Hemodinamia en el paciente pediátrico crítico
Dr. Manuel Ángel Correa Flores
Terapia Intensiva Pediátrica
Hospital General del Centro Médico La Raza, IMSS.
• FC.
• TAM.
• PVC. • Pulsos C y P• Llenado capilar.• Coloración distal.• Dif. Hematocritos.
DiagnósticoGasto cardiaco
Resistencias Periféricas
Entrega y/o Consumo de O2
• Dif.a-Vo2• P50.• Lactato.• EO2%.• SvO2
Hemodinamia
Orden de valoración:• Observar estado de alerta.
• FC, calidad del pulso, temperatura de la piel, llenado capilar.
• Medición temprana de la TA.
• Medición posterior del gasto urinario.
Exploración física: Circulación
FC en niños
Lactantes85 220 300
Normal
Taquicardia
sinusal TSV
Escolares
60 180 200
Normal Taquicardia
sinusal TSV
Evaluación de la perfusión cutánea
Temperatura de las extremidades.
Llenado capilar (considerar temperatura ambiental)
Color: Rosa, Pálido, Azul y Moteada.
• Función cardiovascular: FC, Pulsos, llenado capilar, TA.
• Función orgánica/perfusión: Cerebro, Piel y Riñones.
Exploración física: Circulación
Llenado capilar
1.-Seleccionar la extremidad.
2.-La extremidad debe ser elevada por arriba del nivel del
corazón (evitar llenado venosos ).
3.-Luz adecuada.
4.-La de la temperatura ambiental prolonga el llenado capilar.
Hemodinamia
Tibby SM et al.Arch Dis Child 1999;80:163-166
Palpación de los pulsos central y periférico
El tiempo de llenado capilar es < 2 segundos en un ambiente cálido.
Exploración física: Circulación
Riñones
• Gasto Urinario.
• Normal: 1 a 2 ml/Kg/ hr.
• Mediciones iniciales de la orina en la vejiga no son útiles.
Evaluación de la perfusión orgánica
GC= Vol latido x FC
PAM = GC x RVS
La Presión arterial puede disminuir por: -↓GC,
↓ RVS o ambas.
La Presión arterial puede ser normal con GC↓ y ↑
RVS.
Hemodinamia
• El nivel mínimo de PAM aceptables es de 60mmHg.
• Representa el punto de autorregulación mínimo por debajo
del cual el flujo sanguíneo se vuelve dependiente de la
presión
(Corazón, Riñón, Cerebro).
Roberton CR et al.Am J Physiol 1972;223:1191-1200
Johnson P. Cir Res 1986;59:483-495.
Reproduced from Schaltzberg et al
in the Textbook of Pediatric Advanced
Life Support with permission from
Journal of Pediatric Surgery
Po
rcen
taje
de
con
tro
l Respuesta Hemodinámica a la Hemorragia
Resistencia Vascular
0
20
40
60
80
100
120
140
160
25 50 75
GastoCardiaco
PresiónArterial
Porcentaje de déficit de volumen
Choque
Hemodinamia
Definición de hipotensión *
Recien Nacido a 30 días PA Sistólica < 60mmHg.
1 mes a 1 año PA Sistólica < 70mmHg.
> 1 año PA Sistólica < 70 + ( Edad en años x 2 )mmHg
*PA Sistólica mínima aceptable( percentila 5a )
> 10 años PA Sistólica 90mmHg
Comparación de la diferencia de hematocrítos entre lactantes sanos y con shock
Grupo Control
Hto. C x 100
Hto. P - 100
N=30
t=22.05
p<0.01
Olvera HC.Bol Med Hosp Infant Mex 1976;33:1-9
A
B
0 5 10 15 20 25
%
A
B Grupo con Shock
Choque
• CaO2 =( Hb x 1.34 x SaO2 ) + (PaO2 x 0.003)100
• Normal de 3 a 5 vol % DE O2
• CvO2 =( Hb x 1.34 x SvO2 ) + (PvO2 x 0.003)100
Muestra arterial: Cualquier arteriaMuestra venosa: Catéter en cono de arteria pulmonar
Catéter intracavitario
Diferencia Arterio-Venosa de Oxígeno=CaO2 - CvO2
Hemodinamia
Variedades hemodinámicas
G.C.
IRVS
Dif.a-vO2
EO2%
Hiperdinámico Hipodinámico
G.C.
IRVS
Dif.a-vO2
EO2%
Choque
O2
ATPC
Krebs
Ac Co A
Piruvato
Célula en choque
>
<
Nucleo
K+
Na+
Bomba
Na+- K+
ATP asa
38
ATP
2
AT
P
Glucosa
AA
Ac. grasos
Na+
H2 O
Ac Araquidónico
Prostaglandinas
AMPc
Ca++
Mitocondria
ß oxidación
Lactato
Acidosis
metabólica
Aparto
de Golgi
Fosforilación
Reticulo
endoplasmico
Síntesis
proteica
ATP
X
Ca++
Ca++
.......
..
..
Lisosoma
Fosfolipasa A2
Edema IC
Choque
Choque
• Producción diaria de lactato en el adulto: 140 g al día.
• Nivel sérico normal 0.6 a 2 mmol/L.
•Los niveles de lactato son superiores a las variables
dependiente de Oxígeno (DO2 y VO2 ) para predecir la
supervivencia.
• El lactato es proporcional a déficit total de oxígeno.
• Un reanimación inadecuada puede definirse por la
incapacidad para aclarar el Lactato sérico, cuando la
liberación de oxígeno se optimiza.
Lactato
Inicial 1Hr. 6Hr. 12Hr. 24Hr.0
5
10
15
20
25
30
35
40
Inicial 1Hr. 6Hr. 12Hr. 24Hr.
*
NORMAL
t=4.25
p<0.01
Lacta
to m
g%
Choque
Lactacidemia
Autor Lactato Mortalidad
• Peretz et al. >4.4nMol/L 8-73%
• Broder et al. >4.0nMol/L 89%
• Veliz et al. >18MGS.% 83%
• García et al. >4.0nMol/L 80%
Peretz DI et al.Ann NY Acad Sci.1965;119:1133
Broder G et al.Science.1964;143:1457
Veliz PRA.Datos no publicados.1983
Garcia GER.Datos no publicados.1992
Choque
PaCO2
Ph
2,3DPG
Temperatura
Hemodinamia
Presión parcial de O2 disuelto en la sangre.
% d
e sa
tura
ció
n d
e la
Hem
og
lob
ina
Curva de disociación de laHemoglobina normal
Desviación a la
izquierda
O2 en la Hemoglobina
Desviación a laderecha
SvO2
•Depende de: GC
Demanda de O2
Hb
SaO2
•Valor Normal: 70-75%
• Se eleva en shock séptico
• Si el GC es insuficiente disminuye.
•La SvO2
normal o alta no necesariamente indica que
“Todo esta bien”
•Una SvO2
baja requiere de medidas para incrementar
rapidamente la liberación de O2
a los tejidos.
Choque séptico
Jean Louis Vincent Intensive Care Med 2001;27:S80-S92.
Ind
ice
card
iaco
co
mo
po
rcen
taje
de
línea
de
bas
e
Saturación venosa mezclada de O2
Una caída de la SvO2 mezclada
de 70 a 50%(20% de reducción
absoluta) representa una caída
del IC de 42%
Choque
Métodos no invasivos de medición del gasto cardiaco:
• Bioimpedancia torácica. (Poca exactitud)
• Ultrasonido Doppler (Onda continua y pulsada)
• Transtraqueal.
• Transesofágico.
Hemodinamia
Depende del operador
Pobres límites de exactitud 30% en niños.
Monitoreo extravascular: FC, Oximetría, FR , Capnometría,
Ritmo
Monitoreo intravascular invasivo:
• - Catéter de flotación en A. Pulmonar
• - Catéter arterial
Medición del gasto cardiaco en niños (Invasivo) :
• Termodilución. (estándar de oro)
• Sistema de monitoreo frío.
• Método directo de Fick. (Circuito sin fugas)
(Tubo endotraqueal con globo)
Hemodinamia
Monitoreo invasivo (Catéter en Arteria pulmonar):
• Monitoriza la función Cardiaca
Pulmonar
Perfusión tisular global
• Predice el pronóstico basado en patrones.
• Define metas terapéuticas en condiciones de alta mortalidad.
• Recomienda terapéuticas en árboles de decisiones.
• Titula la terapéutica para las metas fisiológicas.
Vias de acceso: • Femoral.
• Safena.
• Yugular interna.
• Subclavia.
• Venas antecubitales.
En niños las vías más comunes
5 Fr y 7Fr: • Venodisección en safena.
• Punción femoral.
Cateterización de la arteria pulmonar
Hemodinamia
Pacientes seleccionados
• 1.-Hipertensión arterial pulmonar.
• 2.-Shock refractario a la reanimación con líquidos y/o dosis
bajas o moderadas de agentes vasoactivos.
• 3.-Falla respiratoria severa que requiere presiones elevadas
de la vía aérea.
• 4.-SDOM en raras ocaciones.Pulmonary Artery catheter consensus Conference
Crit Care Med 1997;25:910-925.
AD
AP
VD
PWP
Monitoreo continuo de presiones / Trazos de inserción
Pre
sió
n m
mH
g
Tiempo
0
5
10
15
20
2530
35
0
5
10
15
20
25
Hemodinamia
Fórmulas hemodinámicas utilizadas para el cálculo de variables hemodinámicas:
IC=GC/SC L/min/m2 3.5-5.5
Da-vO2 =CaO2 -CvO2 Vol% 3-5
CaO2 =(Hb x 1.34 x SaO2 ) + (PaO2 x 0.003)
100
CvO2 =(Hb x 1.34 xSvO2 ) + (PvO2 x 0.003)
100
IRPT=(PAM-PVC) x 80 dinas x seg 800-1600
IC cm-5 x m2
IRVP=(PMAP-PWP) x 80 dinas x seg 80-240
ICcm-5 x m2
SVI =IC / FC x 1000 ml/ Lat. x m2 46 ± 5
TVI =PAM x IL x 0.0144 gr x min/m2 56 ± 6
TVD=PMAP x IL x 0.0144 gr x min/m2 6 ± 1
VO2 =Da-vO2 x IC x 10 ml/min/m2 120- 200
DO2 =CaO2 x IC x 10 ml/min/m2 620 ± 50
EO2 %=(Da-vO2 /CaO2 ) x 100 mlmin/m2 26 ± 2
LVSWI = PAM-PWP x SVI x 0-0136 gr.m / Lat. x m2 45-75
LVEDVI = SVI / FeVI cc / m2 50-90
Cálculo Unidades Valor normal
Hemodinamia
Monitoreo Hemodinámico/ Gasto Cardiaco:
: LVEDV (Presión del VI al final de la diástole) o sus equivalentes Precarga• PWP
•PVC
Postcarga : Presión arterial / Resistencia vascular sistémica
Contractilidad • Fracción de eyección• Fracción de acortamiento•• Velocidad máxima• Periodo de preyección• Vel. de acortamiento de la fibra
Stopfkuchen H.Int Care Med 1989;15:S27-S31
Hemodinamia
Monitoreo hemodinámico / Disponibilidad de O2 :
= (Hb x 1.34 x SaO2) + (PaO2 x 0.0031)
100
= FC x Vol. latido (Termodilución)
= S.C X 1.25
(Hb x 1.39 x SaO2 ) - ( Hb x 1.39 x SvO2 )x 10G.C.
Stopfkuchen H.Int Care Med 1989;15:S27-S31
.DO2= G.C. x CaO2
CaO2
GC
Hemodinamia
Choque séptico
Tonometría gástrica
• Ha sido propuesta para medir la perfusión regional a través del PCO2.
• El PCO2 de la mucosa es influenciado por la PaCO2 serico
• Trabajos recientes muestran sensibilidad.
• Varios agentes vasoactivos tienen efectos divergentes sobre PgCO2.
Gomersall CD et al.Crit Care Med 2000;28:607-614
Unidad capilar normal ( 3 x 1 )
Esfínter precapilar
abierto
Esfínter precapilar
cerrado
Esfínter precapilar
células Dif.a-vO2 normal
M e
t a
r t
e r
i o
l a
Venula
Choque
arteriola terminal