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Gestação gemelar
Sylvia Wiedemann Azevedo
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Introdução
• 3,15 % dos nascimentos em 2003• Incidência em expansão• Associado a quase todas as complicações
em obstetrícia• Parto prematuro, CIUR e RPMO
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Incidência e Epidemiologia
• 69% dizigóticos 31% monozigóticos• Técnicas de reprodução assistida =
dizigóticos• Idade materna• Paridade • História familiar• Peso e altura
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Âmnio e Córion
• 2 oócitos + 2 sptz = dizigóticos, diamnióticos e diamnióticos , com genomas diferentes
• 1 oócito + 1 sptz = monozigóticos, com variável corionicidade e amniocidade, com genomas iguais
• Momento da divisão.
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Gêmeos monozigóticos
• Mórula (16 células)= diamniótico e dicoriônico . Até 3 dias após fertilização. 1/3 dos monozigóticos.
• 4 a 8 dias após fertilização= diamniótico e monocoriônico. 2/3 monozigóticos.
• 8 a 12 dias após fertilização= monoamniótico e monocoriônico.
• 13 dias ou + = gêmeos siameses
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Corionicidade e amnionicidade sinais ao USG
• Dicoriônica: sinal do lambda ou twin peak membrana > 2 mm entre bolsas contendo material
placentário• Monocoriônica diamniótica sinal do T membrana < 2 mm entre bolsas diagnóstico diferencial : banda amniótica em
gestação monoamniótica • Acurácia: 1o trimestre ou início do 2o 95 a 100%
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Dichorionic, triamniotic pregnancy in an assisted pregnancy. Note on the left image the thick septum betweenthe 2 embryos and on the right side the barely visible septation.
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The two left images are dichorionictwins, which areeasily recognized from monochorionictwins on the two rightimages (the first trimester) bythe thick intervening membrane
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Monoamnióticos
Placenta única , sexos iguais
Inserções de cordão próximas
Entrelaçamento e proximidade dos cordões
Volume amniótico semelhante para os dois fetos
Livre movimentação dos fetos
Ausência de membrana divisora em 2 exames com diferença de pelo menos 12
horas
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Absence of a dividing membrane between two fetuses that are intimately in contact.
Close approximation of the cord insertions
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Gestação gemelar monoamniótica- particularidades
• 1 a cada 10.000 nascimentos• 5% das gestações monozigóticas• Anastomoses entre cordões na maioria
das vezes presentes. Risco de transfusão feto-fetal.
• Pseudomonoamnióticos: rutura das membranas em diamnióticos, espontânea ou pós amniocentese.
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Gestação gemelar monoamniótica
• Mortalidade perinatal: 20%• Cresce com o progredir da gestação: 6%
entre 30 e 32 semanas / 11% entre 33 e 35 semanas / 22% entre 36 e 38 semanas.
• Baixo peso ao nascer: prematuridade, cord entanglement, discordância de pesos.
• Anomalias congênitas
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Gestação gemelar monoamniótica- particularidades
• Diagnóstico USG: até 8 semanas : 1 vesícula vitelínica e 2 pólos
fetais a partir do 2o trimestre a ausência de uma
membrana visível entre os fetos é que sugere o diagnóstico. Acurácia= 9 a 25%.
• Cord entanglement: diferentes FCFs em uma mesma estrutura. 40 a 70 % incidência, nem sempre patológico mas responsável por até 50% da mortalidade perinatal quando presente alterações ao doppler.
• Os fetos monoamnióticos estão sujeitos aos mesmos ricos dos fetos diamnióticos, porém acrescidos dos riscos inerentes à sua condição.
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Amnionicidade e corionicidade
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Malformações congênitas
• Monozigóticos = 1/1250 (população geral)• Dizigóticos = 1/140 (soma dos riscos)• Teste quádruplo: 95% sensibilidade em
gestações únicas, 93% em gestação monocoriônica e 90% em dicoriônica
• Sensibilidade aumenta com análise do USG • Ambos devem passar por cariotipagem caso
haja suspeita de malformações cromossômicas em um gemelar.
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Malformações congênitas
• Acardia e órgãos únicos são exclusividade de gestação monozigótica. Não há especial predisposição para outros tipos de malformações entre os gêmeos
• monozigóticos =3,7% dizigóticos=2,5%• Na maioria das vezes, o outro feto é
normal• Detecção ao USG é + difícil
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Avaliação do crescimento
• Restrição do crescimento e prematuridade → mortalidade perinatal
• 25% das gestações gemelares. • Menor taxa de crescimento fetal no 3o
trimestre : padrões de placentação e aumento da massa fetal
• Discordância entre pesos = maior morbi-mortalidade
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This ultrasound was at 22 weeks 6 days (as estimated from the last menstrual period). The small twin was estimated by biometry as 18 weeks and 6 days and the big twin as 22 weeks and 3 days. All other parameters were within normal limits.
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Crescimento assimétrico entre gemelares
•Na maior parte das vezes deve-se a diferenças constitucionais – dizigóticos
•Aumento da morbimortalidade qdo associado a CIUR, situação em que a monitorização deve ser diferenciada.
•para crescimento discordante:
Diferença de estimativa de
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Crescimento discordante: Definições
•Diferença na estimativa de peso fetal . 20% (casos severos >25% -associação
com desfechos mórbidos)•CA divergindo de 20 mm ou mais
•Divergência de 6 mm ou mais na DBP •Relação S/D discordante em 15% entre os
cordões. Aumento dos índices de resistência da artéria umbilical tb
associado a aumento da morbimortalidade
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Crescimento discordante
• Síndrome da transfusão feto-fetal
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Anastomose A V
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Dobramento da membrana amniótica – estágio anterior ao aprisionamento do gemelar doador
Aspecto típico de gemelar aprisionadoSeqüência de Potter
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Crescimento discordante- STT
Critérios ultrassonográficos:
Monocoriônicos
Seqüência poli-oligodramnio
Divergência de pesos fetais concordante com volumes de líquido
Alterações em doppler de artéria umbilical
Hidropsia no feto receptor ou manifestações de ICC em ambos
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Very asymmetrical growth may occurs in heterokaryotypic twins
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Feto papiráceo
Surge na perda precoce de um dos gemelares , geralmente 2º trimestre ou anterior. Torna-se macerado, comprimido pela membrana amniótica e é absorvido lentamente . O feto remanescente frequentemente é acometido pela síndrome da ambolização múltipla.
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Gêmeo acárdico 0,3/10.000 nascimentos
Síndrome da perfusão arterial reversa : fluxo arterial placenta - feto acárdico e fluxo venoso em sentido
contrário
O gêmeo acárdico recebe perfusão por anastomoses AA e VV vindo do coração do gemelar normal. Provável etiologia é a demora da formação cardíaca deste, o que provoca um desequilíbrio de
forças
Extremidade cefálica e cintura escapular primitivas ou ausentes
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Gemelar acárdico
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![Page 33: Gestação gemelar Sylvia Wiedemann Azevedo. Introdução 3,15 % dos nascimentos em 2003 Incidência em expansão Associado a quase todas as complicações em](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062418/552fc179497959413d8f01ae/html5/thumbnails/33.jpg)
•Fusão de partes fetais em gestações mono-mono, cuja divisão se deu após o 13º dia de
fertilização•Sinais ultrassonográficos: silhuetas contínuas,
extremidades fetais com formato bífido (em V ou Y)
Anomalias estruturais, corpos fetais sempre fixados, partes fetais semelhantes vistos várias
vezes na mesma incidência
Coração único, anomalias de cordão umbilical, extremidades muito próximas
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![Page 35: Gestação gemelar Sylvia Wiedemann Azevedo. Introdução 3,15 % dos nascimentos em 2003 Incidência em expansão Associado a quase todas as complicações em](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062418/552fc179497959413d8f01ae/html5/thumbnails/35.jpg)
Gêmeos xipófagos
0,1 a 0,35/10.000 nascimentos
Taxas de mortalidade e morbidade extremamente variáveis, de acordo com o yipo
de anomalia
Classificações : duplicata completa e duplicata incompleta, sendo os últimos os de pior
prognóstico.
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Tipos mais comuns de gemelares acolados: isquiópagos, craniópagos e toracópagus.
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Fetus in fetus
70 casos descritos na literatura
Em gestação mono-di, feto hígido alberga feto hipodesenvolvido. Há membrana e cavidade
amniótica e corpo fetal em diferentes estágios de disformia, simulando tumor
complexo, alimentado por pedículo vascular. Diagnóstico diferencial com teratoma.
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Difícil diagnóstico ultrassonográfico , geralmente é descoberto em vida extra-útero. Localização variável, na maioria das vezes situa-se na cavidade abdominal.
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Bibliografia
Reyes, J; Gonçalves, LFA; Silva SR; Jeanty P – Sonography of multiple gestattions – 2007
Sauebrei, Nguyen- Ultrassonografia em ginecologia e obstetrícia 2008
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FIM