Farmacologia Farmacologia Diabetes mellitus Diabetes mellitus
OBJETIVOS DO TRATAMENTO OBJETIVOS DO TRATAMENTO
Exames ValoresGlicemia de JejumGlicemia de Jejum 80 – 120 mg/dl80 – 120 mg/dlPós-prandial (2h)Pós-prandial (2h) < 140 mg/dl< 140 mg/dlHemoglobina Glicosilada desejávelHemoglobina Glicosilada desejável << 7% 7%Glicosúria em amostra isoladaGlicosúria em amostra isolada 00Colesterol TotalColesterol Total < 200 mg/dl< 200 mg/dlHDL colesterolHDL colesterol > 40 mg/dl> 40 mg/dlLDL colesterol desejávelLDL colesterol desejável < 100 mg/dl< 100 mg/dlTriglicéridesTriglicérides < 150 mg/dl< 150 mg/dlÍndice de massa corpórea (P/AÍndice de massa corpórea (P/A22) ) 20 – 2520 – 25Pressão arterialPressão arterial < 14 / 9 mmHg < 14 / 9 mmHg
* Fonte: American Diabetes Association “Clinical Practice Recommendations”. Diabetes Care. Jan 2000, 23 (suppl1).
METAS PARA O BOM CONTROLE METABÓLICO*
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO
Plano de educação continuada e automonitorização Plano de educação continuada e automonitorização
da glicose da glicose
Mudança no estilo de vida Mudança no estilo de vida
Plano de atividade física Plano de atividade física
Plano alimentar Plano alimentar
PLANO DE EDUCAÇÃO PLANO DE EDUCAÇÃO Fundamental para bom êxito do tratamento Fundamental para bom êxito do tratamento
Conhecimento do paciente é ampliado, atitude e Conhecimento do paciente é ampliado, atitude e conduta são modificadas com maior adesão ao conduta são modificadas com maior adesão ao tratamento tratamento
Participantes processo educativo: pacientes, Participantes processo educativo: pacientes, familiares, equipe de saúde e membros da familiares, equipe de saúde e membros da comunidade comunidade
AUTOMONITORIZAÇÃO DA GLICEMIA AUTOMONITORIZAÇÃO DA GLICEMIA Auxilia na prevenção ou redução Auxilia na prevenção ou redução das complicações das complicações
Glicemia capilar (método direto) é Glicemia capilar (método direto) é mais sensível mais sensível
Objetiva atingir bom controle Objetiva atingir bom controle metabólico com ajustes metabólico com ajustes alimentares e medicamentoso e alimentares e medicamentoso e atividade físicaatividade física
Leitura visual em fita ou por Leitura visual em fita ou por glicosímetros glicosímetros
MUDANÇA NO ESTILO DE VIDA MUDANÇA NO ESTILO DE VIDA Suspensão do fumo Suspensão do fumo
Baixo consumo de bebidas alcoólicas Baixo consumo de bebidas alcoólicas
Manutenção do peso adequado Manutenção do peso adequado
Prática regular de exercícios físicos Prática regular de exercícios físicos
PLANO DE ATIVIDADE FÍSICA PLANO DE ATIVIDADE FÍSICA Exercício aeróbicoExercício aeróbico benefícios benefícios
1)1) Melhora a sensibilidade à insulina Melhora a sensibilidade à insulina
2)2) Auxilia no emagrecimento Auxilia no emagrecimento
3)3) Melhora condicionamento cardiovascularMelhora condicionamento cardiovascular
4)4) Induz sensação de bem estar Induz sensação de bem estar
PRECAUÇÕESPRECAUÇÕES
↑↑35 anos, vida sedentária prévia 35 anos, vida sedentária prévia Exame clínico Exame clínico meticuloso, inclusive teste ergométrico meticuloso, inclusive teste ergométrico
Pesquisar complicações macro e microvasculares Pesquisar complicações macro e microvasculares
Ajustes alimentares e medicamentoso durante Ajustes alimentares e medicamentoso durante atividade física atividade física
PRESCRIÇÃO PRESCRIÇÃO
Atividade aeróbica 3-4 X / semana durante 30-60’ Atividade aeróbica 3-4 X / semana durante 30-60’
Objetivo ↓ peso Objetivo ↓ peso 5-6 X / semana 5-6 X / semana
PLANO ALIMENTAR PLANO ALIMENTAR Estimativa das necessidades calóricas para adultoEstimativa das necessidades calóricas para adulto
Calorias basais: 20-25 kcal/kg de peso desejado Calorias basais: 20-25 kcal/kg de peso desejado
Adicionar calorias segundo atividade: Adicionar calorias segundo atividade:
Sedentária Sedentária (+) 30% calorias (+) 30% calorias
Moderada Moderada (+) 50% calorias (+) 50% calorias
Intensa Intensa (+) 100% calorias (+) 100% calorias
Ajustes Ajustes
Adicionar 300kcal/dia durante Adicionar 300kcal/dia durante gravidezgravidez
Adicionar 500kcal/dia durante a Adicionar 500kcal/dia durante a lactação lactação
Adicionar 500kcal/dia para ganhar Adicionar 500kcal/dia para ganhar cerca de ½ kg/semana cerca de ½ kg/semana
Subtrair 500kcal/dia para perder ½ Subtrair 500kcal/dia para perder ½ kg/semana kg/semana
COMPOSIÇÃO DE NUTRIENTES COMPOSIÇÃO DE NUTRIENTES
ProtídiosProtídios 10-20% do VCT. 0,8g/kg peso ideal 10-20% do VCT. 0,8g/kg peso ideal (adulto) – Escolar, Adolescente e Idoso (adulto) – Escolar, Adolescente e Idoso 2,5 – 2,5 – 1,5g/kg de peso 1,5g/kg de peso
LipídiosLipídios menos de 30% do VCT. Restrição de menos de 30% do VCT. Restrição de gordura saturada (origem animal) gordura saturada (origem animal)
GlicídiosGlicídios 50-60% do VCT. Preferir carboidratos 50-60% do VCT. Preferir carboidratos não refina-dos, mais complexos e com fibras não refina-dos, mais complexos e com fibras solúveis solúveis
RECOMENDAÇÕES COMPLEMENTARES RECOMENDAÇÕES COMPLEMENTARES
Não é recomendável uso de bebidas alcoólicas Não é recomendável uso de bebidas alcoólicas
podem ser consumidas moderadamente (1-2 X/semana podem ser consumidas moderadamente (1-2 X/semana
2 copos de vinho ou 1 lata de cerveja ou 40ml de 2 copos de vinho ou 1 lata de cerveja ou 40ml de
uísque junto com alimentos) uísque junto com alimentos)
Orientação sobre alimentos “diet” e “light”Orientação sobre alimentos “diet” e “light”
Adoçantes permitidos Adoçantes permitidos Aspartame, ciclamato, Aspartame, ciclamato,
sacarina, sacarose e sulcralose sacarina, sacarose e sulcralose
DIRETRIZES PARA O TRATAMENTO DA HIPERGLICEMIA NO DIABETES TIPO 2
Mudanças no estilo de vida
Glicemia de Jejum
< 110 mg/dl 110 – 140 mg/dl 141 – 270 mg/dl > 270 mg/dl
HbA1cNormal
HbA1cAumentada
Manter conduta
Acarbose
Acarbose ou metformina
Metformina ou sulfoniluréia
Insulinoterapia
Resposta inadequada
Acrescentar 2º agente
Resposta inadequada
Insulina ao deitar
Acrescentar 3º agente
Insulinoterapia plena
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DO DM TIPO 2 DM TIPO 2
Hipoglicemiantes oraisHipoglicemiantes orais
1)1) Falha no tratamento não medicamentosoFalha no tratamento não medicamentoso
2)2) Glicemia jejum > 140mg/dl Glicemia jejum > 140mg/dl
3)3) HbAHbA1c1c > 8,0% > 8,0%
Indicação:Indicação:
HORMÔNIOS SECRETADOS PELO PÂNCREAS
Secreção de Insulina:
Secreção de Gucagon:
Secreção de Somastotatina:
A SECREÇÃO DOS HORMONIOS PANCREÁTICOS É REALIZADA PELAS ILHOTAS DE LANGERHANS – representam menos de 2% das células do pâncreas
Ocorre a partir das células BETA
Ocorre a partir das células ALFA
Ocorre a partir das células D
HORMÔNIOS SECRETADOS PELO
PÂNCREAS
HORMÔNIOS SECRETADOS PELO PÂNCREAS
INSULINA:
Natureza Química: Peptídeo de 51 aminoácidosTransporte n circulação: Dissolvido no plasmaMeia-vida: 5 minCélulas alvo: Fígado, músculos e tecido adiposo. O cérebro, rins e intestino não são insulino dependentesReceptor Alvo: Receptores de membrana com atividade tirosina cinaseAção: da [CHO] no plasma e no uso metabólico da glicoseAção celular: síntese de glicogênio, metabolismo da glicose, síntese de proteínas e triglicerídeosAção molecular: Inserção nos transportadores GLUT dentro da membrana das células musculares e adiposas, alteração da atividade enzimáticaBiofeedback: [CHO] no plasma
HORMÔNIOS SECRETADOS PELO PÂNCREAS
GLUCAGON:
Natureza Química: Peptídeo de 21 aminoácidosTransporte n circulação: Dissolvido no plasmaMeia-vida: 3 a 4 minCélulas alvo: Primeiramente no FígadoReceptor Alvo: Receptores de membranaAção: da [CHO] no plasma pela gliconeogênese e glicogenólise e aumento da lipóliseAção molecular: Atua via AMPc, alterando enzimas existente e estimulando a síntese de novas enzimasBiofeedback: [CHO] no plasma
Relação INSULINA - GLUCAGON: REGULAÇÃO METABÓLICA
Estado Alimentado: secreção de INSULINA
Estado de Jejum: secreção de GLUCAGON
HORMÔNIOS SECRETADOS PELO PÂNCREAS
QUAIS AS NFLUÊNCIAS PARA A SECREÇÃO DA INSULINA:
1. Concentração de glicose aumentada
2. Concentração de aminoácido aumentado
3. Secreção de PIG (peptídeo insulinotrópico dependente de glicose) anterior à alimentação
4. Atividade parassimpática
5. Atividade Simpática
6. Secreção de GLP-1 (peptídeo 1 semelhante ao glucagon)
Regulação da Glicemia
Retardam a absorção Retardam a absorção de carboidratosde carboidratos
AcarboseAcarboseMiglitolMiglitol
Reduz Reduz HiperglicemiaHiperglicemia
Estimulam a secreção Estimulam a secreção alterada de insulinaalterada de insulina
SulfoniluréiasSulfoniluréias
Reduzem a resistência Reduzem a resistência periférica à insulinaperiférica à insulina
GlitazonasGlitazonas MetforminaMetformina
RepaglinidaRepaglinidaNateglinidaNateglinida
Reduzem a produção Reduzem a produção excessiva de glicose no excessiva de glicose no
fígadofígado
MetforminaMetformina
GlitazonasGlitazonas
LOCAIS DE AÇÃO DOS FÁRMACOS ORAISLOCAIS DE AÇÃO DOS FÁRMACOS ORAIS
Liga-se receptor específico (SUR) canais de Liga-se receptor específico (SUR) canais de potássio sensíveis na célula beta potássio sensíveis na célula beta fechamento fechamento dos canais, influxo de cálcio dos canais, influxo de cálcio liberação de liberação de insulina insulina
Requer células Requer células ßß funcionais funcionais
Indicadas em pacientes não obesos ou em Indicadas em pacientes não obesos ou em associação com drogas associação com drogas ↓↓resistência insulínica em resistência insulínica em obesosobesos
TIPOS DE HIPOGLICEMIANTES ORAISTIPOS DE HIPOGLICEMIANTES ORAIS1)1) Sulfoniluréias (Secretagogos Insulina) Sulfoniluréias (Secretagogos Insulina) Mecanismo de AçãoMecanismo de Ação
Inconvenientes :Inconvenientes :Hipoglicemia Hipoglicemia Ganho de peso (hiperinsulinemia) Ganho de peso (hiperinsulinemia) Reações dermatológicas/ hematológicasReações dermatológicas/ hematológicasDistúrbios gastrointestinaisDistúrbios gastrointestinais
Contra-Indicação :Contra-Indicação :
Insuficiência renal e hepática Insuficiência renal e hepática Gravidez / AmamentaçãoGravidez / AmamentaçãoDiabetes Mellitus tipo 1 Diabetes Mellitus tipo 1 Complicações hiperglicêmicas agudas Complicações hiperglicêmicas agudas
2)2) SULFONILURÉIASSULFONILURÉIAS
1ª GERAÇÃO: TOLBUTAMIDA / CLORPROPAMIDA / 1ª GERAÇÃO: TOLBUTAMIDA / CLORPROPAMIDA / TOLAZAMIDA / ACETO-HEXAMIDATOLAZAMIDA / ACETO-HEXAMIDA
2ª GERAÇÃO: GLIBENCLAMIDA / GLIPIZIDA / 2ª GERAÇÃO: GLIBENCLAMIDA / GLIPIZIDA / GLICAZIDAGLICAZIDA
3ª GERAÇÃO: GLIMEPIRIDA3ª GERAÇÃO: GLIMEPIRIDA
2)2) Biguanidas: Metformina Biguanidas: Metformina Mecanismo de açãoMecanismo de ação
Não tem efeito direto sobre células Não tem efeito direto sobre células ßß
Inibe a neoglicogênese Inibe a neoglicogênese
Melhora da sensibilidade periférica à insulina Melhora da sensibilidade periférica à insulina
Redução da absorção de carboidratos no Redução da absorção de carboidratos no intestino intestino
Redução de apetite, aumento da saciedade e Redução de apetite, aumento da saciedade e perda de pesoperda de peso, não causa hipoglicemia , não causa hipoglicemia isoladamente , melhora perfil lipídico isoladamente , melhora perfil lipídico
Contra-Indicação Contra-Indicação
Insuficiência renal (creatinina > 1,5mg/dl) Insuficiência renal (creatinina > 1,5mg/dl)
ICC ICC
Acidose láctea Acidose láctea
Uso abusivo de álcoolUso abusivo de álcool
IdososIdosos
Indicação :Indicação :
Tratamento inicial de obesos, associada ou não Tratamento inicial de obesos, associada ou não com sulfoniluréias ou em magros associada a com sulfoniluréias ou em magros associada a sulfoniluréia sulfoniluréia
Alteração do paladarAlteração do paladar
AnorexiaAnorexia
Náuseas, vômitosNáuseas, vômitos
DiarréiaDiarréia
Diminuição níveis séricos de vitamina B12 Diminuição níveis séricos de vitamina B12
Acidose láctica ( 0,o3 casos/ 1000/ ano)Acidose láctica ( 0,o3 casos/ 1000/ ano)
METFORMINAMETFORMINA
EFEITOS COLATERAISEFEITOS COLATERAIS
SECRETAGOGOS DA INSULINASECRETAGOGOS DA INSULINAMetiglinidas ou GlinidasMetiglinidas ou Glinidas Repaglinidas e Nateglinidas Repaglinidas e Nateglinidas
Mecanismo de Ação Mecanismo de Ação Liga-se receptores Liga-se receptores ßß Despolarização Despolarização Influxo de Influxo de cálcio cálcio Exocitose grânulos insulina Exocitose grânulos insulina
Vantagens Vantagens Rápido início e curta duração de açãoRápido início e curta duração de ação
Reduz glicemia jejum e pós-prandialReduz glicemia jejum e pós-prandial
Flexibilidade horários refeiçõesFlexibilidade horários refeiçõesDesvantagens Desvantagens
Hipoglicemia (< que Hipoglicemia (< que sulfoniluréias) sulfoniluréias)
INIBIDORES INIBIDORES GLICOSIDASE GLICOSIDASEArcabose e Miglitol Arcabose e Miglitol Mecanismo de Ação Mecanismo de Ação
Inibe Inibe glicosidase intestinal glicosidase intestinal
Retarda absorção de carboidratosRetarda absorção de carboidratos
Principal efeito ocorre sobre glicemia pós-prandial Principal efeito ocorre sobre glicemia pós-prandial Vantagens Vantagens
Sem risco de hipoglicemia Sem risco de hipoglicemia
Não provoca aumento de pesoNão provoca aumento de peso
Desvantagens Desvantagens Flatulência/ dor abdominal/ diarréia/ Flatulência/ dor abdominal/ diarréia/
Contra-indicação:Contra-indicação: doença renal ou hepática doença renal ou hepática
SENSIBILIZADORES DE INSULINASENSIBILIZADORES DE INSULINATiazolidinodionas: Rosiglitazonas e PioglitazonasTiazolidinodionas: Rosiglitazonas e PioglitazonasMecanismo de Ação Mecanismo de Ação Ligação receptor nuclear Ligação receptor nuclear PPAR Gama PPAR Gama que regula que regula
transcrição gênica do transportador glicose (Gluttranscrição gênica do transportador glicose (Glut44) ) ↓ ↓ resistência insulínica resistência insulínica
Vantagens Vantagens
Desvantagens Desvantagens
↓ ↓ necessidade de insulina e sulfoniluréia, necessidade de insulina e sulfoniluréia, ↓ triglicerídeos ↓ triglicerídeos
Monitorar função hepática Monitorar função hepática
Anemia leve, edema membros inferiores Anemia leve, edema membros inferiores
Contra-Indicação:Contra-Indicação: Doença hepática e ICC (classe III e IV) Doença hepática e ICC (classe III e IV)
TERAPIA COMBINADATERAPIA COMBINADA
FrequentementeFrequentemente
Usados ou bem Usados ou bem
toleradostolerados
Sulfoniluréia + metforminaSulfoniluréia + metformina
Sulfoniluréia + insulinaSulfoniluréia + insulina
Sulfoniluréia + arcaboseSulfoniluréia + arcabose
Troglitazona + insulinaTroglitazona + insulina
Menos usados ou Menos usados ou
Menos estudadosMenos estudados
Metformina + arcaboseMetformina + arcabose
Metformina + insulinaMetformina + insulina
Sulfoniluréia + troglitazonsaSulfoniluréia + troglitazonsa
Sulfoniluréia + metformina + insulinaSulfoniluréia + metformina + insulina
Troglitazonas + metforminaTroglitazonas + metformina
Mecanismo de ação Exemplos
Redução antecipa-
da na HbA1c, %
Vantagens específicas do agente
Desvantagens específicas do agente Contra-indicações
Secretagogos Secretagogos da insulinada insulinaSulfonilu-Sulfonilu-réiasréias
MeglitinidaMeglitinida
InsulinaInsulina
Ver Quadro Ver Quadro 333.13333.13
Repaglinida Repaglinida
1 – 2 1 – 2
Reduz a glicemia em Reduz a glicemia em jejumjejum
Rápido início de Rápido início de ação, reduz a ação, reduz a glicose pós-glicose pós-prandialprandial
Hipoglicemia, ganho Hipoglicemia, ganho de peso, de peso, hiperinsulinemiahiperinsulinemia
HipoglicemiaHipoglicemia
Doença renal/hepáticaDoença renal/hepáticaDoença hepáticaDoença hepática
BiguanidasBiguanidas Produção de Produção de glicose glicose hepática, hepática, perda de perda de peso, peso, utilização da utilização da glicoseglicose
MetforminaMetformina 1 – 21 – 2 Perda de peso, Perda de peso, melhora do perfil melhora do perfil lipídico, não causa lipídico, não causa hipoglicemiahipoglicemia
Acidose láctica, Acidose láctica, diarréia, náuseas, diarréia, náuseas, possível aumento possível aumento da mortalidade da mortalidade cardiovascularcardiovascular
Creatinina sérica > 1,5 Creatinina sérica > 1,5 mg/dl (homens), > 1,4 mg/dl (homens), > 1,4 mg/dl (mulheres), mg/dl (mulheres), exames radiográficos exames radiográficos contrastados, contrastados, pacientes graves, pacientes graves, acidoseacidose
Inibidores da Inibidores da -glicosi--glicosi-dasedase
Absorção da Absorção da glicoseglicose
Acarbose, Acarbose, miglitolmiglitol
0,5–1,00,5–1,0 Sem risco de Sem risco de hipoglicemiahipoglicemia
Flatulência, Flatulência, das das provas de função provas de função hepáticahepática
Doença renal/hepáticaDoença renal/hepática
Tiazolidino-Tiazolidino-dionas dionas
Resistência Resistência insulínica, insulínica, utilização da utilização da glicose glicose
Rosiglita-Rosiglita-zona , zona , pioglita-pioglita-zonazona
1–2 1–2 Necessidades de Necessidades de insulina e insulina e sulfoniluréia, sulfoniluréia, triglicerídios triglicerídios
Monitoração Monitoração hepática freqüente hepática freqüente para pesquisa de para pesquisa de lesão hepatocelular lesão hepatocelular idiossincrásia (ver idiossincrásia (ver texto)texto)
Doença hepática, Doença hepática, insuficiência cardíaca insuficiência cardíaca congestivacongestiva
Terapia Terapia nutricional nutricional clínica e clínica e atividade atividade físicafísica
Resistência Resistência insulínicainsulínica
Dieta Dieta hipocalóri-hipocalóri-ca e pobre ca e pobre em lipídios, em lipídios, exercícioexercício
1–2 1–2 Outros benefícios à Outros benefícios à saúdesaúde
Dificuldade de Dificuldade de adesão, baixa taxa adesão, baixa taxa de sucesso a longo de sucesso a longo prazoprazo
TERAPIAS HIPOGLICEMIANTES ORAIS NO TERAPIAS HIPOGLICEMIANTES ORAIS NO DM DO TIPO 2DM DO TIPO 2
TERAPIA INSULÍNICA NO DM TIPO 2TERAPIA INSULÍNICA NO DM TIPO 2INDICAÇÕESINDICAÇÕES
Terapia inicial pacientes magros com perda de peso Terapia inicial pacientes magros com perda de peso acentuada acentuada Insuficiência renal ou hepática, gestação Insuficiência renal ou hepática, gestação DM tipo 2 com falência 2ª DM tipo 2 com falência 2ª
DESVANTAGENSDESVANTAGENSRisco de hipoglicemia Risco de hipoglicemia Ganho de peso Ganho de peso
ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIAESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA
1)1) Adição de insulina aos hipoglicemiantes orais Adição de insulina aos hipoglicemiantes orais 2)2) Insulina ação intermediária 1 a 2 x/dia Insulina ação intermediária 1 a 2 x/dia 3)3) Insulina ação intermediária + rápida misturadasInsulina ação intermediária + rápida misturadas
TRATAMENTO DO DM TIPO 1TRATAMENTO DO DM TIPO 1OBJETIVO: OBJETIVO: Instituir esquemas insulínicos que simulem secreção Instituir esquemas insulínicos que simulem secreção fisiológica insulina fisiológica insulina
Tempo de ação
Preparação Início, h Pico, h Duração efetiva, h
Duração máxima, h
Curta açãoLisproRegular
< 0,250,5 – 1,0
0,5 – 1,52 – 3
3 – 43 – 6
4 – 66 – 8
Ação intermediáriaNPHLenta
2 – 43 – 4
6 – 106 – 12
10 – 1612 – 18
14 – 1816 – 20
Longa açãoUltralentaGlargine
6 – 104
10 – 16–a
18 – 2024
20 – 24> 24
Combinações75/25-75% NPH, 25% regular70/30-70% NPH, 30% regular50/50-50% NPH, 50% regular
0,5 – 1,00,5 – 1,00,5 – 1,0
DualDualDual
10 – 16 10 – 1610 – 16
14 – 18 14 – 1814 – 18
FONTE: adaptado de JS Skyler, em Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 1998.–a A glargine possui uma atividade mínima no pico.
Farmacocinética das preparações de InsulinaFarmacocinética das preparações de Insulina
VIAS DE ADMINISTRAÇÃOVIAS DE ADMINISTRAÇÃOInsulina depósito (NPH, lenta e ultralentra ) Insulina depósito (NPH, lenta e ultralentra ) SC SC
Insulina regular, lispro e aspart Insulina regular, lispro e aspart SC, IM, EV SC, IM, EV
Situações que alteram biodisponibilidade: Situações que alteram biodisponibilidade:
Local da injeção: via SC Local da injeção: via SC
abdome > região deltóide abdome > região deltóide > coxa > nádega> coxa > nádega
Velocidade absorção: Velocidade absorção:
ESQUEMAS INSULÍNICOS ESQUEMAS INSULÍNICOS
Dose inicial: 0,2 – 0,5Ulkg/dia Dose inicial: 0,2 – 0,5Ulkg/dia
Necessidade de incremento da dose: Necessidade de incremento da dose:
Puberdade Puberdade
Infecção / Stress Infecção / Stress
REGIMES INSULÍNICOSREGIMES INSULÍNICOS
Insulinoterapia convencional Insulinoterapia convencional
Insulinoterapia intensiva Insulinoterapia intensiva
INSULINOTERAPIA CONVENCIONAL INSULINOTERAPIA CONVENCIONAL
Insulina NPH ou lenta + regular antes desjejum e Insulina NPH ou lenta + regular antes desjejum e antes do jantar antes do jantar
2/3 da dose manhã 2/3 da dose manhã
1/3 da dose noite 1/3 da dose noite
PROPORÇÃOPROPORÇÃO
Manhã Manhã 2/3 NPH + 1/3 regular 2/3 NPH + 1/3 regular
Noite Noite 1/2 NPH + 1/2 regular 1/2 NPH + 1/2 regular
Glicemia jejum inadequada Glicemia jejum inadequada modificar dose de modificar dose de insulina noturna insulina noturna
Glicemia antes do jantar inapropriada Glicemia antes do jantar inapropriada modificar modificar dose de insulina matinal dose de insulina matinal
AJUSTES DOSES AJUSTES DOSES
É fundamental a automonitorização da glicose!!É fundamental a automonitorização da glicose!!
EFEITO COLATERAL: EFEITO COLATERAL:
Hipoglicemia, reações alérgicas locais ou generaliza-Hipoglicemia, reações alérgicas locais ou generaliza-das das
INSULINOTERAPIA INTENSIVA INSULINOTERAPIA INTENSIVA INDICAÇÃOINDICAÇÃO
Falha no esquema convencional Falha no esquema convencional
Pacientes altamente motivadosPacientes altamente motivados
CUIDADOSCUIDADOS
Dosar hemoglobina 3/3 meses Dosar hemoglobina 3/3 meses
Automonitorização da glicemia capilar Automonitorização da glicemia capilar
Reconhecer e solucionar crises de hipoglicemia Reconhecer e solucionar crises de hipoglicemia
BENEFÍCIOSBENEFÍCIOS
Redução das complicações microvasculares Redução das complicações microvasculares
VÁRIOS REGIMES DE INSULINAVÁRIOS REGIMES DE INSULINARegime Antes de Desjejum Antes do Lanche Antes do Jantar Antes de Dormir
A NPH/regulara NPH/regular
B NPH/regular Regular NPH
C Regular Regular NPH/regular
D Regular Regular Regular NPH
E Ultralenta/regular(injeções separadas)
Regular Ultralenta/regular
Fb Dose máxima do(s) agente(s) oral(ais) NPH
Gc Bomba de insulina (pequenas doses da insulina regular infundidas durante o período de 24 horas [taxa basal] com bolus de insulina regular antes de cada refeição)
a A insulina regular deve ser injetada 30 minutos antes de cada refeição.b Antes da introdução da metformina oral (Capítulo 5) este regime era chamado BIDS (insulina na
hora de dormir, sulfolinuréia durante o dia); agora é possível que os pacientes fiquem com dois agentes orais na hora de dormir, embora não existam dados sobre a eficácia de todos três.
c No meu ponto de vista, só médicos experientes com este modo de terapia poderão dedicar uma quantidade extra de tempo exigido para supervisionar os pacientes sob terapia de bomba.
• Primeira insulina inalável Primeira insulina inalável
• Absorção pulmonarAbsorção pulmonar
• Pulmão: superfície altamente perfundida Pulmão: superfície altamente perfundida
• Farmacocinética: rápido início e duração de Farmacocinética: rápido início e duração de ação; imita o perfil da insulina endógena no ação; imita o perfil da insulina endógena no controle glicêmico prandialcontrole glicêmico prandial
VISÃO GERALVISÃO GERAL
Insulina humana recombinanteInsulina humana recombinantePartículas de 1- 3 µm para absorção Partículas de 1- 3 µm para absorção pulmonarpulmonarPó seco para inalação oral embalada Pó seco para inalação oral embalada em blistersem blisters
EXUBERA – INSULINA INALÁVELEXUBERA – INSULINA INALÁVEL
InaladorInalador
Nuvem deNuvem deinsulinainsulina
DISTRIBUIÇÃO PULMONAR DA EXUBERADISTRIBUIÇÃO PULMONAR DA EXUBERA
• O contato com o líquido de revestimento alveolar faz com que as O contato com o líquido de revestimento alveolar faz com que as partículas de EXUBERA se dissolvam rapidamente, sendo partículas de EXUBERA se dissolvam rapidamente, sendo absorvidas através da membrana alveolarabsorvidas através da membrana alveolar
Partícula deEXUBERA
Líquido alveolar
Epitéliopulmonar
Epitéliocapilar
Capilar
DISTRIBUIÇÃO PULMONAR DA EXUBERADISTRIBUIÇÃO PULMONAR DA EXUBERA
0
20
40
60
80
100
0 120 240 360 480 600
Taxa
de
Infu
são
de G
licos
e M
édia
(Por
cent
agem
do
Máx
imo)
Tempo (min)
EXUBERA 6 mgEXUBERA 6 mgInsulina regular humana SC 18 UIInsulina regular humana SC 18 UIInsulina lispro SC 18 UIInsulina lispro SC 18 UI
FARMACODINÂMICA DA EXUBERAFARMACODINÂMICA DA EXUBERA
EXUBERA é indicado para o tratamento de EXUBERA é indicado para o tratamento de pacientes adultos com pacientes adultos com diabetes mellitusdiabetes mellitus para o para o controle da glicemia:controle da glicemia:
Diabetes tipo 2 - pode ser utilizado como Diabetes tipo 2 - pode ser utilizado como monoterapia ou em combinação com agentes orais monoterapia ou em combinação com agentes orais ou insulina de ação mais prolongadaou insulina de ação mais prolongada
Diabetes tipo 1 - deve ser utilizada em esquemas Diabetes tipo 1 - deve ser utilizada em esquemas que incluam uma insulina de ação mais prolongada.que incluam uma insulina de ação mais prolongada.
INDICAÇÕES DE EXUBERAINDICAÇÕES DE EXUBERA
Contra-indicações específicas de EXUBERAContra-indicações específicas de EXUBERAPacientes não devem fumar durante a terapia com EXUBERA e Pacientes não devem fumar durante a terapia com EXUBERA e devem ter parado de fumar no mínimo 6 meses antes de iniciar o devem ter parado de fumar no mínimo 6 meses antes de iniciar o tratamento com EXUBERAtratamento com EXUBERA
Se um paciente começa ou volta a fumar, EXUBERA Se um paciente começa ou volta a fumar, EXUBERA deve ser descontinuada imediatamente devido ao deve ser descontinuada imediatamente devido ao risco aumentado de hipoglicemia, e deve ser risco aumentado de hipoglicemia, e deve ser utilizado um tratamento alternativoutilizado um tratamento alternativo
Asma grave, instável ou mal controladaAsma grave, instável ou mal controlada
DPOC GraveDPOC Grave
CONTRA- INDICAÇÕES DE EXUBERACONTRA- INDICAÇÕES DE EXUBERA
• Pacientes devem ser instruídos sobre a utilização Pacientes devem ser instruídos sobre a utilização de EXUBERAde EXUBERA
– Técnicas adequadas de inalaçãoTécnicas adequadas de inalação– Limpeza e manutenção adequadas do inaladorLimpeza e manutenção adequadas do inalador
• EXUBERA não deve ser utilizada durante a EXUBERA não deve ser utilizada durante a gravidezgravidez– Pacientes que ficarem grávidas devem Pacientes que ficarem grávidas devem
substituir por insulina SCsubstituir por insulina SC
Outras informações importantes Outras informações importantes na hora de prescreverna hora de prescrever
Não há regras fixas para a dosagem de Não há regras fixas para a dosagem de insulinainsulina
A dose inicial diária recomendada:A dose inicial diária recomendada: Peso corporal (kg) = 0,15 mg/kg = dose Peso corporal (kg) = 0,15 mg/kg = dose diária total (mg)diária total (mg) Dividir dose diária total em 3 doses Dividir dose diária total em 3 doses antes das refeiçõesantes das refeições Ou com base na tabela de doses (v. Ou com base na tabela de doses (v. próximo slide)próximo slide)
POSOLOGIA DE EXUBERAPOSOLOGIA DE EXUBERA
Peso do Paciente
Dose Inicial(por refeição)
Dose UI Aproximada
Nº de Blistersde 1 mg p/Dose
Nº de Blistersde 3 mg p/Dose
30-39,9 kg30-39,9 kg 1 mg1 mg 3 UI3 UI 11 --
40-59,9 kg40-59,9 kg 2 mg2 mg 6 UI6 UI 22 --
60-79,9 kg60-79,9 kg 3 mg3 mg 8 UI8 UI -- 11
80-99,9 kg80-99,9 kg 4 mg4 mg 11 UI11 UI 11 11
100-119,9 kg100-119,9 kg 5 mg5 mg 14 UI14 UI 22 11
120-139,9 kg120-139,9 kg 6 mg6 mg 16 UI16 UI -- 22
3 blisters de dose unitária de 1 mgnão devem ser substituídos por
1 blister de dose unitária de 3 mg
CONCLUSÃO CONCLUSÃO
O principal foco do tratamento do diabetes é a O principal foco do tratamento do diabetes é a manutenção dos níveis glicêmicos dentro dos limites, manutenção dos níveis glicêmicos dentro dos limites, evitando assim as complicações agudas e crônicas evitando assim as complicações agudas e crônicas da patologia.da patologia.
Para isso é necessário um controle rigoroso da Para isso é necessário um controle rigoroso da glicemia, porém na maioria dos casos tais preceitos glicemia, porém na maioria dos casos tais preceitos não são seguidos sendo inevitável a progressão da não são seguidos sendo inevitável a progressão da doença.doença.
GLUCAGONGLUCAGON
GLUCAGON – AÇÕES FISIOLÓGICASGLUCAGON – AÇÕES FISIOLÓGICAS
FATORES QUE AFETAM A SECREÇÃO DE FATORES QUE AFETAM A SECREÇÃO DE GLUCAGONGLUCAGON
EstimuladoresEstimuladoresaminoácidosaminoácidosGastrina, CCKGastrina, CCKCortisolCortisolTônus Simp, agon Tônus Simp, agon -adren-adrenTeofilina, AChTeofilina, ACh
InibidoresInibidoresGlicoseGlicoseSomatostatinaSomatostatinaSecretinaSecretinaInsulinaInsulinaFFA, cetonasFFA, cetonasAgon Agon -adren-adren