Download - Ftamyotropic Lateral Sclerosis
AMYOTROPIC LATERAL SCLEROSIS ( ALS )
ALS adalah penyakit motor neuron progresif muscular atropi, penyakit ini paling sering
ditemukan pada orang dewasa. Penyakit ini merupakan penyakit progresif yang tidak
diketahui penyebabnya. Dikarakteristikkan dengan adanya degenerasi dan jaringan
parut pada motor neuron bagian lateral spinal cord, brainstaim dan cortex cerebral yang
menimbulkan istilah lateral dan sclerosis yang mengidentifikasi penyakit ini.
Sebelah kiri adalah sel saraf yang sehat,
sedang yang kanan adalah sel saraf penderita ALS
Saraf perifer berubah menyebabkan serabut otot atropi atau amyotropi. Hal ini
mengakibatkan kelemahan sehingga ditemukan limitasi gerak. Pada kasus ini
degenerasinya dimulai pada traktus corticospinalis dan menyebar ke bawah ke anterior
horn cell dan akar saraf. Jadi penyakit ini dimulai sebagai penyakit upper motor neuron
dan pada akhirnya menjadi penyakit lower motor neuron.
INSIDEN
Prevalensi ALS di seluruh dunia berkisar antara 4 – 6 / 100.000 orang. ALS lebih
banyak ditemukan pada pria dari pada wanita ( Brown, 1994 ). Ditemukan peningkatan
insidensi di kepulauan pasifik dan penelitian yang dilakukan mencoba mengidentifikasi
pengaruh lingkungan yang dapat menyebabkan insiden di kepulauan Guan.
GAMBARAN KLINIS
1. Penyakit ini di awali dengan spastic paralysis jari – jari dan tangan yang kemudian
menyebar ke atas sampai lengan keseluruhan sehingga tampak seperti hemiplegi.
2. Pada waktu yang sama otot pada lengan atropi secara perlahan – lahan seiring
dengan degenerasi anterior horn sel.
3. Awalnya reflek – reflek akan meningkat tetapi secara perlahan – lahan akan menurun
akhirnya tidak ada sama sekali.
4. Pada akhirnya spastisitasnya hilang digantikan dengan flaciditas gejala – gejala
tersebut menunjukkan tanda – tanda lesi motor neuron padahal penyebab utamanya
adalah lesi upper motor neuron.
5. Kemudian tungkai di serang, tanda – tanda spastisitas terlihat pada awalnya dan
kemudian akibat degenerasi yang menyebar ke anterior horn sel daerah lumbal,
memperluas atropi dan paralysis mengikuti pola yang sama dengan lengan.
6. Tungkai pada masa spastic kemudian lemah dan atropi tetapi pada daerah lengan
masih lebih baik dari pada tungkai
7. Reflek – reflek pada tungkai sama seperti pada lengan pada awalnya meningkat,
terdapat clonus angkle dan tanda babinsky timbul tapi semuanya itu pada akhirnya
hilang.
8. Sama seperti progresif muscular atropi motor nuclei pada medulla juga rusak
8. Pusat pernafasan dan kardial juga rusak.
9. Pasien dapat mengalami kesulitan menelan dan terdapat peningkatan salviasi ( air
ludah ) sehingga menyebabkan tersedak.
10. Dapat terjadi dysartria pembicaraan menjadi tidak jelas atau tidak memungkinkan.
11. Dapat terjadi kematian akibat bulbar palsi atau infeksi yang di dapat.
ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO
Familial ALS is an in herited outosomal trait. Penelitian pertalian keluarga dengan DNA
menyatakan bahwa ditemukan lebih dari satu gen autosomal dominal ALS, satu gen
tersebut adalah kromosal 21 juga didapat bentuk ALS hereditar yang terbentuk secara
genetis pada rantai panjang cromosom dua, tipe ini dimulai dari masa anak – anak dan
bercirikan kemampuan hidup yang lama.
Rata – rata 90 % ALS terjadi sporadis dengan penyebab yang tidak diketahui.
Intoksikasi kronis metal berat seperti timah atau mercuri di duga sebagai agen
penyebab. Pertanyaan lain dan masih belum terjawab karena beberapa penyebab ALS
menunjukkan akibat dari polio virus. Beberapa laporan menunjukkan peningkatan
insiden pada pasien – pasien kanker dengan penyakit motor neuron ( Brown, 1994 ).
PATOGENESIS
ALS mempengaruhi upper motor neuron cortek serebral, turun kebawah melalui traktus
kortiko bulbaris dan kortiko spinalis yang kemudian bersinaps dengan lower motor
neuron atau interneuron. Hal tersebut dapat terjadi secara langsung mengenai lower
motor neuron dengan adanya penyakit pada AHC di spinal cord dan brainstem. Cell
yang bermasalah tersebut secara perlahan – lahan menjadi mengecil dan disertai
seiring dengan akumulasi yang sangat banyak dari pigmentasi lipid ( lipofusin ) dimana
pada kondisi yang normal kondisi ini tidak terbentuk sampai berkembangnya usia
( dewasa ) ( Brown 1994 ).
Produksi radikal bebas dapat menyebabkan perubahan molekul lipid, dan
kadang menyebabkan kematian sel. Ada beberapa bukti yang menunjukan keterkaitan
antara reaksi imunologi dengan ganglion side neuronal. Peradangan sel timbul pada
spinal cord di ALS tetapi penelitian tidak dapat memberikan kesimpulan hal tersebut di
akibatkan pasti oleh antibody anti ganglion side. Eksitoksin endogenus seperti
neurotransmitter glutamal mungkin menjadi komponen yang penting yang
menyebabkan kerusakan neuron – neuron pada ALS.
Walaupun ditemukan bukti bahwa kadar amino acid ( Glutamat ) meningkat pada
ALS, hal tersebut tidak jelas sebagai bukti penyebab primer / sekunder ( Braak and
Braak, 1994 ; Rothstein et. At 1993 ). Kematian motor neuron perifer pada brainstaim
dan spinal cord menimbulkan denervasi dan atropi pada serabut otot yang
berhubungan, terdapat bukti pada fase awal penyakit, otot yang denervasi mungkin
reinervasi oleh pengaruh akson motorik distal terminal di dekatnya, walaupun reinervasi
pada penyakit ini kurang baik dibandingkan dengan penyakit neurologis kronis lainnya.
Ditemukan kematian sel neuron yang selektif yang mencakup motor neuron
brainstaim, spinal cord yang sebagian berhubungan dengan nuclei oculo motorik dan
kadang – kadang juga menyebar ke prefrontal, parietal dan temporal, subthalamus
nuclei dan reticular formasi pada pasien – pasien dengan alat bantu pernafasan
ventilatori kemungkinan ditemukan perubahan system sensoris. Daerah otak yang
mengontrol koordinasi gerak ( cerebulum ) dan kognisi ( kortex frontal ) tidak rusak
pada kondisi ALS ini.
MANIFESTASI KLINIS
1. Manifestasi klinis ALS sangat banyak tergantung daerah dominan mana yang
terkena kematian sel, upper atau motor neuron
2. Pada lower motor neuron dan denerfasi yang cepat, gejala pertama dari penyakit
tersebut adalah terjadi secara tiba – tiba terdapat kelemahan yang asimetris dan
biasanya bagian distal satu ekstremital. Kramping ( kekakuan ) dengan gerakan
volitional di pagi hari sering dikeluhkan dengan keluhan dengan “ kekakuan ”.
3. Kelemahan disebabkan denervasi dimana dimana denervasi ini berhubungan dengan
kerusakan yang progresif dan atropi serabut otot.
4. Pada awal penyakit ditemukan fasikulasi atau twitching spontan dari serabut otot.
5. Otot – otot ekstensor menjadi lemah dibandingkan dengan otot – otot fleksor
khususnya pada tangan.
6. Hal – hal tersebut adalah ciri – ciri ALS, diluar apakah penyakit tersebut di awali pada
upper atau lower motor neuron, kedua kategori umumnya saling melengkapi.
7. Kebanyakan pasien pada ALS, tanda Babinsky dan Hoffmann’s ditemukan reaksi
tarikan tendon aktif secara disproporsional ( Rouland, 1994 ).
8. Sepanjang perjalanan penyakit masih ditemukan gerakan dan sensori mata, fungsi
Bladder and Bowel ( BAK dan BAB ).
Terdapat empat kategori dari gejala – gejala tersebut yang menunjukkan daerah
susunan saraf pusat yang terpengaruh dan rusak. Seperti gambar dibawah ini tingkat
disfungsi yang menunjukkan istilah – istilah di bawah ini :
1. Pseudobulbar palsy : Kerusakan reflek pada traktus kortikobulbaris
2. Progreasif bulbar palsy Merupakan kerusakan dari nucleus saraf – saraf cranial.
Ditemukan kelemahan otot – otot yang mempengaruhi fungsi menelan, mengunyah dan
mimik wajah. Vasikulasi lidah sering ditemukan, pada awal kerusakan bulbar dapat
ditemukan kesulitan pernafasan akibat kelemahan ekstermitas. Disartia dan
exaggeration ekspirasi emosi atau akibat kerusakan pseudobulbar menunjukkan traktus
kertikobulbar juga rusak. System akulomotoris biasanya rusak dan gerakan mata
umumnya normal.
3. Primary Lateral Sclerosis
Diakibatkan hilangnya neuronal pada kortex. Tanda – tanda dari kortikospinalis adalah
hiperaktifitas dari reflek – reflek tendon dengan adanya spastisitas sehingga
menyebabkan kesulitan untuk gerakan aktif. Kelemahan dan spastisitas pada otot – otot
tertentu timbul sesuai dengan tingkat dan progresifitas yang ada di sepanjang tractus
cotico spinal. Tidak ditemukan atropi otot dan vaskulasi. Jenis ALS ini sangat jarang
4. Progresif spinal muscular atropi
Adalah suatu kondisi dimana hilangnya motor neuron secara progresif di AHC spinal
cord, sering kali diawali pada area cervical. Terdapat kelemahan yang progresif,
berkeringat dan vasikulasi pada otot – otot intrinsic tangan. Tingkat yang lain dari spinal
cord dapat menyebabkan penyakit yang dengan gejala yang sesuai dengan tingkat
yang terkena. Daerah yang mengalami kelemahan ditemukan tanpa mempengaruhi
tingkat corticospinalis yang lebih tinggi seperti spastisitas.
ALS dengan kemungkinan tanda – tanda upper motor neuron menunjukkan suatu
kondisi dimana tidak ada over tanda – tanda upper motor neuron tetapi terdapat
kerusakan traktus corticospinalis yang ditandai dengan peningkatan aktifitas reflek
tendo yang tiba – tiba pada ektermitas yang lemah, berkeringat dan twitching otot.
Ekstermitas atas dan bawah umumnya pada awal penyakit terpengaruh kemudian
berlanjut ke simtome wajah dan kegagalan pernafasan.
PENANGANAN MEDIS
Diagnosis dibuat berdasarkan tanda – tanda klinis dan EMG, kriteria EMG untuk ALS
ialah adanya fibrillasi, pola gelombang yang positif, vasikulasi dan potensial motor unit
berubah pada distribusi akar saraf yang banyak paling sedikitnya tiga anggota gerak
dan otot – otot para spinal.
Ada beberapa penyakit yang mirip dengan ALS yang dapat diterapi. Hal ini kritis karena
itu diagnosa yang benar harus dibuat secepat mungkin. Lympoma dan penyakit lymfe
dapat, menyebabkan neuropati aksonal lower motor neuron yang merata. Kompresi
spinal cord juga sperti menunjukkan tanda dan gejala yang hampir sama yang
diakibatkan penekanan pada struktur yang sama pada kondisi yang sama. Keracunan
metal berat dan penyakit keturunan dapat mengakibatkan tanda gejala yang sama yang
dapat terdeteksi dari riwayat pasien. Kerusakan system sensori atau kahambatan
konduksi yang menimbulkan testing potensial dapat mengindikasikan proses penyakit
neuro lainnya.
PENATALAKSANAAN
1. Sejauh ini tidak ada pengobatan untuk penyakit ini, tenaga medis dan kesehatan
mempunyai peranan penting untuk menangani pasien ini dan usahakan untuk
mempertahankan kemandirian pasien selama mungkin.
2. Tenaga medis dan kesehatan yang banyak sangat dibutuhkan contohnya pasien
dengan disatria membutuhkan speechtherapy, selanjutnya saat penyakitnya
berkembang dibutuhkan okupasi terapi untuk memeriksa alat – alat bantu khusus apa
saja yang dibutuhkan pasien di rumah dan juga kelompok perawat juga mungkin saja
jika pasien di rawat di rumah sakit.
3. Konseling untuk pasien dan keluarga sangat penting.
FISIOTERAPI
1. Treatmen dan atau nasehat – nasehat akan tergantung pada masalah – masalah
pada pasien saat itu.
2. Jika terdapat spastisitas akan mengakibatkan ketidaknyamanan pada pasien pada
saat melakukan fungsi yang normal.
3. Relaksasi otot dapat membantu untuk ekstermitas atas dan latihan aktif atau latihan
aktif assisted diberikan untuk mempertahankan ROM.
4. Spastisitas pada tungkai memungkinkan pasien untuk berdiri sehingga tidak
dianjurkan untuk memberikan relaksasi otot. Saat otot menjadi lemah pasien dianjurkan
untuk mempertahankan fungsi selama mungkin.
5. Jika pasien tidak mampu melakukan gerakan, latihan ( gerakan ) aktif assisted atau
pasif diberikan untuk ROM
6. Hal ini sangat penting karena apabila sudah terdapat kekakuan sendi akan menjadi
sangat sulit bagi yang merawat untuk menggerakkan pasien juga akan menimbulkan
nyeri yang mengganggu, oleh karena itu mempertahankan ROM akan membantu
mencegah masalah – masalah tersebut.
7. Jika bagi pasien sangat mengunjungi klinik fisioterapi dan waktu treatmen harus tetap
diberikan walaupun ini minim maka fisioterapis dapat memberitahu pasien dan yang
merawatnya apa yang harus dilakukan di rumah.
8. Pada kondisi seperti ini fisioterapi harus yakin adanya pengawasan yang teratur
terhadap kondisi fisik pasien dan pencatatan yang lengkap.
9. Pasien harus tahu bahwa ada bantuan yang tersedia pada saat dia
membutuhkannya. Pasien dengan masalah pernafasan membutuhkan latihan – latihan
pernafasan dan pengeluaran slem. Akan sangat sulit bagi pasien untuk batuk karena
adanya kelemahan otot dan akan sangat membantu memberikan support pada dada
pasien pada saat pasien akan batuk dengan tambahan fibrasi untuk melepaskan
sekresi bila memang dibutuhkan.
10. Alih baring posisi dapat membantu pasien tapi posisi postural drainage khususnya
untuk lobus paling bawah biasanya sangat membuat pasien tertekan.
11. Pasien dapat mengalami hal – hal tidak baik dan tidak nyaman dari posisi yang
jelek, oleh karena itu fisioterapi harus membantu pasien untuk mencari posisi yang
nyaman dan tersanggah baik sehingga mencegah deformitas.
12. Fisioterapi harus memberikan semangat dan simpati sehingga pasien dapat
mempertahankan kemandirian selama mungkin. Hal ini penting sehingga pasien tidak
mempunyai harapan kosong.
IMPLIKASI KHUSUS BAGI FISIOTERAPI
Kekuatan otot menurun sepanjang perjalanan penyakit secara progresif rata – rata
kehilangan adalah stabil setelah tahun pertama, tetapi selama tahun pertama terdapat
fluktuasi kekuatan yang merupakan potensial adaptasi dari system saraf pusat. Pada
titik ini tujuan terapi adalah memelihara aktifitas fisik umum dan tonus otot.
Latihan – latihan regular sampai sedang dapat membantu mengurangi kelelahan dan
keuntungan lainnya adalah baik untuk kesehatan pasien secara umum. Kontribusi
spastisitas yang menyebabkan keluhan kelemahan dengan memberikan stretching
yang perlahan sehingga mengurangi tonus otot juga sangat baik diberikan. Kram yang
menyebabkan sumber rasa nyeri juga berdampak baik bila diberikan stretching setiap
hari secara teratur.
Perubahan pola jalan, jelas terlihat dan analisa jalan sangat dibutuhkan untuk
memberikan alat bantu jalan yang sesuai untuk pasien. Jatuh yang mendadak dan
berat disebabkan oleh kelemahan otot adalah masalah utama yang sering terjadi.
Kemampuan dorsi fleksi ankle hilang sebelum hilangnya kekuatan plantar fleksi ankle.
Kekuatan hamstring yang berhubungan dengan fungsi berjalan menjadi isometric otot
bawah persentase normal akan secara dramatis menurun dan perlahan pada saat
ditemukan hilangnya kemampuan fungsional yang hebat. Jumlah otot aktif yang sedikit,
yang melewati sendi dibutuhkan untuk menjalankan fungsi normal suatu sendi.
Beberapa gerakan dan sendi yang stabil dipelihara sampai terjadinya degerasi yang
menyebabkan atropi sehingga aktifitas kekuatan otot berkurang, kurang dari 20 % dari
normal. Kelemahan dan pembuangan sering kali nyeri menyebabkan nyeri karena
subluksasi sendi scapulohumeral dan lengan lurus tersanggah dengan bantuan dari
luar. Kontraktur harus secara teratur di ulur ( stretched ) untuk menjaga agar sendi tetap
dalam kondisi yang baik walaupun hanya terhadap kontrol yang minimal dari aktifitas
otot pada tahap lanjut. Keluhan nyeri dapat diawali saat pasien tidak dapat
memindahkan berat badan kondisi yang baik walaupun hanya terdapat kontrol yang
minimal dari aktifitas otot pada tahap lanjut. Keluhan nyeri dapat di awali saat klien tidak
dapat memindahkan berat badan dalam kondisi tidur atau duduk. Merubah sudut
ketinggian tempat tidur atau kursi roda ataupun posisi tungkai dapat mengurangi rasa
nyeri. Perawatan pasien atau yang merawat pasien harus diajarkan tehnik perawatan
tersebut yang di atas.
Braces atau alat bantu yang lain, skooter atau kursi roda dapat membantu memelihara
mobilitas dan kebebasan pasien. Beberapa pasien dapat diajarkan untuk meningkatkan
inspirasi dan ekspirasi pada otot diagfragma dan otot intercostal melemah. Pada tahap
teminal kenyaman pasien adalah tujuan terapi. Seperti table di bawah ini menjelaskan
intervensi yang berhubungan dengan fase – fase penyakit ALS