Download - Gestes echoguidés smr sfr 2012
GESTES ECHO- GUIDÉS EN
RHUMATOLOGIE
BAHIRI RACHID
HÔPITAL EL AYACHI
CHU RABAT-SALE
ECHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE
• Utilisation obstétricale 1969
• Gynéco, urologie, thyroïde, foie,
oncologie, pneumologie...
• Usage dic (ponction/biopsie)
• Utilisation thérapeutique +++
(exérèse, radioTTT, alcoolisation….)
• Musculo-squelettique, début années 90
Plan
• ÊTRE OU NE PAS ÊTRE INTRAARTICULAIRE
• GESTES ET TECHNIQUES
• ETUDES ET PUBLICATIONS
• OPERATEUR ET FORMATION
• RISQUES ET COMPLICATIONS
Plan
• ÊTRE OU NE PAS ÊTRE INTRAARTICULAIRE
• GESTES ET TECHNIQUES
• ETUDES ET PUBLICATIONS
• OPERATEUR ET FORMATION
• RISQUES ET COMPLICATIONS
ETRE OU NE PAS ETRE
INTRA-ARTICULAIRE ? ?
• Indication et but du geste (cortisone, viscosupplémentation, calcification récalcitrante,
biopsie….)
• Niveau de preuve de la technique
• Efficacité surajoutée ?
• Inocuité du geste ?
• Opérateur ? Formation ?
QUESTIONS‘’être au cœur de la cible’’
INFILTRATIONS
INTRA-ARTICULAIRES ? ?
Repères anatomiques (anatomie palpatoire)
- articulations profondes
- variations anatomiques
- Zones complexes (et pathologiques)
- Sujets obèses..
INFILTRATIONS
INTRA-ARTICULAIRES ? ?
Confirmation par ponction articulaire (+)
• Articulations ‘’peu hydarthrodiales’’ ou
sèches +++ (ac hyaluronique)
• Produits intra-articulaires stricts
INFILTRATIONS
INTRA-ARTICULAIRES ? ?
Technique du reflux
• M. Luc…T. Pham. Abstract Rev Rhum 2006
• M. Luc. Osteoarthritis and cartilage 2006
Jones BMJ 1993
INFILTRATIONS
INTRA-ARTICULAIRES ? ?
Eustace ARD 1997
INFILTRATIONS
INTRA-ARTICULAIRES ? ?
• 37 patients
• Infiltration épaule à l’aveugle
• Corticoïde + contraste
• 14 infiltrations intra-articulaires
• Efficacité >, (effectif )
Douglas J Bone J Surgery 2002
Voie N°infiltr° extraartic° intraartic° précision
Antlat 80 23 57 71%
Antméd 80 20 60 75%
Infrapat 80 6 74 93%
INFILTRATIONS
INTRA-ARTICULAIRES ? ?
Résultats :
Douglas J Bone J Surgery 2002
INFILTRATIONS
INTRA-ARTICULAIRES ? ?
:
Berkoff C Int Aging 2012
INFILTRATIONS
INTRA-ARTICULAIRES ? ?
Pourquoi favoriser l’échographie ?
• technique rapide
peu couteuse
non irradiante
pas de produit de contraste
pratique (cabinet)
acceptée par les patients
visualisation directe de l’aiguille
……..
Plan
• ÊTRE OU NE PAS ÊTRE INTRAARTICULAIRE
• GESTES ET TECHNIQUES
• ETUDES ET PUBLICATIONS
• OPERATEUR ET FORMATION
• RISQUES ET COMPLICATIONS
Plan
• ÊTRE OU NE PAS ÊTRE INTRAARTICULAIRE
• GESTES ET TECHNIQUES
• ETUDES ET PUBLICATIONS
• OPERATEUR ET FORMATION
• RISQUES ET COMPLICATIONS
TECHNIQUE DE L’EXAMEN
Aiguilles et ultrasons
Bianchi 2008
Meenagh Rheumatology 2005
MATERIEL
TECHNIQUE DE L’EXAMEN
TECHNIQUE DE L’EXAMEN
Temps 1
• Indication d’abord ?
• Contre-indications ?
Troubles hémostases; anticoagulants (cardiologue)?
Allergie (anesthésique)
Infection locale ou systémique
• Balance bénéfice / risque +++
TECHNIQUE DE L’EXAMEN
Temps 1
• Information et consentement du patient +++
• Indication ensuite (temps échographique)
• Analyse (ou Réanalyse) échographique +++
• Coupes dans les 2 plans de l’espace
• Ne pas oublier ‘bilatéral et comparatif’
TECHNIQUE DE L’EXAMEN
Temps 2
• Reconnaissance précise du territoire lésionnel
• Mesures (dimensions, profondeur…)
• Repérage de la meilleure fenêtre
• Choix de la voie d’abord (pas toujours site
traditionnel)
TECHNIQUE DE L’EXAMEN
Temps 2
• Etudes cadavériques 1 ml de liquide dans la hanche
• Doppler reconnaissance précise des structures
vasculaires et nerveuses
TECHNIQUE DE L’EXAMEN
Temps 3
• Choix de l’aiguille
• Profondeur de la structure à ponctionner/infiltrer
• ‘Epaisseur du liquide’, échogénécité…
Genou
Gauche
Épanchement
synovite
TECHNIQUE DE L’EXAMEN
Temps 4
• Asepsie rigoureuse +++
• Degré d’asepsie, moyens ??
• Majoration du risque
septique ?
HAS 2007
TECHNIQUE DE L’EXAMEN
A B
Deux types de housse : petite en A et plus grande (longueur 2 m) en B
TECHNIQUE DE L’EXAMEN
TECHNIQUE DE L’EXAMEN
TECHNIQUE DE L’EXAMEN
Temps 5
• Anesthésie préalable
• Ponction / injection
• 2 options : - indirect (échorepérage)
- direct (échoguidage)
Les cibles
• Épanchement articulaire
• Abcès, hématome
• Gaine synoviale
• Bourse séreuse
• Kyste
TECHNIQUE DE L’EXAMEN
TECHNIQUE DE L’EXAMEN
Echorepèrage
TECHNIQUE DE L’EXAMEN
Echorepèrage
TECHNIQUE DE L’EXAMEN
Echorepèrage
TECHNIQUE DE L’EXAMEN
Echorepèrage
TECHNIQUE DE L’EXAMEN
Echoguidage
• Free-hand technique
• Dispositif, Guide / sonde
TECHNIQUE DE L’EXAMEN
Echoguidage
• Protégé +++
www.sameint.it/eular/ultrasound
TECHNIQUE DE L’EXAMEN
Echoguidage
• Visualisation et suivi de l’aiguille
Grassi ARD 1999
A B C
A : repérage cutané avec la sonde en positionB : traçage cutanéC : asepsie bétadine moussante (scrub)
A B C
A : rinçage et séchageB : bétadine alcoolique 2XC : champ stérile
A B
CD
E
A : gel stérileB : housse stérileC : housse stérileD : repositionnement E : grande housse
A
B
A : aiguille en placeB : injection
Philippe gaudin
A
B
C
A: introduction aiguille
B: positionnement de l’aiguille
C: injection du corticoïde
Infiltration d’une MCP chez une femme de 60 ans avec une PR
Bursite SSAD
Talo-crurale : visco-induction
TECHNIQUE DE L’EXAMEN
Echoguidage
• Visualisation et suivi de l’aiguille
TECHNIQUE DE L’EXAMEN
Echoguidage
• Visualisation et suivi de l’aiguille
TECHNIQUE DE L’EXAMEN
Temps 6
• Contrôle échographique du résultat
TECHNIQUE DE L’EXAMENTemps 6
• Contrôle échographique du résultat
Grassi ARD 1999
Sites
- Superficielle/profonde
- petite/grosse
- Complexité voie d’abord
- Gaine tendineuse, bourse
Sites Articulaires
Sites Articulaires
- Arrière-pied
Plan
• ÊTRE OU NE PAS ÊTRE INTRAARTICULAIRE
• GESTES ET TECHNIQUES
• ETUDES ET PUBLICATIONS
• OPERATEUR ET FORMATION
• RISQUES ET COMPLICATIONS
Plan
• ÊTRE OU NE PAS ÊTRE INTRAARTICULAIRE
• GESTES ET TECHNIQUES
• ETUDES ET PUBLICATIONS
• OPERATEUR ET FORMATION
• RISQUES ET COMPLICATIONS
Grassi ARD 1999
Juhani M Scand J Rheum 2001
Raza Rheumatology 2003
• 30 patients, 53 artic
• MCP, IPP
• Infiltration standard / sous contrôle US
• 59 % versus 96 %
D’agostino, Ayral Arth Rheum 2005
Cunnington Arth Rheum 2010
• Essai multicentrique randomisé double aveugle
• 184 patients en 2 groupes (US, clinique)
vérification arthrographique
• RIC > 16 ans, arthrite: indication à 1 infiltration
Cunnington Arth Rheum 2010
Objectif de l’étude:
• Comparaison prospective gestes GH 4
techniques sous RX et US (voie ant et post)
• Position intraarticulaire, durée, acceptabilité
par le patient….
Matthieu Eur J Rad 2009
Matériel et méthodes:
• Etude prospective, 4 centres RX ostéo-articulaire USA
• 25 patients/centre, instabilité GH, adressés arthroIRM
• Radiologues, gestes ‘‘vraie vie’’ (RX ou US)
Matthieu Eur J Rad 2009
Matthieu Eur J Rad 2009
Matthieu Eur J Rad 2009
Résultats:
Matthieu Eur J Rad 2009
TRoom
Min – max
(mean/median)
TProcedure
Min – Max
(mean/median)
TRadiologist
Min – max
(mean/median)
FLa 07:00 – 33:00 (17:03/17:00) 00:30 – 20:00 (04:09/11:43) 03:00 – 27:00 (09:50/08:00)
FLp 12:00 – 29:00 (20:05/20:00) 00:45 – 23:00 (09:48/09:00) 10:00 – 27:00 (17:58/19:00)
USa 06:00 – 15:00 (09:54/10:00) 00:30 – 06:00 (01:34/01:00) 04:00 – 13:15 (06:19/06:00)
USp 05:00 – 16:00 (09:18/09:00) 00:30 – 07:30 (03:24/03:00) 01:56 – 12:00 (05:48/05:00)
FL(a + p) 07:00 – 33:00 (18:36/18:00) 00:30 – 23:00 (06:58/07:00) 03:00 – 27:00 (13:54/15:00)
US(a + p) 05:00 – 16:00 (09:36/09:00) 00:30 – 07:30 (02:29/02:00) 01:56 – 13:15 (06:03/06:00)
TUS:TFL 71%−48% (52%) 100%−33% (36%) 64%−49% (44%)
Matthieu Eur J Rad 2009
Résultats :
Ekeberg BMJ 2008
• Essai randomisé double aveugle
• Centre MPR, 106 patients C Rotateurs > 3 mois
• 2 groupes (53 chacun)
groupe 1 : US infiltration BSAD triamcinolone
+ lidocaine et IM lidocaine
groupe 2 : US infiltration BSAD lidocaine
et IM triamcinolone + lidocaine
• Objectif Ire : shoulder pain disability index S0 S2 S6
Ekeberg BMJ 2008
Résultats
Kane ARD 1998
Migliore A, OA and cartilage 2003
• 28 patients coxarthrose
• Ac hyaluronique (1 à 3), 78 injections
• Amélioration EVA (8.63 : 6.23), Lequesne (73, 56)
P<0.001
• Aucune effet indésirable
JD Albert www.rhumagerie.com
Wan YUN Ann Reh Med 2012
Chen anesthesiology 2007
Steven Br J Sport Med 2007
Scire Arth researche 2007
Ultrasound-guided percutaneous surgery for carpal tunnel syndrome: a cadaver studyOBJECTIVE: To assess the feasibility of ultrasound-guided surgery for carpal tunnelsyndrome.METHOD:We first studied the ultrasound and anatomic findings in 30 cadaver wrists todetermine the best surgical approach and the best plane for releasing theflexor retinaculum. We then used 104 cadaver wrists to assess the feasibilityof our technique by performing the surgical procedure then extensivelydissecting each wrist and hand. Our evaluation criteria were full release ofthe transverse carpal ligament and absence of injury to the vessels, nerves,and tendons.RESULTS:The transverse carpal ligament was fully released in all 104 forearms. Fullrelease required a single pass in 61 forearms, two passes in 27 forearms, andthree passes in 16 forearms. No injuries to adjacent structures wereidentified.CONCLUSIONS:Our cadaver study supports the feasibility of percutaneous surgery underultrasound-guidance for carpal tunnel syndrome
Lecoq Joint Bone spine 2011
Plan
• ÊTRE OU NE PAS ÊTRE INTRAARTICULAIRE
• GESTES ET TECHNIQUES
• ETUDES ET PUBLICATIONS
• OPERATEUR ET FORMATION
• RISQUES ET COMPLICATIONS
Plan
• ÊTRE OU NE PAS ÊTRE INTRAARTICULAIRE
• GESTES ET TECHNIQUES
• ETUDES ET PUBLICATIONS
• OPERATEUR ET FORMATION
• RISQUES ET COMPLICATIONS
Ekeberg BMJ 2008
• Formations pour rhumatologues : Ponctions /
infiltrations sous écho +++
• Mêmes principes pour autres gestes sous écho
(lavage trituration, biopsie….)
• Ateliers (ECRIN, REGARDE, RHUMECHO):
dinde, mozzarella, maquette silicone..
• Courbe d’apprentissage relativement courte
• Apprentissage par objectif ou geste (simple au
compliqué)
OPÉRATEUR ET FORMATION ?
Cunnington Arth Rheum 2010
• 1 encadrant senior (EULAR courses), 1 étudiant
• Cours de 1H 30, US 40 hanches supervisées
• Coupes et mesures = tuteur 10 US
• 40 infiltrations cox-fém
• Précision de 25/26 (dernières) soit 96 %
Atchia Rheum 2007
Plan
• ÊTRE OU NE PAS ÊTRE INTRAARTICULAIRE
• GESTES ET TECHNIQUES
• ETUDES ET PUBLICATIONS
• OPERATEUR ET FORMATION
• RISQUES ET COMPLICATIONS
Plan
• ÊTRE OU NE PAS ÊTRE INTRAARTICULAIRE
• GESTES ET TECHNIQUES
• ETUDES ET PUBLICATIONS
• OPERATEUR ET FORMATION
• RISQUES ET COMPLICATIONS
• Surisque septique ??
• Choc vagal, convulsions ??
• Echoguidage versus échorepérage ??
• Fonction de la nature du geste (trituration,
biopsie ….) ??
• Complications spécifiques ?
RISQUES ET COMPLICATIONS
TAKE-HOME MESSAGES
• Bien réfléchir l’indication du geste local
• Bien retenir la nécessité d’une aide US (valeur
ajoutée par rapport à l’aveugle)
• Bien informer son patient
• Maitriser le geste (apprentissage +++)
(ponction, infiltration, trituration…..)
• Bien connaitre l’anatomie
TAKE-HOME MESSAGES
• Discuter échorepérage versus échoguidage
• Contrôle échographique immédiat
• Procédures +++ (différents temps, aseptie +++)
• Courbe d’apprentissage illimitée
• Niveau de preuve insuffisant (par indication , par
région et par intervention)
• ‘‘A terme, tous les rhumatologues doivent se mettre à
l’échographie’’
MERCI