Geriatrik hastada akciger
kanserinin tanisi
H. Erhan Dincer
Minnesota Universitesi
Akciger Hastaliklari, Allerji, Yogun Bakim ve Uyku
Hastaliklari
ICERIK…
Geriatrik hastada akciger (AC) kanseri:
Epidemiyoloji
Tarama
Tedavideki zorluklar
Tani yontemleri
Akciger Kanseri
Akciger kanseri dunyada en cok olume sebeb olan kanser
Her yil 1.3 milyon insan hayatini kaybediyor
Yilda 10.3 milyar dolar tedavi icin harcaniyor
2006’da, yasayan AC kanserlilerin % 81’i 60 yas ve ustu
Butun AC kanser hastalarinin % 47’si 70 yas ve ustu,
% 15 ise 80 yas ve ustu
World Health Organization. Cancer. Fact sheet No 297
AC kanseri taramasi
Dusuk dozlu BT taramasi 55-74 yas, halen veya
gecmiste en az 30 paket yil sigara icen
Onceden AC kanseri olmayan
Dusuk dozlu BT diger kisilerde tarama icin kullanilmamali
AC filmi tarama icin kullanilmamali
Geriatrik toplumda AC kanseri
Klinik arastirmalarda yasli hastalar az oranda temsil edilmistir.
Yasli hastalar genclere gore daha az agresif tedavi ediliyor (ilac toksisitesi, tedaviyi kisitlayici veya hayati tehdit edici diger hastaliklar, saglik hizmeti alamama veya hasta tercihi)
Genel olarak, kronolojik yas hastanin tedaviye toleransini gostermiyor
JGO 3(4):368-375, 2012
Geriatrik toplumda AC kanseri
Yaslida yuksek ilac toksisite nedenleri:
Karacigerde ilac metabolizma ve yikimi azalmasi
Bobrek (GFR) fonksiyonu
Kemik iligi rezervi (uzayan sitopeniler)
Kalp fonksiyon (IKH, VKH)
Genis kapsamli geriatrik degerlendirme
65 yas ustu hastalarda (NCCN ve ISGO)
Parametreler Fiziksel fonksiyon (Karnofsky veya ECOG)
Diger hastaliklarin esligi
Zihinsel fonksiyon
Beslenme
Psikoloji
Sosyal/ailevi yardim
J Oncol Managm, 2003 Mar-Apr;12(2):13-7.
Geriatrik hastaya tanisal yaklasim
Bireysel olmali
Diger hastaliklari goz onune alinmali
En kolay ve az invaziv yol secilmeli
Geriatrik hastada tani yontemleri
Invaziv olmayan
Balgam testi (sitoloji ve biomarker)
Radioloji (BT, PET)
Invaziv
Minimal invaziv (TTIA, bronkoskopi, torasentes/ploroskopi)
Cerrahi (mediastinoskopi, VATS)
Geriatrik hastada tani yontemleri
Invaziv olmayan
Balgam testi (sitoloji ve biomarker)
Radioloji (BT, PET)
Invaziv
Minimal invaziv (TTIA, bronkoskopi, torasentes/ploroskopi)
Cerrahi (mediastinoskopi, VATS)
Balgam Analizi
Sitoloji Kolay, hizli ve ekonomik
Deneyimli sitolog, duyarliligi dusuk, %4
Ozgulluk: Periferik kanserlerde %50, sentral %80 pozitif
Automated imaging system DNA quantification, duyarlilik % 80.
TP53, KRAS, P16 belirtecleri (%70 duyarlilik)
J. Thorac. Oncol. 2007, 2, 993-1000
Balgam Analizi
Balgam sadece %5 bronsial epitel hucresi icerir. Sabah ilk balgam, bronkoskopi sonrasi veya uyarilmis balgam
Enrichment metodlari: duyarlilik 3 kat artar. laser micro dissection
magnetic assisted cell sorting: KRAS ve TP53
Cancer. 2008:114(4):275
Geriatrik hastada tani yontemleri
Invaziv olmayan
Balgam testi (sitoloji ve biomarker)
Radioloji (BT, PET)
Invaziv
Minimal invaziv (TTIA, bronkoskopi, torasentes/ploroskopi)
Cerrahi (mediastinoskopi, VATS)
Bilgisayarli tomografi (BT)
Mediastinal evrelemede kullanilir.
Histolojik tani yontemleri ile karsilastirildiginda:
%50 dogru
%25 yanlis pozitif
%25 yanlis negatif
Radiology. 1994;191:371–377.
Positron Emisyon Tomografisi (PET)
Resolusyon kotu, anatomic degeri BT’den kotu
Yanlis pozitif (infeksiyon:fungal/TB, inflamasyon: sarkoid/Romatoid artrit)
Yanlis negatif (Adeno in-situ, musinoz adenoca, Karsinoid, kucuk tumorlerde, <1cm)
Primer kanser ve uzak metastazlar icin daha iyi Duyarlilik %84
Ozgulluk %89
Chest. 2003;123:137s–146s
NEJM. 2000;343:290–292.
PET/BT fuzyon
Evrelemede % 90-95 dogru
T, N ve M faktor belirleme yalniz BTden daha iyi
Yanlis pozitifligi nedeni ile histolojik verifikasyon gerekir
Eur Radiol 2007;17:23-32
Geriatrik hastada tani yontemleri
Invaziv olmayan
Balgam testi (sitoloji ve biomarker)
Radioloji (BT, PET)
Invaziv
Minimal invaziv (TTIA, bronkoskopi, torasentes/ploroskopi)
Cerrahi (mediastinoskopi, VATS)
Minimal invaziv yontemler: TTIA
BT veya ultrason altinda
Lokasyon onemli
Ince veya kesici igne
Diagnostic degeri ~%75-90 (boyut
ve derinlik)
Pnomotoraks; %25, gogus tupu
%4-18 (igne boyutu, derinlik,
ornek adeti), kanama %1-10
Chin Med J 2011;124(20):3227-31
Minimal invaziv yontemler: TTIA
Automated biopsy device(ABD): ince igne aspirasyonundan daha iyi (%82 vs %97).
Yanlis negatiflik: Ince igne aspirasyonu icin %17, ABD icin %2.
AJR 2010;194(3):809-14
Geriatrik hastada tani yontemleri
Invaziv olmayan
Balgam testi (sitoloji ve biomarker)
Radioloji (BT, PET)
Invaziv
Minimal invaziv (TTIA, bronkoskopi, torasentes/ploroskopi)
Cerrahi (mediastinoskopi, VATS)
Minimal invaziv yontemler: Bronkoskopi
Konvensiyonel bronkoskopi TBNA
Fircalama
Lavaj
Forseps biyopsisi
EBUS (radial, linear), EUS
Elektromanyetik bronkoskopi
Ultrathin bronkoskopi
Minimal invaziv yontemler: Bronkoskopi (Lavaj, Firca, Biyopsi)
Diagnostik degeri %10-50, bronkus
bulgusu varsa %70
Chest. 1989;96:1228–1232
Minimal invaziv yontemler: Bronkoskopi
Transbronsial igne aspirasyonu (TBNA)
1949’den beri, guvenli, uygun maliyetli
Diagnostik degeri operatorun tecrubesine bagli
olarak %20-90 arasinda degisiyor
EBUS ile karsilastirilinca:
Istasyon 7: %86 vs %74
Diger: %84 vs 58% Chest 1998;114:4,
AJRCCM 2000;161:160
Minimal invaziv yontemler: Bronkoskopi
Endobronsial ultrason (EBUS)
Kanser tanisi ve evreleme
Real-time
Evrelemede: duyarlilik %93, ozgulluk %100
BT ve PET negatif olan AC kanserinde, EBUS %10-17 + sonuc verir (evrelemede onemli)
EJC 2009;45(8):1389
Eur Respir J 2006;28:910
Minimal invaziv yontemler: Bronkoskopi
Endobronsial ultrason problemler
EBUS skop hasari
Ogrenme suresi
Ulasilamayan istasyonlar; 5,6,8,9
Negatif sonuc, negatif anlamina gelmiyor
Komplikasyonlar: Pnomotoraks, vokal kord hasari,
perikardit, mediastinal abse, bakteremi (oral flora)
Minimal invaziv yontemler: Bronkoskopi
Endoskopik ultrason (EUS)
Kanser tanisi ve evreleme Duyarlilik 83-95%
Ozgulluk 81-87%
Istasyon 8’e ulasan tek yontem, sol adrenal %97, sag adrenal %20
Ann Int Med 1997;127:604
Lung cancer 2005:48; 247
Lung cancer 2005:49:377
Minimal invaziv yontemler: Bronkoskopi
EBUS + EUS
Mediastinoskopinin yerini
alabilir
Beraber duyarlilik 93%
JAMA 2008;299;540
Minimal invaziv yontemler: Bronkoskopi
EBUS + EUS
Ulasilabilen istasyonlar
EUS: 4, 5, 6, 7, 8, 9
EBUS: 2, 4, 7, 10, 11,
12
Minimal invaziv yontemler: Bronkoskopi
Radyal EBUS
Duyarlilik (%73) ve ozgulluk (%100) tumor boyutuna ve yerine baglidir.
Elektromanyetik bronkoskopi ile beraber kullanilir
ERJ 2011;37:902
Minimal invaziv yontemler: Bronkoskopi
Elektromanyetik Bronkoskopi (ENB)
Ince kesimli BT goruntuleri
ile 3-boyutlu ve gercek
zamanli sanal yol haritasi
cikararak periferal
lezyonlara ulasmayi saglar
Minimal invaziv yontemler: Bronkoskopi
Elektromanyetik Bronkoskopi (ENB)
iLogic superDimension
LungPoint system
Veran medical
Minimal invaziv yontemler: Bronkoskopi
Elektromanyetik Bronkoskopi (ENB)
Gelismekte olan teknoloji
Pahali ($150,000, $1200 disposable locatable guide),
ince BT
Diagnostik degeri lezyonun boyutu, yeri ve bronkus
belirtisine bagli
Periferik lezyonlarda tani degeri: %69-74
Negatif prediktif degeri dusuk (diger tani yontemleri)
Yuksek kanser riski olan lezyonlarda kullanilmaz (cerrahi
aday olmayanlar haric), cunku pozitif veya negatif
sonuclar cerrahiye gider.
Minimal invaziv yontemler: Bronkoskopi
Elektromanyetik Bronkoskopi (ENB)
ENB hazirlanmasinda 3 asama vardir
Minimal invaziv yontemler: Bronkoskopi
Elektromanyetik Bronkoskopi (ENB)
2. asama: Planlama
BT goruntulerini
kullanarak
hedef belirlenmesi
Minimal invaziv yontemler: Bronkoskopi
Elektromanyetik Bronkoskopi (ENB)
3. asama
Prosedur: real time
navigasyon
Minimal invaziv yontemler: Bronkoskopi
Elektromanyetik Bronkoskopi (ENB)
Hedef (lezyon) yakinina
gelinince:
Floroskopi ile lavaj, firca,
igne ve biopsy
Minimal invaziv yontemler: Bronkoskopi
Ultrathin Bronkoskopi
Prototype Olympus BF XP40; Dis capi 2.8 mm, working channel 1.2 mm
Diagnostik degerleri: BT bronkoskopi %80 (eger lezyon <2cm), flouroskopi %55-62.
Sentral ve periferal lezyonlarda
kullanilir.
Clin Chest Med 2010;31(1):49-63.
Minimal invaziv yontemler: Bronkoskopi
Rapid on-site evaluation (ROSE)
Uygun maliyet
Diagnostik degeri arttirma potansiyeli var
Gereksiz biopsi ve muhtemel komplikasyonlari azaltir
Son diagnozda istatistiksel farkliligi yok
En buyuk yardimi biopsiyi dogrulamasi
Islem suresi kisalir
Fazla biopsi gerekliligine yardimci olur (lenfoma ve adenoca)
Geriatrik hastada tani yontemleri
Invaziv olmayan
Balgam testi (sitoloji ve biomarker)
Radioloji (BT, PET)
Invaziv
Minimal invaziv (TTIA, bronkoskopi, torasentes/ploroskopi)
Cerrahi (mediastinoskopi, VATS)
Minimal invaziv yontemler:
Torasentez ve Ploroskopi
Thorax 65(2):76, 2010
Tani degerleri
Plevral sivi sitolojisi %62
Kapali igne biyopsisi %44
Plevral sivi + igne biyopsisi %74
Ploroskopi 95-97%
Minimal invaziv yontemler:
Torasentez ve Ploroskopi
Cope ve Abrams
igneleri
(Plevral biyopsi)
Ploroskopi
Minimal invaziv yontemler:
Torasentez ve Ploroskopi
Plevral tutulum varsa
4. evre
J Thor Onc 2009;4(5):568
Minimal invaziv yontemler:
Torasentez ve Ploroskopi
The Oncologist 12;1205-1214, 2007
Ploroskopi Torakoskopi
Pulmonolog Cerrah
Endoskopi Unitesi
Sedasyon
Ameliyathane
Genel anestezi
Ucuz Pahali
Plevral biyopsi, ploredez
Pleur x kateter
AC rezeksiyonu, lenf
nodu orneklenmesi
Minimal invaziv yontemler:
Torasentez ve Ploroskopi
Ploroskopi:
Kesin kontra-endikasyon Kismi kontra-endikasyon
Plevral bosluk yoklugu
Hasta intoleransi
Solunum yetersizligi
Duzeltilemeyen koagulopati
Ileri akciger hastaligi
Ates
Karnofsky < %70
Durdurulamayan oksuruk
Plevral yapisikliklar
Onceki VATS
Minimal invaziv yontemler:
Torasentez ve Ploroskopi
Chest 1996;113:87
Ploroskopi
kompikasyonlari
%
Cilt alti amfizemi 0.6-1.3
Ampiyem 2-4
Kanama 0.4-2.3
Re-ekspansiyon odemi 2.2
Gaz embolizmi 0.2
Olum 0.09
Geriatrik hastada tani yontemleri
Invaziv olmayan
Balgam testi (sitoloji ve biomarker)
Radioloji (BT, PET)
Invaziv
Minimal invaziv (TTIA, bronkoskopi, torasentes/ploroskopi)
Cerrahi (mediastinoskopi, VATS)
Cerrahi yontemler:
Mediastinoskopi
Tani ve evrelemede “Gold standard” Duyarlilik %78-90, ozgulluk %100
Yanlis negatif orani ~%10
Olumsuzluklar Istasyon 7, 8, 9, 10, 11 ulasilamaz
Invaziv, mortalite %0.02, morbidite %2.5
Daha pahali
J Thor Cardiovasc Surg 1986:91:53
Cerrahi yontemler:
Mediastinoskopi
EBUS+EUS vs Mediastinoskopi Tani ve evrelemede esit duyarlilik
Guvenli, az invaziv
Eger EBUS negatifse ve kanser icin yuksek pre-test olasiligi var ise mediastinoskopi yapilmalidir (~%5-7 positif)
JAMA. 2010 Nov 24;304(20):2245-52
Cerrahi yontemler:
Mediastinoskopi (Video-assisted, VAMLA)
Istasyon; 1,2,3,4 ve 7 rezeksiyonu
8 ve 9 ornekleme
Yanlis negatiflik: %3-5
Avantaji: Tam mediastinal evreleme
Dezavantaji: Daha yuksek komplikasyon
Uzun ameliyat suresi
EJCTS, 2002;21:348-351
Cerrahi yontemler:
Transcervical Extended Mediastinal
lymphadenectomy (TEMLA)
Servikal insizyon
Istasyon: 1-8 rezeksiyonu (bilateral)
False negatiflik: sifir
EJCTS, 2010;37:776-781
Cerrahi yontemler:
Anterior torakotomi (Chamberlain)
Pek kullanilmiyor
(extended cervical med)
Istasyon 5, 6 ve anterior
tumorlerde, eger
mediastinoskopi
sonucsuzsa kullanilir
Daha yuksek mortalite
orani
Yeni Gelismeler: Endomikroskopi
Confocal laser teknolojisi ile
saniyede 12 image yaratir
1.8 mm-300mcm miniprobe
In-vivo, biyopsi yapmadan kanser
tanisi
Radyal US ve ENB ile
Gastroenteroloji kullaniyor
AC transplant rejeksiyon calismasi
(clinicaltrials.gov)
Maunakeatech.com
Yeni Gelismeler: Ciz1 protein
AC kanserinin erken tanisinda arastirilan serum
proteini
B-varyanti mikrolitre miktarinda AC kanserli
hastalarin serumunda bulunuyor
Duyarlilik %75, ozgulluk %85, yanlis pozitif %53
(kucuk ve kucuk hucreli olmayan)
PNAS, 2012;109(45)
Yeni Gelismeler: Nefes testi
AC kanserinin erken
tanisinda nefes tesi
Ucucu organik bilesim
Pentan, butan, isoprene
Halen devam ediyor
Cok merkezli calisma
Breath test for early detection of Lung
Cancer, www.clinicaltrials.gov
Ozet olarak…
Geriatrik hastaya yaklasim bireysel olmali
Komorbid kosullar tedaviyi etkiledigi gibi tanisal
yaklasimida etkilemektedir.
Comprehensive Geriatric Assessment
Genel olarak minimal invaziv yontemler
secilmelidir
Ozet olarak…
Supheli nodul, kitle veya LAM
Multi-disciplinary Tumor Board
Kanser riski Infeksiyon/inflamasyon
Ozet olarak…
Supheli nodul, kitle veya LAM
Multi-disciplinary Tumor Board
Kanser riski Infeksiyon/inflamasyon
Sistemik degerlendirme,
abx, takip, BAL
Ozet olarak…
Supheli nodul, kitle veya LAM
Multi-disciplinary Tumor Board
Kanser riski Infeksiyon/inflamasyon
Sistemik degerlendirme,
abx, takip, BAL PET/BT
Toraks disi + lezyon
BT/US biyopsi, EUS
Ozet olarak…
Supheli nodul, kitle veya LAM
Multi-disciplinary Tumor Board
Kanser riski Infeksiyon/inflamasyon
Sistemik degerlendirme,
abx, takip, BAL PET/BT
Toraks disi + lezyon
BT/US biyopsi, EUS
Subcm LAM
-
Rezeksiyon
ve evreleme
TTIA/ENB eger
Periferik ise
Ozet olarak…
Supheli nodul, kitle veya LAM
Multi-disciplinary Tumor Board
Kanser riski Infeksiyon/inflamasyon
Sistemik degerlendirme,
abx, takip, BAL PET/BT
Toraks disi + lezyon
BT/US biyopsi, EUS
Subcm LAM
-
Rezeksiyon
ve evreleme
TTIA/ENB eger
Periferik ise
Lenf nodu orneklemesi
N3N1
EBUS, EUS, TEMLA,
VATS
+
Minnesota Universitesi
Cok disiplinli AC Nodul Programi
Toraks Cerrahlari
Rafael Andrade, MD, Eitan Podgaetz, MD
Akciger Hastaliklari
Erhan Dincer, MD, Felix Zamora, MD
Gogus Radyologu
Tadashi Allen, MD
Girisimsel Radyaloglar
Donna D’Souza, MD, Eric Kressman, MD
Program Hemsireleri
Teri Kast, CNS, Heather Lundberg, CNS, Shari Robbs, RN