hebben
die patiënten toch die ziekte niet?
Er is een groep mensen van wie niet duidelijk is of ze de ziekte van
Lyme hebben doorgemaakt of niet. Vast staat wel dat ze de klach-
ten die ze hebben zelf – meestal nadat ze zich op het internet heb-
ben georiënteerd - in verband brengen met lymeziekte. De
klachten die ze rapporteren zijn niet kenmerkend voor de ziekte
van Lyme. Ook na de ziekte van Pfeiffer, na chemotherapie, bij MS
of na een groot verkeersongeluk melden mensen vaak dergelijke
aspecifieke klachten. Het gaat bijvoorbeeld om aanhoudende ver-
moeidheid, slecht slapen, apathie, spierpijn, gewrichtsklachten.
Als commissie willen we ook naar deze categorie patiënten
een handreiking doen. Die mensen voelen zich ziek, terwijl artsen
geen lichamelijke verklaring vinden. Nu gaan patiënt en arts dan
nog vaak boos uit elkaar. Wij zeggen: voorkom dat deze mensen
zich niet serieus genomen voelen. Ze lijden aan Somatisch Onvol-
doende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK). Als arts kun je
ook daarbij nog genoeg betekenen. Praat met de patiënt. Geef
pijnbestrijding. Schrijf activerende fysiotherapie voor; hoe langer je
in bed of stoel verblijft, hoe moeilijker en pijnlijker het wordt om
nog in beweging te komen. En bemiddel in klachtgerichte psycho-
logische ondersteuning voor de patiënt. Hoe wrang het ook klinkt,
ze zullen moeten leren leven met hun klachten, want geen dokter
kan op dit moment iets anders voor hen betekenen. Cognitieve
gedragstherapie blijkt effectief bij mensen met het chronische ver-
moeidheidssyndroom, bij MS, na borstkanker. Wij adviseren de
Kamer: laat onderzoek doen of cognitieve gedragstherapie ook
effectief is in de context van de ziekte van Lyme.
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
13Ik vermoed dat niet alle patiënten blij zullen zijn met onze aanbe-
veling over de cognitieve gedragstherapie. Mensen hebben nu een-
maal veel liever een aanwijsbare lichamelijke oorzaak voor hun
klachten. Na een grote longontsteking snapt iedereen dat je nog
tijden moe kunt zijn. Hierbij niet. Het is dan prettiger om te horen
dat je hersenen zijn aangetast door de bacterie, dan om te horen
dat psychische ondersteuning wat kan uitrichten. Mensen zijn als
de dood om voor ‘gek’ aangezien te worden.
Heeft het werk aan dit advies u op ideeën gebracht voor volgende Gezondheidsraadadviezen?
Het zou de moeite waard zijn om onze beschouwing van de Soma-
tisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) uit
te breiden naar andere ziekten. Er zijn veel meer mensen dan
alleen de lymepatiënten die ‘zweven’ en hun toevlucht zoeken tot
alternatieve genezers. Ik denk bijvoorbeeld aan mensen met fybro-
myalgie of met het prikkelbare darmsyndroom. SOLK zijn er in
vele variaties. Het zou goed zijn om te kijken of we deze patiënten-
groepen ondanks alle onduidelijkheid toch meer kunnen bieden
dan we nu doen. Want dat is wat alternatieve artsen vaak goed
doen: ze luisteren beter naar hun patiënten en praten er langer en
meer mee dan de meeste reguliere artsen. Maar het voorschrijven
van alternatieve geneesmiddelen vind ik zinloos. Dan zie ik veel
meer in een protocol met daarin activerende fysiotherapie, psycho-
logische steun bij het accepteren van de klachten, en zo nodig pijn-
bestrijding.
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
14 Varia
Werkprogramma 2014: kleine en grote thema’s
Ook deze keer bestrijkt het nieuwe werkprogramma alle aandachts-
gebieden van de Gezondheidsraad. Net als in voorgaande jaren
gaat het om een mix van grotere en kleinere adviesonderwerpen.
Tot de kleinere onderwerpen behoren onder andere de ver-
gunningaanvragen in het kader van de Wet bevolkingsonderzoek
en de classificaties van kankerverwekkende en reproductietoxische
stoffen.
Grotere adviesthema’s zijn er op alle aandachtsgebieden. In
het hoofdstuk over zorg is dat vooral het onderwerp ‘Medisch han-
delen op koers?’, een actualisering van het ruim twintig jaar gele-
den uitgebrachte advies Medisch handelen op een tweesprong. Bij
preventie staat de zogeheten total body scan erg in de belangstel-
ling: welke kwaliteiteisen moeten daarvoor gelden? Op voedings-
gebied wordt volop gewerkt aan de nieuwe Richtlijnen goede
voeding, die het fundament vormen voor de voedingsvoorlichting
in ons land. Ten behoeve van het milieubeleid zal de raad adviseren
over een kader om het cumulatieve effect van verschillende milieu-
risico’s te kunnen beoordelen. Een leven lang gezond werken
krijgt van twee zijden aandacht: hoe houden we jonge werknemers
vitaal en hoe blijft doorwerken gezond? Ten slotte wordt het uni-
versitair gezondheidsonderzoek breed onder de loep genomen.
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
15
Optimale gezondheidszorg
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
16 Optimale Gezondheidszorg / Nieuw advies Pauline Slot
Behandelen van lymeziekte vraagt om een gedifferentieerde aanpak
Dr. P. Slot werkt als redac-
teur in opdracht van de
Gezondheidsraad.
Het advies Lyme onder de
loep (2013/12) is te down-
loaden van www.gr.nl.
Zie rubriek ‘Verschenen’.
‘Dé’ lymepatiënt bestaat niet. Vroeg herkende lymeziekte na een
tekenbeet is vaak effectief te behandelen met een antibioticakuur.
Complexer wordt het wanneer patiënten een latere, ernstiger fase
doormaken, of last hebben van aanhoudende klachten die niet
uniek zijn voor deze ziekte, zoals vermoeidheid. Daarom is een
gedifferentieerde aanpak nodig, met per patiëntgroep een afge-
stemde behandeling. Dit schrijft de Gezondheidsraad in een advies
dat op 26 juni 2013 werd aangeboden aan de Tweede Kamer. Het
is gebaseerd op de beste beschikbare wetenschappelijke kennis.
Ook zijn veel betrokkenen gehoord.
Behandelen bij kenmerkende symptomen
Heeft iemand na een tekenbeet een kenmerkende ‘rode ring’ op de
huid, dan is infectie met de lymebacterie een feit en is een antibio-
ticakuur aangewezen. Is er al sprake van uitbreiding naar bijvoor-
beeld het zenuwstelsel (neuroborreliose) of de gewrichten (Lyme-
artritis), dan zijn antibiotica ook geïndiceerd. Houden de sympto-
men aan, dan kan eventueel nogmaals een kuur worden gegeven.
Behandelen bij niet-kenmerkende klachten
Patiënten kunnen ook aanhoudend last hebben van niet-kenmer-
kende klachten, zoals moeheid of hoofdpijn. Dan wordt nog wel
eens langdurig antibiotica gegeven. Onderzoek laat echter geen
effect zien in vergelijking met kortdurend gebruik. Volgend jaar
komen meer onderzoeksresultaten beschikbaar.
Als iemand met niet-kenmerkende klachten al eerder voor
lymeziekte is behandeld, dan kan de arts nogmaals een korte anti-
bioticakuur geven, maar ook andere, meer ondersteunende behan-
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
17delmogelijkheden exploreren. Dit geldt ook als iemand niet eerder
is behandeld, maar er wel antistoffen zijn tegen de lymebacterie.
De klachten kunnen dan verband houden met lymeziekte, al is dat
niet zeker.
Antibiotica zijn niet zinvol bij iemand die niet eerder voor
lymeziekte is behandeld en bij wie geen antistoffen worden gevon-
den. De klachten hebben dan zeer waarschijnlijk geen link met
lymeziekte. Wel is een zorgvuldige exploratie nodig van de klach-
ten, en van de manier om de patiënt zo goed mogelijk te helpen.
Noodzaak van betere diagnostiek
Voor een beslissing over de behandeling moeten laboratoriumtests,
en dan vooral antistoftests, zoveel mogelijk uitsluitsel bieden. Dat
blijkt niet altijd gemakkelijk. Bij een recente infectie zijn antistof-
fen nog niet aangemaakt, zodat de test deze ook nog niet kan aan-
tonen. En toont een test wél antistoffen aan, dan betekent dit niet
per se dat de lymebacterie nog actief is. Antistoffen blijven jaren in
het bloed aantoonbaar, ook als de bacterie allang verdwenen is. Er
is dan ook grote behoefte aan een test die kan laten zien of een
infectie actief is of niet.
Een ander punt is dat er verschillende antistoftests worden
gebruikt. Ook zijn er nog andere typen tests in omloop. Het
gevolg: soms tegenstrijdige resultaten. Laboratoria moeten dan
ook geaccrediteerd zijn en consistent dezelfde gevalideerde tests
gebruiken.
Op weg naar gedeelde uitgangspunten
Een gedifferentieerde behandeling is dus nodig, met een verbe-
terde diagnostiek als basis. Een netwerk van gespecialiseerde
behandelcentra kan de herkenning en behandeling van lymeziekte
verder verbeteren. Betere (na)scholing van artsen kan ook nodig
zijn, net als eenduidige informatievoorziening aan het publiek.
Dat is in het belang van patiënten – inclusief patiënten bij wie
de klachten uiteindelijk niet met lymeziekte in verband gebracht
kunnen worden. Ook zal dit artsen en patiënten helpen om vanuit
gedeelde uitgangpunten te overleggen over een passende behande-
ling.
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
18 Voorgeschiedenis van het advies
Het advies is opgesteld op verzoek van de Tweede Kamer. De
Kamer wendde zich tot de Gezondheidsraad naar aanleiding van
het burgerinitiatief van de Nederlandse Vereniging voor Lyme-
patiënten.
Reactie van de minister
Op 29 augustus jl. stuurde de minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport haar reactie op het Gezondheidsraadadvies Lyme
onder de loep naar de Tweede Kamer. Zij toont zich blij met het
afgewogen advies en met het uitgebreid betrekken van het erva-
ringsperspectief bij de totstandkoming ervan.
De minister sluit zich aan bij de aanbeveling tot accreditatie
van laboratoria en standaardisering van diagnostiek. Zij geeft aan
dat hieraan ook op Europees niveau wordt gewerkt.
Voor gewenst onderzoek verwijst de minister naar ZonMw,
in het bijzonder het onlangs gestarte programma non-alimentaire
zoönosen. Het Centrum Infectieziekten bestrijding vraagt zij de
aanbeveling voor onderzoek naar andere tekenoverdraagbare aan-
doeningen in zijn onderzoeksprogramma op te nemen, alsmede
een coördinerende rol te spelen in het ontwikkelen en bundelen
van kennis en expertise. Tot slot geeft de minister aan dat allerlei
partijen al (samen)werken aan beter voorlichting en informatie-
voorziening. Zij heeft het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en
Milieu gevraagd zijn centrale positie in de informatievoorziening
verder te versterken.
De minister heeft er vertrouwen in dat dit advies zal bijdragen aan
meer duidelijkheid voor burgers en professionals over de ziekte van
Lyme.
Samenstelling commissie:
prof. dr. S.W.J. Lamberts, emeritus hoogleraar interne
geneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam, voorzitter
prof. dr. P.J. van den Broek, emeritus hoogleraar
infectieziekten, Leids Universitair Medisch
Centrum, Leiden
dr. N.D. van Burgel, medisch microbioloog,
Hagaziekenhuis, Den Haag
prof. dr. H. van der Horst, hoogleraar
huisartsgeneeskunde, VU medisch centrum,
Amsterdam
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
19dr. K.E. Hovius, dierenarts, kliniek voor dieren ’t Heike,
Veldhoven
prof. dr. M.J.H. Huibers, hoogleraar klinische psychologie
en experimentele psychotherapie, Vrije
Universiteit, Amsterdam
drs. B. van Kooten, neuroloog, Gelreziekenhuizen,
Apeldoorn
prof. dr. B.J. Kullberg, hoogleraar interne geneeskunde en
infectieziekten, Universitair Medisch Centrum St.
Radboud, Nijmegen
prof. dr. J.W.M. van der Meer, emeritus hoogleraar
inwendige geneeskunde, Universitair Medisch
Centrum St. Radboud, Nijmegen
dr. H. Sprong, projectleider teken-overdraagbare
aandoeningen, Centrum voor Infectiezie
ktebestrijding, Rijksinstituut voor Volksgezondheid
en Milieu, Bilthoven
drs. J. Leek, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport, Den Haag, vervangend waarnemer
drs. C. Schenk, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport, Den Haag, waarnemer
dr. M.F.M. Langelaar, Gezondheidsraad, Den Haag,
secretaris (tot 01-04-2012)
drs. C.A. Dondorp, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
dr. K. Groeneveld, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
dr. ir. V.W.T. Ruiz van Haperen, Gezondheidsraad, Den
Haag, secretaris
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
20 Optimale gezondheidszorg / Nieuw advies Pauline Slot
Herkeuring voor autobestuurders met autisme kan vervallen
Dr. P. Slot werkt als redac-
teur in opdracht van de
Gezondheidsraad.
Het briefadvies Rijgeschikt-
heid bij autisme (2013/13)
is te downloaden van
www.gr.nl.
Zie rubriek ‘Verschenen’.
Op dit moment worden mensen met autismespectrumstoornissen
(ASS) die voor het eerst een personenrijbewijs aanvragen gekeurd,
om zo te beoordelen of ze veilig aan het verkeer kunnen deelne-
men. Dit gebeurt wanneer iemand op de Eigen Verklaring een
gezondheidsprobleem rapporteert, en soms op verzoek voordat
iemand aan rijlessen begint. Deze keuring aan het begin moet
gehandhaafd blijven. De huidige herkeuringseis – elke drie jaar een
nieuwe evaluatie – kan echter vervallen. Wel moet de mogelijkheid
blijven bestaan om iemand opnieuw te keuren als daar goede rede-
nen voor zijn. Dit schreef de Gezondheidsraad in een adviesbrief
die op 4 juli jl. werd aangeboden aan de minister van Infrastructuur
en Milieu. Op 22 augustus heeft de minister van Infrastructuur en
Milieu laten weten het advies volledig over te nemen.
Grote variatie in gedragskenmerken
Autismespectrumstoornissen – de naam zegt het al – omvatten een
groot scala aan meer of minder problematische gedragskenmerken.
Het niveau waarop mensen functioneren vertoont veel variatie.
Dit maakt wetenschappelijke conclusies over de invloed op
het rijgedrag lastig. De hoeveelheid studies is bovendien beperkt,
zowel over de groep als geheel als over deelgroepen. Een paar
kleine studies laten zwak bewijs zien dat ASS de rijgeschiktheid
nadelig kan beïnvloeden.
Afname van symptomen in de volwassenheid
Een grote groep van de mensen met ASS blijft gedurende het hele
leven flinke beperkingen houden in het functioneren. Wel vermin-
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
21deren in de aanloop naar de volwassenheid de symptomen. Zo ver-
beteren vaak de communicatie en sociale interactie.
Omdat er in het algemeen eerder een verbetering optreedt
dan een verslechtering, ligt een periodieke herkeuring niet in de
rede. Wel moet in individuele gevallen zo’n herkeuring uitgevoerd
kunnen worden. Als er sprake is van andere, gelijktijdige aandoe-
ningen (comorbiditeit), gelden daarnaast de keuringseisen die
daaraan zijn gesteld.
Geen aparte regeling nodig voor vrachtwagen- en
busrijbewijs
Voor vrachtwagen- en buschauffeurs is geen extra regeling nodig.
Zij moeten elke vijf jaar opnieuw een Eigen Verklaring invullen.
Ook is er voor hen de verplichte arbo-keuring die als vangnet kan
fungeren.
Samenstelling commissie:
prof. dr. J.J. Heimans, hoogleraar neurologie, VU medisch
centrum, Amsterdam, voorzitter
prof. dr. A. de Boer, hoogleraar farmacologie, Universiteit
Utrecht
dr. G.A. Donker, huisarts, Nivel, Utrecht,
Gezondheidscentrum de Weide, Hoogeveen
prof. dr. Y. van der Graaf, hoogleraar epidemiologie,
Universiteit Utrecht
dr. J. Groeneweg, Faculteit Sociale Wetenschappen,
Universiteit Leiden
prof. dr. A.C. Hendriks, hoogleraar gezondheidsrecht,
Universiteit Leiden
prof. dr. J.B.L. Hoekstra, hoogleraar interne geneeskunde,
Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
prof. dr. J.E.E. Keunen, hoogleraar oogheelkunde,
Universitair Medisch Centrum St. Radboud
Nijmegen
prof. dr. R.C. van der Mast, hoogleraar psychiatrie, Leids
Universitair Medisch Centrum, Leiden
prof. dr. M.J. Schalij, hoogleraar cardiologie, Leids
Universitair Medisch Centrum, Leiden
prof. dr. J. Wokke, hoogleraar neurologie, Universitair
Medisch Centrum, Utrecht
drs. R.A. Bredewoud, arts, hoofd medische afdeling,
Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen, Rijswijk,
adviseur
S. Faber, senior beleidsmedewerker, ministerie van
Infrastructuur en Milieu, Den Haag, waarnemer
dr. P.M. Engelfriet, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
dr. C.A. Postema, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
22 Optimale gezondheidszorg / Nieuw advies Pauline Slot
Geen aanleiding om het maximum van 25 kinderen per spermadonor te wijzigen
Dr. P. Slot werkt als redac-
teur in opdracht van de
Gezondheidsraad.
Het advies Het maximum
aantal kinderen per sperma-
donor. Evaluatie van de hui-
dige richtlijn (2013/18) is
te downloaden van
www.gr.nl.
Zie rubriek ‘Verschenen’.
Op dit moment zijn er geen doorslaggevende medische of psycho-
sociale redenen om het maximum van 25 kinderen per zaaddonor
te wijzigen. Dat aantal is sinds 1992 gangbaar bij inseminatie in
klinieken. Wel kan de huidige praktijk nog verbeterd worden om
medische en psychosociale risico’s verder te verkleinen. Dit schrijft
de Gezondheidsraad in een advies dat op 3 september 2013 werd
aangeboden aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport.
Medische risico’s: geen bruikbaar criterium
In 1992 is een objectieve medische grondslag gezocht voor het
maximum aantal kinderen per zaaddonor. Als criterium diende de
(zeer kleine) kans dat kinderen van dezelfde donor ongeweten een
relatie zouden aangaan, en hun nageslacht daardoor een verhoogd
risico zou lopen op een erfelijke aandoening.
Een uitgebreide analyse leert nu dat een nieuwe berekening
niet goed mogelijk is. Belangrijker is nog dat sinds 2004 geen ano-
nieme donatie meer is toegestaan. Daardoor kunnen donorkinde-
ren vanaf hun zestiende achterhalen wie hun biologische vader is,
en dus ook of zij verwant zijn aan een partner. Daarmee is het in
1992 gekozen criterium niet langer het meest relevante.
Het incidentele risico dat een donor achteraf een erfelijke
aandoening blijkt te hebben die al aan veel kinderen is doorgege-
ven geeft ook geen houvast. Een verlaging van het maximum zou
het totale risico namelijk niet verkleinen. Dan zijn immers weer
meer donoren nodig, met de mogelijkheid dat daar opnieuw man-
nen tussen zitten met een erfelijke aandoening die zich nog niet
heeft geopenbaard.
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
23Psychosociale risico’s: kennis nog beperkt
Na 2021 zal meer bekend worden over de psychosociale gevolgen
van het huidige maximum: dan worden de eerste kinderen die het
recht hebben om hun biologische vader te leren kennen zestien
jaar. Pas dan ook zal duidelijk worden hoeveel kinderen dit gaan
doen en wat dit betekent voor henzelf, de donor en voor hun
families.
Dat hierover veel onzeker is, is voor de Gezondheidsraad
momenteel geen reden om een verlaging van het maximum te
bepleiten. Dat leidt namelijk weer tot langere wachtlijsten voor
wensouders. Op pragmatische gronden is handhaven van het hui-
dige maximum aantal daarom redelijk.
Aanbevelingen voor de praktijk
Wel moet onderzoek worden gedaan naar de psychosociale gevol-
gen van het huidige maximum aantal. Ook kan een maximum aan-
tal gezinnen per donor worden overwogen. Dat verkleint het risico
van relaties tussen halfbroers en halfzussen verder. Genetische
counseling is van belang voor goede informatievoorziening aan
wensouders en donor en het bepalen van medische risico’s. Daar-
naast is een landelijke registratie van donoren gewenst, zodat het
maximum aantal kan worden bewaakt. Tot slot kan donorzaad
over regio’s worden verdeeld: dat maakt de wachttijden gelijk.
Samenstelling Beraadsgroep Genetica:
prof. dr. W.A. van Gool, voorzitter Gezondheidsraad,
Gezondheidsraad, Den Haag, voorzitter
prof. dr. R.A. Wevers, hoogleraar klinische chemie van
erfelijke metabole ziekten, Universitair Medisch
Centrum St. Radboud, Nijmegen, vicevoorzitter
prof. dr. D.I. Boomsma, hoogleraar gedragsgenetica/
genetische epidemiologie, Universitair Medisch
Centrum St. Radboud, Nijmegen
prof. dr. M.C. Cornel, hoogleraar community genetics &
public health genomics, VU medisch centrum,
Amsterdam
prof. dr. J.P.M. Geraedts, hoogleraar genetica en
celbiologie, Universitair Medisch Centrum
Maastricht
prof. dr. R.C. Hennekam, hoogleraar kindergeneeskunde/
translationele genetica, Academisch Medisch
Centrum, Amsterdam
prof. dr. R.C. Jansen, hoogleraar bioinformatica,
Rijksuniversiteit Groningen
prof. dr. A.C.J.W. Janssens, hoogleraar translationele
epidemiologie, Emory University, Atlanta GA, VS
prof. dr. V.V.A.M. Knoers, hoogleraar klinische genetica,
Universitair Medisch Centrum Utrecht
prof. dr. G.J.B. van Ommen, hoogleraar humane genetica,
Leids Universitair Medisch Centrum
prof. dr. M. de Visser, hoogleraar neurologie, Academisch
Medisch Centrum, Amsterdam
E. van Vliet-Lachotzki, arts, beleidsmedewerker
erfelijkheidsvraagstukken, Vereniging
Samenwerkende Ouder- en Patiëntenverenigingen,
Soest
prof. dr. G.M.W.R. de Wert, hoogleraar biomedische
ethiek, Universiteit Maastricht
dr. ir. V.W.T. Ruiz van Haperen, Gezondheidsraad, Den
Haag, secretaris
dr. G.A.J. Soete, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
dr. H.J.W.M. Wijsbek, Gezondheidsraad, Den Haag,
secretaris (tot 1 januari 2012)
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
24 Optimale gezondheidszorg / Lopende zaken Cees Postema
Hoe openbaar zouden klachten over de gezondheidszorg moeten zijn?
Dr. C.A. Postema maakt
deel uit van de weten-
schappelijke staf van de
Gezondheidsraad.
Is het goed om klachten over de gezondheidszorg openbaar te
maken? En hoe zorg je daarbij dat zorgverleners niet onterecht
zwart worden gemaakt? Deze vragen heeft de minister van Volks-
gezondheid, Welzijn en Sport voorgelegd aan de Gezondheids-
raad, het College Bescherming Persoonsgegevens en de Raad voor
het Openbaar Bestuur.
De minister wil de zorg transparanter gaan maken. Ze heeft hiertoe
besloten na onderzoeksrapporten over de Inspectie voor de
Gezondheidszorg (IGZ) van Winnie Sorgdrager (Van incident
naar effectief toezicht) en Koos van der Steenhoven (Doorpakken!).
Wanneer de zorg transparanter wordt, is het voor burgers
duidelijker waar ze kwalitatief goede zorg kunnen verwachten.
Zorgverzekeraars zouden die zorg dan scherper kunnen inkopen
en zorgverleners zelf zouden bij grotere transparantie extra geprik-
keld worden om optimaal te presteren. De minister wil nu weten of
het verstandig is om klachten, meldingen en signalen over de zorg
direct openbaar te maken op de website van de Inspectie voor de
Gezondheidszorg. Het gevraagde advies moet ingaan op voor- en
nadelen van directe openbaarmaking en op juridische mogelijkhe-
den en onmogelijkheden.
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
25Optimale gezondheidszorg / Lopende zaken Cees Postema
Minister vraagt advies over de seniorenkeuring voor het rijbewijs
Dr. C.A. Postema maakt
deel uit van de weten-
schappelijke staf van de
Gezondheidsraad.
Wie een rijbewijs aanvraagt of laat verlengen, moet een aantal vra-
gen over de eigen gezondheid beantwoorden. Soms volgt daarna
een keuring. Senioren worden nu altijd op de leeftijd van 70 jaar
gekeurd, maar dat gaat binnenkort verschuiven naar 75 jaar. Het
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu rapporteerde
onlangs dat het aannemelijk is dat de seniorenkeuring de verkeers-
veiligheid bevordert, maar dat onduidelijk is in welke mate dat
gebeurt. De minister van Infrastructuur en Milieu wil het liefst
helemaal van de keuring af. Zij vraagt de Gezondheidsraad nu om
advies over de huidige procedure. Wellicht is een andere opzet van
de ‘eigen verklaring’ doelmatiger. De permanente Commissie Rij-
geschiktheid buigt zich namens de Gezondheidsraad over deze
adviesvraag.
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
26 Optimale gezondheidszorg / Lopende zaken Cees Postema
Minister stemt in met advies over rijgeschiktheid bij ADHD
Dr. C.A. Postema maakt
deel uit van de weten-
schappelijke staf van de
Gezondheidsraad.
Op 12 maart jongstleden heeft de minister van Infrastructuur en
Milieu laten weten dat de periodieke herkeuring voor het rijbewijs
bij mensen met Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)
in het algemeen niet langer nodig is. In specifieke gevallen kan de
keurend specialist het Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen
adviseren om na drie tot vijf jaar een herkeuring uit te laten voeren.
Wel blijft de keuring bestaan bij de eerste aanvraag van het rijbe-
wijs. Met deze beslissingen neemt de minister het advies van de
Gezondheidsraad over.
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
28 Preventie / Lopende zaken Eert Schoten
Griepvaccinatie: nieuwe adviesaanvraag en commissie
Drs. E.J. Schoten maakt
deel uit van de weten-
schappelijke staf van de
Gezondheidsraad.
De achterliggende jaren heeft de Gezondheidsraad diverse keren
geadviseerd over risicogroepen die in aanmerking komen voor de
jaarlijkse gratis griepprik. Het laatst gebeurde dat in september
2011. Er is echter veel discussie over de bewijskracht van de onder-
zoeksgegevens waarop de adviezen gebaseerd zijn. Mede daarom
organiseerde de raad vorig jaar een debat over de griepvaccinatie,
waarin pleitbezorgers en sceptici aan het woord kwamen (zie
Graadmeter # 3, 2012, p. 27). In vervolg daarop heeft de minister
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport zich nu met een nieuwe
adviesaanvraag tot de Gezondheidsraad gewend. Twee doelgroe-
pen staan speciaal in de belangstelling. Ten eerste gezonde 60-
plussers: krijgen die de griepprik terecht aangeboden? Ten tweede
zwangere vrouwen: moeten die de prik aangeboden krijgen? Ver-
der vraagt de minister hoe de gesignaleerde beperkingen van het
griepvaccin kunnen worden verminderd. Een nieuwe commissie
gaat de voorgelegde vragen beantwoorden en zal in het eerste
kwartaal van 2014 haar advies uitbrengen.
Samenstelling commissie:
prof. dr. H.A. Verbrugh, hoogleraar medische
microbiologie, Erasmus MC, Rotterdam, voorzitter
prof. dr. W.J.H.M. van den Bosch, hoogleraar
huisartsgeneeskunde, Universitair Medisch
Centrum St. Radboud, Nijmegen
prof. dr. R.A.M. Fouchier, bijzonder hoogleraar
moleculaire virologie, Erasmus MC, Rotterdam
prof. dr. M.D. de Jong, hoogleraar medische
microbiologie, Academisch Medisch Centrum,
Amsterdam
prof. dr. M.P.G. Koopmans, hoofd afdeling virologie van
het laboratorium voor infectieziekten,
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu,
Bilthoven
prof. dr. F.J. Meijman, hoogleraar medische informatie in
de publieksmedia, VU medisch centrum,
Amsterdam
prof. dr. J.A.M. van der Post, hoogleraar obstetrie en
gynecologie, Academisch Medisch Centrum,
Amsterdam
prof. dr. M. van Ranst, hoogleraar virologie, Rega Instituut,
Katholieke Universiteit Leuven, België
prof. dr. E.A.M. Sanders, hoogleraar pediatrische
immunologie en infectieziekten, Universitair
Medisch Centrum, Utrecht
prof. dr. J.C. Wilschut, hoogleraar virologie, Universitair
Medisch Centrum Groningen
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
29prof. dr. ir. G.A. Zielhuis, hoogleraar algemene
epidemiologie, Universitair Medisch Centrum St.
Radboud, Nijmegen
drs. J.W. van den Brink, ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport, Den Haag, waarnemer
dr. J. Wallinga, hoofd modellering van infectieziekten,
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu,
Bilthoven, waarnemer
drs. E.J. Schoten, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
30 Optimale gezondheidszorg / Lopende zaken Hans Houweling
Adviesvraag over pneumokokkenvaccinatie bij kinderen
Dr. H. Houweling maakt
deel uit van de weten-
schappelijke staf van de
Gezondheidsraad.
Op 17 juli 2013 vroeg de minister van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport de Gezondheidsraad om advies uit te brengen over vacci-
natie van kinderen tegen pneumokokkeninfecties. De vragen van
de minister betreffen vaccinkeuze en vaccinatieschema en zijn in
grote lijnen dezelfde als bij een eerdere adviesvraag uit 2010. Toen
concludeerde de raad dat er op dat moment onvoldoende gege-
vens waren voor een verstrekkende beoordeling en adviseerde hij
om de keuze voor vaccin en vaccinatieschema twee jaar later te her-
overwegen. Dat advies vormt de basis van de huidige adviesvraag
van de minister.
De minister stelt de Gezondheidsraad een drietal vragen. In de eer-
ste plaats vraagt ze een evaluatie van het opnemen van de pneumo-
kokkenvaccinatie in het Rijksvaccinatieprogramma in 2006 en de
daarbij later doorgevoerde wijzigingen. Vervolgens vraagt zij of
van de pneumokokkenvaccins die nu op de markt zijn, wellicht één
de voorkeur geniet. Ten slotte vraagt zij of er nu wel wetenschap-
pelijke onderbouwing is om voor een vaccinatieschema van drie in
plaats van vier prikken te kiezen.
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
31Optimale gezondheidszorg / Lopende zaken Hans Houweling
Adviesaanvraag over antibioticagebruik in de gezondheidszorg
Dr. H. Houweling maakt
deel uit van de weten-
schappelijke staf van de
Gezondheidsraad.
Op 2 juli 2013 vroeg de minister van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport de Gezondheidsraad om advies over antibioticagebruik in de
gezondheidszorg. Ze wil vooral meer weten over de risico’s van
verspreiding van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO)
in ziekenhuizen.
De minister vraagt zich af in hoeverre het huidige voorschrijfge-
drag en gebruik van antibiotica het ontstaan en de verspreiding van
bijzonder resistente micro-organismen in de hand werken. Vormt
het preventief gebruik van antibiotica bij bepaalde ingrepen (selec-
tieve darmcontaminatie) een bijzonder risico? Wat zijn de voor- en
nadelen van verschillende handelswijzen vanuit individueel belang
en met het oog op de volksgezondheid? Bestaan er misschien alter-
natieven voor ongewenste handelswijzen? Ook wil de minister
weten of zij naast antibiotic stewardship – dat zij eerder tot speer-
punt van het beleid maakte – aanvullende maatregelen kan nemen
ter verbetering van het antibioticabeleid in ziekenhuizen. Daarbij
wil zij ook advies over de vraag of bepaalde antibiotica, zoals
colistine en tigeycline, gereserveerd zouden moeten worden voor
bijzondere situaties.
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
32 Preventie / Lopende zaken Eert Schoten
Kabinetsreactie op Gezondheidsrisico’s rond veehouderijen
Drs. E.J. Schoten maakt
deel uit van de weten-
schappelijke staf van de
Gezondheidsraad.
De laatste jaren wordt in ons land fel gediscussieerd over de toe-
komst van de veehouderij. Vaak gaat het debat over schaalvergro-
ting en richten de zorgen zich met name op megastallen. Eén van
de vragen is of uit een oogpunt van volksgezondheid de groei van
de veehouderij beperkt of begrensd moet worden. Op verzoek van
de bewindspersonen van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
Infrastructuur en Milieu en Economische Zaken bracht de
Gezondheidsraad vorig jaar advies uit over deze problematiek.
Meer in het bijzonder werd de raad gevraagd naar veilige mini-
mumafstanden tussen stallen en woningen.
Op 14 juni jl. ontvouwde het kabinet zijn visie op de veehouderij
en gaf het zijn reactie op het advies van de Gezondheidsraad. In
overeenstemming met het advies laten de betrokken bewindsperso-
nen weten geen landelijke afstandnormen te kunnen geven. Gren-
zen stellen aan de groei van de veehouderij achten zij echter met
het oog op gezondheidsrisico’s voor omwonenden wel noodzake-
lijk. Dat zou moeten gebeuren op basis van regionale of lokale
afwegingen. Tegelijk wordt geconstateerd dat het huidige instru-
mentarium voor de decentrale overheden daartoe niet altijd vol-
doende mogelijkheden biedt. Vandaar dat het kabinet besloten
heeft tot een wijziging van de Wet dieren om grenzen te kunnen
stellen aan de totale omvang, intensiteit en locatie van de veehou-
derij in een bepaald gebied.
Meer specifieke aanbevelingen in het advies van de Gezondheids-
raad neemt het kabinet eveneens over. Zo worden gemeenten
opgeroepen de Wet geurhinder en veehouderij restrictiever toe te
passen. Verder treden door een wijziging van het Besluit huisves-
ting ammoniak in 2014 emissienormen voor fijn stof uit stallen in
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
33werking. De Gezondheidsraad opperde om voor endotoxinen een
(voorlopige) gezondheidskundige advieswaarde van 30 EU/m3 te
hanteren voor de algemene bevolking. Deze advieswaarde zal
nader uitgewerkt worden met het oog op verlening van de omge-
vingsvergunning milieu. Ten slotte volgt het kabinet de aanbeve-
ling van de raad aanvullend onderzoek te laten verrichten naar de
gezondheidsrisico’s rond veehouderijen. Hiervoor is 3.4 miljoen
euro beschikbaar gesteld.
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
34 Preventie/ Nieuw adviezen Leo van Rossum
Adviezen van de Commissie Bevolkingsonderzoek
Dr. L.G.M. van Rossum
maakt deel uit de weten-
schappelijke staf van de
Gezondheidsraad.
De Commissie Bevolkings-
onderzoek signaleert ont-
wikkelingen in
bevolkingsonderzoek en
adviseert over de Wet op
het bevolkingsonderzoek
(WBO). Voor bevolkingson-
derzoek kan op basis van
de WBO een vergunning
nodig zijn van de minister
van Volksgezondheid, Wel-
zijn en Sport (VWS). Dit
geldt wanneer er gebruik
wordt gemaakt van ionise-
rende straling, wanneer het
bevolkingsonderzoek naar
kanker betreft, en wanneer
het gaat om ernstige ziek-
ten of afwijkingen waar-
voor geen behandeling
mogelijk is. Alvorens te
besluiten over een vergun-
ningaanvraag hoort de
minister de Gezondheids-
raad.
In 2013 publiceerde de Commissie Bevolkingsonderzoek in het
kader van de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) tot nu toe
vier adviezen, die alle vier door de minister zijn overgenomen.
ROBINSCA-studie
Op 30 mei 2013 adviseerde de commissie om het Erasmus MC uit
Rotterdam vergunning te verlenen voor de studie ROBINSCA
naar de effectiviteit van bevolkingsonderzoek naar hart- en vaat-
ziekten. In de studie krijgen 330.000 mensen eerst een vragenlijst
over hun risico op hart- en vaatziekten. Daarvan zullen er 39.000
met een mogelijk verhoogd risico in aanmerking komen en toe-
stemming geven voor deelname. Die worden verdeeld over drie
gelijke groepen van 13.000: de eerste groep ondergaat geen ver-
dere risicometing, de tweede krijgt de klassieke risicometing en de
derde de kalkscore. Voor een kalkscore is een CT-scan nodig waar
ioniserende straling bij komt kijken en daarom is een WBO-ver-
gunning nodig.
Volgens de commissie is het niet te verwachten dat er in
Nederland ooit een landelijk bevolkingsonderzoek zal komen
waarbij met een CT-scan wordt gekeken naar het risico op hart-
en vaatziekten. Wel wordt risicometing met kalkscore aangeboden
buiten de reguliere zorg, bijvoorbeeld (in het buitenland) als
onderdeel van een full-body scan of een uitgebreide sportkeuring.
ROBINSCA kan meer duidelijkheid verschaffen over onderzoek
(binnen of buiten de zorg) naar risicofactoren (met of zonder kalk-
score).
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
35Maastricht Studie
Eveneens op 30 mei 2013 adviseerde de commissie om het onder-
zoeksinstituut CARIM (Maastricht UMC+) vergunning te verle-
nen voor een vergunningaanvraag van voor de zogeheten
Maastricht Studie. De bedoeling van de Maastricht Studie is om
met een omvangrijk onderzoek te speuren naar vaak zeldzame
combinaties van risicofactoren en aandoeningen die te maken kun-
nen hebben met diabetes type 2 en die op andere wijze niet of zeer
moeilijk te vinden zouden zijn. Voor de wet is dit gelijk aan een
(vergunningplichtig) bevolkingsonderzoek. Deze studie loopt
sinds 2010, maar de onderzoekers wilden nu een aantal deelonder-
zoeken toevoegen die vergunningplichtig zijn.
De studie moet een bijdrage gaan leveren aan de kennis over
diabetes type 2, en aan het voorkomen en behandelen van (de
gevolgen van) deze ziekte waar veel mensen gedurende hun leven
mee te maken krijgen. De deelnemers krijgen gelegenheid om
samen met de studiearts te bepalen over welke mogelijke medische
bevindingen zij wel of niet geïnformeerd willen worden.
Mammografie standaard in twee richtingen
Op 18 april 2013 adviseerde de commissie vergunning te verlenen
aan de vijf screeningsorganisaties die belast zijn met het bevol-
kingsonderzoek naar borstkanker om voortaan bij de tweejaarlijkse
vervolgscreening twee foto’s per borst te maken in plaats van één.
Bij de eerste screening is dit al standaard, maar bij de vervolg-
screening gebeurt dit tot nog toe alleen op indicatie.
Een extra foto per borst kan nuttig zijn, maar er zitten ook
risico’s aan. Vier opnamen betekent even zo vaak compressie van
de borsten. Dat is voor veel vrouwen onaangenaam of ronduit
pijnlijk. Het belangrijkste risico vormt de extra stralingsbelasting,
maar dat risico is gering. De gezondheidswinst door de betere test-
prestaties van standaard aanvullende opnamen weegt daar ruim
tegenop. Op basis van de literatuur vindt de commissie het aanne-
melijk dat bij vervolgscreening het onderscheidend vermogen van
standaard aanvullende opnamen groter is dan bij alleen aanvul-
lende opnamen op indicatie. Tumoren worden wat minder vaak
gemist en het aantal onnodige verwijzingen voor nader onderzoek
neemt af. De commissie vindt de nut-risicoverhouding voor de
deelneemsters gunstig.
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
36 Tussentijds advies over een pilot bevolkingsonderzoek naar
darmkanker
Op 10 april 2013 gaf de Commissie Bevolkingsonderzoek de
minister een tussentijds advies over een pilot voor het bevolkingon-
derzoek naar darmkanker. De commissie toetste de vergunning-
aanvraag aan de wettelijke criteria en keek daarbij met name naar
die onderdelen die afwijken van het eerdere advies van de Gezond-
heidsraad, uit 2009. Concreet keek zij naar de ontlastingtest (de
FOBgold) die na de aanbesteding is gekozen en naar de informatie
voor deelnemers aan het pilotonderzoek.
Het is van belang dat de test die gebruikt gaat worden in de
praktijk van het bevolkingsonderzoek goed werkt. Momenteel
staat dat alleen voor de OC-Sensor voldoende vast, niet voor de
FOBgold. De commissie adviseerde een klinisch valideringsonder-
zoek te laten doen waarin de FOBgold wordt vergeleken met de
OC-Sensor. Daarnaast wees de commissie in dit tussentijdse advies
op de belangrijkste onvolkomenheden in het informatiemateriaal,
die voor de start van de pilot verholpen dienen te worden.
Op 3 september jl. is de pilot gestart met de eerste uitnodi-
gingen.
Samenstelling commissie:
prof. dr. J.J.M. van Delden, hoogleraar medische ethiek,
Universitair Medisch Centrum Utrecht, voorzitter
dr. E.A.M. Adang, gezondheidseconoom, Universitair
Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
dr. M. Boere-Boonekamp, arts Maatschappij &
Gezondheid, Universiteit Twente, Enschede
prof. dr. M.C. Cornel, hoogleraar community genetics en
public health genomics, VU medisch centrum
Amsterdam
dr. W.J. Dondorp, ethicus, Universiteit Maastricht
prof. mr. J.C.J. Dute, hoogleraar gezondheidsrecht,
Radboud Universiteit Nijmegen
dr. C.H. van Gils, epidemioloog, Universitair Medisch
Centrum Utrecht
prof. dr. J. Gussekloo, hoogleraar huisartsgeneeskunde,
Leids Universitair Medisch Centrum
prof. dr. L.P. ten Kate, emeritus hoogleraar klinische
genetica, VU medisch centrum, Amsterdam
prof. dr. I.M. van Langen, oogleraar klinische genetica,
Universitair Medisch Centrum Groningen
prof. dr. B.J.C. Middelkoop, hoogleraar public health,
Leids Universitair Medisch Centrum
mr. dr. M.C. Ploem, gezondheidsjurist, Academisch
Medisch Centrum, Amsterdam
prof. dr. A.M. Stiggelbout, hoogleraar medische
besliskunde, Leids Universitair Medisch Centrum
W.A. van Veen, arts, Delft
prof. dr. A.L.M. Verbeek, hoogleraar klinische
epidemiologie, Universitair Medisch Centrum St.
Radboud, Nijmegen
prof. dr. G.J. van der Wilt, hoogleraar Health Technology
Assessment, Universitair Medisch Centrum St.
Radboud, Nijmegen
mr. A. Rendering, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport, Den Haag, waarnemer
dr. L.G.M. van Rossum, Gezondheidsraad, Den Haag,
secretaris
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
38 Gezonde leefomgeving / Nieuw advies Mieke de Waal
Gezond binnen leven
Dr. M.S. de Waal maakt als
redacteur deel uit van de
wetenschappelijke staf van
de Gezondheidsraad.
Het signalement Een
gezond binnenmilieu in de
toekomst (2013/17) is te
downloaden van www.gr.nl.
Zie rubriek ‘Verschenen’.
Mensen brengen het grootste deel van hun tijd binnen door,
vooral in de eigen woning. Overheidsbeleid heeft veel goeds
gedaan voor de kwaliteit van het binnenmilieu. Sommige proble-
men blijken echter hardnekkig, zoals gebrekkige ventilatie. Daar-
naast zijn er nieuwe ontwikkelingen, zoals vergrijzing en
thuiswerken, en worden huizen anders gebruikt dan voorheen. De
Gezondheidsraad pleit voor een geïntegreerde, proactieve aanpak,
waarbij gekeken wordt naar de binnenmilieukwaliteit als geheel en
de ontwikkelingen die hieraan raken.
Erfenissen uit het verleden
Sinds de oliecrisis van 1973 is de isolatie van huizen sterk verbeterd
om energie te besparen. De natuurlijke ventilatie is hierdoor ver-
slechterd. Als reactie op de verminderde ventilatie werden ventila-
tiesystemen in nieuwbouwwoningen geplaatst. In de praktijk
bleken deze systemen niet goed onderhouden te worden, of niet
goed te functioneren. Ook zetten bewoners de ventilatie soms uit,
omdat de systemen te veel geluid produceerden. Het verbeteren
van het binnenmilieu bleek daarom lastig te zijn. Bouwmaterialen
stonden ook regelmatig in de belangstelling. Zo wordt asbest nu
niet meer toegepast, maar bij renovaties zijn er nog regelmatig
incidenten met asbest. Ook producten in de woning kunnen leiden
tot verontreiniging van het binnenmilieu. Er is bijvoorbeeld veel te
doen geweest rond vlamvertragers en sensibiliserende stoffen. In
de toekomst blijven zowel de ventilatie- als de stoffenproblematiek
onverminderd relevant.
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
39Nieuwe ontwikkelingen
Het gebruik van woningen verandert, en dat kan invloed hebben
op de gezondheid. Ouderen worden steeds vaker thuis verzorgd.
Mensen werken ook meer thuis dan vroeger. Medische zorg en
thuiswerken gaan gepaard met de introductie van nieuwe stoffen
en technologieën. Deze belasten het binnenmilieu anders dan
voorheen en bovendien brengen bewoners meer uren per dag in
dat binnenmilieu door. Het is belangrijk om al bij de ontwikkeling
van nieuwe technologie oog te hebben voor de invloed op het bin-
nenmilieu.
Gebouwen worden soms ook aangepast aan andere functies,
bijvoorbeeld bij kantoortransformatie tot woningen. Een transfor-
matie biedt een goede gelegenheid om de milieukwaliteit in huis te
verbeteren, maar deze kans wordt nog te weinig benut.
Tot slot zijn ook veranderingen in het buitenmilieu van
belang voor het binnenmilieu. Verstedelijking en verkeer beïnvloe-
den de luchtkwaliteit en geluidsbelasting binnenshuis. Klimaatver-
andering vergt van woningen een betere hittebestendigheid en
koelingcapaciteit.
Pleidooi voor een geïntegreerde aanpak
In het verleden werden binnenmilieuproblemen vaak reactief en
‘per probleem’ aangepakt. Dit heeft deels gewerkt. Echter, om
meer te bereiken is meer grip nodig op de binnenmilieukwaliteit als
geheel. De complexe mix van ontwikkelingen en beleidsvelden ver-
eist volgens de Gezondheidsraad een meer geïntegreerde en proac-
tieve kijk op het binnenmilieu, op woningontwerp en op woning-
gebruik. Een onderwerp als ouderen(zorg) en binnenmilieu ligt
bijvoorbeeld op het grensvlak van de werkvelden van de ministeries
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Infrastructuur en Milieu
en Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. Het voeren van een
structureel binnenmilieubeleid met een vooruitziende blik biedt
meer kansen op gezondheidswinst dan een ad-hocaanpak. Een
betere regie is hiervoor essentieel.
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
40 Samenstelling commissie:
prof. dr. W.F. Passchier, emeritus hoogleraar risico-analyse,
Maastricht University, voorzitter (tot 08-04-2013)
dr. F. Woudenberg, psycholoog en hoofd cluster medische
milieukunde, GGD Amsterdam, voorzitter (vanaf
08-04-2013)
prof. dr. M. van den Berg, hoogleraar toxicologie, Institute
for Risk Assessment Sciences, Universiteit Utrecht
prof. dr. ir. J.W. Erisman, bijzonder hoogleraar integrale
stikstofproblematiek, Vrije Universiteit,
Amsterdam/directeur Louis Bolk Instituut,
Driebergen
drs. P.J. van den Hazel, medisch-milieukundige,
Veiligheids- en Gezondheidsregio Gelderland
Midden, Arnhem
prof. dr. ir. E. Lebret, hoogleraar environmental health
impact assessment, Institute for Risk Assessment
Sciences, Universiteit Utrecht/Rijksinstituut voor
Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven
prof. dr. R. Leemans, hoogleraar milieusysteem-analyse,
Wageningen University and Research Centre
dr. J.P. van der Sluijs, universitair hoofddocent nieuwe
risico’s, Copernicus Instituut voor Duurzame
Ontwikkeling, Universiteit Utrecht
dr. J.F.M. van der Waals, ministerie van Infrastructuur en
Milieu, Den Haag, waarnemer
dr. ir. P.W. van Vliet, Gezondheidsraad, Den Haag,
secretaris
dr. J.A. Wardekker, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
41Gezonde leefomgeving / Lopende zaken Eric van Rongen
Reactie op advies mobiele telefoons
Dr. E. van Rongen maakt
deel uit van de weten-
schappelijke staf van de
Gezondheidsraad.
Op 3 juni 2013 publiceerde de Gezondheidsraad Mobile phones and cancer. Part 1. Epidemiology of tumours in the head (nr. 2013/11). Het advies concludeert dat er geen duidelijk en
consistent bewijs is voor een verhoogd risico voor tumoren in de
hersenen of andere delen van het hoofd, gerelateerd aan gebruik
van een mobiele telefoon gedurende dertien jaar of minder. Een
dergelijk risico kan echter ook niet worden uitgesloten. In een brief
van 19 augustus 2013 aan de Tweede Kamer geeft staatssecretaris
Mansveld van Infrastructuur en Milieu, mede namens minister
Kamp van Economische Zaken, een reactie op het advies.
Geen beleidsverandering nodig
De staatssecretaris vindt in de conclusies van de raad geen aanlei-
ding voor beleidsverandering. Wettelijk vastgelegde blootstel-
lingslimieten voor elektromagnetische velden zijn er niet. In de
praktijk worden in het Nederlandse beleid de blootstellingsrichtlij-
nen van de International Commission on Non-Ionizing Radiation
Protection (ICNIRP) gehanteerd. Voor mobiele telefoons gelden
daarnaast Europese producteisen die eveneens zijn gebaseerd op de
ICNIRP-richtlijnen. Geen van deze richtlijnen hoeft volgens de
staatssecretaris te worden aangepast.
Kennis en voorlichting
De staatssecretaris wijst er op dat de inspanningen van de overheid
er vooral op zijn gericht om de wetenschappelijke kennis over elek-
tromagnetische velden en gezondheid te vergroten door middel
van het onderzoeksprogramma bij ZonMw. Ook stimuleert de
overheid de voorlichting over dit onderwerp door het Kennisplat-
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
42 form Elektromagnetische velden. Het onderzoeksprogramma
loopt echter in 2014 af en ook het mandaat van het Kennisplat-
form eindigt volgend jaar. Hoe het met beide verder gaat, schrijft
de staatssecretaris niet.
Uit voorzorg zelf kiezen voor veiliger telefoons
In het advies heeft de Gezondheidsraad gesteld dat het altijd ver-
standig is om het ALARA-principe (As Low As Reasonably
Achievable) toe te passen, door er voor te zorgen dat de bloot-
stelling aan elektromagnetische velden zo laag is als redelijkerwijs
mogelijk is. De staatssecretaris vindt dat de oproep tot ALARA
vooral appelleert aan de verantwoordelijkheid van de telecomsector
en de gebruikers. Dus wie mobiel wil bellen maar zich zorgen
maakt dat gebruik van een mobiele telefoon de gezondheid zou
kunnen schaden, kan er voor kiezen een telefoon aan te schaffen
met een zo laag mogelijke energieafgifte. De staatssecretaris zegt
toe dat het ALARA-principe in het reguliere overleg met de tele-
comsector aan de orde zal komen.
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
43
Gezonde arbeidsomstandigheden
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
44 Gezonde arbeidsomstandigheden / Nieuwe adviezen Mieke de Waal
Onduidelijk of dimethylamine en wolfraam kanker veroorzaken
Dr. M.S. de Waal maakt als
redacteur deel uit van de
wetenschappelijke staf van
de Gezondheidsraad.
De adviezen Dimethylamine
(2013/15) en Wolfraam en
wolfraamverbindingen
(2013/16) zijn te downloa-
den van www.gr.nl.
Zie rubriek ‘Verschenen’.
Het is niet duidelijk of mensen die op hun werk worden blootge-
steld aan dimethylamine of aan wolfraam(verbindingen) hierdoor
kanker kunnen krijgen. Voor deze stoffen zijn de onderzoeks-
gegevens onvoldoende om de kankerverwekkendheid te kunnen
bepalen. Dit schrijft de Gezondheidsraad in twee adviezen die op
12 juli 2013 zijn aangeboden aan de minister van Sociale Zaken
en Werkgelegenheid. De adviezen zijn opgesteld door de Sub-
commissie Classificatie van carcinogene stoffen van de Commissie
Gezondheid en beroepsmatige blootstelling aan stoffen van de
Gezondheidsraad.
Dimethylamine
Dimethylamine is een stof die onder andere wordt gebruikt als
versneller in de vulkanisatie van rubber, bij het looien, in de ver-
vaardiging van zeep en als intermediair in de synthese van N,N-
dimethylformamide, dimethyl-acetamide en andere chemicaliën.
De beschikbare gegevens zijn volgens de Gezondheidsraad onvol-
doende om de kankerverwekkende eigenschappen van dimethyla-
mine te evalueren (categorie 3).
Wolfraam
Wolfraam zit onder meer als gloeidraad in lampen, in onderdelen
van röntgenbuizen en in militaire projectielen. Wolfraam wordt
vaak als legering gebruikt. De niet-gelegeerde vorm kent voorna-
melijk elektrische toepassingen, terwijl wolfraamverbindingen vaak
als katalysatoren worden toegepast. Ook voor wolfraam en wol-
fraamverbindingen geldt dat de Gezondheidsraad onvoldoende
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
45informatie heeft om een uitspraak te doen over de kankerverwek-
kende eigenschappen (categorie 3).
Samenstelling commissie::
prof. dr. R.A. Woutersen, toxicologisch patholoog, TNO
Innovation for Life, Zeist/hoogleraar
translationele toxicologie, Wageningen
Universiteit, voorzitter
dr. J. van Benthem, genetisch toxicoloog, Rijksinstituut
voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven
dr. P.J. Boogaard, toxicoloog, SHELL International BV,
Den Haag
prof. dr. G.J. Mulder, emeritus hoogleraar toxicologie,
Universiteit Leiden
dr. M.J.M. Nivard, moleculair bioloog en genetisch
toxicoloog, Leids Universitair Medisch Centrum
dr. G.M.H. Swaen, epidemioloog, Dow Chemicals NV,
Terneuzen
prof. dr. E.J.J. van Zoelen, hoogleraar celbiologie,
Radboud Universiteit Nijmegen
dr. S.R. Vink, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris
dr. G.B. van der Voet, Gezondheidsraad, Den Haag,
secretaris
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
46 Gezonde arbeidsomstandigheden / Nieuw advies Bert van der Voet
Cadmium en anorganische cadmiumverbindingen
Dr. G.B. van der Voet maakt
deel uit van de weten-
schappelijke staf van de
Gezondheidsraad.
Het briefadvies Cadmium
en anorganische cadmium-
verbindingen (2013/14) is
te downloaden van
www.gr.nl.
Zie rubriek ‘Verschenen’.
Mensen die op hun werk anorganische cadmiumverbindingen
inademen, kunnen daar longemfyseem en mogelijk longkanker
door krijgen. Ze kunnen nog meer cadmium binnen krijgen door
het eten van gecontamineerd voedsel en door roken. De stof hoopt
zich op in het lichaam en kan daar nieren en botten beschadigen.
De Gezondheidsraad adviseert de minister van Sociale Zaken en
Werkgelegenheid in een briefadvies om de blootstelling van werk-
nemers aan cadmium en cadmiumverbindingen in te perken. Vol-
gens de raad zou er niet meer dan 2 µg Cd/g creatinine in de urine
mogen zitten. Voor de omgevingslucht op de werkplek adviseert
de raad een maximum van 4 µg Cd/m3. De Gezondheidsraad
volgt met deze waarden het advies van het Scientific Committee on
Occupational Exposure Limits van de Europese Unie.
Samenstelling commissie:
prof. dr. R.A. Woutersen, hoogleraar translationele
toxicologie, Wageningen Universiteit en
Researchcentrum; TNO Innovation for life, Zeist,
voorzitter
dr. P.J. Boogaard, toxicoloog, Shell International BV, Den
Haag
prof. dr. ir. D.J.J. Heederik, hoogleraar
gezondheidsrisicoanalyse, Institute for Risk
Assessment Sciences, Utrecht
dr. ir. R. Houba, arbeidshygiënist, Nederlands
Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen,
Utrecht
prof. dr. H. van Loveren, hoogleraar immunotoxicologie,
Universiteit Maastricht; Rijksinstituut voor
Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven
prof. dr. G.J. Mulder, emeritus hoogleraar toxicologie,
Universiteit Leiden
dr. T.M. Pal, bedrijfsarts, Nederlands Centrum voor
Beroepsziekten, Amsterdam
prof. dr. A.H. Piersma, hoogleraar reproductietoxicologie,
Universiteit Utrecht; Rijksinstituut voor
Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven
prof. dr. H.P.J te Riele, hoogleraar moleculaire biologie,
Vrije Universiteit Amsterdam; Nederlands Kanker
Instituut, Amsterdam
prof. dr. ir. I.M.C.M. Rietjens, hoogleraar toxicologie,
Wageningen Universiteit en Researchcentrum
dr. G.M.H. Swaen, epidemioloog, Maastricht
dr. ir. R.C.H. Vermeulen, epidemioloog, Institute for Risk
Assessment Sciences, Utrecht
drs. P.B. Wulp, bedrijfsarts, Arbeidsinspectie, Groningen
mr. B.P.F.D. Hendrikx, Sociaal-Economische Raad, Den
Haag, adviseur
dr. G.B. van der Voet, Gezondheidsraad, Den Haag,
secretaris
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
47Gezonde arbeidsomstandigheden / Lopende zaken Stefan Vink
Conceptrapporten arbo openbaar
Dr. S.R. Vink maakt deel uit
van de wetenschappelijke
staf van de Gezondheids-
raad.
De conceptrapporten
Hydroxyureum, Ifosfamide,
Isoniazide en Perfluoroocta-
noic acid and its salts zijn in
het Engels geschreven en
te downloaden van
www.gr.nl.
De Gezondheidsraad heeft onlangs verschillende conceptrapporten
openbaar gemaakt over de gezondheidsrisico’s van beroepsmatige
blootstelling aan stoffen. Commentaar hierop is welkom.
Hydroxyureum en ifosfamide
De Subcommissie Classificatie van reproductietoxische stoffen
van de Commissie Gezondheid en beroepsmatige blootstelling
aan stoffen (GBBS), heeft de reproductietoxische eigenschappen
beoordeeld van hydroxyureum en ifosfamide. Hydroxyureum en
ifosfamide worden gebruikt als cytostaticum. U kunt uw
commentaar, tot 21 oktober 2013, richten aan drs. J.T.J. Stouten
Isoniazide en perfluoroctaanzuur en zijn zouten
De Subcommissie Classificatie van kankerverwekkende stoffen van
de Commissie GBBS heeft de kankerverwekkende eigenschappen
beoordeeld van isoniazide en van perfluoroctaanzuur en zijn zou-
ten. Isoniazide is een stof die gebruikt wordt als medicijn voor de
behandeling van tuberculose. Perfluoroctaanzuur en zijn zouten
zijn moeilijk afbreekbare stoffen die onder andere gebruikt worden
voor de vorming van fluoropolymeren die gebruikt worden in de
antiaanbaklagen van pannen en het water- en vuilafstotend maken
van materialen. De commentaartermijn loopt tot uiterlijk 28 sep-
tember 2013. Commentaar op het conceptrapport Isoniazide kunt
u richten aan dr. S.R. Vink ([email protected]). Commentaar op het
conceptrapport Perfluorooctanoic acid and its salts kunt u richten
aan dr. G.B. van der Voet ([email protected]).
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
48 Procedure
De conceptadviezen zijn onder meer voorgelegd aan de Sociaal-
Economische Raad en aan deskundigen uit kringen van werkge-
vers- en werknemersorganisaties. Ook andere belangstellenden
kunnen reageren. Binnengekomen commentaar wordt meegewo-
gen bij het vaststellen van de adviezen. De definitieve adviezen zul-
len worden aangeboden aan de minister van Sociale Zaken en
Werkgelegenheid. De ontvangen commentaren en de reacties van
de commissies hierop worden bij het uitbrengen van de definitieve
adviezen openbaar gemaakt via de website van de Gezondheids-
raad (www.gezondheidsraad.nl).
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
49
Innovatie en kennisinfrastructuur
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
50 Innovatie en kennisinfrastructuur / Lopende zaken Nico de Neeling
Installatie Commissie Maatschappelijke ondersteuning
Dr. J.N.D. de Neeling maakt
deel uit van de weten-
schappelijke staf van de
Gezondheidsraad.
Op 27 augustus jl. installeerde raadsvoorzitter prof. dr. Pim
van Gool een commissie die op verzoek van de staatssecretaris van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport een advies zal uitbrengen over
de professionalisering van de beroepsuitoefening in het kader van
de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en over de kennis-
ontwikkeling die daarvoor nodig is. In de commissie, onder voor-
zitterschap van prof. dr. Toine Lagro-Janssen, hebben deskundigen
zitting uit uiteenlopende disciplines en organisaties die bij onder-
zoek, praktijk en onderwijs op het gebied van de Wmo betrokken
zijn. Over de adviesaanvraag werd eerder bericht in Graadmeter
# 4 van vorig jaar. De commissie zal zich op verzoek van het minis-
terie vooral richten op de welzijnsprofessionals zoals maatschappe-
lijk werkers en opbouwwerkers.
Samenstelling commissie:
prof. dr. A.L.M. Lagro-Janssen, hoogleraar vrouwenstudies
medische wetenschappen, Universitair Medisch
Centrum St. Radboud, Nijmegen, voorzitter
prof. dr. H.F.L. Garretsen, hoogleraar
gezondheidszorgbeleid, voorzitter Tranzo,
Tilburg
dr. ir. M.H. Kwekkeboom, lector community care,
Hogeschool van Amsterdam, Kenniscentrum
Maatschappij en Recht, Amsterdam
dr. H. Rosendal, lector wijkzorg, Hogeschool Rotterdam /
Kenniscentrum Zorginnovatie, Rotterdam
prof. dr. J. Steyaert, master sociaal werk, Universiteit van
Antwerpen
prof. dr. E.H. Tonkens, bijzonder hoogleraar actief
burgerschap, Universiteit van Amsterdam
prof. dr. T. van Yperen, bijzonder hoogleraar monitoring
en innovatie zorg voor de jeugd, Rijksuniversiteit
Groningen; Nederlands Jeugdinstituut, Utrecht
prof. dr. S. Keuzenkamp, bijzonder hoogleraar emancipatie
in internationaal vergelijkend perspectief, Vrije
Universiteit, Amsterdam; MOVISIE, Utrecht,
adviseur
K.E.J.M. de Laat, directeur-bestuurder, Vivaan, Oss;
voorzitter Verdiwel, Utrecht, adviseur
dr. M. Stavenuiter, hoofd onderzoeksgroep
maatschappelijke participatie, Verwey-Jonker
Instituut, Utrecht, adviseur
W.M.C. van der Steuijt, Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport, Directie Maatschappelijke
Ondersteuning, Den Haag, waarnemer
mr. F.M. Westerbos, arts, Gezondheidsraad, Den Haag,
secretaris
dr. J.N.D. de Neeling, Gezondheidsraad, Den Haag,
secretaris
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
51
Algemeen
2013Werkprogramma 2014 Gezondheidsraad. A13/02.
2012Werkprogramma 2013 Gezondheidsraad. A12/03.
Jaarverslag 2011. A12/01.
Optimale gezondheidszorg
2013Het maximum aantal kinderen per spermadonor. Evalu-
atie van de huidige richtlijn. 2013/18.
Rijgeschiktheid bij autisme. 2013/13.
Lyme onder de loep. 2013/12.
Briefadvies Rijgeschiktheid bij ADHD. 2013/01.
2012CEG. Toekomstverkenning Ethiek en Gezondheid.
Signalering Ethiek en Gezondheid 2012/2.
Psychische gezondheid en zorggebruik van migranten-
jeugd. 2012/14.
Briefadvies Rijgeschiktheid bij epilepsie. 2012/08.
Nieuwe antistollingsmiddelen: een gedoseerde intro-
ductie. 2012/07.
De mondzorg van morgen. 2012/04.
De basis moet goed! Kwaliteit bij een Basis Spoedei-
sende Hulp binnen een regionaal netwerk. 2012/02.
Preventie
2013Wet op het bevolkingsonderzoek: voortzetting proefbe-
volkingsonderzoek naar darmkanker. 2013/20.
Wet op het bevolkingsonderzoek: landelijk bevolkings-
onderzoek naar darmkanker. 2013/19.
Wet op het bevolkingsonderzoek: de Maastricht Studie.
2013/10.
Wet op het bevolkingsonderzoek: kalkscore en kans op
harten vaatziekten. 2013/09.
Wet bevolkingsonderzoek: mammografie standaard in
twee richtingen. 2013/07.
Briefadvies Wet op het bevolkingsonderzoek: tussen-
tijds advies over een pilot bevolkingsonderzoek naar
darmkank. 2013/06.
2012Gezondheidsrisico’s rond veehouderijen, 2012/27.
Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland.
2012/13.
Wet bevolkingsonderzoek: tuberculosescreening.
2012/06.
Briefadvies Test variant van de ziekte van Creutzfeldt-
Jakob. 2012/05.
Wet bevolkingsonderzoek: versneld herhaalde screening
op darmkanker. 2012/01.
Gezonde voeding
2012Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D.
2012/15.
Gezonde leefomgeving
2013Een gezond binnenmilieu in de toekomst. 2013/17.
Mobile phones and cancer. Part 1: Epidemiology of
tumours in the head. 2013/11.
2012Briefadvies Test chemische Stoffen. 2012/34.
Childhood leukaemia and environmental factors.
2012/33.
De invloed van stikstof op de gezondheid. 2012/28.
Sociale aspecten van de leefomgeving in relatie tot
milieu en gezondheid. 2012/10.
Gezonde arbeidsomstandigheden
2013Wolfraam en wolfraamverbindingen. 2013/16.
Dimethylamine. 2013/15.
Briefadvies Cadmium en anorganische cadmiumverbin-
dingen. 2013/14.
1,3-Butadiene; Health-based calculated occupational
cancer risk values. 2013/08.
Repeterende handelingen tijdens werk. Risico’s voor de
gezondheid. 2013/05.
Triamcinolone/Triamcinolone acetonide. Evaluation of
the effects on reproduction, recommendation for classi-
fication. 2013/03.
Verschenen
De hieronder vermelde publicaties zijn te downloaden van de website (www.gr.nl) of – zolang de voorraad
strekt – te bestellen bij het secretariaat van de Gezondheidsraad, Postbus 16052, 2500 BB Den Haag, tel:
070 340 75 20, e-mail: [email protected].
G R A A D M E T E R # 3 , J A A R G A N G 2 9 , S E P T E M B E R 2 0 1 3
52Theophylline. Evaluation of the effects on reproduc-
tion, recommendation for classification. 2013/02.
2012Beeldschermwerken. 2012/38.
Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties.
2012/37.
Tillen tijdens werk. 2012/36.
Briefadvies Gezondheidskundige advieswaarden voor
biologische agentia. 2012/35.
Arsenic and inorganic arsenic compounds. Health-
based calculated occupational cancer risk values.
2012/32.
Werken met nanodeeltjes: blootstellingsregistratie en
gezondheidsbewaking. 2012/31.Naphthalene. Evalua-
tion of the carcinogenicity and genotoxicity. 2012/30.
Silicon carbide. Evaluation of the carcinogenicity and
genotoxicity. 2012/29.
Hydroquinone and benzoquinone. Health-based
recommended occupational exposure limit. 2012/26.
(Di)benzoyl peroxide. Evaluation of the carcinogenicity
and genotoxicity. 2012/24.
Tetrahydrofuran. Evaluation of the carcinogenicity and
genotoxicity, 2012/23.
Acetaldehyde. Evaluation of the carcinogenicity and
genotoxicity. 2012/22.
Phenacetin. Evaluation of the carcinogenicity and geno-
toxicity. 2012/21.
Trichloroacetic acid. Evaluation of the carcinogenicity
and genotoxicity. 2012/20.
Ethyl acrylate. Evaluation of the carcinogenicity and
genotoxicity. 2012/19.
Chloramphenicol. Evaluation of the effects on repro-
duction, recommendation for classification. 2012/18.
Indium and indium compounds. Evaluation of the
effects on reproduction, recommendation for classifica-
tion. 2012/17.
Leidraad berekening risicogetallen voor carcinogene
stoffen. 2012/16.
1,1,1-Trichloroethane. Evaluation of the carcinogeni-
city and genotoxicity. 2012/12.
Talc. Evaluation of the carcinogenicity and genotoxi-
city. 2012/11.
Potassium cyanide. Evaluation of the carcinogenicity
and genotoxicity. 2012/03.
Innovatie en kennisinfrastructuur
2013Forensische geneeskunde ontleed; naar een volwaardige
plaats voor een bijzondere discipline. 2013/04.
2012Blik op Brussel. Nederlands gezondheidsonderzoek en
Europese agendavorming. 2012/25.
Kennisinfrastructuur autismespectrumstoornissen.
2012/09.
De mondzorg van morgen. 2012/04.
Graadmeter is een uitgave van het secretariaat van de Gezondheidsraad.
De Gezondheidsraad is ingesteld in 1902. De raad heeft als taak de regering en het parlement ‘voor te lich-ten over de stand van wetenschap ten aanzien van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van Volksgezond-heid, Welzijn & Sport; Infrastructuur & Milieu; Sociale Zaken & Werkgelegenheid; Economische Zaken en Onderwijs, Cultuur & Wetenschap. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen, wanneer hij ont-wikkelingen of trends signaleert die van belang kunnen zijn of worden voor het overheidsbeleid.
De adviezen van de Gezondheidsraad worden in bijna alle gevallen opgesteld door een multidisci-plinair samengestelde commissie van – op persoonlijke titel benoemde – Nederlandse en soms buiten-landse deskundigen. De adviezen zijn openbaar.
G R A A D M E T E R # 3
J A A R G A N G 2 9
S E P T E M B E R 2 0 1 3
Redactie
J.N.D. de Neeling (hoofdredacteur),
M.S. de Waal (eindredacteur),
H. Houweling, S.R. Vink,
R.M. Weggemans
Secretariaat/opmaak
M. Javanmardi, J. van Kan
Basisvormgeving
Noortje Hoppe, Rotterdam
Overname van artikelen is, met duidelijke
bronvermelding, toegestaan.
Adres redactie en
abonnementen
Gezondheidsraad
Postbus 16052, 2500 BB Den Haag
Telefoon - 070 340 75 20
E-mail - [email protected]
Internet - www.gr.nl
www.gezondheidsraad.nl
www.healthcouncil.nl
ISSN 0169-5211