Fechamento percutâneo do forame oval patente
Helder M. Pauperio
Forame Oval PatenteForame Oval Patente:
Até 25% de normaisAté 25% de normais tem FOPtem FOP
Forame Oval Patente (FOP) está relacionado a:
• Acidente Vascular Encefálico (AVE)• Ortodeoxia Platipnea• Hipóxia refratária em IAM de VD ou HAP• Síndrome de descompressão • Enxaqueca com aura (EA)
RELAÇÃO FOP - AVERELAÇÃO FOP - AVE
Lechat et al (N Engl J Med 1988)
• 54% em pcts sem fatores de risco e sem outras causas óbvias
• 40% em pcts com fatores de risco e sem outras causas óbvias
• 21% em pctes com uma causa óbvia• APENAS 10% em grupo controle
RELAÇÃO FOP - AVE
Webster et al (Lancet 1988)
• 50% em pcts sem causa identificável de eventos embólicos• 15% em grupo controle
Hagen et al (Mayo Clin Proc 1984) & Job et al (Am J Cardiol 1994)
• 44 a 66% em AVC criptogenético• 9 a 27% na população normal
Situações que aumentam o risco de embolia paradoxal (AVE):
• Forame oval grande• Shunt D-E (>20 microbolhas)• Aneurisma do septo atrial (ASA)• Hipertensão atrial direita (DPOC, HP,etc.)• Mergulho
FECHAMENTO DE FORAME OVAL FECHAMENTO DE FORAME OVAL PATENTEPATENTE
Sievert et al (J Interv Cardiol 2001 ) :
281 pcts com FOP e embolia presumivelmente paradoxal
• Follow up por 3 anos• Sucesso no implante em todos (+ 2 tentativas em 4 pcts)• Taxa de recorrência anual 3.3% ~ recorrência sob tratam. clínico
Não ocorreram eventos embólicos em pacientes com implante de próteses de Amplatzer e Helex.
FUNDAMENTOSFUNDAMENTOS
FOP
• Até 25% de normais tem FOP• FOP mais prevalente em < 55
anos com AVE criptogênico (50%)
• Nos EUA 60.000 a 120.000 AVEs podem estar relacionados ao FOP
AVE
• 750.000 AVE/ano nos EUA• Mortalidade 27%• 80 % são isquêmicos (600.000) • 20-40 % são criptogênicos em adultos
jovens < 55 anos (120.000 a 240.000)
Relação ICT e AVE X FOPRelação ICT e AVE X FOP(Overell JR, et al. Neurology 2000; 55:1172-79)(Overell JR, et al. Neurology 2000; 55:1172-79)
Enxaqueca e FOPEnxaqueca e FOP::
Enxaqueca e FOP - Conclusões:(Sztajzel R et al)
• EA pode ser devida a embolia paradoxal
• EA em pacientes com FOP é fator independente de risco para AVE
ENXAQUECA
FOP
AVC - ICT
SHUNT D-E
Associação Causal Entre
Prevalência de Enxaqueca em pacientes com AVC e FOP é alta
FOP EM QUASE A METADE DOS PACIENTES DE EA+
Enxaqueca - Epidemiologia• 5% da População 15 dias por ano• Afeta muito a qualidade de vida• Um dos principais problemas levando a ausência
do trabalho.• Nos EEUU custa U$ 13 bilhões ao ano.• Frequentemente relatada em condições
predispondo ao AVC• Sinais neurológicos focais na aura
ENXAQUECA+FOP+SDE
Aumenta o risco de AVC
Se houver aura o risco é ainda maior
Fator de risco para mulheres abaixo de 35 anos
Enxaqueca – Melhora após oclusão do FOP
• Wilmshurst et al Lancet 2000
• Morandi et al J.Interv Cardiol 2003
• Reisman et al JACC 2003
• Schwerzmann et al Neurology 2004
• Giardini et all Am Heart J 2006
Indicações de fechamento de FOP:
• AVE criptogênico com FOP e shunt D-E ao TEE ou ao TCD
• Platipnéia-ortodeoxia• Enxaqueca com aura (EA)?
Fatores predisponentes de Shunt D-E com FOP
• Aneurisma de septo atrial (mobilidade do septo >10mm)
• Hipertensão atrial direita (DPOC / Hipertensão Pulmonar
• Válvula de Eustáquio exuberante (Ortodeoxia / Platipnéia)
• Coagulopatias (def. PTN C e S, Ac anticardiolipina, etc...)
• Mergulho (síndrome de descompressão)
FOP - Shunt direita-esquerda:
• Ao TTE (difícil)• Ao TEE
– Color DopplerColor Doppler – Shunt mínimo = <10 Shunt mínimo = <10 bolhas bolhas– Shunt moderado = 10 a 50 Shunt moderado = 10 a 50 bolhas bolhas– Shunt grande = > 50 Shunt grande = > 50 bolhas bolhas
• Ao Doppler transcraniano (TCD)
Foramen oval patente
SeleçãoSeleção:
ValsalvaValsalva
Angiografia:
Próteses utilizadas:
Amplatzer PFO OccluderAmplatzer PFO Occluder
HELEX Septal OccluderHELEX Septal Occluder
FOP - Seleção de pacientes:
• História de embolia inequívoca e inexplicada– Exclusão de fonte embólica não paradoxal (artérias
cerebrais, coração ou aorta)
• FOP documentado por eco, com Valsalva positiva para bolhas: – TTE (se claramente visível)– TEE
Métodos:
Valsalva Valsalva
Métodos:Métodos:
ValsalvaValsalva
Técnica: • Heparinização plena (5000UI) + cefalotina (1g
6/6h)• Cat D e E - PAP e Arteriografia Pulmonar• Atriografia D.• TEE simultâneo com bolhas e Valsalva • Não necessita medida com balão• Colocação da prótese• TEE com bolhas e atriografia D de controle• AAS 100mg/dia
PRÓTESE DE AMPLATZER
PRÓTESE DE AMPLATZER
AmplatzerAmplatzer
HelexHelex
Resultados:
Amplatzer 35mmAmplatzer 35mm Helex 20mmHelex 20mm
• Ausência de shunt residual (angio)
Resultados• Ausência de shunt residual (TEE)
FOP – OCLUSÃO POR FOP – OCLUSÃO POR AMPLATZERAMPLATZER
• PACIENTES - TOTAL - 172 FOP - 19
– Idades – 23 A 67 anos– Sexo – 8 M e 11 H– Amplatzer – 18
• 25 – 8• 35 – 10
– Helex - 1
ConclusõesConclusões• O Forame Oval Patente com shunt direita esquerda está
implicado na etiologia do AVC e ICT.• Existe uma indiscutível associação entre o FOP com
shunt D-E e a enxaqueca com aura.• A enxaqueca em pacientes com FOP e shunt D-E é um
fator de risco para acidente vascular cerebral• O fechamento percutâneo do FOP esta indicado nos
pacientes com AVC “criptogênico” e shunt D-E• Oclusão percutânea é um procedimento fácil, efetivo e
com pouca morbidade.• Mais estudos são necessários para estabelecer todas as
indicações de tratamento do foramen oval por cateterismo.