Download - Format Pengkajian Prenatal
ASUHAN KEPERWATAN PADA ..DENGAN
DI RUANG.TANGGAL PENGKAJIAN :A. PENGKAJIAN1. IDENTITAS
a. Identitas klien
Nama
: ............................................................................................................Umur
; ............................................................................................................Jenis Kelamin
: ............................................................................................................Pekerjaan
: ............................................................................................................Alamat
: ............................................................................................................
............................................................................................................Pendidikan
: ............................................................................................................Agama
: ............................................................................................................Suku bangsa
: ............................................................................................................Tanggal Masuk RS: ............................................................................................................No. CM
: ............................................................................................................Dx Medis
: ............................................................................................................Tanggal Pengkajian:
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: ............................................................................................................Umur
: ............................................................................................................Jenis Kelamin
: ............................................................................................................Pekerjaan
: ............................................................................................................Alamat
: ............................................................................................................
............................................................................................................Pendidikan
: ............................................................................................................Agama
: ............................................................................................................Hubungan dengan Klien: ............................................................................................................2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama.........................................................................................................................................................b. Riwayat Kesehatan Sekarang...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................c. Riwayat Kesehatan Dahulu.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................d. Riwayat Kesehatan Keluarga1. Riwayat penyakit menurun/ menular ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................2. Genogram e. Riwayat Alergi...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. RIWAYAT PERSALINAN DAN KELAHIRAN YANG LALUNO.TahunTipe persalinanPenolongJenis kelaminBB lahirKeadaan kesehatanMasalah post partum
Pengalaman menyusui : ya/ tidak
berapa lama :Jika tidak, apa alasannya :.
4. Riwayat Ginekologi
a. Riwayat menstruasi
Menarche
:
Siklus
: hari
Lama dan jumlah darah/ volume/ ganti pembalut :
b. Riwayat KB
Jenis
:
Lama menggunakan
:
Keluhan
:
c. Riwayat ginekologi
5. Data umum kehamilan a. Kehamilan sekarang direncankan: (ya/ tidak)b. Status obstetric
: G P.. A usia kehamilan: .mingguc. HPHT
: .. taksiran partus :..d. Mengikuti kelas prenatal
: ya/ tidak e. Kunjungan ANCke
: f. Masalah kehamilan sekarang
:g. Rencana KB
:h. Pengetahuan apa yang diinginkan saat ini : (lingkari) relaksasi, pernafasan/ manfaat asi/ senam nifas/ metode KB/ perawatan perineum/ perawatan payudara. i. Pendamping saat persalinan
: suami/ teman/ orang tua/ tidak dengan pedampingj. Masalah dalam persalinan yang lalu : 6. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
a. Pemeliharaan kesehatan.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................b. Nutrisi MetabolikNoJenissehatsakit
1Pola makan
Jenis
Porsi
Frekuensi
Diet khusus
Makanan disukai
Kesulitan menelan
Gigi palsu
Napsu makan
2Pola minum
Jenis
Frekuensi
Jumlah
Pantangan
Minuman yang disukai
c. Pola eliminasi
NoJenisSebelumt dirawaSelama dirawat
1BAB
Frekuensi
Warna
Masalah
2BAK
Frekuensi
Jumlah
Warna
Masalah
d. Pola aktivitas sehari hari
NoJenisSehatSelama dirawat
0123401234
1Mandi
2Berpakaian
3Eliminasi
4Mobilisasi di tempat tidur
5Berpindah
6Berjalan
7Berbelanja
8Memasak
9Naik tangga
10Pemeliharaan rumah
e. Pola persepsi kognitif
Berbicara
: .........................................................................................................
.........................................................................................................
Bahasa
: .........................................................................................................
.........................................................................................................
Kemampuan membaca: .........................................................................................................
.........................................................................................................
Kemampuan berinteraksi: .........................................................................................................
.........................................................................................................
f. Pola istirahat / tidur
NoJenisSebelumt dirawatSelama dirawat
1Tidur siang
Lama tidur
Keluhan
2Tidur malam
Lama tidur
Keluhan
g. Pola konsep diri
Ideal diri
: .........................................................................................................
.........................................................................................................
Harga diri
: .........................................................................................................
.........................................................................................................
Identitas diri
: .........................................................................................................
.........................................................................................................
Peran diri
: .........................................................................................................
.........................................................................................................
h. Pola peran dan Hubungan.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
i. Pola Reproduksi dan Seksual
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
j. Pola pertahanan diri atau koping.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
k. Pola keyakinan dan nilai
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
7. PEMERIKSAAN FISIK IBU1. Keadaan Umum :
BB/ TB : Kesadaran
: GCS: E: V: M:
2. TTV
: TD : R: N: S:
3. KEPALA a. Inspeksi dan palpasi kepala
1) Bentuk dan kesimetrisan :
2) Lesi/ luka, bersih
:
b. Inspeksi dan palpasi rambut
1) Warna
:
2) Tekstur:
3) Penyebaran:
4) Kebersihan:
c. Pemeriksaan muka : 1) Inspeksi
( warna kulit dan kesimetrrisan)
2) Gerakan muka : simetris/ tidak
3) Tes sensai wajah :
d. Pemeriksaan mata
1) Ketajaman penglihatan :
2) Inspeksi dan palpasi struktur mata eksternal
i. Posisi mata :
ii. Kelopak mata :
Karakter kulit : kemerahan/ tidak
Oedema: ada/ tidak
Lesi/ cacat : ada/ tidak ada
iii. Bola mata
Posisi :
Penonjolan :
iv. Konjungtiva :
Warna merah : muda/ anemis
Kebersihan : bersih/ kotor, ada eritema/ tidak
v. Pupil/ iris : warna hitam, bundar, teratur, ukuran sebanding atau tidak, miosis, middriasis
vi. Sclera warna :..
e. Pemeriksaan telingaPosisi
:
Warna
:
Tekstur
:
Kebersihan
:
Pola pendengaran
:
f. Hidung dan sinus
Posisi
:
Warna
:
Tekstur
:
Kebersihan
:Ketajaman penciuman :
Bau nafas
:
4. Mulut dan tenggorokan
a. Bibir
Warna
:
Tekstur
:
Mukosa
:
Kondisi
:
b. Gigi
Jumlah
:
Warna
:
Kondisi
:
c. Lidah
Warna
:
Tekstur
:
Mukosa
:
Kondisi
:
Pergerakan
:
Fungsi lidah
:
Reflek menelan
:
Keluhan
:
d. Gusi
Warna
:
Keluhan
: e. Inspeksi palatum dan uvula :
f. Inspeksi tonsil
:
g. Inspeksi faringeal
:
h. Tes rasa
: mengecap rasa
5. Pemeriksaan leher a. Leher : hiperekstensi/ tidak, ada masa/ tidak
b. Pembesaran kelenjar tyroid : ada/ tidak
c. JVP
:6. Pemeriksaan dada
a. Thoraks
i. Inspeksi
1. Pernafasan : dada/ perut frekuensi :
2. Kontur dada: simetris/ tidak
3. Klavikula :
sternum :
4. Spina :scapula: ii. Palpasi
1. Nyeri atau tidak
2. Tulang vertebrae spina : kaku/ tidak
3. Lengkung iga : lentur/ tidak
4. Gerak dada: simetris/ tidak
5. Taktil fremitus : simetris/tidak
6. Fibrasi : lemah/ tidak
iii. Perkusi thoraks
1. Thoraks posterior : resonan, hipersonan, tymfani
iv. Auskultasi
1. Trachea, bronchus : (vesikuler, bronchial, tracheal)
2. Bunyi napas tambahan : (rales ronchi, wheezing, friksi pleura)
b. Dadai. Jantung
Bunyi
:
Irama
:
Frekuensi
:ii. Payudara
Inspeksi
:
Palpasi
:
7. Abdomen
a. Inspeksi b. Kesimetrisan :
c. Warna kulit :
d. Lesi:
e. Striae :
f. Linea :
g. Leopold I:
h. Leopold II:
i. Leopold III:
j. Leopold IV:
k. TFU:
l. Bising usus :
m. Hepar : nyeri/ tidak
n. Limpa
o. Ginjal kanan kiri : nyeri/ tidak 8. Genitalia a. Hematoma : ada/ tidak ada
b. Bengkak : ada/ tidak ada
c. Perdarahan : ada/ tidak ada
d. Varises : ada/ tidak ada
9. Anus
a. Hemoroid : ada/ tidak ada
10. Ekstremitas
i. Ekstremitas Atas
Bentuk
:
Pergerakan
:
Refleks
:
Keadaan
:
Edema
:
Turgor
:
Kekuatan otot
:
j. Ekstremitas Bawah
k. Bentuk
:
l. Pergerakan
:
m. Refleks
:
n. Keadaan
:
o. Edema
:
p. Turgor
:
q. r. Kekuatan otot
:
8. PEMERIKSAAN PENUNJANGNo Lab:
No Cm
:
Nama:
Ruangan:
Umur:
Jenis Kelamin:
Alamat:
Tanggal:
NoNama TestHasilUnitNilai Normal
1Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobing/dL13.0-18.0
Hematokrit%40-52
Leukosit /mm3 3.800-10.000
Trombosit /mm3 150.000-440.000
Eritrositjuta/mm33.5-6.5
Laju Endap Darah /mm3
Morfologi darah tepi
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Kesan
2Kimia Klinik
AST/SGOTu/Ls/d 37
ALT/SGPTu/L40
UreumMg/dL15-50
KreatininMg/dL15-50
Protein totalMg/dL0.7-1.2
AlbuminMg/dL6.6-8.7
Glukosa sewaktuMg/dL3.5-5
Glukosa puasaMg/dL