SI 8 mois reçu pour dyspnée sifflante.
Fréquence respiratoire :70 cycles/mm.
Fréquence cardiaque :100 Battement /mm.
Battement des ailes du nez.
Écoulement nasal clair – obstruction.
température = 38°5.
Râles ronflants – sibilants.
Coloration rose.
Hospitalisation Oui
Non
Nébulisations de bronchodilatateurs.
Corticothérapie.
Antibiothérapie.
Kinésithérapie.
Autre attitude.
Pas d’effet sur:
Durée d’hospitalisation.
Besoins en oxygène.
Score clinique.
Roque I. cockrone datations Syste Rev 2012
• 41300 NR admis aux urgences (95% hospitalisés)
• Une surprescription des traitements inutiles :
• Bronchodilatateurs, corticothérapie orale, antibiotiques.
Persistance de la prescription de traitements délétères
(antitussifs-fluidifiants).
www.has-santé.fr 2012
Prescription des ATB : 25%.
Absention bronchodilatateurs, corticothérapie 41%.
Sebbanis. Archives de pédiatrie 14/2005:421-426
● La bronchiolite: une maladie virale, souvent
bénigne.
● Evolution par épidémie automno-hivernale.
La maladie infectieuse des Voies Aériennes
Inférieures la plus fréquente durant les deux
premières années de vie.
Les formes compliquées peuvent engager le
pronostic vital.
A- Manifestations cliniques:
- Fièvre, écoulement nasal, obstruction nasale.
- Toux, sifflement expiratoire, freinage expiratoire.
- Signes de lutte respiratoires.
- Signes digestifs.
B - Examens complémentaires:
Rx de thorax:
1- Bronchiolite sévère.
2- Doute (Cardiopathie, corps étranger, contage
tuberculeux)...
3- Symptomatologie persistante au delà de 10 jours.
Tests virologiques:
- Surveillance épidémiologique.
Cas clinique
SI 7 mois.
Dyspnée d’installation brutale.
Toux.
Sibilants.
Fréquence respiratoire 50/mm
Coloration rose.
Râles ronflants au niveau du champ pulmonaire
droite.
Battement des ailes du nez.
Les éléments contre le diagnostic d’asthme sont:
* Non réponse aux bronchodilatateurs.
* L’installation brutale.
Un senior a été appelé, il reprend tout
+ La maman était au travail
+ Examen : * Sibilants bilatéraux prédominant à gauche
* Polypnée
+ Demande une Rx thorax face
Examen:
Asymétrie de l’ampliation thoracique.
Murmure vésiculaire diminue.
Sifflement thoracique.
unilatéral
80% CE sont organiques (cacahuètes)
Traitement : extraction par bronchoscopie
Complication:
- décès
- DDB
- poumon détruit
LM 18 mois admis pour une sifflement thoracique et sueurs
nocturnes .
ATCD: - Bronchiolite: 6 mois (hospitalisation pendant 3 j)
- Atopie familiale.
- Atopie personnelle.
HDM:
* Début : il ya 2 mois
* Traitements antérieurs : Amoxilline + acide clavulanique
puis
+ josacine pendant 15 jours
puis
+ Dipropinate beclometasone pendant 1 mois : (250 gamma/jour
avec baby haler) sans amélioration, mal utilisation du système
d’inhalation
CAT?
+ Recherche de BK (x 3): négative.
+ Fibroscopie bronchique: compression et granulome.
+ IDR à la tuberculine (positive à 20 mm).
+ Notion de contage tuberculeux.
Prise en charge
+ Traitement antituberculeux.
+ Corticothérapie .
+ surveillance: clinique/endoscopique.
+ Dépistage familial.
Critères d'hospitalisation:
- Terrain à risque:
- âge <03 mois.
- prématurité.
- cardiopathie congénitale.
- pathologie pulmonaire chronique.
- déficit immunitaire.
- conditions sociales défavorables.
- Signes de gravité: FR>60cpm.- Signes de lutte respiratoires.- geignement, Sao2<92%.- pâleur intense.- cyanose, apnée. - respiration irrégulière.- agitation. - altération de l'état de conscience.- alimentation difficile.- déshydratation.
- Prise en charge thérapeutique:
1- bronchiolite aigue légère à modérée:
1.1- PEC médicale:
Pas de place à la corticothérapie.
Aucune indication des bronchodilatateurs.
Aucune indication des fluidifiants et antitussifs.
Antibiothérapie: si surinfection bactérienne( OMA, foyer parenchymateux pulmonaire).
Kinésithérapie: si encombrement bronchique.
Boissons abondantes , alimentation fractionnée.
Antipyrétiques si fièvre.
PEC à domicile: conseils aux parents.
1.2- PEC à domicile par les parents:
Lavage des mains.
Désobstruction nasale.
Poursuivre l'allaitement maternel.
Tétées fréquentes et fractionnement des repas.
Boissons abondantes.
Eviter le tabagisme passif.
Antipyrétiques si fièvre.
Visite de contrôle après 24h sauf aggravation.
Bronchiolite aigue sévère:
- Libération des VAS: désobstruction nasale.
- oxygénothérapie: spo2<ou égale à 95 %.
- VVP: hydratation.
Bronchiolite aigue sévère:
- Nébulisation de Salbutamol (0,5 %): chez le nourrisson de
plus de 09 mois.
-(Dose maximale: Deux nébulisations de (0,03ml/kg soit 06
gouttes/10kg) avec un min de 0,3ml(06 gouttes) et un max de 1ml(20
gouttes) à 30 min d'intervalle).
- Pas de place à la corticothérapie.
- Antibiothérapie: si surinfection bactérienne (OMA, foyer
parenchymateux pulmonaire).
- Surveillance: FR, FC, Sao2, état de conscience.
Eléments de surveillance:
● Fréquence respiratoire, Sao2,Signes de lutte.
● Etat hémodynamique: FC, TR.
● Coloration: Cyanose, pâleur.
● Etat de conscience.
Signes d'hydratation.
● Température.
Capacité d'alimentation.
• Pas d’administration de bronchodilatateurs.
• Pas d’administration d’adrénaline.
• Pas de corticothérapie.
• Pas d'antibiotiques.
• Pas de Kinésithérapie
• Bonne hydratation : sonde naso gastrique ou IV.
• (Si la voie orale est impossible).
• Se laver les mains
• Lutter contre le tabagisme passif
• En courage l’allaitement maternel
• Respecter les indications palivizumabs : en prévention pour les enfants à risque
Paediatrics 2014;134:1474-502
Oxygénothérapie .
(Si Sp O2≤ 92).
• Hydratation.
Encourager l’allaitement .
Antiviraux : Non
Corticoïdes oraux : Non
Bronchodilatateurs : Non
Nébulisation d’adrénaline : Non
Pediatr Child Heath 19-2014; 493-497
Mesures préventives:
- Lavage des mains.
- Eviter le tabagisme passif.
- Encourager l'allaitement maternel.
- Eviter le contact avec toute personne enrhumée.
- Etablir un circuit "bronchiolite" en cas d'épidémie.
- Prévenir la transmission en intra-hospitalier: lavage des mains, bavettes, désinfection du matériel et des surfaces.
- Déclarer les cas.
1.4 millions de décès par an
18% de décès des enfants moins de 5 ans
3 millions d’épisodes par an
Liu L. Lancet 2012;379(9832): 2151-2161
Nair H. Lancet 2013;381(9875): 1380-1390
Définition des cas*:
Une pneumonie sévère se définit par la :
• présence de toux ET d’une augmentation de la fréquence respiratoire (par rapport à l’âge) ET d’un tirage
OU
• difficultés respiratoires rapportée par le parent ET d’une augmentation de la fréquence respiratoire (par rapport à l’âge) ET d’un tirage
70
L´augmentation de la fréquence respiratoire est définie selon la catégorie d´age:
•Fréquence respiratoire de 50 par minute ou plus chez des enfants âgés entre 2 mois et <12 mois.
•Fréquence respiratoire de 40 par minute ou plus chez des enfants âgés entre 12 mois et <60 mois.
Critères d’inclusion
• Age > 2 mois et Age < 5 ans • Présentant un tableau d’une pneumonie sévère (voir définition du cas).
Critères d’exclusion
•Age < 2 mois ou Age> 5 ans •La principale cause de l’hospitalisation n’est pas liée à l’appareil respiratoire•Corps Etranger
Retour
* WHO interim report. Division of diarrhoeal and acute respiratory disease control. Geneva. WHO document WHO/CDR/95.1. In; 1995.
Population de l’étude
3500 GENETIC ANALYZER
Détection des virus respiratoires et bactéries atypiques : PCR multiplex qui visent
14 virus (Rhinovirus, Adenovirus, Influenza A , Influenza B, Influenza A H1N5, Parainfluenza 1,2,3,4, RSV-A, RSV-B, Cor229E, CorNL63, CorOC 43 et hMPV)
4 bactéries atypiques (Bordetella pertussis, Chlamydophilapneumoniae, Legionella pneumophila et Mycoplasmapneumoniae )
Infections respiratoires récidivantes chez l’enfant
Définition
* Broncho-pneumopathies : 2 ou 3 épisodes
annuels
* > 3 bronchites annuelles
Le caractère récidivant de la pneumopathie
est affirmée par la Rx thoracique
BRP récidivantes =/= BRP traînante
Problème du diagnostic
Problème de prise en charge
* Stridor
* Asymétrie de
l’auscultation et/ou
trouble ventilatoire
* Foyer localisé
* Obstacle laryngé
* Extrabronchique (adénopathies médiastinales, anomalie vasculaire ou cardiaque)
* Séquelles de virose
* Obstacle bronchique (corps étranger, granulome, anomalies cgt tumeur..)
Localisées Diffuses
Corps étranger
Granulome
Malformation
Séquelles de virose
Malformations pulmonaires
Séquelles de viroses
Pathologie d’inhalation
Déficit immunitaire
Dyskinésie Trachéobronchique
Maladie ciliaire
Mucovisidose
cardiopathie
Rx : forme non compliquée
+ masse arrondie isolée à bords fins
+ Image hydroaerique
+ Trouble de la ventilation
+ Fibroscopie :
Fistulisation/ compression
TDM: opacité bien limitée à parois fine ne prenant
pas le contraste.
Chirurgie : histologie (cartilage et muscle lisse).
E E 28 mois admis le 05/02/2014 pour une détresse respiratoire avec sibilants
Interrogatoire:
- infection pulmonaire sévère à l’âge de 3 mois.
- infections pulmonaires répétées avec encombrement et
sifflement.
- Naissance à terme.
- Pas de syndrome de pénétration.
- Pas de diarrhée chronique.
Examen: - polypnée
- râles ronflants
- sifflements
SaO2 : 79%
Bilan biologique: NFS = normale
Bilan immunologique : normale
Sérologie CMV négative
Mycoplasme négative
PCR : positive pour l’adénovirus
Test à la sueur : négatif
Séquelles de virose (bronchiolite oblitérante)
Clinique :
- Enfant sain auparavant.
- Infection sévère ( adénovirus, mycoplasme, ).
- Encombrement.
- Sibilants ne répondant pas aux bronchodilatateurs
- Cassure de la courbe staturo-pondéral.
- Signes d’HTAP.
- Hippocratisme digital.
Rx: - piégeage généralisé ou localisé
- DDB
TDM: - atélectasies segmentaires
- DDB
- aspect en mosaique
O.B 3 mois admis pour un stridor et une toux diurne et nocturne
depuis la naissance et encombrement.
ATCD familiaux : RAS
ATCD personnels : RAS
HDM : depuis l’âge de 15 jours; traitements pris:
- Traitement anti reflux .
- Corticothérapie inhalée : 250 gamma à fluticasone sans amélioration.
- Kinésithérapie.
- Antibiothérapie.
CAT?
Clinique
+ Signes de compression trachéale
* Stridor.
* Encombrement trachéabronchique.
agitation – repas
+ Signes de compression oesophagienne
* Fausse routes.
* Dysphagie.
* Infection pulmonaires.
LM de 9 mois hospitalisé pour polypnée et bilan
d’une cassure de la courbe pondérale. Les parents
signalent un essoufflement et l’existence de sueurs
lors de la prise des biberons. Selles normales, non
pâteuses, pas de régurgitations. Il existe un souffle
systolique
traitement antérieur :- antibiothérapie
- antileucotrienes
Evolution : pas d’amélioration .
Nourrisson de sexe masculin, âgé de 16 mois, issu d’une
grossesse normale. Accouchement à terme, voie basse.
• Hospitalisation à 12 j pour une bronchiolite VRS-, mise en évidence d’un
situs inversus complet.
• Infections ORL récidivantes dont 1 otite perforée D
• Episodes de sifflements, Dc d’asthme NRS
• Encombrement persistant malgré Singulair et Flixotide
Cas clinique
Analyse de l’ultrastructure
• > 30 coupes de cils dans > 10 cellules ciliées
• normal : < 10% cils anormaux
• anormale : >20 % cils anormaux
• tous les cils portent la même anomalie
Cil N Cil AN
Dyskinésie ciliaire primitive
• Maladie rare, prévalence = entre 1/10 000 et 1/20 0000
• Arguments cliniques
• Arguments généraux : consanguinité, infections récidivantes des VA
hautes ET basses, début précoce, anomalie de latéralisation des
viscères
• Arguments pneumologiques : toux ou bronchorrhée chronique, DDB
surtout si début précoce, parfois néonatal, DR néonatale
• Arguments ORL : OSM, perforation tympanique
• Autres : kystes rénaux, rétinite pigmentaire, cardiopathie, polysplénie,
doigts surnuméraires, atrésie des voies biliaires, anomalie de la
gyration et hydrocéphalie
• Analyse de la fonction ciliaire
• Mesure de la concentration ou du débit de NO nasal (dès la naissance
par mesure en volume courant, disponible à partir de 6 ans par mesure
en apnée)
• Evaluation du battement ciliaire
• Prélèvement ciliaire par brossage nasal et/ou bronchique
• Analyse du battement ciliaire par (mesure semi-quantitative en
microscopie optique ou strobo-tachymétrie ou photo-oscillométrie ou
vidéo-microscopie numérique à haute vitesse)
• Analyse de l’ultrastructure ciliaire
• Prélèvement ciliaire par biopsie nasale et/ou bronchique
• Analyse de l’ultrastructure ciliaire par microscope électronique à
transmission
Dyskinésie ciliaire primitive
Dyskinésie trachéo-bronchique• Trachée : réduction de calibre des VA > 50 % lors de l’expiration spontanée
ou de la toux , bronches >75%?
• 2 types
•Type I ou primaire : congénitale ou sans pathologie associée
•Type II ou secondaire : avec pathologie associée (AO, VATER /
VACTERL, anomalies d ligne médiane, cardiopathies congénitales,
compressions vasculaires)
• Signes cliniques les plus fréquents : stridor, sifflements, bronchites à
répétition, toux chronique, révélation dans la première année de vie après un
intervalle libre
• Recherche systématique dans le cadre de syndromes spécifiques ou
cardiopathies congénitales
• Endoscopie souple (majoration possible en bronchoscopie rigide si
respiration spontanée), AG en respiration spontanée (pas de
pression positive)
•TDM et endoscopie virtuelle : complément plutôt
qu’alternative
Nourrisson de sexe féminin, âgé de 8 mois, issu d’une
grossesse normale. Accouchement à terme, voie basse. Terrain atopique
familial
• Hospitalisation à 15 j pour mauvaise prise pondérale
• Hospitalisation à 5 sem pour une bronchiolite
avec multiples opacités alvéolaires bilatérales
• Episodes de sifflements, Dc d’asthme NRS
• Persistance d'un encombrement bronchique
• Hospitalisation pour récidive
Cas clinique
- Peut se diagnostiquer tardivemant malgré dépistage
néonatal national mis en place en 2002 en France
(environ 4% de faux négatifs) d'où nécessité de
réaliser TS lors de symptômes évocateurs
- En cas de TS N on peut faire une analyse exhaustive
du gène CFTR