© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 1
Fysieke revalidatie voorbij de F
SOLK: biopsychosociaal denkkader,
realiteit van beelden en beperking
Dirk Vogelaers MD PhD
Dienst Algemene Inwendige ziekten
Universitair Ziekenhuis Gent
Symposium CVS netwerk Oost- en West-Vlaanderen
21.10.2017
22© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Vaak voorkomende SOLK (individueel en syndromen)
PijnklachtenRug, hoofd, schouders/nek, gewrichten, borst, bekken, …
Vb. FM, Postwhiplash syndroom, bekkenpijnsyndroom, …
Langdurige vermoeidheidVb. Chronische vermoeidheid, CVS
Gastrointestinale klachtenBuik/maagpijn, constipatie, diarree, misselijkheid,…
Vb. IBS, FD, …
UitvalsverschijnselenVerlammingsverschijnselen, evenwicht-, spraak-, slikproblemen, problemen met het waarnemen, krampen, spiertrekkingen,…
Vb. PNES (psychogene niet epileptische seizures)
AndereDuizeligheid, koude/warme handen of voeten, hartkloppingen,…
33© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Clusteren van SOLK
In functionele somatische syndromen
Verbeteren van kwaliteit en accuraatheid van diagnose
Meest vermeld: Irritable bowel syndroom (IBS)
Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS)
Fibromyalgie (FM)
Wetenschappelijke bewijsvoering: matige evidentie
Discipline- georiënteerde of –geïnspireerde classificatie
Vb. CVS vs insomnie vs fibromyalgie:
primaire diagnose vaak volgens subspecialisatie van behandelende arts (algemene interne geneeskunde, slaapgeneeskunde, fysiotherapie) ondanks duidelijke overlap in syndromale componenten
44© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Abnormale moeheid: uitgebreide
evaluatie op onderliggende oorzaken
CVS = uitsluitingsdiagnose na uitgebreide screening op
onderliggende neurologische, somnologische ,
psychiatrische of internistische pathologie
Verschillende syndromale definities
Holmes et al. 1988 (CDC, USA)
Lloyd et al. 1988 (Australia)
Sharpe et al. 1991 (Oxford, UK)
Fukuda et al. 1994 (CDC, USA)
Carruthers et al. 2003 (Canada)
Institute of Medicine 2015 (USA)
Begrip: Severe Exercise Intolerance Syndrome
55© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
CVS criteria volgens Fukuda et al., 1994
Onverklaarde persisterende of terugkerende vermoeidheid
> 6 maanden
Nieuw ontstaan
Geen gevolg van organische pathologie.
Niet verbeterend door rusten.
Resulterend in significante vermindering van voorafbestaande
professionele, sociale en persoonlijke activiteiten.
4 symptomen (samen aanwezig gedurende 6 maanden) uit
volgende reeks: Geheugen en concentratiemoeilijkheden.
Keelpijn
Gevoelige klieren in hals of oksels
Spierpijn
Gewrichtspijn in verschillende gewrichten zonder zwelling.
Een nieuwe hoofdpijn.
Onverkwikkende slaap.
Malaise na inspanningen.
66© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
CVS: exclusiecriteria
Medische aandoening, die (voldoende) vermoeidheid verklaart
Majeure depressie met psychotische of melanchole kenmerken
of bipolaire stoornis
Schizofrenie, dementie of psychose
Anorexia of boulemia nervosa
Alcohol- middelenmisbruik
Geen life-time exclusie; abstinentie gedurende 2 jaar voorwaarde
Ernstige obesiteit (BMI > 45).
77© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
CVS: diagnostische criteria
Beschrijvende definitie (enkel op basis van symptomen en
invalidering, niet op basis van klinische afwijkingen of
diagnostische labotesten) zonder karakter van duidelijke
nosologische of diagnostische entititeit (met duidelijke
geïdentificeerde oorzaak) → blijvend diagnostisch probleem
Geen referentiekader voor bepaling
werkonbekwaamheidsgraad, vermindering van
verdienvermogen en invaliditeit
88© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Pain in 11 of
18 tender
point sites on
digital
palpation.
99© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Widespread pain index (WPI): maat voor aantal pijnlijke
regio’s
Symptom severity (SS): maat voor ernst symptomatologie
~ vermoeidheid, niet-recuperatieve slaap, cognitieve problemen,
spierpijn, hoofdpijn, … (►cfr. CVS criteria! Beschrijvende definitie
geworden!)
FM criteria:
WPI ≥ 7 + SS ≥ 5 of WPI 3-6 + SS ≥ 9
Definitie (FM)-criteria van de ACR 2010
1010© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Onverklaarde of schijnbaar onvoldoende
verklaarde klachten
Steeds ernstig te nemen, met of zonder formele diagnose
Ziektegevoel is reëel, niet ingebeeld (“malade imaginaire” van Molière of “tussen de oren”)
Dit betekent evenwel niet dat een psychologische component niet zou spelen
Weggaan van gescheiden denken van lichaam en geest
1111© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
(H)erkende ziekten
= diagnosen
Ziektegevoel,
ziek zijn
Beperkingen
1212© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Erkennen van de beperkingen in onze huidige kennis
Erkenning van de realiteit van de beperking veel
belangrijker dan het “welles/nietes” spel over wie gelijk
heeft over mechanismen en definities
Belang eerder te redeneren in functionele beperking dan
in diagnosen
S De Baets et al Updating the evidence on funtional
capacity methods: a systematic review. J Occup Rehabil
DOI 10.1007/s10926-017-9734-x
ICF referentiekader
1313© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Spanningsveld tussen reductie in het verhaal bij
geneeskundige evaluatie (dichotome weergave +/- rond
aanwezigheid van symptoom in kader van diagnose
(“single story”) vs verrijkte verhaal (“enriched story”)
Diagnostisch reductionisme vaak typische (beperkte
maar begrijpelijke) verwachting zowel persoonlijk als
maatschappelijk (DSM V / 5 labeling van psychiatrische
diagnoses)
1414© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Diagnostisch reductionisme (benoemen/labelen)
nochtans steeds belangrijker, oa in insurance-driven
model of medical care, ten koste van efficiëntie van
behandeling en relevantie van onderscheiden tussen
verschillende oorzaken
Erken het belang en de complementariteit van beide
benaderingen
1515© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Chronische vermoeidheid
± fibromyalgie / OLK
Somatisatie-
stoornis
Primaire
psychiatrische
stoornissen
Primaire
slaap-
stoornissen
Insomnie
Niet zelden mengbeeld
van verschillende elementen
1616© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Biopsychosociaal model als blijvende benaderingsbasis:
dus niet biologisch vs psychosociaal model
Het biopsychosociaal model voor CVS van Harvey en Wessely
1717© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
CVS: pathofysiologie
Vermijd fixatie op biologisch model
Geen uitgesproken effecten te verwachten van behandeling getarget op één enkele (biologische) afwijking
1818© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Etiologie en pathogenese
van CVS
Hypothesen “komen en gaan” (infecties zoals Mycoplasma,
EBV, XMRV, leaky gut en Candida of toxiciteit zoals
amalgaam,….)
Cave snelle conclusies, vooral naar een enkelvoudige,
rechtlijnige oorzaak gevolg model (à priori
onwaarschijnlijk)
Meest recente maatschappelijke focus op chronische Lyme,
waarvoor geen harde evidentie http://www.health.belgium.be/internet2Prd/groups/public/@public/@d
g1/@acutecare/documents/ie2divers/19100419_nl.pdf
(BAPCOC/BVIKM)
1919© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Stadia van de ziekte van Lyme
Vroege gelocaliseerde infectie (stadium 1 of primaire
Lyme borreliose): erythema migrans met lokale
lymfadenopathie, zelden Borrelia lymphocytoom.
Vroege gedissemineerde infectie (stadium 2 of
secundaire Lyme borreliose): multipele erythema migrans,
vroege neuroborreliose, carditis, arthritis, oculaire
aandoeningen, aantasting nervus facialis, …
Late gedissemineerde infectie (stadium 3 of tertiaire
Lyme borreliose): acrodermatitis atrophicans (ziekte van
Pick Herxheimer), arthritis, late neuroborreliose, …
Zonder evidentie gehanteerde begrippen : “chronische “
ziekte van Lyme, “postziekte van Lyme syndroom”
2020© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Feder HM et al, N Engl J Med 2007;357:1422.
“chronische” ziekte van Lyme
2121© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Definitie van “chronische” ziekte van Lyme
Er is geen bewijs dat deze vage klachten vaker voorkomen
bij deze patiënten dan in de algemene bevolking.
Er is momenteel geen fysiopathologisch mechanisme
gekend dat deze entiteit kan verklaren. Verschillende
mogelijkheden worden opgeworpen (auto-immuniteit,
verstoorde cytokines, gebrekkige weerstand, …) echter
zonder duidelijke conclusies tot op heden.
Er is in elk geval geen enkel bewijs voor het nut van
langdurige of herhaalde antibiotherapie. Dit stelt de patiënt
nodeloos bloot aan mogelijke toxiciteit, nevenwerkingen en
ontwikkeling van resistente bacteriën.
2222© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
PLEASE study: randomized trial of longer term therapy for
symptoms attributed to Lyme disease
Dubbel-blind, placebo gecontroleerde RCT, Europa
Doel: nagaan of een langere termijn behandeling met
antibiotica een betere outcome heeft dan een kortere
termijn behandeling op persisterende symptomen bij
patienten met persisterende symptomen na doormaken
van klassieke Lyme of met positieve Borrelia burgdorferi
IgG of IgM
Geen baseline verschil tussen de groepen
Sterke functionele beperking (lage SF36)
Berende et al. N Engl J Med 2016; 1209-1220
2323© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
PLEASE study
Berende et al. N Engl J Med 2016; 1209-1220
2424© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
PLEASE study
Berende et al. N Engl J Med 2016; 1209-1220
2525© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Boodschappen rond Lyme-serologie
Blijf bij de klassieke ziektebeelden als uitgangspunt voor een
diagnose van Lyme
Benadruk de betrouwbaarheid van de conventionele serologie
en vermijd de val van de sofistische redenering, typisch voor
de chronische Lyme hype
Vermijd de onbehulpzame discussies rond interpretatie van
negatieve en positieve serologie
Vermijd de val van sympatisch involgen van de verwachtingen
van de patiënt; blijf empatisch vanuit de evidentie
https://www.npo.nl/zembla/18-10-2017/BV_101384732
2626© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
CVS: pathofysiologie
Vermijd fixatie op biologisch model
Geen uitgesproken effecten te verwachten van behandeling getarget op één enkele (biologische) afwijking
Dit betekent niet dat biologische factoren niet kunnen meespelen
Biologische effecten van stress
Obesitas
Mitochondriale dysfunctie?
2727© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Screening mitochondriale dysfunctie: handknijptest
Methoden en technieken:
Near Infrared Spectroscopy (NIRS): meting deoxy[Hb+Mb]
Deoxy[Hb+Mb] = maat voor microvasculaire O2-extractie
Doppler US: meting blood flow (ml/min)
2828© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Individuele respons op handknijptest (MVC = maximale handknijpkracht)
0
20
40
60
80
100
120
0 500 1000 1500 2000
Arterial occlusionMax deoxyHb+Mb] 20%
MVC30%MVC
40%MVC
50%MVC
60%MVC
70%MVC
Gezonde controle
MM-patiënt
2929© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 500 1000 1500 2000 2500
Deo
xy[H
b+
Mb
] in
µM
l
Time (in s)
MDV1
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 500 1000 1500 2000 2500 3000
Deo
xy[H
b+
Mb
] in
µM
Time (in s.)
MDV2
Individuele respons op handknijptest (MVC = maximale handknijpkracht)
3030© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Globaal:
Geen verschil tussen CVS-groep vs controle-groep
Individueel:
Na test 1: 4 CVS-ptn met afwijkend resultaat
Na test 2: 3 CVS-ptn met afwijkend resultaat (ook afwijkend na test 1)
Ptn met consistent (test/retest) afwijkend resultaat:
bijkomende argumenten voor mitochondriale dysfunctie door histochemische afwijkingen in spier- en huidfibroblasten en genetische analyse van mitochondriaal DNA met detectie van pathogene mtDNA varianten
Handknijptest: resultaten
3131© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
“The body keeps the score”: alles wat we in ons leven
meemaken, wordt ingeschreven in het lichaam
Ieder relationeel conflict woont ergens in het lichaam
Het verhaal woont in het lichaam
Biography becomes biology
3232© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Pijngeleiding en modulatie en plasticiteit thv de hersenen
Neuromatrix volgens Melzack
Modulatie cfr biopsychosociaal
model van Loeser
3333© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Body Awareness: invalshoek van de lichamelijkheid: link
van myofasciale weefsel tussen psyche en soma (Joeri Calsius;
SPM 2015)
Fasciaal weefsel genereert autonome spanning (fasciale
stijfheid ↑ door fasciale adhesies op TGFẞ1 ↑ tgv sympatische
activatie, inflammatie)
Fasciaal weefsel/ human textile C fibers geeft interoceptieve
input, die rechtstreeks projecteren op de insulaire cortex in
tegenstelling tot somatosensorische cortex bij extero- of
proprioceptie (tastzin)
Positieve effect van oxytocine, oa release bij interoceptieve
zachte fasciale behandeling: oa ook invloeden op vertrouwen
in anderen
Biologische inprentingspatronen, die door behandeling
beinvloed kunnen worden
3434© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Het concept psychosomatiek: a misnomer of
gekende begrip gewoon anders voor te stellen?
Objectivering van deze biologische fingerprinting geeft
juist ondersteuning (body) aan het begrip
psychosomatiek
Weerspiegelt integratie (psychologische processen
hebben hun eigen, nog onbegrepen, uit wat we reeds
weten complexe en daarom minder gemakkelijk
aanvaarde of gebruikte biologie)
3535© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Het concept psychosomatiek: a misnomer
of anders voor te stellen?
Als dusdanig oppositionele interpretatie van begrip
psychosomatiek eerder weerspiegeling van
maatschappelijke/culturele grondstroom en
grondhoudingen
Positieve betekenis assertief te bevestigen eerder dan
hulpeloos in reactie op maatschappelijke houding een
alternatief te zoeken
3636© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Kunstmatig en sociocultureel in stand gehouden
conflict/antithese tussen biologisch en psychosociaal
model
Noodzaak tot integratie in biopsychosociaal model
3737© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
SOLKVaak complexe verhalen met een belangrijke rugzak in
de levensloop
Vertaalbaar in een verklaringsmodel met
kwetsbaarheids-, uitlokkende en onderhoudende
factoren
Vaak geassocieerde (al dan niet partieel primaire of
reactieve) psychopathologie
Fixatie op biologische verklaring typisch voor huidige
maatschappij met gescheiden denken van lichaam en
geest
Eigen inzichten open te breken (misschien oa ook door
concretiseren van specifieke herinneringen) zodat een
coherente verklaring bereikt wordt
3838© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Maatschappelijke uitdagingen
Betere aanvaarding van “illness” in afwezigheid van
duidelijk enkelvoudig verklaringsmodel
Ontwikkeling van nieuwe tools ter evaluatie van de
functionele status/arbeidsongeschiktheid
Snelle switch van louter biologisch naar
biopsychosociaal denken
Vermijd reductionisme naar een label zoals CVS of
fibromyalgie (belangrijke trend in gezondheidszorg naar
diagnostische categorisering)
Probeer te komen tot het verrijkte verhaal met de
inviduale nuances en accenten
3939© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Maatschappelijke uitdagingen
Financiering van zowel organisatie van de zorg als
wetenschappelijk onderzoek in dit domein
Betaalbare zorg
Terugbetaling van psychologische consulten
Bescherming tegen niet-gevalideerde geneeskunde
4040© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Dank voor aandacht!