Gli esiti avversi della riproduzione: note di epidemiologia e
prevenzione
Diapositive rivedute e corrette il 15 Settembre 2010
Gli esiti avversi della riproduzione (EAR)
• Infertilità• Aborto spontaneo• Interruzione della gravidanza• Complicanze della gravidanza
• Eclampsia• Distacco di placenta• Rottura prematura delle membrane
• Basso peso neonatale• Prematurità• Restrizione crescita fetale
• Malformazioni
• Anomalie cromosomiche• Malattie genetiche• Disabilità congenite
• Deficit cognitivi• Problemi comportamentali
• Paralisi cerebrali• SIDS - Morte improvvisa del
lattante• Tumori congeniti• Obesità infantile
Frequenza di alcuni EAR
Esiti avversi della riproduzione
Frequenza Referenza
Problemi di fertilità 10 – 15 % Evers JL. Lancet. 2002; 360 (9327) : 151-9.
Aborto spontaneo 17 – 22 % García-Enguídanos A et al. EJOGRB. 2002; 102(2):111-9
Pre-eclampsia 4,0 %Nilsen et al., Paediatr Perinat Epidem 2009; 23:597-608Distacco di placenta 0,4 %
Diabete gestazionale 0,9 %
Malattie genetiche dell’infanzia 0,54 % Rimoin LD et al (Eds): Principles and Practice of Medical Genetics. 4th Ed., 2002
Malformazioni 3 – 6 % Mastroiacovo P. Prosp.Ped. 2008, 38 (149-150), 59-72
Frequenza di alcuni EAR
Esiti avversi della riproduzione
Frequenza Referenza
Prematurità 6,5 % CeDAP – Ministero della Salute 2005
Restrizione crescita fetale 3 – 5 – 10 % in base alla definizione adottata
Disabilità congenite Non valutate nel loro insieme
Paralisi cerebrali 0,2 % Paneth N et al. Clin Perinatol. 2006; 33(2):251-67.
Morte improvvisa del lattante <0,013% Montomoli C et al. Paediatr Perinat Epidemiol. 2004;18(5):336-43.
Natimortalità 0,28 % CeDAP – Ministero della Salute 2005
Mortalità infantile 0,37 % ISTAT, 2005
Le malformazioni congenite
Note essenziali
Malformazioni congenite: frequenza e conseguenze principali
• Difetti della normale struttura, forma o grandezza degli organi, di qualsiasi origine, di gravità tale da richiedere un intervento medico o chirurgico (maggiori)
• Malformazioni lievi (minori) • Malformazioni maggiori causa di:
• Aborti spontanei• Nati morti• Morti < 5 anni di vita • Ricovero ospedaliero • Disabilità permanente
3-6 %Gravidanze
17 – 34.000
15 % nati20 40 60 80 100
50 %
10-20 %
28 %845
Fattori di rischio delle malformazioni congenite nei nati vivi
Ezio-patogenesi Fattore di rischio Ipotesi di stima *
Anomalie geniche, AD Ignoto, trasmissione della mutazione, età paterna, radiazioni ionizzanti (?) 2-10%
Anomalie geniche, AR – X-linked Trasmissione della mutazione
Anomalie cromosomiche Età materna (genitori) 10-15%
Gemellarità monozigote Ignoto 0,5-1%
Riduzione movimenti intra-uterini Ambiente intra-uterino, condizioni fetali 2-3%
Danno cellule embrio-fetali Teratogeni (es.: malattie materne croniche, infezioni,farmaci)
6-9%
Multifattoriale Vari (es.: folati, fumo; predisposizione genetica) 20-25%
Ignota Ignoto 30%* Stevenson RE and Hall JG (eds). Human Malformations and Related Anomalies. 2° Ed. Oxford Uni Press, 2006
La prematurità
Note essenziali
Prematurità: frequenza e conseguenze principali• Prematurità, frequenza:
• < 37 settimane• 32-36 settimane• < 32 settimane
• Prematurità, causa di:• Nati morti• Morti neonatali • Morti < 5 anni di vita• Ricovero ospedaliero• Disabilità permanente
6,9 % Nati 38.5005,9 % Nati 32.9001 % Nati 5.600
20 40 60 80 100
50 %
Fattori di rischio della prematurità spontanea
• Prematurità spontanea (circa 66% dei casi) con o senza rottura prematura delle membrane (25-40%)
• Familiarità: ereditabilità = 25-40%; rischio di ricorrenza 10%• Emorragie: trombofilie, distacco di placenta, autoanticorpi (varie sett.)• Incompetenza cervicale
• (a) congenita, (b) DES in utero, ( c) post-chirurgica, (d) traumatica, (e) infezioni • Infezioni -> 24-32 sett.
• Infezioni intrauterine, vaginiti, (periodontiti), • Malattie materne (es.: diabete, obesità)• Deficit alimentari• Gravidanza a breve distanza di tempo dalla precedente• Polidramnios -> 32-36 sett• Gemellarità -> 32-36 sett• Fumo -> 32-36 sett• Stress -> 32-36 sett
Prevenzione
Come possiamo prevenire gli esiti avversi della riproduzione ?
a) Prevenzione primariab) Prevenzione per rinuncia, preconcezionale c) Prevenzione per rinuncia, prenataled) Prevenzione secondariae) Prevenzione terziaria
Prevenzione primaria degli EAR: quando e con quale efficacia
• Quando • Se vogliamo ridurre il rischio di uno o più esiti avversi della riproduzione
(EAR) è ovvio che dobbiamo agire prima del concepimento: proteggere in generale la salute della donna (coppia), identificare e rimuovere o controllare prima del concepimento i possibili fattori di rischio
• Dopo l’inizio della gravidanza, anche attraverso una visita precoce, molti interventi sono inefficaci e meno efficaci
• Quale efficacia• L’efficacia globale ancora è poco nota, l’efficacia dei singoli interventi è
fornita nell’esame dei vari fattori di rischio
Prevenzione primaria degli EAR: quando devono essere realizzati gli interventi preventivi
16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 462 4 6 8 10 12 14 48
16 18 20 22 24 26 28 30 32 342 4 6 8 10 12 14
Primo battitotubo cardiaco
Cuore a quattro camere
Età embrionale
Età gestazionale,settimane
1° giorno ultimamestruazione
Concepimento(media)
1° visita prenatale, precoce !
Giorni
3° 4° 5° 6° 7°
Giorni
Chiusura tubo neurale
Efficacia dimostrata, singoli interventi
• Prima del concepimento• Trattamento ottimale di una malattia
• Diabete, lue, HIV+ (epilessia, obesità, altre patologie)• Supplementazione con vitamine con acido folico• Vaccinazioni
• All’inizio della gravidanza• Trattamento ottimale di una malattia (es.: HIV+)• Uso giudizioso dei farmaci• Astensione da fumo • Astensione da bevande alcoliche
Efficacia molteplice e sinergica
FumoInfertilità Infertilità Aborti spontaneiAborti spontaneiBasso peso neonataleBasso peso neonataleMalformazioniMalformazioni
ObesitàPre-eclampsiaPre-eclampsiaDiabete gestazionaleDiabete gestazionaleAumento parti cesareiAumento parti cesareiMacrosomiaMacrosomia
Patologie della placentaPatologie della placentaRottura prematura delle membraneRottura prematura delle membraneGravidanza ectopicaGravidanza ectopicaSIDSSIDS
Specifici
Specifici
Comuni
Comuni Esem
pi
7-5-2010
Messaggio conclusivoPer ridurre il rischio di uno o più EAR è opportuno realizzare interventi di:
(a) promozione della salute della donna (coppia) in generale (b) rimozione/controllo di fattori dei rischio riproduttivo
per tutta l’età fertile, nel periodo preconcezionale, e alla 1° visita ostetrica precoce
Menarca Concepimento
Età fertile Gravidanza possibile o desiderata
1° visita ostetrica
Pro-memoriaCome valutare l’importanza di un fattore di rischio
Domanda Risposta quantitativa Espressa in ….
Quale è l’incidenza dell’esito tra le persone esposte al fattore di rischio ?
Rischio assoluto (RA) N % N x 1000
Quante volte è più frequente l’esito tra le persone esposte in confronto a quelle non esposte ?
Rischio relativo (RR) oppure Odds ratio (OR). N
Di quanto si riduce l’incidenza dell’esito nella popolazione se il fattore di rischio viene eliminato ?
Rischio attribuibile nella popolazione (RAP)
N % N x 1000
Quante persone devono essere “trattate” per poter prevenire un caso con l’esito ?
Numero necessario per prevenire un caso (NNP)
N
Come si esprime l’incertezza della stima (N) ? P < 0.05 Intervallo di confidenza al 95%
Dipende da come è espressa la
stima
Due esempi• Acido valproico nel trattamento dell’epilessia, fattore di rischio per spina
bifida • Rischio relativo (RR) = 20,0• Prevalenza d’uso = 0,06 % • Rischio attribuibile nella popolazione = 0,006 per mille = 1,1% dei casi• NNP = 105 donne che usano acido valproico
• Obesità, fattore di rischio per spina bifida • Rischio relativo (RR) = 2.0• Prevalenza = 10 %• Rischio attribuibile nella popolazione = 0,046 per mille = 9,1 % dei casi• NNP = 2.174 donne con obesità
Pro-memoria Il rischio residuo
Fattore di rischio causale unico Fattori di rischio causali multipli
MalattiaX
FattoreA
MalattiaX
FattoreA
MalattiaX
Malattia
X
Effetto dell’intervento preventivo efficace