LABORATORIUM PERENCANAAN DAN OPTIMASI SISTEM INDUSTRI
JURUSAN TEKNIK INDUSTRI UNIVERSITAS ANDALAS
KampusLimauManisUnand,GedungJurusanTeknikIndustriUnandLantai1
FORMULIR PENDAFTARAN
CALON ASISTEN
Nama lengkap : ___________________________
Nama panggilan : ___________________________
No. Bp : _________________
Tempat / tgl lahir : _______________________________________________
Jenis kelamin : _________________
Agama : _________________
Suku / Bangsa : ____________________ / _____________________
Anak ke : ________ dari ________ bersaudara
Alamat (di Padang) : ____________________________________________________________
____________________________________________________________
No. Telp / HP : __________________ / ____________________
E-Mail : _______________________________________
Asal SMA : _____________________________
Golongan darah : ________________
Penyakit yang pernah diderita : ____________________________________________________________
Hobby : ____________________________________________________________
Cita-cita : ____________________________________________________________
Motto hidup : ____________________________________________________________
Pengalaman berorganisasi : ____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Prestasi yang pernah diraih : ____________________________________________________________
____________________________________________________________
IPK sem. terakhir : _______
Data Orang tua ! Nama Ayah : __________________________
! Nama Ibu : __________________________
! Pekerjaan Ayah : __________________________
! Pekerjaan Ibu : __________________________
Foto3x4
LABORATORIUM PERENCANAAN DAN OPTIMASI SISTEM INDUSTRI
JURUSAN TEKNIK INDUSTRI UNIVERSITAS ANDALAS
KampusLimauManisUnand,GedungJurusanTeknikIndustriUnandLantai1
! Alamat lengkap : ____________________________________________________________
____________________________________________________________
! No. Telp / HP : __________________________
Motivasi mendaftar Menjadi asisten LPOSI : ____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Yang Saudara Tahu Mengenai LPOSI : ____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Visi dan misi : ____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Inovasi yang akan Anda
lakukan jika kelak
menjadi asisten LPOSI : ____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
___________________________________________________________
LABORATORIUM PERENCANAAN DAN OPTIMASI SISTEM INDUSTRI
JURUSAN TEKNIK INDUSTRI UNIVERSITAS ANDALAS
KampusLimauManisUnand,GedungJurusanTeknikIndustriUnandLantai1
Personal Statement :
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar dan jujur. Saya mengerti bahwa jika saya diterima menjadi Asisten LPOSI, pendidikan dan pengalaman saya akan diselidiki kebenaranya dan bahwa keterangan palsu dalam formulir ini merupakan alasan kuat untuk memberhentikan saya menjadi Asisten LPOSI seketika.
Padang, 2016
( )